ISSN-1665-5125 Volumen 7, número 4 Octubre/diciembre 2004

Órgano oficial de la Asociación Mexicana de Alimentación Enteral y Endovenosa, AC en alianza con el Fondo Nestlé para la Nutrición de la Fundación Mexicana para la Salud

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ARTÍCULOS ORIGINALES Hábitos alimentarios y actividad física en un grupo de escolares de la Ciudad de México. Diferencias por género y nivel socioeconómico Guadalupe Delgado Sánchez, Mónica Ivonne Hurtado González, Dalila Candelaria Moreno González, Norma Linet Vallejo de la Cruz, Luis Ortiz Hernández Conocimiento y consumo de soya en los habitantes de una zona urbana del Distrito Federal Nimbe Torres y Torres, Gabriela Quiroz Olguín, Victoria E Ramos Barragán, Isabel M Flores Islas, Ma. de Lourdes Solorio Pineda, Armando R Tovar Palacio ARTÍCULOS DE REVISIÓN Ácidos grasos poliinsaturados y selenio en leche humana José Luis Silencio Barrita ¿Cómo saber que el paciente quirúrgico está desnutrido? Sergio Santana Porbén PRÁCTICA DIARIA La importancia del ejercicio de alta intensidad y su repercusión en el crecimiento, menarquia y estado nutricio de jóvenes adolescentes Norma Ramos Ibáñez

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ORIGINAL ARTICLES Feeding habits and physical activity in a schoolchildren group in Mexico City. Differences by gender and socio-economical level Guadalupe Delgado Sánchez, Mónica Ivonne Hurtado González, Dalila Candelaria Moreno González, Norma Linet Vallejo de la Cruz, Luis Ortiz Hernández Soy knowledge and consumption in the inhabitants of an urban zone of Mexico City Nimbe Torres y Torres, Gabriela Quiroz Olguín, Victoria E Ramos Barragán, Isabel M Flores Islas, Ma. de Lourdes Solorio Pineda, Armando R Tovar Palacio REVIEW ARTICLES Polyunsaturated fat acids and selenium in human milk José Luis Silencio Barrita How to know that the surgical patient is undernourished? Sergio Santana Porbén DAILY PRACTICE The importance of high intensity exercise and its repercussion on growing, menarche and nutritional state in adolescents Norma Ramos Ibáñez

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ÍNDICE ACUMULATIVO DE MATERIAS DEL VOLUMEN 7, 2004

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SUBJECT INDEX OF VOLUME 7, 2004

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AUTHOR INDEX OF VOLUME 7, 2004

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DIRECTORA EDITORIAL Dra. María del Consuelo Velázquez Alva

EDITORA ASOCIADA Lic. Irma Muñiz Viveros

COMITÉ EDITORIAL Dra. María de los Ángeles Espinosa Cuevas Dra. Martha Patricia Márquez Aguirre Dra. Alejandra Cisneros García Dr. Pedro Arroyo Acevedo

CONSEJO EDITORIAL Dr. Juan Manuel Mijares Dr. Juan Carlos de la Cruz Castillo Dr. Alejandro Hidalgo Ponce Dr. Víctor Manuel Sánchez Nava Dr. Luis Ize Lamache Dr. José Antonio Carrasco Rojas

Dr. Jesús Tapia Jurado Dr. Luis Galindo Mendoza Dr. Samuel Fuentes del Toro Dr. Fernando Molinar Ramos Dr. Amado de Jesús Athié Athié Dr. Ricardo Murguía Corral

CONSEJO EDITORIAL INTERNACIONAL Stanley J. Dudrick (EUA) Jesús Manuel Culebras Fernández (España) Steven B. Heymsfield (EUA) César Muñóz González (Costa Rica)

Lee Varella (EUA) Dan L. Waitzberg (Brasil) Noel W. Solomons (Guatemala) Albert Barrocas (EUA)

FUNDACIÓN MEXICANA PARA LA SALUD (FUNSALUD) Dr. Manuel Ruiz de Chávez Presidente ejecutivo de FUNSALUD Actuario Cuauhtémoc Valdés Olmedo Coordinador General de FUNSALUD Dr. Pedro Arroyo Acevedo Coordinador Científico del Fondo Nestlé para la Nutrición de FUNSALUD

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Directorio ASOCIACIÓN MEXICANA DE ALIMENTACIÓN ENTERAL Y ENDOVENOSA, A.C. MESA DIRECTIVA 2004

PRESIDENTE Dr. César Cruz Lozano

VICEPRESIDENTE Dr. José Antonio Ruy-Díaz Reynoso

SECRETARIO Dr. Ramón Barragán Jaín

CURSOS BÁSICOS COORDINADOR DEL CURSO AVANZADO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Dr. Juan Carlos Castillo

COORDINADOR DEL PROGRAMA DE TERAPIA NUTRICIONAL TOTAL (TNT) Dr. Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel

COORDINADORA DEL CURSO INTERDISCIPLINARIO DE NUTRICIÓN CLÍNICA (CINC) Enf. Luz María Serralde Pantoja

COORDINADOR DEL CURSO DE NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA Dra. Martha Patricia Márquez

CURSOS AVANZADOS COORDINADOR DEL COMITÉ ORGANIZADOR DEL CONGRESO FELANPE (FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL) Dr. Juan Manuel Mijares

COORDINACIÓN DE CURSOS DIPLOMADOS Dra. Yolanda del Carmen Méndez Romero

COMITÉ EDITORIAL Dra. María del Consuelo Velázquez Alva Directora editorial LN Irma Muñiz Viveros Editora asociada Dra. María de los Ángeles Espinosa Cuevas Dra. Martha Patricia Márquez Aguirre Dra. Alejandra Cisneros García Dr. Pedro Arroyo Acevedo Nutrición Clínica es el órgano oficial de la Asociación Mexicana de Alimentación Enteral y Endovenosa, A.C. en alianza con el Fondo Nestlé para la Nutrición de la Fundación Mexicana para la Salud. Revista trimestral, octubre-diciembre del 2004. Editor responsable: Enrique Nieto R. Reserva de Título de la Dirección General del Derecho de Autor (S.E.P.) núm. 04-2002-012112330800-102. Certificado de Licitud de Título núm. 11966 y Certificado de Licitud de Contenido núm. 8374 de la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas (S.G.). Autorizada como publicación periódica por SEPOMEX, registro núm. PP09-0875. Publicación realizada, comercializada y distribuida por NIETO EDITORES, SA de CV. Domicilio de la publicación: Tzinnias 10, col. Jardines de Coyoacán, México, DF, 04890. E-mail: [email protected] El contenido de los artículos son responsabilidad de sus autores. Todos los derechos están reservados de acuerdo con la Convención Internacional de Derechos de Autor. Ninguna parte de esta revista puede ser reproducida por ningún medio, incluso elctrónico, ni traducida a otros idiomas sin autorización escrita de sus editores. Todas las solicitudes y otras comunicaciones relacionadas con las suscripciones deben dirigirse a: NIETO EDITORES, SA de CV, Tzinnias 10, col. Jardines de Coyoacán, México, DF, 04890, Tel.: 5678-2811, fax: 5679-6591. Correspondencia: Asociación Mexicana de Alimentación Enteral y Endovenosa, A.C., Cleveland 33-101, col. Noche Buena, 03720, México, DF. Tel.: 5611-2585, 5575-8080. Impresa por Marketing y Publicidad de México, Manuel Sotero Prieto núm. 13, Circuito Científicos, Ciudad Satélite, Naucalpan, Estado de México, Nutrición Clínica Volumen 7, Núm. 4, octubre-diciembre, 2004 204 CP 53100.

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ARTÍCULOS ORIGINALES Hábitos alimentarios y actividad física en un grupo de escolares de la Ciudad de México. Diferencias por género y nivel socioeconómico Guadalupe Delgado Sánchez, Mónica Ivonne Hurtado González, Dalila Candelaria Moreno González, Norma Linet Vallejo de la Cruz, Luis Ortiz Hernández Conocimiento y consumo de soya en los habitantes de una zona urbana del Distrito Federal Nimbe Torres y Torres, Gabriela Quiroz Olguín, Victoria E Ramos Barragán, Isabel M Flores Islas, Ma. de Lourdes Solorio Pineda, Armando R Tovar Palacio ARTÍCULOS DE REVISIÓN Ácidos grasos poliinsaturados y selenio en leche humana José Luis Silencio Barrita ¿Cómo saber que el paciente quirúrgico está desnutrido? Sergio Santana Porbén PRÁCTICA DIARIA La importancia del ejercicio de alta intensidad y su repercusión en el crecimiento, menarquia y estado nutricio de jóvenes adolescentes Norma Ramos Ibáñez

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ORIGINAL EDITORIALARTICLES Feeding habits and physical activity in a Proceso de renovación y una alianza de schoolchildren fortalecimientogroup in Mexico City. Differences by gender and socio-economical level María del Consuelo Velázquez Alva, Pedro Guadalupe Delgado Sánchez, Mónica Ivonne Arroyo Hurtado González, Dalila Candelaria Moreno González, Norma Linet Vallejo de la Cruz, Luis ARTÍCULOS ORIGINALES Ortiz Hernández Niños de la Ciudad de México en situación de Soy and consumption in the calle: knowledge drogas y nutrición inhabitants an urbanCortés, zone of Alberto Mexico City Luz María of Espinosa Ysunza Nimbe Torres y Torres, Gabriela Quiroz Olguín, Ogazón, Pilar Torre Medina Mora, Liliana Ruiz Victoria Arregui E Ramos Barragán, Isabel M Flores Islas, Ma. de Lourdes Solorioy Pineda, Armando Tovar Hábitos alimentarios actividad física enRun Palacio grupo de escolares de la Ciudad de México. El modelaje Ana Eugenia Briz Pintos, Luis Enrique García REVIEW ARTICLES Ramírez, Claudia Margarita Maass Méndez, Karen Polyunsaturated fat acidsElisa and selenium human Marisol Pérez Horcaditas, Sánchez in Martínez, milk Luis Ortiz Hernández José Luis Silencio Barrita Impacto de la migración de jornaleros en la How to know that the surgical patient is prevalencia y tipo de desnutrición infantil undernourished? intrahospitalaria en Sonora Sergio Santana Porbén AV Bolaños, J Hurtado, G López Cervantes, AM Calderón de la Barca DAILY PRACTICE Consumo nutrimental en púberes de Milpa Alta, The importance of high intensity exercise and México its repercussion on growing, menarche and Luis Ortiz Hernández, María Isabel García Torres nutritional state in adolescents Prevalencia de desnutrición en preescolares de Norma Ramos Ibáñez Ixhuapan y Ocozotepec de la Sierra de Santa Marta, Veracruz BOOKS Alberto Ysunza Ogazón, Luz María Espinosa Cortés, Silvia Diez Urdanivia Coria, 7, Margarita SUBJECT INDEX OF VOLUME 2004 Montes Estrada ARTÍCULOS DE REVISIÓN AUTHOR INDEX OF VOLUME 7, 2004 Avances recientes sobre los efectos de la infección con H. pylori en el estado nutricio de los niños RR Urquidez, MI Ortega Bases fisiológicas y patológicas de talla baja Irina Lazarevich, Fernando Mora Carrasco Factores desencadenantes de alergia alimentaria en el niño: implicaciones en su tratamiento y prevención Solange Heller Rouassant

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Artículo original Hábitos alimentarios y actividad física en un grupo de escolares de la Ciudad de México. Diferencias por género y nivel socioeconómico

Guadalupe Delgado Sánchez,* Mónica Ivonne Hurtado González,* Dalila Candelaria Moreno González,* Norma Linet Vallejo de la Cruz,* Luis Ortiz Hernández** RESUMEN Objetivo: analizar, desde un enfoque sociomédico, las diferencias, según nivel socioeconómico y género, de las formas de modelo y control paternal, actividad física y preferencias alimentarias en un grupo de escolares de la Ciudad de México. Material y métodos: se realizó un estudio transversal, de observación y analítico con una muestra (n = 212) por conveniencia de niños de 9 a 11 años de edad. En el cuestionario aplicado a las madres se evaluó la preocupación que tenían por el peso y la alimentación de los niños, así como las estrategias que utilizaban para controlar la alimentación de los mismos, mientras que en el aplicado a los niños se indagaron sus preferencias alimentarias y su actividad física. En ambos cuestionarios se incluyeron preguntas del modelo para alimentación y actividad física, al igual que de la desinhibición alimentaria en los niños. Resultados: aunque algunas diferencias no fueron estadísticamente significativas, las madres de las niñas y los escolares de los estratos medios y altos tuvieron mayor preocupación por el sobrepeso y utilizaron con mayor frecuencia estrategias para controlar la alimentación de sus hijos. A las niñas les agradaron más las frutas y verduras (zanahorias, manzana y sandía), mientras que los varones reportaron mayor agrado por los alimentos de alta densidad energética y contenido de proteína (huevo, refresco, frituras y hamburguesas). Las niñas y los escolares del nivel socioeconómico bajo dedicaron menos tiempo a actividades moderadas o intensas, situación explicada, en parte, por el menor modelo que recibían de sus madres. Otro hallazgo fue que las formas de desinhibición difirieron según el sexo y el estrato socioeconómico; la falta de compensación en el consumo de alimentos después de una precarga de energía fue más frecuente en las niñas y en los sujetos de los estratos bajos. Conclusiones: los resultados demostraron que al elegir los alimentos que consumen, las personas pocas veces consideran aspectos nutricionales o de salud, en su lugar se guían por significados sociales atribuidos a los alimentos y a su posible efecto en el cuerpo, por la percepción de sí mismas y del papel que tienen en las relaciones sociales. Palabras clave: hábitos alimentarios, género, nivel socioeconómico, actividad física, control paternal, modelaje, desinhibición alimentaria.

ABSTRACT Objective: To analyze, from a socio-medical approach, the differences, according to the socioeconomic level and sex, of the forms of parental modeling, parental control, physical activity and food preferences in a schoolchildren group in Mexico City. Material and methods: A cross-sectional, observational and analytical study was performed with a convenience sample (n = 212) of children aged between 9 to 11 years old. The questionnaire applied to the mothers assessed their concern for the weight and feeding of their children and the strategies they used to control the children’s feeding, whereas the questionnaire applied to the schoolchildren asked about their alimentary preferences and physical activities. Both surveys included questions about feeding modeling, physical activity and alimentary disinhibition of the children. Results: Although some differences were not statistically significant, mothers of girls and schoolchildren in the middle and higher status were more worried about overweight and used strategies more frequently to control their offspring feeding. Girls liked more fruits and vegetables (carrots, apples and watermelons), while boys reported preference for food with a high energy density and high protein content (eggs, soda beverages, fried food and hamburgers). Girls and schoolchildren of low socioeconomic level spent less time on moderate or intense physical activities, situation partly explained by the lesser modeling received from their mothers. Another finding was that disinhibition forms differed according to sex and socioeconomic status; lack of compensation in food consumption after an energy preload was more frequent in girls and subjects of low status. Conclusions: Results showed that when people choose the food they consume, they rarely consider nutritional or health aspects, instead they’re guided by the social meaning attributed to food products and their possible effect on the body, by their self-perception and the role they play on social relationships. Key words: feeding habits, gender, socioeconomic status, physical activity, parental control, modeling, dietary disinhibition.

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n la nutriología actualmente predomina el enfoque del estilo de vida, el cual agrupa una serie de conductas relacionadas con enfermedades crónicas, como la dieta, la actividad física o el consumo de alcohol. Bajo tal perspectiva, que sólo se centra en las conductas de los individuos, con frecuencia no se consideran los factores sociales, culturales y psicológicos que las determinan, culpando a los mismos individuos de su condición, y se desconocen las barreras que existen para adoptar conductas saludables.1 La desigualdad social es una de las barreras más importantes que pueden impedir que una proporción importante de la población no adopte hábitos alimentarios y niveles de actividad física compatibles con un mejor estado de salud.2 Las desigualdades o inequidades sociales en el campo de la salud se han definido como “disparidades de salud en un país y entre diferentes países que se consideran improcedentes, injustas, evitables e innecesarias (no inevitables ni irremediables) y que agravan sistemáticamente a las poblaciones que se han vuelto vulnerables por las estructuras sociales subyacentes y por las instituciones políticas, económicas y legales”.3 Existen dos formas de desigualdad social en el campo de la salud: socioeconómica y de género. Hay muchas pruebas empíricas de la existencia de desigualdades sociales respecto a la calidad de la dieta y los niveles de actividad física. En los países industrializados se ha documentado, tanto en adultos como en niños, que en comparación con los sujetos de estratos socioeconómicos altos, los de los estratos bajos tienen una dieta con mayor contenido de energía, grasa total y saturada, pero con menor contenido de micronutrimentos y fibra, además de reportar niveles * **

Estudiante de la Licenciatura en Nutrición, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco. Licenciado en nutrición. Maestro en medicina social. Profesor titular del departamento de atención a la salud, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco.

Correspondencia: M en C Luis Ortiz Hernández. Departamento de atención a la salud (UAM-X). Calzada del Hueso 1100, Col. Villa Quietud, Coyoacán, México, DF, 04960. Tel.: 5483-7573. E-mail: [email protected] Recibido: septiembre, 2004. Aceptado: octubre, 2004. La versión completa de este artículo también está disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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inferiores de actividad física y mayores de inactividad física.4-11 De acuerdo con ese perfil, en las clases bajas también son más elevadas las prevalencias de obesidad, hipercolesterolemia e hipertensión arterial, así como la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus.4,6,7,11,12,13 Respecto a la desigualad por género, diversos estudios reportan que la actividad física es menor entre las mujeres9,14 y que en ellas la prevalencia de obesidad tiende a ser más elevada.13 Asimismo, entre las mujeres son más frecuentes las conductas relacionadas con trastornos de la alimentación.15,16 Estudios recientes indican que en los países latinoamericanos con mayor grado de urbanización y nivel de ingreso (México y Brasil) la obesidad y los factores asociados a ella comienzan a ser más frecuentes entre las mujeres adultas de los estratos socioeconómicos bajos.17,18,19 A pesar de las consistentes observaciones de la existencia de desigualdades sociales en nutrición, hay pocas investigaciones en las que se hayan explorado los mecanismos por los cuales éstas se presentan. Es decir, en la mayor parte de los estudios se demuestra que existen diferencias en alimentación,5,6 actividad física7,9,10,13 y estado de nutrición7,13,17,18,19 según el estrato socioeconómico o el género, pero pocos intentos se han hecho por evaluar o medir los procesos o mecanismos por los que se dan esas disparidades. Dicho conocimiento puede ser útil para diseñar políticas y programas que reduzcan las inequidades.19 En otros artículos20,21 se examinaron dos mecanismos por los cuales los padres pueden influir en la formación de hábitos alimentarios y de actividad física en escolares: el modelo y el control paternal. El modelo se define como el aprendizaje observacional que realizan los niños cuando se exponen a una figura que consideran relevante, mientras que el control paternal se refiere a las acciones (sobornos, regaños, etc.) que realizan los adultos para que los niños incrementen o reduzcan el consumo de determinados alimentos. Estos conceptos, emergentes en el campo de la nutriología, pueden ser útiles para comprender los mecanismos por los cuales las dos formas de desigualdad social (socioeconómica y de género) se reproducen y concretan a través de las familias y se expresan en los hábitos alimentarios y la actividad física de los escolares. Por ello, en este artículo se analizan, desde un enfoque

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Hábitos alimentarios y actividad física en un grupo de escolares de la Ciudad de México

sociomédico, las diferencias, según nivel socioeconómico y género, de las formas de modelo y control paternal, actividad física y preferencias alimentarias en un grupo de escolares de la Ciudad de México. MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal, de observación y analítico. Los datos se obtuvieron de una muestra (n = 212) por conveniencia que incluyó niños de 9 a 11 años de edad y que cursaban el quinto grado de tres escuelas primarias del Distrito Federal. Con el objetivo de incluir niños de diferentes estratos socioeconómicos, las escuelas se eligieron en función de su ubicación territorial y tipo de financiamiento (privadas vs públicas). De esta forma, la muestra se conformó de la siguiente manera: 80 escolares de una escuela primaria privada y 67 de una escuela pública, ambas ubicadas en la delegación Tlalpan, así como 65 niños de una primaria pública localizada en el municipio de Nezahualcóyotl, Estado de México. Las escuelas se seleccionaron de acuerdo con las características sociodemográficas de las áreas geoestadísticas básicas (AGEBs) donde se ubican. El promedio de escolaridad fue mayor en la AGEB del estrato alto (12.0 años), seguida por el medio (8.94 años) y, por último, el bajo (8.39 años). La posesión de cuatro bienes también fue más común en la AGEB del estrato alto, en relación con los otros dos estratos; mientras las AGEBs de los estratos medio y bajo se diferenciaron por que en la primera existían más viviendas con automóvil y computadora, lo que refleja, en parte, la mayor capacidad adquisitiva de la población que reside en dicha área. En la AGEB del estrato alto los porcentajes de viviendas con teléfono, refrigerador, automóvil y computadora fueron de 86, 94, 67 y 48%, en la AGEB del estrato medio fueron de 47, 76, 33 y 13%, y en la AGEB del estrato bajo fueron de 48, 76, 24 y 9%, respectivamente. A continuación se describe de forma breve la medición de las variables. 20,21 En el cuestionario aplicado a las madres se evaluó la preocupación que éstas tenían por el peso y la alimentación de los niños, así como las estrategias que utilizaban para controlar la alimentación de los mismos, mientras que en el cuestionario aplicado a los niños se indagaron sus Nutrición Clínica

preferencias alimentarias y su actividad física. En ambos cuestionarios se incluyeron preguntas del modelo para alimentación y actividad física y de la desinhibición alimentaria en los niños. Mediante seis preguntas se evaluó la existencia de un modelo; con las cuatro primeras se indagaban los distintos comportamientos dietéticos que los padres pueden transmitir a sus hijos, mientras que las dos últimas evaluaban la presencia de un modelo de actividad física. La preocupación de las madres por el peso corporal y la alimentación de los niños se midió con cuatro preguntas, para saber si éstas percibían que sus hijos podrían tener bajo peso, sobrepeso o si la cantidad de alimentos que consumían era suficiente. Además, mediante dibujos de figuras humanas se evaluó la diferencia entre la figura que las madres consideraron ideal con la que tenían sus hijos (variable denominada percepción de la imagen corporal); a partir de las dos apreciaciones se distinguió a las madres que tenían preocupación por bajo peso (la figura ideal era más gruesa que la real), por sobrepeso (la figura ideal era más delgada que la real) y sin preocupación (las figuras ideal y real eran las mismas). El estado nutricio de los escolares se evaluó mediante el índice de masa corporal (IMC = kg/m2), y se consideraron como puntos de corte para bajo peso y sobrepeso los percentiles 5 y 85, respectivamente, de las tablas de Must.22 Para medir el control paternal se elaboró una lista de alimentos en la que las madres indicaban cuáles eran los que obligaban a consumir a sus hijos, les limitaban, los prohibían o si no realizaban algunas de estas acciones. A partir de esa lista se construyeron variables dicotómicas, en las que se especificaba si: a) obligaban a consumir verduras, frutas, leche/yogurt, frijol y agua o b) restringían (se incluyeron las opciones limitaban y prohibían) antojitos, tortas/emparedados, pastelería, pan/tortilla, bebidas endulzadas y café. También se investigó si las madres premiaban a los niños con algún alimento, si les permitían elegir los alimentos y si los dejaban comer en cualquier momento. A los niños se les hicieron cinco preguntas para medir la existencia de desinhibición alimentaria, en las cuales se buscaba saber si comían aun sin tener hambre, en situaciones sociales (con amigos o viendo televisión) o emocionales (por estar contentos o tristes); a las madres se les preguntó el tiempo que los niños

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tardaban en comer, si comían sin hambre o si estarían todo el día comiendo. Las preferencias alimentarias de los niños se midieron con una lista de alimentos en la cual tenían que especificar cuáles les agradaban, les eran indiferentes o les desagradaban. La actividad física de los niños se evaluó preguntándoles el tiempo que dedicaban a la semana a realizar ocho actividades (trabajo doméstico, caminar a la escuela, voleibol, ciclismo, danza, trotar, correr, futbol y baloncesto), además de otras que los estudiantes mencionaran y no estuvieran incluidas en el cuestionario. Si se considera la distinción que hace el FAO/WHO/ONU expert consultation 23 entre actividades recreativas y ocupacionales, el tiempo que los escolares dedicaron a las distintas formas de actividad física se agrupó de la siguiente forma: a) en las actividades necesarias se sumó el tiempo dedicado al trabajo doméstico (quehaceres) y a caminar a la escuela; b) en las actividades recreativas I se incluyó el tiempo destinado a la práctica de voleibol, ciclismo, danza, trotar, correr, futbol y baloncesto y c) en el rubro de actividades recreativas II, además de las anteriores, se sumó el tiempo dedicado a actividades no incluidas en el cuestionario. El tiempo que los niños dedicaban a ver televisión y a jugar con videojuegos se utilizó como un indicador de inactividad física, esta información se preguntó tanto a los niños como a las madres. En los cuadros se expresó el tiempo dedicado a cada actividad como horas por día. El análisis de los datos se realizó con el programa SPSS versión 10 para Windows. Para comparar entre grupos se estimó la estadística ji al cuadrado para variables dependientes nominales y la prueba t de Student y análisis de variancia para variables dependientes numéricas. RESULTADOS

En el cuadro 1 se muestran las diferencias de los modelos en función del sexo de los niños y el estrato socioeconómico. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre niños y niñas respecto a la frecuencia de actividades del modelo de sus madres para la alimentación. Conforme al reporte de las madres, fue más frecuente que éstas motivaran y modelaran la realización de actividad física en los niños que en las

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niñas. Si se considera el reporte de los niños, en comparación con los escolares del estrato medio y alto, en los del estrato bajo fue más frecuente que sus madres modelaran el consumo de frutas, verduras y productos light. Con los reportes de las madres y los niños se observó que el modelo para actividad física fue más frecuente en el estrato socioeconómico alto. Las diferencias en el estado nutricio y la preocupación de las madres por el peso corporal y la alimentación de los niños se presentan en el cuadro 1. Aun cuando no existieron diferencias estadísticamente significativas entre la prevalencia de sobrepeso y bajo peso entre sexos y estratos socioeconómicos, fue más alta entre las niñas y los individuos del estrato bajo. La preocupación de las madres por el peso corporal fue más frecuente entre las niñas que entre los niños, por ejemplo, 13.9% de las madres de las niñas estaban preocupadas por el bajo peso y 35.3% por cómo comían, dichos porcentajes en las madres de los niños fueron de 8.5 y 19.5%, respectivamente. Si se consideran las variables “percepción del peso actual” y “percepción de imagen corporal”, las frecuencias de preocupación por bajo peso y sobrepeso actuales fueron más elevadas en el estrato socioeconómico bajo. Con otras variables, las madres del estrato medio tienen mayor preocupación por el bajo peso, el sobrepeso y la forma en que come el niño. El cuadro 2 muestra la asociación del sexo de los niños y el estrato socioeconómico con las estrategias de control paternal. El porcentaje de madres de niñas que ejercen control paternal en la alimentación es mayor en comparación con el de las madres de los niños: las diferencias estadística o marginalmente significativas se observaron para obligar a consumir carne, restringir el consumo de café y no dejar escoger alimentos. Aunque las diferencias no tuvieron significado estadístico, en relación con las madres de los niños, entre las madres de las niñas fue más frecuente la obligación de consumir verduras y frutas. En los estratos medio y bajo fue más frecuente que las madres obligaran a consumir carne. En el estrato alto fue más elevada la frecuencia de limitar el consumo de antojitos, pan, tortilla, refresco y no dejar comer a cualquier hora, y más bajos los porcentajes de madres que premiaban a los niños con alimentos y que les dejaban escoger el tipo de alimentos que consumían.

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Hábitos alimentarios y actividad física en un grupo de escolares de la Ciudad de México

Cuadro 1. Modelo para la alimentación y la actividad física, estado de nutrición por antropometría y preocupación paternal según el sexo de los niños y el estrato socioeconómico

Varón % Modelo según el reporte de los niños Modelo general de alimentación Modelo para consumo de frutas y verduras La madre come con su hijo Modelo para consumo de productos light Motivación para realizar actividad física Modelo para realizar actividad física Modelo según el reporte de las madres Modelo general de alimentación Modelo para consumo de frutas y verduras La madre come con su hijo Modelo para consumo de productos light Motivación para realizar actividad física Modelo para realizar actividad física Evaluación antropométrica Bajo peso Sobrepeso Preocupación de las madres Percepción del peso actual Bajo peso Sobrepeso Preocupación por sobrepeso Preocupación por bajo peso Percepción de imagen corporal Bajo peso Sobrepeso Percepción de cómo come el niño Come poco Come mucho Preocupación por cómo come el niño Niño requiere alimentación especial

Sexo de los niños Mujer % χ2

Medio %

Nivel socioeconómico Alto % χ2 p

31.2 47.7 87.2 7.3 42.2 33

33 52.4 89.3 5.8 34 28.2

0.08 0.47 0.23 0.19 1.51 0.59

0.446 0.291 0.392 0.435 0.138 0.268

29.2 67.7 87.7 13.8 29.2 30.8

35.8 37.3 86.6 1.5 28.4 20.9

31.3 46.3 90 5 53.8 38.8

0.69 12.9 0.43 8.69 13.1 5.46

0.705 0.002 0.804 0.013 0.001 0.005

72.4 65.7 84.8 3.8 68.6 33.3

64.4 65.3 89.1 5.9 50.5 22.8

1.53 0 0.85 0.5 6.99 2.83

0.138 0.536 0.237 0.35 0.006 0.063

70.8 69.2 84.6 7.7 50.8 24.6

47.5 63.9 86.9 1.6 47.5 19.7

82.5 63.8 88.8 5 76.3 37.5

19.8 0.57 0.53 2.5 15.01 6.02

0 0.75 0.764 0.286 0.001 0.049

1.8 45.9

1.9 51.5

0.69

0.708

1.5 53.8

0 50.7

3.8 42.5

4.42

0.351

7.5 27.4 15.1 8.5

11.9 24.8 19.8 13.9

1.16

0.559

5 22.5 11.3 6.3

0.061

0.239 0.157

9.7 22.6 33.9 24.2

8.99

0.79 1.51

15.4 33.8 9.2 4.6

25 39.4

20 42

0.73

0.694

27.7 44.6

28.3 40

13.9 38

9.29

0.054

21.9 17.1 19.5 39.6

17.8 16.8 35.3 39.6

0.59

0.744

18.8 12.5 20.8 36.3

0.349

0.101 0.556

21.3 24.6 42.9 45.2

4.44

2.36 0

20 15.4 13 38.5

6.35 1.21

0.042 0.545

Las diferencias en la frecuencia de desinhibición alimentaria en los niños en función del sexo de los escolares y del estrato socioeconómico se muestran en el cuadro 2. Hubo distintas formas de desinhibición alimentaria entre varones y mujeres; mientras que los primeros tardan más tiempo en comer, es más común que las últimas coman sin hambre. Se apreciaron diferentes tipos de desinhibición entre los escolares en función del estrato socioeconómico. En los niños de estratos bajos las formas de desinhibición más frecuentes se relacionaron con el consumo de alimentos sin tener hambre (variables “come sin hambre” y “todo el día estaría comiendo”). Las mayores formas de desinhibición fueron en los niños del estrato socioeconómico alto y estaban relacionadas con el estado de ánimo (“contento come mucho” y “triste come Nutrición Clínica

p

Bajo %

16.8 15.4

mucho”) y con situaciones sociales (“come cuando ve televisión”). Las discrepancias en las preferencias alimentarias entre sexos y estratos socioeconómicos se muestran en el cuadro 3. Los varones tuvieron porcentajes más elevados de agrado por el huevo, el refresco, las frituras y las hamburguesas; mientras que las niñas refirieron menor desagrado por la zanahoria y mayor desagrado por el jitomate, el refresco y las hamburguesas; así como mayor agrado por la manzana y la sandía. En los escolares del estrato bajo fueron más elevados los porcentajes de agrado por leche, yogurt, pescado, calabaza, papaya, sandía y naranja, y más altos los porcentajes de desagrado por carne, dulces, bebidas endulzadas, helado, frituras, hamburguesas y antojitos. En esos mismos niños fueron más altos los porcentajes

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0 0

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Delgado Sánchez G y col.

tanto de agrado como de desagrado por la pastelería. En los niños del estrato alto fueron más elevados los porcentajes de agrado por carne, dulces, bebidas endulzadas, helado, frituras, hamburguesas y antojitos, y más frecuente el desagrado por yogurt, papaya, sandía y naranja. En el cuadro 4 se presentan las diferencias en la actividad física en función del sexo de los niños y el estrato socioeconómico. Las niñas dedicaban más tiempo al trabajo doméstico, voleibol y danza; en el caso de los varones, las actividades a las que les dedicaban más tiempo fueron el ciclismo, trotar, correr, futbol, actividades recreativas I y II, televisión y videojuegos. El tiempo total de actividad física fue mayor en los varones que en las mujeres (2.20 y 1.93, respectivamente). No existieron diferencias entre los estratos respecto al tiempo total de actividad física, pero sí en actividades específicas. Los niños del estrato bajo

dedicaban más tiempo al trabajo doméstico, caminar a la escuela, fútbol y actividades necesarias; mientras que los niños del estrato alto dedicaban más tiempo al ciclismo, danza, trotar, otras actividades no incluidas en el cuestionario y actividades recreativas I y II. Conforme disminuye el estrato socioeconómico incrementó el tiempo que los niños dedican a ver televisión. DISCUSIÓN

Antes de discutir los hallazgos del estudio es pertinente mencionar algunas de sus limitaciones. Muchas diferencias observadas fueron marginalmente significativas (valores de p de 0.060 a 0.090), lo cual pudo haber sido resultado del reducido tamaño de la muestra. El tamaño de la muestra también imposibilitó realizar análisis estratificados para conocer las

Cuadro 2. Control paternal y desinhibición alimentaria según el sexo de los niños y el estrato socioeconómico

Varón %

Sexo de los niños Mujer χ2 %

Control paternal Verduras* 36.8 45 Frutas* 13.6 19.2 Leche y yogurt* 18 21.2 Frijol* 23.5 24.2 Agua* 15.4 17.2 Carnes* 15.1 25 TortasE 34 39.4 Pan y tortillasE 31.3 35.8 AntojitosE 49 52 Pastelitos y dulcesE 70.5 71.3 RefrescosE 75.5 72 CaféE 65.1 83 Premia con alimentos 15.1 17.8 No dejar escoger alimentos 46.2 57.4 No dejar comer a cualquier hora 61.3 57.4 Desinhibición de los niños según reporte de los niños Come sin hambre 20.2 21.4 Come mucho con amigos 9.2 5.8 Contento come mucho 16.5 15.5 Triste come mucho 8.3 3.9 Come cuando ve televisión 13.8 14.6 Desinhibición de los niños según reporte de las madres Tarda menos de 30 min en comer 86.7 76.2 Se termina lo servido sin hambre 21.9 34.7 No reduce consumo si come antes 34.3 29.7 Todo el día estaría comiendo 15.2 16.8

Nivel socioeconómico Medio Alto % % χ2

p

Bajo %

1.43 1.15 0.32 0.01 0.11 2.86 0.63 0.54 0.17 0.01 0.63 8.52 0.28 2.59 0.32

0.145 0.188 0.348 0.519 0.438 0.066 0.257 0.436 0.389 0.51 0.321 0.003 0.366 0.07 0.334

47.7 18.8 20.3 29.2 9.4 22 30.6 19.7 48.4 64.6 63.1 66.2 26.2 66.2 38.5

37.1 11.5 19.7 19.4 21.3 27.8 34.4 33.3 41 70.5 72.1 78.7 16.1 51.6 48.4

38 18.2 18.9 23 17.9 12.5 43 44.7 59.5 76.3 83.8 76.3 8.8 40 85

1.89 1.5 0.04 1.75 3.53 4.72 2.48 9.54 4.87 2.35 8.04 2.96 7.91 9.82 36.6

0.388 0.468 0.979 0.416 0.171 0.094 0.289 0.008 0.087 0.308 0.018 0.227 0.019 0.007 0

0.04 0.85 0.03 1.76 0.02

0.483 0.255 0.498 0.149 0.551

30.8 6.2 12.3 0 6.2

19.4 7.5 10.4 4.5 10.4

13.8 8.8 23.8 12.5 23.8

6.42 0.34 5.76 10.2 10.2

0.04 0.841 0.056 0.006 0.006

3.72 4.13 0.49 0.09

0.04 0.03 0.29 0.451

80 30.8 32.3 24.6

83.6 34.4 26.2 14.8

81.3 21.3 36.3 10

0.28 3.29 1.59 5.79

0.869 0.193 0.45 0.055

p

* Obliga a consumir. E Restringe el consumo.

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Cuadro 3. Preferencias alimentarias por sexo de los niños y estrato socioeconómico

Varón % Carne Leche Yogurt

Huevo Pescado Lechuga Ensalada de verdura Calabaza Zanahoria Jitomate Papa Papaya Manzana Sandía Plátano Naranja Dulces Pastelería Bebidas endulzadas Helado Frituras Hamburguesas Carnes frías Antojitos

Sexo del niño Mujer % χ2

D A D A D

8.3 81.7 5.5 87.2 8.3

11.7 75.7 9.7 82.5 8.7

A D A D A D A D A D A D A D A D A D A D A D A D A D A D A D A D A D A D A D A D A D A

79.8 15.6 74.3 20.2 73.4 19.3 74.3 28.4 60.6 44.0 43.1 14.7 79.8 33.9 51.4 13.8 77.1 24.8 64.2 6.4 89.9 6.4 88.1 14.7 84.4 4.6 89.9 14.7 58.7 18.3 60.6 4.6 77.1 7.3 85.3 10.1 78.0 7.3 78.9 16.5 66.1 11.9 67.9

79.6 18.4 61.2 26.2 63.1 11.7 81.6 24.3 65.0 41.7 52.4 6.8 80.6 44.7 49.5 22.3 70.9 19.4 72.8 1.0 93.2 4.9 13.6 83.5 1.9 92.2 20.4 60.2 26.2 57.3 14.6 64.1 6.8 83.5 10.7 64.1 16.5 58.3 7.8 72.8 14.6 55.3

p

1.15

0.562

1.38

0.500

0.01

0.991

5.32

0.070

2.78

0.249

2.34

0.310

0.52

0.769

3.79

0.150

6.03

0.049

5.59

0.061

2.81

0.245

1.84

0.397

4.75

0.093

6.18

0.045

1.16

0.558

1.16

0.559

2.19

0.334

2.16

0.338

7.09

0.029

0.39

0.822

6.56

0.038

10.6

0.005

3.76

0.152

3.71

0.156

Bajo %

Estrato socioeconómico Medio Alto % % χ2

16.9 67.7 7.7 90.8 1.5

9.0 82.1 9.0 85.1 4.5

5.0 85.0 6.3 80.0 17.5

84.6 18.5 66.2 27.7 66.2 12.3 80.0 27.7 67.7 46.2 49.2 10.8 78.5 43.1 49.2 20.0 70.8 18.5 73.8 1.5 95.4 3.1 93.8 7.7 92.3 1.5 93.8 26.2 46.2 24.6 66.2 20.0 58.5 18.5 67.7 20.0 52.3 21.5 55.4 18.5 61.5 20.0 44.6

92.5 19.4 73.1 29.9 68.7 11.9 88.1 23.9 71.6 26.9 67.2 3.0 91.0 38.8 50.7 10.4 86.6 10.4 88.1 3.0 94.0 1.5 98.5 13.4 86.6 1.5 97.0 22.4 64.2 26.9 56.7 6.0 79.1 3.0 92.5 10.4 77.6 13.4 74.6 4.5 85.1 16.4 71.6

65.0 13.8 65.0 13.8 70.0 21.3 67.5 27.5 51.3 53.8 30.0 17.5 72.5 36.3 51.3 22.5 66.3 35.0 47.5 6.3 86.3 11.3 83.8 20.0 75.0 6.3 83.8 6.3 66.3 16.3 55.0 3.8 73.8 1.3 91.3 2.5 81.3 2.5 75.0 13.8 62.5 5.0 67.5

p

8.13

0.087

8.25

0.083

23.2

5.80

0.000

0.214

14.9

0.005

11.8

0.018

15.8

0.003

23.3

0.000

9.68

0.046

1.26

0.868

8.62

0.071

29.8 4.77

0.000 0.311

11.4

0.022

11.8

0.019

9.01

0.061

16.2

0.003

10.5

0.033

14.6

0.006

24.0

0.000

20.1

0.000

16.5

0.002

12.6

0.013

19.0

0.001

D: desagrada; A: agrada.

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Cuadro 4. Actividad física por sexo de los niños y estrato socioeconómico

Varón X Trabajo doméstico Caminar a la escuela Voleibol Ciclismo Danza Trotar Correr Futbol Baloncesto Otras actividades Total de actividades Actividades necesariasa Actividades recreativas Ib Actividades recreativas IIc TV-Id TV-IIe TV-IIIf TV-IVg

0.35 0.11 0.03 0.47 0.01 0.18 0.18 0.52 0.15 0.30 2.20 0.46 1.50 1.80 2.20 3.00 2.30 3.13

Sexo del niño Mujer X 0.54 0.17 0.09 0.28 0.07 0.10 0.15 0.22 0.12 0.21 1.93 0.71 1.02 1.23 2.13 2.51 2.33 2.71

t 6.22 1.85 7.18 5.92 8.03 6.88 0.35 14.3 0.63 2.45 3.14 7.92 10.4 12.1 0.13 4.05 0.02 3.96

p 0.013 0.174 0.008 0.016 0.005 0.009 0.553 0.000 0.428 0.119 0.077 0.005 0.001 0.001 0.709 0.045 0.872 0.048

Bajo X

Estrato socioeconómico Medio Alto X X f

0.68 0.15 0.05 0.36 0.01 0.10 0.18 0.54 0.16 0.14 2.30 0.83 1.40 1.54 2.26 2.85 2.46 3.04

0.43 0.29 0.08 0.22 0.00 0.13 0.20 0.20 0.11 0.22 1.86 0.73 0.94 1.16 2.45 2.97 2.60 3.10

0.24 0.01 0.04 0.53 0.08 0.19 0.13 0.39 0.14 0.38 2.12 0.25 1.49 1.86 1.86 2.53 2.01 2.70

12.04 12.87 1.12 5.14 6.55 2.60 1.39 5.48 .662 5.77 2.05 17.7 4.48 5.59 3.98 1.15 7.30 1.52

p 0.000 0.000 0.327 0.007 0.002 0.076 0.250 0.005 0.517 0.004 0.131 0.000 0.012 0.004 0.020 0.316 0.001 0.221

a Incluye: labores del hogar y caminar a la escuela. b Incluye: voleibol, bicicleta, danza, trotar, correr, futbol y baloncesto. c Incluye las anteriores más las actividades no incluidas en el cuestionario. d Horas de televisión (TV) reportadas por el niño. e Horas de TV más horas de videojuegos (VJ) reportadas por el niño. f Horas de TV reportadas por el niño más horas de TV reportadas por la madre. g Horas de TV y VJ reportadas por el niño más horas de TV reportadas por la madre.

diferencias entre sexos al interior de cada nivel socioeconómico o, bien, las discrepancias entre los niveles socioeconómicos al interior de cada sexo, por ello se requieren más estudios con tamaños de muestra mayores para comprobar si los resultados son replicables. Asimismo, se necesitan investigaciones cualitativas que permitan explorar de mejor manera los significados que las personas atribuyen a los objetos y procesos. Diferencias por estrato socioeconómico

De acuerdo con el enfoque sociomédico,24,25 la familia puede entenderse como una estructura que se ubica en el nivel meso-social, que media entre los procesos macro y micro-sociales, es decir, es en las familias y en los sujetos que las componen (lo micro-social) donde se expresan y reproducen distintas formas de desigualdad social (lo macro-social). Esto es, los individuos (sobre todo los niños que dependen de los adultos) experimentan el acceso o la carencia de bienes para satisfacer sus necesidades básicas, como la alimentación, el vestido y la recreación; sin embargo, la familia no sólo es una unidad de consumo de bienes materiales,

214

en ella también se inculcan los valores dominantes de la sociedad, mediante el proceso de socialización. Es la familia el primer espacio donde los individuos aprenden los estereotipos y roles de género. Hay pruebas de que para elegir los alimentos que consumen, las personas pocas veces consideran aspectos nutricionales o de salud, en su lugar se guían por significados sociales atribuidos a los alimentos y a su posible efecto en el cuerpo, por la percepción de sí mismas y del papel que tienen en las relaciones sociales.26,27 En este sentido, Bourdieu27 estableció los significados que los sujetos atribuyen a los alimentos en función de la clase social a la que pertenecen. En las clases bajas la alimentación tiene como intención expresiva cubrir necesidades básicas e inmediatas (eliminar la sensación de hambre y reponerse del desgaste físico), por lo que se buscan alimentos grasos y feculentos; además, debido al tipo de ocupaciones que desempeñan los sujetos de esas clases predominan los alimentos relacionados con la fuerza física (carnes rojas y grasa), ya que se considera que la mejor constitución física es la que denota corpulencia. Puesto que en los sectores medios la movilidad social

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ascendente es una prioridad, la alimentación sirve como un medio expresivo de la aspiración a ascender en la escala social, por lo que hacen hincapié en la forma en que se preparan, presentan y sirven los alimentos; por ello es frecuente que elijan platillos ligeros pero con presentación agradable. Por último, en las clases altas la alimentación tiene como finalidad reflejar su posición socioeconómica y, a diferencia de las clases bajas, se busca el consumo de alimentos con bajo contenido calórico, demostrando un ascetismo autoimpuesto. A partir del trabajo de Bourdieu27 también es posible comprender las diferencias entre clases sociales respecto al culto a la delgadez, el cual no se relaciona tanto a cuestiones de salud como a aspectos culturales. En las clases medias y altas existe mayor preocupación por mantener una figura esbelta, por ello manifiestan mayor preocupación por la alimentación y por la realización de actividad física recreativa. En las madres de los escolares del estrato bajo de la Ciudad de México fue más frecuente la preocupación tanto por el bajo peso como por el sobrepeso. Su preocupación por el bajo peso puede deberse a que las clases bajas tienen mayor riesgo de resultar con desnutrición, debido al bajo poder adquisitivo de sus ingresos; sin embargo, la prevalencia de bajo peso fue muy reducida, incluso en ese estrato. Por ello, también es posible que esa preocupación exprese el interés de las madres de dicho estrato porque sus hijos desarrollen una estructura física corpulenta. En el caso de la preocupación por el sobrepeso, puede atribuirse a que los niños tienen con facilidad acceso a alimentos de alta densidad energética, ya que buena parte del tiempo las madres no los vigilan (cuando están en la escuela). Entre las madres de los estratos medio y alto sólo fue más frecuente la preocupación por el sobrepeso. Una primera explicación es que en estos sectores se cuenta con mayor poder adquisitivo, por lo cual sus hijos tienen mayor riesgo de manifestar sobrepeso; sin embargo, no existieron diferencias por estratos en el sobrepeso medido por antropometría, lo que resta apoyo a esta explicación. También es posible que las madres estén preocupadas por cumplir con el estereotipo de belleza asociado con la delgadez, el cual tiene mayor relevancia en los estratos socioeconómicos altos. Por lo que se refiere a las estrategias de control paternal, se encontró que en comparación con las Nutrición Clínica

madres del estrato bajo, las de los estratos medio y alto restringen con mayor frecuencia los alimentos de alta densidad energética (pan, tortillas, antojitos y refrescos) y no permiten que sus hijos coman a cualquier hora. En el estudio de Hupkens y su equipo28 también se apreció que las madres de clases altas restringen más alimentos de alta densidad energética, como azúcares, bebidas dulces, papas fritas y pan blanco. En los escolares de la Ciudad de México, las diferencias en las estrategias de control no pueden ser explicadas por completo por el estado nutricio de los niños, ya que no existieron diferencias estadísticamente significativas entre las prevalencias de sobrepeso de acuerdo con el estrato socioeconómico. En cambio, concuerda con la idea de que las madres restringen esos alimentos cuando les preocupa que sus hijos puedan manifestar sobrepeso (independientemente de la situación real de sus hijos).21 El que las madres de estrato bajo obliguen con mayor frecuencia a sus hijos a consumir carne coincide con los planteamientos de Bourdieu,27 respecto a que en estos sectores se privilegian los alimentos que denotan fuerza física. Roos y colaboradores 6 propusieron que los individuos de las clases media y alta adoptan dietas que se apegan a las recomendaciones alimentarias, debido a que asocian los alimentos de alta densidad nutrimental con una dieta moderna. Los estratos socioeconómicos difirieron en el tipo de desinhibición alimentaria más frecuente. En los escolares de los estratos alto y medio fueron más frecuentes las formas de desinhibición frente a emociones (“cuando ve televisión come” y “contento o triste come mucho”), mientras que los escolares del estrato socioeconómico bajo con mayor frecuencia mostraron desinhibición alimentaria ante alimentos sabrosos o que no compensaron su consumo de energía (las preguntas fueron “si no tienes hambre y hay algún alimento que te guste, ¿lo comes?” y “si su hijo come algún alimento como dulces, fruta u otros antes de la comida ¿come la misma cantidad que habitualmente consume”). De acuerdo con lo anterior, en estudios29,30 realizados en adultos de Estados Unidos y Suecia se ha observado que, en relación con los estratos altos, en las personas de estratos bajos son más frecuentes tanto la inseguridad alimentaria (no tener accesible una dieta adecuada en calidad y cantidad) como la obesidad;

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además de que las personas que sufren inseguridad alimentaria tienen mayor riesgo de tener sobrepeso. En ambas investigaciones, los autores especulan que los individuos que sufren inseguridad alimentaria experimentan una especie de restricción cognitiva (similar a la que ocurre cuando los adultos restringen alimentos de alta densidad energética a los niños) que produce desinhibición alimentaria, lo que provoca que los niños tengan un consumo elevado de alimentos – en especial los sabrosos– cuando éstos están disponibles. En otra investigación, con mujeres de un área rural de Estados Unidos, se encontró que en los hogares con mayor inseguridad alimentaria es común que haya atracones de comida. 31 En un estudio experimental, realizado con niños brasileños,32 se observó que en relación con los que tuvieron talla normal, aquellos con desmedro (situación más prevalente entre los estratos socioeconómicos bajos) tuvieron menor capacidad para disminuir su consumo después de una precarga de energía. Un hallazgo de este estudio que no tuvo concordancia con lo sugerido por la teoría de Bourdieu 27 fue que los escolares del estrato bajo tuvieron mayor agrado por los alimentos de alta densidad nutrimental (calabaza, papaya, sandía y naranja) y menor agrado por los de alta densidad energética (dulces, bebidas endulzadas, helado, frituras, hamburguesas y antojitos), a diferencia de los niños del estrato alto. De acuerdo con la idea de que en los niveles socioeconómicos bajos predominan los alimentos relacionados con la fuerza física, entre los niños del estrato bajo fue más frecuente la preferencia por los alimentos ricos en proteína (leche, yogurt y pescado). Según lo reportado en la bibliografía, en este estudio se encontró que los niños de los estratos bajos dedican menos tiempo a realizar actividad física recreativa,9,10,11,13,33 pero más tiempo a actividades sedentarias, como ver televisión. 9,10 Se ha propuesto que las diferencias en los niveles de actividad física entre los estratos socioeconómicos se deben a que las personas de los estratos bajos tienen menor acceso al equipo y a la infraestructura necesaria para realizar actividades deportivas.19 Entre los escolares de la Ciudad de México se encontró sustento para otra explicación: las madres de los estratos altos modelan y motivan con mayor

216

frecuencia a sus hijos para que realicen actividad física. Claro que estas dos explicaciones no se contraponen. Los adultos de los niveles socioeconómicos altos cuentan con mayor tiempo libre y mayor accesibilidad a espacios deportivos, de esta manera los adultos de esos estratos pueden servir con mayor frecuencia como modelos para los niños. Por el contrario, las personas del estrato bajo tienen que gastar su tiempo libre en labores del hogar u otra actividad remunerativa, por lo que los niños de este medio no cuentan con modelos apropiados que los estimulen a realizar algún tipo de actividad física. También puede ser posible que las madres de los estratos medio y alto motiven a sus hijos a realizar actividad física debido a su preocupación por la apariencia física. Diferencias por género

Al igual que la posición socioeconómica, el género es un importante referente a partir del cual los sujetos atribuyen significados sociales a sus cuerpos y, en consecuencia, a los alimentos. La apariencia física (que incluye la forma del cuerpo, los movimientos corporales, el tono de voz y el vestido) está muy vinculada con el apego o la transgresión de los estereotipos de género. El ideal del cuerpo masculino consiste en la estructura mesomórfica muscular,* mientras que el ideal del cuerpo femenino implica delgadez y pequeñez; de igual forma, existen vestimentas y movimientos corporales estereotipados como masculinos o femeninos. La apariencia física denota significados culturales o simbólicos. El físico masculino se asocia con eficacia, invulnerabilidad, fuerza, poder y dominio, mientras que el físico femenino expresa debilidad, ternura y fragilidad.34,35 Así, por ejemplo, se ha observado que los varones que comienzan a realizar ejercicios para desarrollar masa muscular con frecuencia los realizan para compensar un sentido disminuido de masculinidad.34 La cultura de la delgadez, propia de las sociedades occidentales, puede entenderse como una ideología que la asocia con aspectos positivos, como la belleza, la inteligencia y la agilidad, mientras que la obesidad se equipara con *

Contraria a las formas ectomórfica (delgadez) y endomórfica (predominio de grasa corporal), la estructura corporal mesomórfica muscular se distingue por el tórax y los brazos desarrollados, los hombros amplios y la cintura estrecha.

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la fealdad, la torpeza y la pereza.15 Las diferencias en la construcción social de los cuerpos entre los sexos explican por qué existe mayor presión hacia las mujeres para adaptarse a lo prescrito por la cultura de la delgadez. Esta construcción social se realiza, inicialmente a través de la socialización, es decir, los padres, entre otros actores, inculcan a sus hijos ciertas habilidades y actividades en función de su sexo, con el fin de que puedan alcanzar los estereotipos culturales. Es preciso insistir en que los estereotipos de género son una construcción social, en el sentido de que las características biológicas de los individuos no determinan el comportamiento de los individuos.36 En los escolares de la Ciudad de México se encontró que, en relación con las madres de los niños, en las madres de las niñas fueron más altos los porcentajes de preocupación por el peso corporal y la alimentación (aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas). Además, las estrategias para controlar la alimentación fueron más comunes entre las madres de las niñas que entre las de los niños. En otros estudios también se ha encontrado que las madres se preocupan sobre todo por el sobrepeso de sus hijas y, en menor grado, por el de sus hijos varones.16,37 Estos patrones son indicativos de que las madres están interesadas en que sus hijas alcancen el estereotipo cultural del cuerpo femenino, por lo cual despliegan estrategias para controlar la alimentación de las niñas. La desinhibición alimentaria se manifestó en distintas formas según el sexo. Las niñas con mayor frecuencia comieron sin tener hambre, mientras que en los niños ésta se evidenció principalmente por su velocidad al comer. Ambas situaciones podrían explicarse como una consecuencia de los roles de género; por la socialización, a los niños se les inculca ser personas más activas, al tiempo que las niñas, por lo general, son educadas para actuar con mayor delicadeza ante cualquier situación. En el caso de las niñas, comer, aun sin tener hambre, puede ser resultado del control paternal ejercido con mayor frecuencia hacia ellas, lo que hace que cuando tienen acceso a alimentos apetitosos los consuman de manera excesiva, ignorando así sus señales internas de hambre y saciedad. En estudios experimentales con preescolares se ha encontrado que la poca capacidad para adecuar el consumo de alimentos en función de Nutrición Clínica

una precarga de energía es más frecuente en las mujeres que en los varones.38,39 En el caso de las preferencias alimentarias, los resultados demuestran que las niñas tienen mayor agrado por las frutas y verduras, mientras que los niños prefieren los cárnicos y algunos alimentos de alta densidad energética. Estas diferencias podrían ser resultado de la construcción social de los cuerpos, pues el hecho de que las mujeres prefieran alimentos con bajo contenido calórico puede permitirles alcanzar el cuerpo delgado estereotipado como femenino; mientras que los hombres pueden considerar que el consumo de alimentos con alto contenido de energía y proteína es un medio para alcanzar una estructura mesomórfica, considerada masculina. Al igual que en otros estudios,9,10,13,14,33,40 en los niños de la Ciudad de México se observó que en comparación con las mujeres, los hombres realizaron mayor actividad física recreativa intensa o moderada. Asimismo, hubo claras diferencias en el tipo de actividad realizada por los escolares según su sexo; de esta manera, los niños dedicaron más tiempo a practicar deportes moderados o intensos, como futbol, baloncesto y correr; mientras que las niñas dedicaron más tiempo a realizar trabajo doméstico o deportes estereotipados como femeninos (voleibol y danza). Algunos autores atribuyen estas diferencias entre sexos, respecto a la actividad física, a diferencias biológicas, al argumentar que la anatomía de los varones es apta para realizarla, mientras que la de las mujeres no lo es. 10 Sin embargo, los hallazgos observados en los escolares de la Ciudad de México apoyan otra explicación que no tiene relación con la biología: la socialización, es decir, las madres modelaban más la actividad física cuando se trataba de hijos varones que cuando se trataba de hijas. El que las madres ejerzan mayor modelo para la actividad física en sus hijos puede explicarse por la distribución de roles atribuidos a cada sexo, pues culturalmente se espera que los varones se desenvuelvan de forma activa en el ámbito público, mientras que a las mujeres se les inculca a permanecer pasivas y dentro del ámbito privado.36 Como consecuencia, a los hombres se les estimula más para que realicen algún tipo de ejercicio físico, en tanto que a las mujeres se les promueve menos o no se les promueve. La influencia de la sociedad en el

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predominio de estos roles puede observarse cuando censura a los niños que no practican algún deporte intenso o a las niñas que sí lo realizan. Además, es mediante el ejercicio como los varones pueden desarrollar un cuerpo mesomórfico, propio del estereotipo de la masculinidad.34 La mayoría de los estudios acerca de la actividad física se han enfocado de manera exclusiva en el gasto de energía derivada de ésta, sin analizar las formas de actividad física. En este estudio se observó que las mujeres y los individuos de los estratos bajos dedican más tiempo a las actividades necesarias, es decir, actividades indispensables para la subsistencia o para cumplir un rol social, como el trabajo doméstico o acudir a la escuela; mientras que los varones y los escolares de los estratos altos dedicaron más tiempo a las actividades recreativas, como los deportes. Esto puede evidenciar que la actividad física tiene diferentes significados para la población en general y para los médicos. Estos últimos la conciben simplemente como un gasto de energía asociado con mejores condiciones de salud; por otro lado, para algunos sectores de la población (mujeres y niños de estratos bajos) forma parte de las tareas obligatorias a realizar, que incluso pueden resultar desagradables, mientras que para otros sectores (varones y niños de estratos altos) ésta involucra actividades placenteras que repercuten en el desarrollo de las potencialidades individuales. CONCLUSIÓN

Son bien conocidas las características de una dieta asociada con menor riesgo de enfermedades crónicas, como cardiopatía coronaria o cáncer.41,42 A partir de este conocimiento se han hecho campañas educativas para la población acerca de los riesgos asociados con la adopción de ciertas conductas, exhortando a adoptar una dieta saludable, realizar ejercicio de forma periódica y abandonar el consumo excesivo de alcohol y tabaco.42 Sin embargo, esas campañas de prevención pocas veces consideran las barreras a las que se enfrentan los sujetos para adoptar las recomendaciones. El tipo de alimentos que se consumen no sólo es una cuestión de decisión individual, sino que es resultado de las preferencias alimentarias, los

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alimentos a los que se tiene acceso y los significados asignados al cuerpo y los alimentos. Los escolares aprenden a través del proceso de socialización, en el cual los padres juegan un papel muy importante. Los resultados de este estudio demostraron que las madres de las niñas y los escolares de los estratos medio y alto tuvieron mayor preocupación por el sobrepeso y utilizaron con mayor frecuencia estrategias para controlar la alimentación de sus hijos. Estos patrones pueden interpretarse como alternativas de las madres para socializar los cuerpos de sus hijos: en un caso para promover la adaptación a los estereotipos de género, y en el otro como expresión de la posición de clase o las aspiraciones de movilidad social. Los estereotipos de género parecen influir en las preferencias alimentarias, ya que a las niñas les agradaron más los alimentos con bajo contenido de energía, mientras que los varones reportaron mayor agrado por los alimentos de alta densidad energética. Se observó que las mujeres y los niños del nivel socioeconómico bajo dedicaron menos tiempo a las actividades moderadas o intensas, situación explicada, en parte, por el menor modelo que reciben de sus madres. Otro hallazgo fue que las formas de desinhibición difirieron según el sexo y el estrato socioeconómico; la falta de compensación en el consumo de alimentos después de una precarga de energía fue más frecuente en las niñas y en los sujetos de los estratos bajos. Las diferencias entre sexos pueden explicarse por el mayor control paternal que reciben las niñas, mientras que en los estratos bajos puede ser producto de la experiencia crónica de inseguridad alimentaria. Estos hallazgos demuestran que para promover hábitos alimentarios saludables o el incremento de la actividad física no basta con que los sujetos sepan de los beneficios de dichas conductas. Por ejemplo, para incrementar la actividad física en las mujeres es necesario cuestionar los estereotipos de género para que puedan liberarse de las restricciones culturales a las que se enfrentan; en este caso, los padres deben iniciar tal cuestionamiento para tomar conciencia de cómo la socialización de género restringe las oportunidades de sus hijas para realizar actividad física recreativa. Las inequidades en actividad física de acuerdo con el estrato socioeconómico deben reducirse al hacer más accesibles los espacios de

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recreación a niños de los estratos bajos, aunque también es importante que los padres de estos niños tengan la posibilidad de realizar ejercicio para que con ello puedan servir de modelos para sus hijos. Por último, hay que destacar las diferencias entre las percepciones y preocupaciones de los médicos y de la población en general. Para los primeros, el estilo de vida tiene como cometido mantener un funcionamiento fisiológico libre de alteraciones; mientras que para la población el estilo de vida está lleno de significados que poco o nada tienen que ver con la visión académica de salud.26 Reconocer estas diferencias debe implicar una nueva forma de abordar los problemas de alimentación y salud.

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Agradecimientos

Los autores agradecen a los directivos, alumnos y madres de familia de las primarias Narciso Mendoza, Martina Islas y Colegio de Educación Integral, Humanidades y Ciencias, cuya participación fue fundamental para realizar el estudio.

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19. REFERENCIAS 1.

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Artículo original Conocimiento y consumo de soya en los habitantes de una zona urbana del Distrito Federal Nimbe Torres y Torres,* Gabriela Quiroz Olguín,** Victoria E Ramos Barragán,*** Isabel M Flores Islas,** Ma. de Lourdes Solorio Pineda,*** Armando R Tovar Palacio**** RESUMEN Antecedentes: el consumo de soya se asocia con disminución de las concentraciones de colesterol y triglicéridos en seres humanos y animales de experimentación; sin embargo, no se tiene información del conocimiento de la soya y su consumo en la población mexicana. Objetivo: identificar el conocimiento y consumo de soya en la población urbana del Distrito Federal. Material y métodos: estudio exploratorio, transversal y al azar. Se realizó una encuesta telefónica a 975 personas de 15 delegaciones ubicadas en el DF. En ella se les preguntó acerca del consumo y conocimiento de la soya, así como de sus beneficios en la salud. Resultados: 85% de la población del DF consideró los productos de soya saludables. Sin embargo, sólo 29% los consume por lo menos una vez a la semana. El 50% de la población refirió conocer los beneficios de la soya en la salud, como: valor nutritivo, disminución de lípidos séricos, alternativa a productos de origen animal, disminución de los síntomas de la menopausia, disminución de osteoporosis y prevención de enfermedades cardiovasculares. Los productos de soya más conocidos fueron el texturizado de soya, seguido de las galletas, jugos y harinas, luego la leche, el germinado, el frijol de soya, la salsa de soya, el tofu y el aceite de soya. Conclusiones: a pesar de que el frijol de soya es de origen asiático y que es en estos países donde su consumo es muy elevado, gran porcentaje de la población encuestada del DF consideró saludables los productos de soya, quizá como resultado del fenómeno de aculturación alimentaria y de la información y promoción de la salud en los medios de comunicación. Palabras clave: soya, Distrito Federal, encuesta, consumo de soya.

ABSTRACT Background: Intake of soy has been associated to a decrease in serum cholesterol and triglycerides levels in humans and animals. However, there is no information about the knowledge of soy consumption in the Mexican population. Objective: To evaluate the knowledge and soy consumption in the urban population of Mexico City. Material and methods: We used a random, exploratory and cross-sectional study. The variables were evaluated through a telephone questionnaire applied to 975 subjects, 303 men and 672 women (n = 975). In this survey, the consumption and knowledge of soy were asked, as well as the health benefits. Results: 85% of Mexico City’s population considers healthy the soy products. However, only 29% consumes soy products at least once a week. 50% of the population was aware of the soy health benefits, such as nutritive value, hypolipidemic effect, substitute of animal products, reduction in menopause symptoms and osteoporosis, and prevention of cardiovascular diseases. The most common soy products were texturized soy, soy cookies, soy juices, soy flours followed by soymilk, soy sprout, soy sauce, tofu and soy oil. Conclusions: Despite soy bean has an Asian origin and that in these countries its consumption is high, a great percentage of the surveyed population in Mexico City considered healthy soy products, probably as a result of the alimentary acculturation phenomenon and due to the health information and promotion in media. Key words: soy, Mexico City, survey, soy consumption.

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Doctora en investigación biomédica básica. Investigadora en ciencias médicas E. ** Licenciada en nutrición. Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. *** Licenciada en nutrición. Universidad Iberoamericana, Campus Santa Fe. **** Doctor en bioquímica nutricional. Jefe del Departamento. Fisiología de la Nutrición, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

Nutrición Clínica

Correspondencia: Dra. Nimbe Torres y Torres. Departamento de Fisiología de la Nutrición, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga núm. 15. Col. Sección XVI, CP 14000, México, DF. Recibido: agosto, 2004. Aceptado: septiembre, 2004. La versión completa de este artículo también está disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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a soya es una leguminosa que tiene alto contenido proteínico (37%), por lo que se le considera la única proteína de origen vegetal equivalente a una proteína animal. Es fuente adecuada de vitamina E, vitaminas del complejo B, ácido fólico, calcio, hierro y fibra dietaria (15%); tiene baja concentración de grasa saturada (15%) y es alta en grasa poliinsaturada y monoinsaturada, 61 y 24%, respectivamente. También es una excelente fuente de ácidos grasos ω-3 y ω-6, ácido linoleico y linolénico, respectivamente.1 Se ha demostrado que la proteína de soya cumple con las recomendaciones de aminoácidos para seres humanos, tanto en el crecimiento como en la etapa adulta; su calidad proteínica es comparable con la de la leche y la carne de res y en 80% con la del huevo entero.2 Con frecuencia, los productos de soya se han utilizado en programas escolares, para cumplir con las recomendaciones de proteína a bajo costo.3 Además, cada vez hay más pruebas de que la soya previene enfermedades cardiovasculares, disminuye la frecuencia de osteoporosis y los síntomas de la menopausia, como los bochornos. Los fitoestrógenos contenidos en la soya pueden proteger contra cierto tipo de cáncer.4 La proteína de soya se reconoce por su efecto hipolipidémico.5,6 Un metaanálisis de los estudios del efecto de la proteína de soya en las concentraciones de lípidos séricos demostró que en 34 de 38 estudios bien controlados se redujo el colesterol total, el colesterol LDL y los triglicéridos en 9.3, 12.9 y 10.5%, respectivamente.7 La Asociación Americana del Corazón recomienda incluir productos a base de soya como parte de una dieta saludable, para mejorar el perfil lipídico y promover la salud del corazón.8 La FDA declaró que el consumo de 25 g de proteína de soya al día disminuye el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, lo que es de suma importancia para países como México, donde estos padecimientos representan una de las principales causas de muerte.9 A pesar de lo anterior, no se tienen datos precisos en la población mexicana urbana respecto al conocimiento de la soya y de sus posibles beneficios para disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad de enfermedades

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cardiovasculares, por lo que la finalidad de este estudio fue identificar el conocimiento y consumo de soya en habitantes del Distrito Federal. MATERIAL Y MÉTODOS

Para realizar la encuesta se hizo una selección al azar de números telefónicos de casas ubicadas en todas las delegaciones del Distrito Federal, excepto la delegación Milpa Alta, por no cumplir con los criterios de una zona urbana. En dicha delegación, la población cuenta con la cobertura más baja de servicios públicos, por lo que fue difícil establecer contacto con las personas. Se consideró área urbana a la población que radica en localidades mayores de 15,000 habitantes. El nivel socioeconómico de la población se determinó por la posesión de teléfono que, según el criterio de clasificación socioeconómica del grupo Bimsa, corresponde a los niveles medio bajo, medio alto y alto. Los números telefónicos se tomaron del directorio telefónico Telmex de la Ciudad de México 2003 y de la sección blanca, y para saber a qué delegación pertenecían se usó el código postal. El estudio fue de tipo exploratorio, transversal y al azar. Se consideró una muestra representativa de 15 delegaciones del Distrito Federal. El total de individuos por cada delegación fue de 65, que sumó un total de 975 personas. Los criterios de inclusión fueron ser mayor de 20 años y contestar el teléfono al momento de la llamada. Los criterios de exclusión fueron no contestar o pertenecer a otra demarcación fuera del Distrito Federal. Las encuestas se aplicaron en marzo y abril del 2004 en el Departamento de Fisiología de la Nutrición del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. El horario de las llamadas fue de 9 a 18 horas. Las llamadas las realizaron cuatro nutriólogas a quienes se les asignaron distintas delegaciones. La encuesta utilizada para evaluar el consumo de soya en una población se basó en el Reporte Nacional sobre Actitudes del Consumidor sobre Nutrición11 (cuadro 1). La pregunta 1 tuvo como objetivo identificar las características sociodemográficas de la población en estudio. La 2 corroboró el lugar de residencia, ya que

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Conocimiento y consumo de soya en los habitantes de una zona urbana

en ocasiones el teléfono no coincidía con la delegación. La 3 sólo tuvo dos posibles respuestas: sí, no; su finalidad fue saber si las personas consideraban saludables los productos de soya. La 4 pretendió saber lo que la gente conoce de la soya y el consumo de productos identificados como tal. La 5 identificó el consumo y, en caso afirmativo, la frecuencia del mismo. La 6 se refirió al conocimiento de los beneficios de la soya en la salud. La última pregunta ayudó a identificar la veracidad del conocimiento que el individuo tenía de los beneficios de la soya. Cuadro 1. Instrumento de evaluación de consumo y conocimiento de soya modificado del United Soybean Board 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Edad, escolaridad, sexo ¿En qué delegación vive? ¿Considera los productos de soya saludables? Sí/No ¿Qué productos a base de soya conoce y cuáles consume? ¿Consume soya por lo menos una vez a la semana? Sí/No ¿Conoce los beneficios de la soya en la salud? Sí/No ¿Cuáles son los beneficios de la soya en la salud?

RESULTADOS

En el cuadro 2 se muestra la distribución de la población de acuerdo con las variables sociodemográficas. La proporción de mujeres fue 2.2 veces mayor que la de los hombres. Cuadro 2. Distribución de la población de acuerdo con las características sociodemográficas n (%) Sexo Hombres Mujeres Edad 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60 > 60 Escolaridad Primaria Secundaria Preparatoria Universidad Postgrado

303 (31) 672 (69) 263 215 224 146 127

(27) (22) (23) (15) (13)

224 (23) 263 (27) 244 (25) 234 (24) 10 (1)

N = 975 personas (100%)

Nutrición Clínica

La mayor proporción de sujetos en el estudio se encontró entre los 20 y 50 años, aunque existió un porcentaje menor (13%) de individuos de más de 60 años. Alrededor del 50% de la población reportó un nivel educativo de primaria y secundaria, en tanto que la población restante refirió tener nivel de preparatoria y universidad. Sólo 1% de la muestra alcanzó el nivel de postgrado. Fue muy interesante descubrir que 85% de la población consideró los productos de soya como saludables. El producto de soya más conocido fue el texturizado de soya, seguido de las galletas, jugos y harinas, luego se ubicó la leche, el germinado, el frijol, la salsa de soya, el tofu y, en último lugar, el aceite de soya (cuadro 3). Aunque la gente conoce más el texturizado de soya, sólo 61.5% lo consume, a diferencia del germinado, donde 6.3% de la población lo conoce y 72.6% lo consume. En el cuadro 4 puede observarse que un porcentaje importante (29%) de la población consume productos a base de soya al menos una vez a la semana, a pesar de que 50% de la misma desconoce sus beneficios en la salud. Al comparar el consumo de los productos de soya por las mujeres de acuerdo con el grupo de edad, el mayor consumo se apreció entre los 40 y 50 años. En un inicio se pensó que este grupo consumía más productos de soya debido al conocimiento que tenía de sus efectos benéficos en los signos y síntomas de la menopausia y osteoporosis. La encuesta demostró lo contrario; sin embargo, 64% de ellas la consideraba un producto nutritivo y saludable (cuadro 5). Al interrogar acerca del conocimiento de los beneficios de la soya, 50% refirió conocerlos. Cuando se analizaron las respuestas, 91% que manifestó conocer los beneficios tenía un conocimiento acertado. El 41% atribuía sus beneficios al aporte nutrimental, como su contenido de vitaminas, minerales, bajo contenido en grasas y alto aporte de proteínas; 17% sólo dijo que los alimentos con soya eran saludables, sin especificar el motivo; 14% refirió conocer las propiedades hipolipidémicas de la soya; 13% sabía que la proteína de soya podía utilizarse como una alternativa a los productos de origen animal; 3% relacionó el beneficio con los efectos en los signos y síntomas de la menopausia; 2% la ubicó como factor protector del deterioro óseo y, por último, 1% refirió que su consumo podía disminuir el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (figura 1).

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Cuadro 3. Productos de soya que la gente conoce y consume Productos que conoce

Porcentaje de productos que conoce

Productos que consume

Porcentaje de productos que consume

437 69 184 17 68 43 73 202 61

37.8 5.9 15.9 1.4 5.8 3.7 6.3 17.5 5.3

269 33 105 8 47 22 53 142

61.5 47.8 57 47 69.1 51.1 72.6 70.2

Texturizado Frijol Leche Aceite Salsa de soya Tofu Germinado Galletas, jugos y harinas Diferentes de la soya

Cuadro 4. Consumo de soya por lo menos una vez a la semana y conocimientos de la población de los beneficios de la soya en la salud

¿Consume soya por lo menos una vez a la semana? ¿Conoce los beneficios de la soya en la salud?

Sí (%)

No (%)

287 (29) 487 (50)

688 (71) 489 (50)

Beneficios para la salud Aporte nutrimental Propiedades hipolipidémicas Sustituto de POA Efectos sobre los SSM Protección ósea Disminución del riesgo de ECV Conocimiento incorrecto 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

% Figura 1. Beneficios de la soya en la salud. POA: productos de origen animal; SSM: signos y síntomas de la menopausia; ECV: enfermedad cardiovascular.

Cuadro 5. Consumo de soya en mujeres por grupo de edad Edad 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60 > 60

224

DISCUSIÓN

n (%) 50 53 61 39 39

(21) (22) (25) (16) (16)

En los últimos años, el consumidor ha tomado mayor conciencia del contenido nutrimental de los alimentos. En este año, en Estados Unidos, 74% de los consumidores declararon haber cambiado sus hábitos alimentarios por la preocupación de su salud y de su

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Conocimiento y consumo de soya en los habitantes de una zona urbana

estado de nutrición.10 El 60% de la población estuvo de acuerdo con que los alimentos a base de soya pueden ayudar a reducir la obesidad. El 75% de los encuestados calificaron a los productos de soya como saludables.11 La soya forma parte importante de la dieta de los países orientales y, por fortuna, en los últimos años su consumo ha incrementado en los países occidentales, debido a sus efectos benéficos en la salud. Su consumo se ha asociado con la disminución de las concentraciones de colesterol y triacilglicéridos en individuos con hiperlipidemias.7 Asimismo, se ha relacionado con la reducción de los síntomas de la menopausia y la osteoporosis. Varios estudios experimentales en animales han reportado mejor función renal, disminución de la respuesta inflamatoria y aumento del óxido nítrico, que permite mayor perfusión renal. Se estima que la cifra de alimentos que contienen productos de soya es mayor a 20,000; aproximadamente 1 de cada 4 productos en el supermercado contiene soya, 1 como embutidos, hamburguesas, surimi, bases para sopas, alimentos para bebé, sustitutos de la leche, productos de panificación, etc.12 Sin embargo, sería conveniente mejorar los sistemas de etiquetado del país, para identificar el contenido de soya y su fuente, pues hay alimentos que no revelan su contenido de soya pero que son comunes en el uso culinario. De manera sorprendente, se encontró que 85% de la población en el DF sabía que los productos de soya son saludables, en comparación con 75% de la población estadounidense, quizá por la influencia de algunos medios de comunicación para aumentar el consumo de productos naturales y saludables como una alternativa a los productos de origen animal. Entre el grupo de personas que consumen productos de soya se encontró preferencia por los germinados, el texturizado, la salsa de soya, las harinas, los jugos y las galletas. Esto podría relacionarse con la amplia disponibilidad en el mercado de dichos productos y con la popularidad que la comida oriental ha alcanzado en la última década. La encuesta realizada en el DF mostró que 29% de dicha población consume productos de soya al menos una vez a la semana. Si estos resultados se comparan Nutrición Clínica

con los obtenidos en una encuesta semejante, en 1,000 individuos de la población estadounidense, puede observarse que la población mexicana consume productos de soya con frecuencia similar a la de los estadounidenses (27%). 10 Aun cuando un alto porcentaje de los encuestados identificó a la soya como saludable, sólo 50% de la población mexicana reportó que conocía sus beneficios en la salud. El conocimiento de los efectos benéficos de la soya en la salud fue diferente al reportado por la población estadounidense. Tal es el caso de los efectos en la salud cardiovascular, donde 29% de dicha población refirió conocer ese beneficio, mientras que en la población del DF sólo 1% hizo la asociación. Sin embargo, 14% de la población del DF dijo conocer el efecto hipolipidémico de la soya asociado con la disminución del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Un elemento que no se evaluó cuantitativamente fue la razón para incluir o no la soya dentro de la alimentación, pero por lo referido por las encuestadoras, uno de los principales motivos para no consumirla fue el no saber cómo cocinarla. Este hecho ya se ha reportado en otras investigaciones de patrones de consumo, en las que se hace evidente que las técnicas culinarias pueden desempeñar un papel muy relevante en el cuidado de la salud y en la promoción de cambio de hábitos. Se considera importante aplicar nuevas encuestas de frecuencia de consumo que arrojarán datos más específicos de la proporción que guarda el consumo de soya en la dieta habitual de los individuos. CONCLUSIÓN

Fue interesante identificar que el consumo de soya en el DF es elevado, si se considera que es una leguminosa de origen asiático y que aparentemente no forma parte de la alimentación cotidiana en el DF. Debido a la gran variedad de efectos benéficos que la soya tiene en la salud, su versatilidad culinaria y su bajo costo, es importante que la gente conozca esta alternativa, sus diferentes presentaciones y formas de preparación para prevenir y tratar enfermedades crónico-degenerativas, como las hiperlipidemias, sobre todo si se recuerda que en el DF el consumo de colesterol es de 380 a 400 mg/

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día (casi el doble de lo conveniente para un adulto sano) y 25% más de lípidos, según lo reportado en la ENURBAL 1995, en relación con lo recomendado.

REFERENCIAS 1.

2. 3. 4.

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Nutrición Clínica 2004;7(4):227-39

Artículo de revisión Ácidos grasos poliinsaturados y selenio en leche humana José Luis Silencio Barrita * RESUMEN La composición de la leche humana incluye factores de crecimiento, hormonas, enzimas y otras sustancias que son inmunoprotectoras y aseguran el crecimiento y nutrición adecuada del recién nacido. Casi todas las investigaciones hasta este momento sugieren que la lactancia es esencial y que la leche de la madre es adecuada en nutrientes indispensables, aun cuando la nutrición de la madre no lo sea. Sin embargo, la composición de grasas esenciales para el crecimiento neonatal, desarrollo cerebral y función retinal varía de acuerdo con la alimentación de las madres, la duración de la gestación y el periodo de lactancia. Las vitaminas y minerales también varían de acuerdo con el consumo materno. Pocos factores del aporte de alimentos y su metabolismo son tan importantes en el aspecto biológico como la alimentación de las madres durante el embarazo y la lactancia, así como de los niños lactantes y de otras edades. Los factores nutricios durante el desarrollo temprano influyen no sólo en la salud, enfermedad y mortalidad de la edad adulta, sino también en el desarrollo de las funciones neuronales y comportamiento; a este fenómeno se le llama programación metabólica. Este artículo revisa aspectos relacionados con la composición lipídica de la leche humana, así como la relación de los ácidos grasos poliinsaturados de la misma y algunos padecimientos. Palabras clave: leche humana, ácidos grasos poliinsaturados, selenio.

ABSTRACT Human milk components include growth factors, hormones, enzymes and other immuno-protection substances, which ensure proper growth and nutrition in the newborn. Virtually, all to date investigations suggest that breastfeeding is substantial and mother’s milk is adequate in basic nutrients, even when mother’s nutrition is not. However, essential fat composition for the neonatal growth, brain development and retinal function varies according to mother’s consumption, pregnancy duration and lactation period. Vitamins and minerals also vary according to maternal consumption. Few aspects of food supply and metabolism are as biologically important as diet during pregnancy and lactation, as well as of infants and children. Nutritional factors during early development have influence on health, disease and mortality in adult life, but also on the development of neuronal function and behavior; a phenomenon called metabolic programming. This article reviews aspects related to lipid composition of breast milk, as well as the relation to polyunsaturated fatty acids of human milk and some diseases. Key words: human milk, polyunsaturated fatty acids, selenium.

E

l mayor progreso en el conocimiento de las características únicas y complejas de la leche humana se obtuvo en las últimas dos décadas. En 1970 se examinaban algunos aspectos como su composición, efectos ambientales y maternos y el efecto en el mismo infante, incluyendo la protección contra las enfermedades que la misma *

Departamento de ciencia y tecnología de los alimentos, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

Correspondencia: MC José Luis Silencio Barrita, Departamento de ciencia y tecnología de los alimentos. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga núm. 15, col. Sección XVI, CP 14000, México DF. E- mail: [email protected] Recibido: noviembre, 2004. Aceptado: diciembre, 2004. La versión completa de este artículo también está disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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confiere al recién nacido. La composición de la leche humana incluye factores de crecimiento, hormonas, enzimas y otras sustancias que son inmunoprotectoras y que aseguran el crecimiento y nutrición adecuada del recién nacido. Casi todas la investigaciones hasta este momento sugieren que la lactancia es esencial y que la leche de la madre es adecuada en nutrientes indispensables, aun cuando la nutrición de la madre no lo sea. Por lo general, la leche madura tiene concentraciones constantes de aproximadamente 7 g/ dL de hidratos de carbono y 0.9 g/dL de proteínas. Sin embrago, la composición de grasas esenciales para el crecimiento neonatal, desarrollo cerebral y función retinal varía de acuerdo con la alimentación de las madres, la duración de la gestación y el periodo de lactancia. Las vitaminas y minerales también varían

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de acuerdo con el consumo materno. No obstante, cuando estos nutrientes se encuentran disminuidos en la leche humana, su alta bioactividad y biodisponibilidad cubre casi todas las necesidades del bebé. En algunos casos, los componentes de la leche humana compensan muchas de las funciones inmaduras del bebé, como su falta de capacidad para producir ciertas enzimas digestivas, inmunoglobulina A (IgA), taurina, nucleótidos y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPI).1 Pocos factores del aporte alimenticio y su metabolismo son tan importantes en el aspecto biológico como la alimentación de las madres durante el embarazo y la lactancia, así como de los niños lactantes y de otras edades. Los factores nutricios durante el desarrollo temprano no sólo influyen a corto plazo en los riesgos a la salud, enfermedad y mortalidad en la edad adulta, también en el desarrollo de las funciones neuronales y comportamiento; a este fenómeno se le llama programación metabólica. La interacción de los nutrientes y la expresión genética pueden formar las bases de muchos de estos efectos programados y necesitan investigarse con mayor detalle. Es necesario determinar la relación entre la disponibilidad de ingredientes alimenticios, la diferenciación celular y tisular y sus posibles usos para promover la salud y el desarrollo. El curso del embarazo, el nacimiento y la lactancia, la composición de la leche humana y los resultados a corto y mediano plazo del niño se ven influidos por el consumo de alimentos, sobre todo micronutrientes como los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI), Fe, Zn y I. La administración complementaria de ácido fólico desde antes de la concepción y hasta las primeras semanas del embarazo puede reducir, de forma significativa, la incidencia de malformaciones embrionarias graves. La evaluación de estos efectos dietarios en el crecimiento del bebé requiere estudios epidemiológicos y de campo; lo mismo ocurre con la evaluación del crecimiento específico de células y tejidos. Los nuevos sustratos, factores de crecimiento y nutrientes indispensables condicionantes (factores de crecimiento, aminoácidos, AGPI) pueden ser ingredientes potencialmente útiles en los alimentos funcionales, los cuales necesitan evaluarse con cuidado. El crecimiento intestinal, maduración, adaptación y la función a largo plazo pueden verse

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influidos por ciertos ingredientes alimenticios, como oligosacáridos, gangliósidos, glucoproteínas de alto peso molecular, lipasas activadas por sales biliares, pre y probióticos. Existen indicadores de los efectos benéficos de los alimentos funcionales en el desarrollo de la respuesta inmunitaria, como las inducidas por vitaminas antioxidantes, elementos traza, ácidos grasos, arginina, nucleótidos y antígenos alterados que se encuentran en los alimentos para niños. El máximo crecimiento óseo al final de la adolescencia puede aumentarse por medios dietarios, lo que es importante a largo plazo para la prevención de osteoporosis en la tercera edad. Los estudios futuros deben dirigirse a los efectos combinados del calcio y otros componentes del crecimiento óseo, como el P, Mg, Zn, vitaminas D y K y los elementos traza F y B. El embarazo y los primeros meses neonatales son periodos críticos para el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso central, por ende, requieren el aporte de nutrientes adecuados. La primera dieta influye a largo plazo en las habilidades cognoscitivas y sensoriales, así como en el comportamiento. Deben evaluarse los efectos benéficos potenciales de un aporte equilibrado de nutrientes como Fe, I, Zn y AGPI. Los posibles efectos a largo plazo de la exposición temprana a los sabores y olores en las preferencias de elección de alimentos tendrán su mayor impacto en la edad adulta, convirtiéndose así en un problema de salud pública.2 Al parecer, las grasas son los únicos agentes dietarios que modulan de manera individual la composición de las membranas, las cuales están determinadas genéticamente. En la infancia, la leche humana representa la primera fuente natural de lípidos. Aunque el consumo de grasa de los niños lactantes es único desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo, aún se desconoce cuánto varían los requerimientos y la composición de ácidos grasos en la leche de las madres. Debido a esto, algunos autores consideran que resulta arbitrario utilizar la leche humana como el mejor estándar para las fórmulas infantiles.3 La filosofía de que el alimento es un promotor de la salud, independientemente de su valor nutricio, está ampliamente aceptada. Conocer los aspectos de la nutrición que previenen enfermedades conduce a una nueva ciencia, la de los alimentos funcionales. Los alimentos funcionales, introducidos primero en Japón,

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Ácidos grasos poliinsaturados y selenio en leche humana

no tienen una definición universalmente aceptada, pero pueden describirse como alimentos o ingredientes de los alimentos que proveen beneficios a la salud y previenen enfermedades. En la actualidad existe gran interés por estos productos; sin embargo, aún no se aplican todos los aspectos regulatorios. Pueden clasificarse cinco categorías de alimentos como funcionales: fibras dietarias, vitaminas y minerales, sustancias bioactivas, ácidos grasos, pre y probióticos. Estos últimos son el foco principal de atención. Los alimentos funcionales pueden aplicarse en pediatría, ya que durante el embarazo la nutrición es “funcional” debido a sus influencias prenatales en el desarrollo intrauterino del bebé. Después del nacimiento, la leche humana funcional soporta el crecimiento adecuado de los niños y los pro y prebióticos pueden modular la composición de la flora a fin de otorgar ciertas ventajas a la salud. Los alimentos funcionales también son útiles en enfermedades pediátricas, como la enterocolitis necrotizante, diarreas, síndrome del intestino irritable, alergia intestinal e intolerancia a la lactosa, donde se reduce el efecto y la gravedad de la enfermedad. Por ello, y aunque son pocos los ejemplos, está demostrado que los alimentos funcionales son herramientas valiosas para la salud y prevención de enfermedades pediátricas.4 CARACTERÍSTICAS DE LA LECHE HUMANA

Muchos estudios reportan el efecto benéfico de la alimentación con leche humana en el neurodesarrollo temprano de los niños. Los mecanismos implicados aún requieren ser aclarados; sin embargo, los hallazgos mostrados hasta ahora indican que los ácidos grasos en la leche humana son esenciales. En los niños, la composición de las grasas corporales, desde los lípidos eritrocitarios circulantes hasta los especializados fosfolípidos cerebrales, están entrelazados a un modo de alimentación temprana donde predominan los lípidos circulantes que influyen en las pruebas de funcionamiento visual y de neurodesarrollo. En estos estudios se han encontrado grandes diferencias entre los niños alimentados con leche humana y los alimentados con fórmula. Además, se observan bajas concentraciones tisulares de ácidos grasos poliinsaturados (araquidónico, eicosapentaenoico y Nutrición Clínica

docosahexaenoico) y calificaciones más bajas en las pruebas visuales y de neurodesarrollo. La leche humana contiene dichos ácidos grasos en cantidad suficiente, mientras que algunas fórmulas, sobre todo las que están dirigidas a niños a término, no los incluyen. Con la inclusión de alimentos sólidos, la gente se pregunta si existe una mezcla de lípidos dietarios ideal o específica, que corresponda a los requerimientos de crecimiento y asegure un equilibrio adecuado de lípidos para propósitos de prevención efectivos y tempranos.5 El soporte nutricio de las funciones y crecimiento gastrointestinales es importante en el cuidado clínico de neonatos. En muchos niños sanos el aporte de leche humana o de fórmula es indispensable para el crecimiento normal de la mucosa intestinal; no obstante, las ventajas más significativas de la leche radican en las funciones de defensa inmunológicas y las relacionadas con la barrera intestinal, que están implicadas en la reducción de la infección. Sin embargo, existen muchos bebés a pretérmino, de bajo peso al nacer o que sufren de un deterioro en la función intestinal, que no pueden tolerar la alimentación oral y requieren nutrición parenteral total. Las consecuencias de ésta en la función intestinal y la forma en que contribuye a la morbilidad de estos niños deberán garantizar más esfuerzos en su estudio. Aunque la nutrición enteral es un estímulo crítico para la función intestinal, deben establecerse la cantidad mínima y la composición de los nutrientes necesarios, a fin de mantener funciones intestinales específicas. Las herramientas experimentales existentes definen los requerimientos específicos de nutrientes para el intestino del bebé; algunos de ellos ya se conocen (glutamato, glutamina y treonina). Los factores de crecimiento peptídico y las hormonas intestinales participan en el crecimiento del intestino y en diferentes formas regulan las acciones tróficas de la alimentación enteral. Aunque diversos factores de crecimiento son adecuados para uso terapéutico, sus aplicaciones clínicas son limitadas en el manejo de insuficiencia y enfermedad gastrointestinal. El surgimiento de GLP-2, como un péptido trófico intestinal, también resulta útil.6 Las características más notables de la leche humana son su bajo contenido lipídico (de 30 a 35 g/L); concentraciones elevadas de ácidos grasos saturados

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C6:0-C14:0 (27 a 33% de los ácidos grasos totales); concentraciones incrementadas de ácido linoleico (15 a 20% de los ácidos grasos totales); desequilibrio en las proporciones de los índices ácido linoleico/alfalinolénico (20:1 a 53:1) y una relación ω-6/ω-3 (3.6: 1 a 4.9:1). En todas las condiciones de vida y de disponibilidad de comida, el ácido linoleico se encontró en exceso; el ácido alfa-linolénico estaba por debajo de las ingestiones recomendadas. En más del 80% de las muestras de leche se observaron índices satisfactorios y superiores a las recomendaciones. En el caso de las mujeres de Burkina Faso, se recomienda mejorar el contenido de ácidos grasos ω-3 en la leche materna, ya que la práctica de amamantamiento es indispensable para el niño.7 La producción diaria de leche (24 horas) en el primer año de lactancia es de aproximadamente 336.6 y 414.49 mL en los senos izquierdo y derecho, con un contenido de grasa total de 36.06 y 34.97 g/L, respectivamente. La composición de ácidos grasos de la leche cambia (CV = 14%) durante el día, pero no sigue un ritmo circadiano. Las proporciones de ácidos grasos (g/100 g de lípidos totales) difieren significativamente entre las madres y durante el primer año de lactancia. Sin embargo, las cantidades (g) de muchos ácidos grasos proporcionados al bebé no difieren durante el primer año de lactancia; sólo las cantidades de ácido linoleico (18:3ω-3), ácido eicosapentaenoico (20:5ω-3) y ácido docosahexaenoico, suministradas al bebé en periodos de 24 horas, difieren significativamente entre las madres. El promedio de las cantidades de ácidos grasos por día que la madre le proporcionó al bebé fue de 2.38 g para el ácido linoleico, 0.194 g para el ácido alfa linolénico, 0.093 g para el ácido araquidónico y 0.049 g para el ácido docosahexaenoico. Estos datos sugieren que la variación en la proporción de ácidos grasos aportados por la madre en la leche humana es importante, además del volumen y contenido lipídico.8 La leche humana de madres sanas y bien nutridas es la mejor forma de alimentación para todos los niños recién nacidos sanos. El aporte de nutrientes con esta leche soporta el crecimiento normal y el desarrollo del niño. Los lípidos en la leche humana representan la principal fuente de energía para el bebé amamantado y aporta los nutrientes indispensables, como las vitaminas liposolubles y los ácidos grasos poliinsatu-

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rados. Los ácidos grasos indispensables linoleico y alfalinolénico son los precursores de los ácidos grasos de cadena larga, que incluyen al ácido araquidónico (20:4ω-6, ARA) y al ácido docosahexaenoico (22:6ω-3, DHA). Estos ácidos grasos de cadena larga sirven como componentes estructurales indispensables de las membranas celulares y se depositan en una cantidad considerable en el cerebro y la retina en crecimiento durante el desarrollo perinatal. El aporte adicional de estos ácidos grasos preformados, con los lípidos de la leche humana, se relaciona con resultados funcionales en los niños, como mejor agudeza visual y excelente desarrollo de funciones cognoscitivas durante el primer año de vida. Los estudios con isótopos estables indican que la mayor proporción de los ácidos grasos poliinsaturados de leche humana no se derivan exclusivamente de la dieta materna, sino de los almacenes tisulares endógenos.9 COMPOSICIÓN LIPÍDICA DE LA LECHE HUMANA

Los hallazgos actuales muestran que existe una amplia variabilidad en la composición lipídica de la leche humana. Los índices de los ácidos linoleico/alfalinolénico que deben estar entre 5:1 y 15(20):1 tienden a fluctuar, lo que indica la capacidad de las personas para autoadaptarse a las diferentes condiciones alimentarias y ambientales. En relación con los consumos dietarios óptimos en los niños, deben considerarse las interacciones complejas entre la genética y el medio ambiente al interpretar los resultados en diferentes estadios.10 La cantidad de leche humana que consume un bebé es de aproximadamente 600 mL/día. El contenido promedio de la leche madura fluctúa del 3.2 al 3.5% y, al parecer, la dieta influye en la cantidad. Cerca del 98% de los lípidos son triacilgliceroles, en muchos de los cuales el éster secundario es un ácido palmítico, una estructura única que tal vez sea responsable de la relativamente alta absorción de grasa. Asimismo, se encuentran pequeñas cantidades de otros lípidos. Se cuantificó el colesterol en el intervalo de 200 a 564 mg/ 100 g de lípidos. Al parecer, se identificaron de manera positiva cerca de 167 ácidos grasos en los lípidos de la leche humana, de los cuales los principales son el ácido palmítico, esteárico, oleico y linoleico. Esta composición

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de ácidos grasos puede cambiar con la dieta, ya que se han encontrado contenidos de ácido linoleico que varían del 1 al 45%; aunque un valor promedio adecuado para cubrir los requerimientos de ácidos grasos indispensables para el bebé es del 10%.11 La leche humana no sólo aporta ácidos grasos indispensables (AGI), también contiene incluso 2% del total de ácidos grasos (AGPI), entre los cuales están el ácido araquidónico y el docosahexaenoico (DHA). Sus concentraciones plasmáticas y eritrocitos se encuentran disminuidos en los niños alimentados con fórmulas lácteas artificiales estándar. La complementación de fórmulas con cantidades de ácidos grasos semejantes a los de la leche humana conduce a patrones tisulares, similares a los de los niños amamantados. En el caso de desnutrición energética-proteínica severa, los ácidos grasos mejoran la reparación intestinal. La biodisponibilidad de los ácidos grasos de cadena larga depende del tipo de fuente; por ejemplo, los fosfolípidos del huevo aumentan el DHA y el ácido araquidónico en los fosfolípidos plasmáticos y HDL más que una mezcla de triacilgliceroles de pescado y levaduras.12 Las muestras de leche contienen un promedio de 188.34 µg DHA/mL de leche (0.65%). El consumo promedio de proteína fue una determinante de la concentración del DHA en las muestras de leche.13 Los lípidos tienen propiedades físicas, químicas y fisiológicas que los hacen factores importantes en la nutrición humana. Forman un grupo de compuestos de naturaleza química variable, con la propiedad común de ser solubles sólo en solventes orgánicos e insolubles en agua. Esta propiedad básica afecta su digestión, absorción y transporte en la sangre, así como el metabolismo celular. En primer lugar, los ácidos grasos de cadena larga y con muchas ligaduras dobles influyen en la absorción de grasa. Los ácidos grasos de cadena media se absorben mejor que los de cadena larga. En segundo lugar, la distribución posicional de los ácidos grasos en los triacilgliceroles dietarios determina si un ácido graso se absorbe como 2monoacilglicérido o como ácidos grasos libres; esto influye en la composición de los quilomicrones, puesto que los triacilglicéridos se resintetizan en la mucosa intestinal al usar los 2-monoacilglicéridos de los lípidos dietarios. Por lo general, se favorece la absorción de ácidos grasos en las posiciones sn-2 de los triacilgliNutrición Clínica

ceroles; aún no se determina la especificidad de los ácidos grasos colocados en las posiciones sn-1 y sn-3. Los ácidos grasos poliinsaturados de interés nutricio se encuentran en los alimentos como triacilgliceroles y como fosfolípidos, los cuales pueden mostrar diferente disponibilidad. Algunos autores sugieren una mejor absorción de estos ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) como fosfolípidos, que también puede afectar la composición de las lipoproteínas HDL y LDL.14 OTROS ÁCIDOS GRASOS (TRANS)

En Europa la concentración de ácidos grasos trans es de aproximadamente 2% del contenido lipídico de leche humana, mientras que en África se observan valores bajos y en Estados Unidos valores muy altos. Hasta este momento, al menos cinco estudios indican que los ácidos grasos trans pueden interferir en el metabolismo de los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga. Por esta razón, es posible que el contenido de éstos sea una variable de confusión en todos los estudios que investigan el papel y funcionalidad de los ácidos grasos de cadena larga en el desarrollo de los niños alimentados con leche humana.15 En México se desconocen los niveles de ingestión de ácidos grasos trans; sin embargo, y dado el tipo de dieta que sigue la población mexicana, es muy probable que ésta contenga una gran proporción de los mismos. ESTUDIOS DE COMPLEMENTACIÓN

Se recomienda la administración complementaria de fórmulas para bebés a término con AGPI de cadena larga (ácido araquidónico y docosahexaenoico) en concentraciones similares a las de la leche humana, ya que proveen beneficios bioquímicos y funcionales al neonato. Los datos reportados demuestran que la forma de los ácidos grasos poliinsaturados dietarios (triglicéridos o fosfolípidos) no influyen en su biodisponibilidad. De igual forma, la absorción de dichos ácidos grasos depende, primordialmente, de la composición de lípidos en la dieta. Estos resultados indican que deben aumentarse las concentraciones de NA, DPA y ácido docosahexaenoico en las fórmulas para bebés a término.16

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Los estudios de la agudeza visual a los cuatro meses de edad indican un efecto significativo y una dosis dependiente del DHA consumido, tanto preformado como sintetizado, lo que sugiere una conversión de ácido alfa linoleico a ácido docosahexaenoico del 10%.17 ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN LECHE HUMANA EN OTROS PAÍSES

El perfil de los ácidos grasos en la leche humana de mujeres lactantes de diferentes países es significativamente estable; sin embargo, existe variabilidad en algunos de sus componentes, como en el ácido docosahexaenoico (DHA), debido a diferencias en los hábitos alimentarios. Se utilizan técnicas isotópicas (con marcadores radioactivos estables) para evaluar la cinética y metabolismo de los ácidos grasos durante la lactancia y determinar el origen de los ácidos grasos en la leche humana. Con base en estos estudios, la mayor parte de los ácidos grasos poliinsaturados en la leche humana no sólo provienen de la alimentación de la madre, también de los almacenes tisulares maternos.18 En España la leche humana tiene un bajo contenido de ácidos grasos saturados y altos contenidos en ácidos grasos monoinsaturados y ácido linoleico. Las fórmulas infantiles y la leche humana tienen una composición similar de ácidos grasos. En la leche madura el ácido palmítico se esterifica preferentemente en la posición sn-2 (86.25%) y los ácidos oleico y linoleico se esterifican en las posiciones sn-1,3 (12.22 y 22.7% respectivamente, en la posición sn-2). En las fórmulas infantiles el ácido palmítico se esterifica primordialmente en las posiciones sn-1,3 y los ácidos oleico y linoleico tienen porcentajes más altos en la posición sn-2, en comparación con la leche humana. Así, la leche de las madres españolas refleja los hábitos de la dieta mediterránea. Aunque el perfil de los ácidos grasos de las fórmulas infantiles es similar al de la leche humana, la distribución de los ácidos grasos es muy diferente.19 Se investigó la variación biológica de 28 ácidos grasos en 465 muestras de leche humana de Países Bajos, el Caribe, Jerusalén, Tanzania y Pakistán, a partir de los datos de la variación observada y analítica; se apreció similitud entre las diferentes regiones. La variación biológica promedio de las muestras, excepto las de Pakistán, es de 12.75% para C16:0, 18.9% para

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C18:1ω-9, 68% para C22:6ω-3 y cerca del 100% para 20:5ω-3. Otros ácidos grasos mostraron variaciones del 28.0 (20:4ω-6), 33.0 (18:2ω-6) y 37.3% (18:3ω-3). Debido a esta gran variación biológica y a los diferentes cambios dietarios en la mujer lactante, es imposible considerar que la composición de ácidos grasos de la leche materna sea un estándar de oro para las fórmulas lácteas infantiles.20 Muchas comunidades orientales no conocen las recomendaciones de los ácidos grasos para las fórmulas, puesto que se basan, principalmente, en la composición de la leche de madres que viven en países occidentales. Se desconocen las indicaciones para 18:3ω-3, 18:2ω-6/18:3ω-3, 20:4ω-6 y 22:6ω-3 para muchas muestras de leche, lo cual se correlaciona con recomendaciones inadecuadas para los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga. Muchos de los ácidos grasos investigados en la leche humana (12:0, 14:0, 16:0, 18:0, 18:3ω-3, 22:6ω-3, 18:2ω-6, 20:4ω-6, 18:1ω-9) se interrelacionan positiva o negativamente; sin embargo, las fórmulas maternizadas tienen composiciones de ácidos grasos que no son consistentes con las interrelaciones metabólicas de la leche materna. Todas las recomendaciones en relación con la leche humana deben hacerse en función de su equilibrio de ácidos grasos, como sus mismas interrelaciones lo indican. En este sentido, la composición de ácidos grasos de una fórmula maternizada no debe distinguirse de la de la leche humana mediante cualquier técnica que analice sus componentes.21 El contenido de ácidos grasos y de grasa total en la leche de madres húngaras muestra que no existe diferencia entre la leche obtenida en las primeras 24 horas de lactancia (calostro) y las muestras de leche obtenidas a intervalos de dos semanas después del inicio de la lactancia. En estas mujeres se observaron valores significativamente más bajos de ácido linoleico y ácido alfa linolénico en el calostro que en la leche madura; sin embargo, se apreciaron valores más altos de ácido araquidónico y docosahexaenoico en el calostro que en la leche madura. Los valores informados por estos autores muestran que el DHA de la leche humana es más bajo que lo informado por otros países.22 En la leche de madres nepaleses se apreciaron valores de ácidos grasos en sus fosfolípidos séricos,

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comparables con mujeres de países más avanzados. Se observó una proporción de ácido linoleico del 16.8%, alfa linolénico del 0.53%, araquidónico (ARA) del 5.69% y docosahexaenoico (DHA) del 1.42%. Sin embargo, aunque los lípidos contienen cantidades adecuadas de ácido alfa linolénico y ácido araquidónico, se reportaron porcentajes moderadamente bajos de ácido linoleico. La proporción de los ácidos grasos C10-C14 en los lípidos lácteos aumentó del 10 al 40% y existió una retención preferencial de los tres ácidos grasos críticos (ALA, ARA y DHA) a expensas del ácido esteárico y oleico.23 La leche de madres residentes en Ouagadougou (Burkina Faso) mostró un contenido promedio lipídico de 33.42 g/L y una composición que se correlacionó de manera significativa con los hábitos alimentarios de las madres: altas proporciones de ácido linoleico (19.80%), ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) de cadena larga ω-6 (1.90%) y ácidos grasos saturados C8:0-C14:0 (26.94%). Las proporciones del ácido alfa linolénico (0.45%) y de los AGPI totales fueron bajas; no obstante, los índices 18:2/18:3 y ω-6/ω-3 estuvieron por encima de las recomendaciones.24 La composición de los ácidos grasos en los lípidos del calostro humano en Eslovenia se ve influida por la dieta materna. Se observaron diferencias entre las áreas de estudio para el ácido linoleico y alfa linolénico. Los índices 18:2/18.3 fueron muy similares entre las diferentes regiones. El contenido de ácidos grasos poliinsaturados no se relacionó con el ácido linoleico ni con el ácido alfa linolénico; sin embargo, sí se observó una correlación entre la suma de ω-3 y ω-6. El índice 18:2/18.3 en el calostro correlaciona positivamente con el índice de masa corporal durante el embarazo. Se observó variación de acuerdo con las regiones

geográficas en la composición de ácidos grasos en las madres de Eslovenia.25 El cuadro 1 muestra los datos de la concentración de los ácidos grasos poliinsaturados reportados por diferentes países. Se incluyen los datos más sobresalientes de los ácidos araquidónico (ARA), eicosapentaenoico (EPA), docosahexaenoico (DHA), linoleico y alfa linolénico, así como las relaciones linoleico/alfa-linolénico y ω-6/ω-3. AGPI EN LA LECHE HUMANA EN ALGUNOS PADECIMIENTOS

Algunos artículos estudiaron la concentración de ácidos grasos en la leche humana de madres alérgicas y no alérgicas, con insistencia, principalmente, en las concentraciones de ω-3 y ω-6 y su relación con la alergia materna. El índice metabólico en la leche humana fue significativamente más bajo en las madres alérgicas que en las no alérgicas; sin embargo, no se observaron diferencias importantes en las concentraciones de los ácidos grasos ω-6. Tanto las concentraciones de los ácidos grasos ω-3 como las de otros ácidos fueron similares en la leche de ambos grupos. Aún no se aprecian diferencias entre los ácidos grasos de las madres con asma y madres con alergias inhalantes múltiples o simples.28 La composición de ácidos grasos se relaciona con los factores inflamatorios de la leche humana. Se observó una asociación positiva entre el TGF-beta 2 y la proporción de ácidos grasos poliinsaturados (p = 0.038), así como una relación negativa entre el TGFbeta 2 y la proporción de ácidos grasos saturados (p = 0.029) en la leche humana. La concentración reducida de TGF-beta 2 en la leche humana de madres con

Cuadro 1. Contenido de ácidos grasos poliinsaturados en diferentes países País

Muestra

Hungría (%) Nepal (%) Eslovenia (%) Nigeria Australia Italia

DHA

EPA

Leche madura (14 d) 0.18 — Calostro 0.22 — Leche madura 0.23 — Calostro 0.35-0.49 — Leche madura 0.32 — Calostro 0.6 0.4 Leche madura — —

ARA

Linoleico

0.5 14.7 0.7 10.98 0.43 9.05 — 12.62-17.35 0.52 10.6 — 7.6 — 9.79

Alfa linolénico

18:2/18:3

ω-6/ω-3

Referencia

0.68 0.22 1.81 — 0.41 0.4 0.36

21.61 49.9 5 15.8-17.9 25.5 — —

— — — — — 1.58 —

Molnar S, 2002 Molnar S, 2002 Glew RH, 2001 Fidler N, 2000 Okolo SN, 2000 Fidler N, 2000 Serra G, 1997

DHA: ácido docosahexaenoico; EPA: ácido eicosapentaenoico; ARA: ácido araquidónico.

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enfermedades alérgicas puede interferir con el desarrollo del sistema inmunológico en las mucosas del niño lactante. Las asociaciones observadas entre factores nutricios e inflamatorios en la leche humana sugieren la posible influencia en las propiedades inmunológicas de la leche por la alimentación de la madre.29 El tabaquismo en las madres durante las últimas fases del embarazo se relaciona con concentraciones plasmáticas elevadas de lípidos y bajos contenidos de triglicéridos y ácido docosahexaenoico (DHA) en los primeros meses de lactancia. El contenido de lípidos en las madres fumadoras, en relación con un grupo testigo, no mostró diferencias significativas; no obstante, las concentraciones absolutas de ácido linoleico, araquidónico, alfa linolénico y DHA fueron significativamente más bajas en las fumadoras.30 Existen hallazgos experimentales contundentes que afirman que los ácidos grasos de cadena larga de la serie ω-6 son importantes promotores de la adipogénesis in vitro, así como del desarrollo del tejido adiposo in vivo durante el periodo de gestación/ lactancia. Esta observación se fundamenta en los datos epidemiológicos de estudios en niños y de trabajos que miden la concentración de ácidos grasos en leche humana madura y de fórmula. Incluso se propone que los cambios notables en la composición de las grasas ingeridas en las últimas décadas es un determinante importante en el aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los niños.31 Los cambios en la calidad y cantidad de proteínas conducen a un desequilibrio del patrón de aminoácidos sanguíneos (posiblemente relevante en los estados tardíos del desarrollo cerebral para la función neurotransmisora). La reducción en el contenido proteínico podría ser importante para la prevención de un sobrepeso tardío. Los hidrolizados de proteína son importantes en la prevención de trastornos atípicos. Se publicaron muchos estudios con mediciones a corto plazo, muchos de ellos con hallazgos positivos; sin embargo, se requieren más datos de seguimientos a largo plazo de niños alimentados con fórmulas nuevas. Dichos estudios proporcionarán conocimientos básicos del funcionamiento neuronal, prevención del sobrepeso y obesidad en niños, así como efectos importantes en el sistema inmunológico.32

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CONSUMO DE ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN LA MUJER EMBARAZADA

El crecimiento fetal requiere el ácido docosahexaenoico (DHA), el cual se deriva de los ácidos grasos indispensables ω-3 de la dieta materna. El DHA se acumula en el cerebro y es fundamental para la función neuronal y visual. Las estimaciones disponibles sugieren que se acumulan 67 mg de DHA por día en el feto, durante el tercer trimestre de gestación. Se conoce muy poco del consumo de ácidos grasos ω-3 en la mujer embarazada y se estima que las concentraciones de DHA en la leche de estas mujeres ha disminuido en los últimos años. Se estiman consumos de grasa total de 28 ± 3.6% (en relación con el porcentaje de energía consumida), 9.8 ± 0.3% de grasa saturada, 11.2 ± 0.4% de grasa monoinsaturada y 4.7 ± 0.2% de grasa poliinsaturada; de la cual 3.9 ± 0.2% corresponde al ácido linoleico y 0.54 ± 0.05% al alfa linolénico. Los consumos diarios fueron de 160 ± 20 (24 a 524) mg DHA/d, 121 ± 8 (15 a 301) mg ácido araquidónico/d y de 78 ± 2 (4 a 125) mg ácido eicosapentaenoico/d. Los fosfolípidos plasmáticos tuvieron, en mg/100 g ácidos grasos, 5.0 ± 0.18 de DHA, 8.7 ± 0.18 de ácido araquidónico y 0.52 ± 0.32 de ácido eicosapentaenoico.33 La alimentación con aceite de semillas de lino (linaza) aumenta el contenido de los ácidos grasos ω3: ALA, eicosapentaenoico y DPA en eritrocitos, plasma y leche humana; sin embargo, no tiene ningún efecto en el DHA en los mismos compartimientos.34 Las madres que consumen 200 g de pescado por semana muestran un gran contenido de ácidos grasos ω-3 en la leche madura, principalmente el docosahexaenoico. El ácido araquidónico casi no disminuye.35 Comparada con la de otros países, la leche madura de mujeres congolesas fue más baja en el contenido lipídico (28.70 ± 11.33 g/L) pero rica en los ácidos grasos C8:0 a C14:0 (25.97 ± 8.17% del total de ácidos grasos) y en ácidos grasos poliinsaturados, particularmente los ω-3 (2.39 ± 0.68% del total de ácidos grasos, sobre todo 18:3ω-3 y 22:6ω-3). Esto se relacionó con el frecuente consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono (raíz de cassava, pan de trigo y donas), los cuales mejoran la biosíntesis de ácidos grasos saturados, y alimentos que son fuente de ácidos grasos ω-6

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y ω-3 como los peces de agua dulce y salada, aceite vegetal, vegetales de hojas verdes y frutas ricas en grasa (cacahuates, aguacate). Estos alimentos se producen y consumen localmente. El contenido lipídico de la leche humana se correlacionó negativamente con el índice de masa corporal de las madres y varió de acuerdo con los diferentes patrones de consumo alimenticio. En este sentido, la composición de ácidos grasos y de lípidos totales en la leche de madres congolesas es dependiente de su estado nutricio. Sin embargo, a pesar de la composición adecuada de ácidos grasos indispensables en la leche materna, los niños congoleses no adquieren suficientes ácidos grasos esenciales de la leche para cubrir sus requerimientos.36 Estos datos sugieren que las concentraciones de los ácidos grasos poliinsaturados ω-3 y ω-6 en la leche están íntimamente ligados y son dependientes de la concentración plasmática de la madre, la que, a su vez, está relacionada con el consumo dietario; mientras que la acumulación de ácido araquidónico y docosahexaenoico en la leche es el resultado de una secuencia de procesos metabólicos y de transferencia.37 La composición de los ácidos grasos no sólo depende de la duración de la lactancia, sino de la hora del día y de los periodos de ésta. Esto explica las discrepancias encontradas en la composición de los ácidos grasos de madres con enfermedad atópica. Los estudios prospectivos muestran disturbios en los ácidos grasos ω-6 y ω-3. La composición de los ácidos grasos ω-3 de cadena larga se relacionó con el desencadenamiento de atopia en los niños; sin embargo, se demostró una relación entre las bajas concentraciones de ω-3 y, específicamente, de ácido eicosapentaenoico.38

selenocisteamina > selenocisteína y >selenometionina.

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El amplio intervalo de concentraciones en la leche humana depende del selenio consumido en los alimentos, esto, a su vez, refleja el contenido de selenio en el suero. La concentración media de selenio en el calostro (0 a 5 días), leche transicional (6 a 21 días), leche madura (1 a 3 meses) y leche tardía (más de 5 meses) es de 26, 18, 15 y 17 µg /L, respectivamente.46 La leche humana debe contener todos los elementos traza (incluso el selenio) en cantidades adecuadas. El selenio es de particular interés, pues los niños lo requieren a diario y en cantidades más altas debido a su rápido crecimiento.47 Está comprobado que las concentraciones de selenio, zinc y cobre disminuyen conforme la lactancia progresa. Sin embargo, en Polonia se encontraron concentraciones elevadas de selenio en el calostro (24.8 ± 10.1 µg/L).48 La distribución de selenio en las diferentes provincias de Polonia mostró que sus concentraciones en la leche varían de 8.81 a 11.58 ng/mL, con un valor promedio de 10.24 ± 2.82 ng/mL. No se observaron correlaciones significativas entre las concentraciones de selenio en la leche y la edad de las mujeres lactantes. Las ingestiones diarias de selenio calculadas por estos niños variaron de 6.46 a 8.50 µg/día, con un valor promedio de 7.52 µg/día.49 El contenido de selenio en la leche de madres coreanas disminuyó paulatinamente después del nacimiento y conforme transcurrió la lactancia. La media aritmética de la concentración de selenio en el calostro (< 4 días) fue de 34 ± 11 µg/kg, en leche transicional de 21 ± 8 µg/kg y en leche madura de 13 ± 6 µg/kg. El consumo de selenio diario en niños de 0 a 1 mes de edad, estimado con base en la cantidad de leche consumida, fue de 10 µg/día (aproximadamente 3 µg/ kg de peso corporal), similar a lo reportado en niños japoneses.50 La concentración promedio de selenio en la leche de madres brasileñas se estimó en 14.06 ng/mL (intervalo de 10-24.7 ng/mL) y no se observó una correlación significativa entre la concentración láctea de selenio y el estado de lactancia, índice de masa corporal o el consumo del mismo en las madres.51 En Austria el patrón es muy similar, la concentración media de selenio en la leche de madres austriacas disminuyó con los días posparto, desde 23.9 ± 12.0 Nutrición Clínica

µg/L en el calostro hasta 11.4 ± 3.0 µg/L en la leche madura. Con base en estos datos, la ingestión diaria de selenio en los primeros tres meses de lactancia se estimó en > 8.2 µg/día. El consumo de selenio de las madres lactantes fue de 48 µg/día. A diferencia de las recomendaciones internacionales, los niños recibieron una cantidad suficiente de selenio; sin embargo, las madres lactantes recibieron menos de lo recomendado.52 En el cuadro 2 se observa la concentración de selenio informada en muestras de leche humana. Se incluye el país o lugar que lo informa y las determinaciones en el calostro, leche transicional y leche madura. Para la leche madura, África informó los valores más bajos y Alemania los más altos. En todos los casos, la concentración de selenio disminuyó desde el calostro hasta la leche madura. Aún no hay datos informados por México. CONTENIDO DE SELENIO EN FÓRMULAS INFANTILES

El contenido de selenio en fórmulas infantiles varía en relación con las diferencias en la cantidad de compuestos de selenio intrínsecos (como las proteínas o aminoácidos). Los fabricantes cambian gradualmente el perfil proteínico de las fórmulas infantiles, a fin de reflejar de manera adecuada el contenido de la leche humana. La ingestión teórica de selenio de los bebés se estudia en relación con las RDA (10 µg Se/día) y las recomendaciones específicas para el contenido de nutrientes en fórmulas infantiles (10-35 µg/L), indicadas por un panel del comité de expertos (LSRO) de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos. Sin embargo, los estudios mostrados hasta ahora demuestran que el consumo real de selenio sigue siendo bajo y no alcanza las concentraciones recomendados para el primer mes de vida del bebé.53 El selenio se encuentra en grandes cantidades en la leche humana y su concentración es todavía mayor que en las fórmulas basadas en leche de vaca no fortificadas. Las concentraciones sanguíneas de selenio y la actividad de la enzima glutatión peroxidasa plasmática son más altas en los niños alimentados con fórmulas complementadas con selenio o alimentados con leche humana, que en los niños alimentados con fórmulas no fortificadas.54

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Cuadro 2. Datos informados del contenido de selenio en la leche humana Lugar Brasil (µg/L) Polonia (µg/L) Corea (µg/kg) Austria (µg/L) Alemania España (ng/mL) Corea Polonia (ng/mL) África (ng/mL) Japón

Calostro

Leche transicional

Leche madura

Referencia

26 24.8 ± 10.1 34 ±11 23.9 ± 12 — 11.4 ± 3.7 28.6 ±19.6 — 10.9 ± 1.5 47 ± 42

18 — 21 ± 8 — — 10.7 ± 4.6 — — — 24 ± 13

15 — 13 ± 6 11.4 ± 3 17 8.4 ± 3.4 — 10 5.3 ± 0.8 10 ± 4

Dorea, 2002 Wasowicz, 2001 Tamari, 1999 Li, 1999 Kratchler, 2000 Torres, 1999 Kim, 1998 Trafikowska, 1996 Robberecht, 1995 Tamari, 1995

(ng/mL) = µg/L REFERENCIAS 1. 2.

3.

4. 5.

6.

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11.

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Nutrición Clínica 2004;7(4):240-50

Artículo de revisión ¿Cómo saber que el paciente quirúrgico está desnutrido?* Sergio Santana Porbén** RESUMEN En este artículo se presenta un marco teórico que sirve para entender el alcance de la evaluación del estado nutricional del paciente quirúrgico. Si se parte de que el estado nutricional es el principal determinante biológico del estado de salud del ser humano [Fogel RW. Nutrition, physiological capital, and economic growth. Proceedings of a senior policy seminar on health, human capital and economic growth: theory, evidence and policies. Washington: Organización Panamericana de la Salud y el Banco Interamericano de Desarrollo, 2002†], entonces las distintas categorías que integran el ejercicio de la evaluación nutricional se relacionan con otras tantas dimensiones del estado de salud del sujeto: clínica, antropométrica, bioquímica, dietética y funcional. Una dimensión cualquiera del estado de salud del paciente quirúrgico puede escrutarse mediante indicadores: variables de diverso tipo que se recogen después de la aplicación de herramientas especificadas. La interpretación de los resultados, de uno u otro indicador, debe hacerse frente a puntos de corte prefijados, que representan percentiles de las correspondientes distribuciones poblacionales y que sirven para establecer la ausencia/ presencia de trastornos nutricionales en el paciente examinado. Se espera que este marco teórico contribuya a reconocer a la desnutrición como un problema de salud importante en los centros quirúrgicos del país, así como a adoptar acciones necesarias para su tratamiento oportuno y profilaxis. Palabras clave: estado nutricional, salud, composición corporal, evaluación nutricional, desnutrición. †

También disponible en: www.paho.org/english/HDP/HDD/fogel.pdf

ABSTRACT A theoretical framework intended to promote the knowledge of the scope of the assessment of the nutritional status of the surgical patient is presented in this work. If we assume that nutritional status is the main biological determinant of health status of human being [Fogel RW. Nutrition, physiological capital, and economic growth. Proceedings of a senior policy seminar on health, human capital and economic growth: theory, evidence and policies. Washington: Pan American Health Organization and the Inter.-American Development Bank. 2002‡], then several categories encompassing the exercise of nutritional assessment correspond to other several dimensions of the subject’s health status: clinical, anthropometrical, biochemical, dietetic and functional. Any given dimension of the surgical patient’s health status can be scrutinized by means of several indicators: variables of certain type which are collected after conducting specified tools. The result’s interpretation, of one or another indicator, must be made against preexisting cut-off values representing percentiles of the corresponding population distributions, which are used to establish the absence/presence of nutritional disorders in the examined patient. It is hoped that the theoretical framework presented in this article may serve to recognize malnutrition as an important health problem in the surgical centers of our country, as well as to adopt the required measures for its timely treatment and profilaxis. Key words: nutritional status, health, body composition, nutritional assessment, malnutrition. ‡

Also available at: www.paho.org/english/HDP/HDD/fogel.pdf

*

**

Presentado en forma de conferencia en el simposio "El manejo de la desnutrición secundaria", como parte de "Los Días de la FELANPE en la SLAN", durante el XIII Congreso Latinoamericano de Nutrición, celebrado en Acapulco (Guerrero, México) entre los días 9 y 13 de noviembre del 2003. Médico, especialista de segundo grado en bioquímica clínica, Grupo de apoyo nutricional, Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba.

Correspondencia: Dr. Sergio Santana Porbén. Grupo de apoyo nutricional, Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. San Lázaro 701 e/t Marqués González y Belascoaín. Centro Habana, Ciudad Habana, 10300, Cuba. E-mail: [email protected] Recibido: octubre, 2004. Aceptado: noviembre, 2004. La versión completa de este artículo también está disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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L

a desnutrición es un hallazgo frecuente en las enfermedades de solución quirúrgica. La Encuesta de Desnutrición Hospitalaria, realizada en el Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, refirió una tasa de desnutrición del 41.2% en el servicio de cirugía general.1 Las enfermedades quirúrgicas tienen distintas tasas de desnutrición; entre los pacientes con cáncer puede ser del 45.5%, aun antes de realizar el procedimiento quirúrgico.1 En el cuadro 1 se muestra la experiencia personal del autor.

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¿Cómo saber que el paciente quirúrgico está desnutrido?

Cuadro 1. Tasas de desnutrición observadas en distintas enfermedades de solución quirúrgica Afección

Tasa de desnutrición [%]

Estenosis pilórica asociada con enfermedad ulcerosa crónica Neoplasia de esófago Neoplasia de páncreas Neoplasia de colon

87.8 73.6 70 55.4

Fuente: Registros del grupo de apoyo nutricional del Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Fecha de cierre: octubre del 2003.

LA MISMA PREGUNTA, 10 AÑOS DESPUÉS

De forma sorprendente, la pregunta que encabeza este artículo es muy similar a la que formularon Detsky y colaboradores hace algunos años en un trabajo que apareció en la revista Journal of American Medicine.2 Por lo tanto, sería interesante cuestionarse si a pesar de las tasas tan elevadas de prevalencia de trastornos nutricionales, la desnutrición recibe en el paciente quirúrgico toda la atención que merece. Si se juzga a partir de los resultados de la Encuesta Cubana de Desnutrición Hospitalaria, los resultados son alarmantes:* • En 59.0% de los pacientes no se registra el peso ni la talla al ingreso (a pesar de que en 82.0% de las ocasiones se encuentra una báscula a menos de 50 metros de la cama del paciente). • El 95.0% de los pacientes no se pesan de forma evolutiva. • En 83.0% de los pacientes no se realizó determinación de albúmina sérica al ingreso. • En 84.0% de los pacientes encuestados no hubo referencia alguna del estado nutricio. • El médico de asistencia no realizó el diagnóstico de desnutrición, a pesar de anotar en la historia clínica la consabida tríada diagnóstica de la desnutrición asociada con las enfermedades: anorexia, astenia, pérdida de peso. El reconocimiento de la desnutrición energéticonutrimental asociada con enfermedades quirúrgicas no debe verse como un ejercicio clínico gratuito, * Resultados inéditos.

Nutrición Clínica

rutinario o sin mayores trascendencias en el quehacer de los equipos básicos de trabajo, ya que ésta se asocia con tasas elevadas de morbilidad y mortalidad posquirúrgicas, alargamiento de las estancias hospitalarias y mayores costos en las prestaciones de salud.3 El diagnóstico temprano de la desnutrición energéticonutrimental podría ser el paso inicial en la instalación de un esquema de intervención nutricional oportuno que garantice el éxito del procedimiento médicoquirúrgico e incremente la sensación de calidad percibida por el paciente y sus familiares, debido a su elevada prevalencia. También podrían esperarse ahorros sustanciales de recursos humanos, diagnósticos y terapéuticos con la identificación temprana de los pacientes quirúrgicos desnutridos o en riesgo de estarlo. El reconocimiento de la desnutrición energéticonutrimental asociada con enfermedades quirúrgicas implica, por fuerza, elaborar juicios acerca del estado nutricional del paciente, si bien esta afirmación pudiera parecer una verdad de Perogrullo y, por lo tanto, no necesitada de, o sujeta a, verificación. La simple inspección de pacientes, como los presentados en la figura 1, permite establecer el diagnóstico de desnutrición, pero el examinador claudicaría si se le pide que argumente por qué avanza el diagnóstico. Tal vez ésta sea la última razón por la que la desnutrición asociada con enfermedades quirúrgicas no se ha reconocido en toda su magnitud y complejidad. Aunque el cirujano es capaz de identificar de forma correcta la tríada asociada con la desnutrición en el paciente quirúrgico, le resulta difícil (aparentemente) transitar de una fase de identificación de síntomas a la siguiente, en la que debe formular un juicio diagnóstico respecto a la desnutrición del mismo. Es probable que ello sea culpa no sólo del médico cirujano. Hasta hace muy poco, los conceptos prevalentes de desnutrición reflejaban, en su mayor parte, la presencia de dietistas y nutricionistas en el área de la nutrición clínica, más que la de profesionales de otras especialidades médicas. En consecuencia, no debe sorprender que la desnutrición se vea todavía como “cualquier desorden del estado nutricional que incluye los trastornos resultantes de una deficiencia en la ingestión de nutrientes, metabolismo alterado de los nutrientes, o la sobrenutrición”.4

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Santana Porbén S

Figura 1. Casos-ejemplos de desnutrición asociada a enfermedades quirúrgicas. A. Síndrome de intestino corto consecutivo a resección intestinal masiva por cuadros oclusivos recurrentes. B. Estenosis tumoral de la esofagogastrostomía después de intervención quirúrgica radical por neoplasia de la unión gastroesofágica. C. Estenosis pilórica secundaria a enfermedad ulcerosa crónica. Nota del autor: los resultados de la reconstrucción de la composición corporal y de la evaluación nutricional de estos pacientes se encuentran en: Santana-Porbén S, Espinosa-Borrás A. Composición corporal. Acta Médica 2003;11:45-58; y Santana-Porbén S, BarretoPenié J, Martínez-González C, Espinosa-Borrás A, Morales-Hernández L. Evaluación nutricional. Acta Médica 2003;11:59-75.

• disminución del tejido graso • disminución de la masa celular corporal • disminución del contenido de K • disminución de las proteínas plasmáticas • aumento del agua extracelular

LA DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO NUTRIMENTAL COMO UN TRASTORNO DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL

La desnutrición afecta profunda y diferencialmente los distintos compartimientos de la composición corporal del paciente quirúrgico, lo cual fue común en los tres pacientes presentados en la figura 1. Aunque los cambios son pronunciados en el compartimento graso, son aún más profundos en el magro: la pérdida de más del 40% de este compartimiento es incompatible con la vida.5 La reducción del compartimiento magro, como consecuencia de la deprivación nutrimental crónica o de estados hipercatabólicos, indica la incapacidad creciente de la economía para utilizar energía a fin de sostener las funciones vitales del organismo. Por ello, es necesario entender la desnutrición energéticonutrimental como un trastorno de la composición corporal del paciente (más allá de cualquier otra especulación acerca de la forma en que se instala), al que le son característicos:

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REINTERPRETACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL SUJETO

El estado de salud de un individuo se expresa en una composición corporal determinada (figura 2). Si se emplea el índice de masa corporal (IMC)* como un sustituto global de la composición corporal del sujeto, puede establecerse una relación entre la probabilidad del individuo de enfermarse/fallecer y el IMC. Se ha comprobado que esa relación tiene forma de U o de J, y *

El índice de masa corporal es una variante de la relación peso/ talla en la que el exponente j que modifica a la talla se hace igual a 2.6

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¿Cómo saber que el paciente quirúrgico está desnutrido?

Estado nutricional

Composición corporal

Función corporal

Ingresos energéticos y nutrimentales

Estado de salud Figura 2. Relaciones entre el estado de salud, el estado nutricional, la composición corporal, el equilibrio energético-nutrimental y la función corporal. Fuente: Bedogni G, Borghi A, Battistini NC. Principi di valutazione dello stato nutrizionale. Milán: EDRA Medical Publishing, 1999.

que la probabilidad del individuo de enfermarse/morir es mínima cuando el IMC se encuentra entre 20 y 25 kg/m 2. 7 Para estos valores del IMC existe una distribución de los tejidos graso y muscular esquelético considerada saludable.8 En el sujeto de referencia, la grasa corporal debe constituir 25 al 30% del peso corporal, mientras que el tejido muscular esquelético debe representar 25 al 30% del peso.9 El mantenimiento a largo plazo de los valores del IMC considerados saludables debe corresponder con los ingresos dietéticos especificados. Existe consenso de que un adulto sano, con nivel leve-moderado de actividad física e intelectual, sólo necesita ingresar, por cada kg de peso, entre 25 y 30 kcal de energía y 0.6 a 0.8 g de proteínas.10 Los ingresos dietéticos suficientes, el IMC saludable y la composición corporal óptima deben expresarse forzosamente en funciones corporales preservadas. Si, además, se acepta que estas funciones corporales pueden escrutarse mediante marcadores bioquímicos (por ejemplo, la síntesis hepática de proteínas plasmáticas), entonces el medio interno estará signado por la normalidad de los indicadores del estado nutricional del sujeto que se utilizan. Se cumple así el adagio de que el estado de salud (en cuanto a células se refiere) es cuando el mayor número de células está trabajando a plena capacidad y de forma armónica, cumpliendo las funciones para las que han sido diseñadas (si cabe la interpretación teleológica). Nutrición Clínica

Ello implica la integridad anatómica, morfológica y funcional de los compartimientos corporales de la economía. Por consiguiente, no pueden existir funciones corporales conservadas si no existe una composición corporal idónea, y no existe una composición corporal idónea si el estado de salud no es óptimo, y este último no puede verse desligado del estado nutricional del sujeto, y éste, a su vez, de los ingresos nutrimentales. Es obvio, entonces, que cualquier disrupción de esta unidad sólo conduce a la desnutrición y ella a la enfermedad. La desnutrición puede sobrevenir si el individuo no es capaz de satisfacer sus necesidades nutrimentales mediante una ingestión alimentaria óptima. El déficit nutrimental que se acumula repercute de forma negativa en la composición corporal del paciente (provocando depleción de los compartimientos tisulares) y en su estado de salud: el individuo desnutrido está más propenso a contraer enfermedades que uno bien nutrido (modelo del ayuno prolongado, no complicado). Además, la incidencia de la enfermedad causa en el sujeto necesidades nutrimentales incrementadas. La economía trata de compensar estos requerimientos aumentados mediante la movilización de sustratos de los tejidos que los contienen. De inmediato ocurre depleción de los compartimientos tisulares (notoria en los tejidos magros) y, con ella, se instala la desnutrición, lo que, a su vez, provoca que se perpetúe la enfermedad (modelo de respuesta a

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Santana Porbén S

la agresión). Por lo tanto, queda demostrado por qué la desnutrición es un trastorno de la composición corporal que repercute de forma tan desfavorable en el estado de salud del sujeto. Si no bastara con la explicación precedente, podría agregarse que la pérdida de los tejidos graso y muscular (propia de los estados de emaciación y caquexia que se observan en los pacientes desnutridos) implica pérdida, también, de funciones corporales vitales, como el reflejo de la tos, el fuelle ventilatorio, la termorregulación y la protección de las prominencias óseas contra las lesiones por aplastamiento en caso de decúbitos prolongados, por citar algunas. Es más, los cambios en la composición corporal del paciente, acarreados por la desnutrición, resultan en trastornos bioquímicos y clínicos que distorsionan la respuesta normal del huésped frente a la enfermedad y su tratamiento.

DIMENSIONES DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL SER HUMANO

La evaluación del estado nutricional del sujeto no puede verse como un ejercicio en el que se recoge e interpreta, de forma mecánica y aislada, uno u otro indicador. El estado nutricional del individuo es una expresión (tal vez la más concentrada) de su estado de salud. La evaluación del estado nutricional es, por definición, el examen de las diversas dimensiones del estado de salud del sujeto (cuadro 2, figura 3). Dimensión clínica del estado nutricional

El poder separar a los pacientes desnutridos de los no desnutridos, mediante una inspección visual, implica que existe un fenotipo de la desnutrición. Es decir, los trastornos nutricionales se expresan clínicamente y, por

Cuadro 2. Dimensiones del estado nutricional del ser humano: connotaciones e interpretaciones Dimensión

Connotación/interpretación

Clínica

La dimensión clínica del estado nutricional del paciente quirúrgico está dada por el aspecto con que éste se presenta ante el médico cirujano, así como por los síntomas que le aquejan. La dimensión antropométrica del estado nutricional del paciente quirúrgico permite evaluar la integridad de los compartimientos corporales: graso, muscular. La dimensión bioquímica del estado nutricional del paciente quirúrgico permite evaluar: 1) la síntesis de las proteínas plasmáticas, 2) la utilización del nitrógeno corporal, 3) el estado de inmunocompetencia, y 4) la integridad de los compartimientos corporales (muscular). La dimensión dietética del estado nutricional del paciente quirúrgico permite evaluar el estado actual de satisfacción de las necesidades nutrimentales. La dimensión funcional del estado nutricional del paciente quirúrgico representa la suma dialéctica de las anteriores. En virtud de ello, ocupa el lugar jerárquicamente superior. De su examen puede establecerse cómo está funcionando el organismo como un todo, y qué impacto ha tenido la desnutrición en esta dimensión, es decir, en las funciones corporales.

Antropométrica Bioquímica

Dietética Funcional

Funcional

Dietética

Bioquímica

Clínica

Antropométrica

Figura 3. Dimensiones del estado nutricional del ser humano. Las dimensiones del estado nutricional del ser humano están íntimamente relacionadas entre sí, por cuanto representan las varias facetas del estado de salud y bienestar del individuo.

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¿Cómo saber que el paciente quirúrgico está desnutrido?

lo tanto, pueden escrutarse mediante las herramientas clásicas de la escuela médica francesa: el interrogatorio y el examen físico. No sólo eso, la evaluación de la dimensión clínica del estado nutricional puede resultar en un diagnóstico cierto de desnutrición en 70 al 80% de los casos (cuadro 3). Indagar los cambios recientes en el peso corporal del paciente debe ser un aspecto fundamental del interrogatorio, ya que la pérdida del 10% (o más) del peso habitual sirve para establecer, por sí sola, el diagnóstico de desnutrición.11,12 Un examen físico, exhaustivo y sistemático permite identificar la repercusión de los trastornos nutricionales en los diferentes tejidos, órganos y sistemas de la economía e, incluso, reconocer la probable causa de la alteración, haciendo expedito su tratamiento.13,14 La atención del examinador debe orientarse, en particular, a inspeccionar los tejidos de rápido recambio y crecimiento (piel, faneras y mucosas), porque serán los centinelas que alerten de los cambios recientes en la cantidad y calidad de los ingresos alimentarios. Detsky y su equipo desarrollaron la Encuesta para la Evaluación Subjetiva Global del estado nutricional del paciente quirúrgico como una herramienta para sistematizar la evaluación de la dimensión clínica. Esta evaluación combina un interrogatorio orientado con

un examen físico dedicado para establecer la ausencia/ presencia de trastornos nutricionales en pacientes en espera de cirugía gastrointestinal. 15 Los autores demostraron que los pacientes con peor estado nutricional fueron los que exhibieron las tasas más elevadas de complicaciones y fallecimientos en el postoperatorio. 16 Debido a la facilidad de su aprendizaje y a la utilidad diagnóstica incorporada, la Encuesta para la Evaluación Subjetiva Global ha evolucionado hasta convertirse en el estándar dorado de la evaluación de la dimensión clínica del estado de salud del paciente quirúrgico. Dimensión antropométrica del estado nutricional

Un estado nutricional óptimo implica compartimientos corporales conservados. Éste se reconoce por la turgencia de las masas musculares y la redondez de los depósitos de grasa subcutánea que cubren las prominencias óseas. En la práctica clínica (al lado de la cama del paciente) es importante obtener estimaciones, lo más exactas posible, del tamaño de los compartimientos tisulares graso y muscular esquelético para elaborar juicios de la integridad de los mismos, debido a que éstos se afectan diferencialmente en reacción a la deprivación energético-nutrimental o el estrés metabólico consecutivo a la agresión tisular.

Cuadro 3. Dimensión clínica del estado nutricional del paciente quirúrgico: indicadores, herramientas de análisis, puntos de corte Herramienta

Indicador

Punto de corte

Interrogatorio

Síntomas gastrointestinales: diarreas/disfagia Cambios recientes en el peso Cambios en la autonomía y validismo Cambios en los ingresos alimentarios Cambios neurosensoperceptuales

Examen físico

Estado del panículo adiposo Estado de las masas musculares Distribución hídrica Examen de los tejidos de rápido recambio y crecimiento: piel, faneras y mucosas Pérdida de peso Índice de masa corporal

Diarreas > 15 días de duración Disfagia progresiva > 21 días de duración Abandono de funciones y actividades Encamamiento Anorexia Ayunos Apatía/desinterés/depresión Trastornos en la conducta: irritabilidad/demencia Cuadros de emaciación (wasting) Cuadros de caquexia Edemas y/o ascitis Signos de avitaminosis

Talla y peso

Encuesta para la Evaluación Subjetiva Global del Estado Nutricional [Detsky y col. 1987]

Nutrición Clínica

Reúne todos los indicadores anteriores en un formato único, estructurado

Pérdida de peso > 20% [Studley, 1936] Pérdida de peso > 10% [Windsor y Hill, 1988] IMC < 18.5 kg/m2 Categoría B/C

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Santana Porbén S

El examen de la dimensión antropométrica del estado nutricional permite responder dicha inquietud, al medir las circunferencias de los segmentos corporales especificados (cuadro 4).17 Asimismo, la medición de los pliegues cutáneos en el punto medio del segmento en cuestión brinda información específica de la conservación del tejido graso, en virtud de que 50 al 60% de la grasa corporal se concentra en los planos subcutáneos.18 Además, mediante aproximaciones trigonométricas pueden aislarse las áreas muscular y grasa del segmento corporal en cuestión, así como hacerse inferencias de la

preservación de los compartimientos implicados.19 Es más, es posible derivar estimaciones de los tamaños de los compartimientos graso y muscular esquelético mediante fórmulas matemáticas más o menos complejas.20 Dimensión bioquímica del estado nutricional

Junto con la clínica, la dimensión bioquímica del estado nutricional es una de las más pleomórficas de las que identifican la salud del sujeto (cuadro 5). Esta dimensión puede, a su vez, originar varios subdominios igualmente multifactoriales: hematológico, químico e inmunológico, entre otros.

Cuadro 4. Dimensión antropométrica del estado nutricional del paciente quirúrgico: indicadores, herramientas de análisis, puntos de corte Herramienta

Indicador

Medición de la circunferencia de los segmentos corporales

Circunferencia del brazo Circunferencia del muslo Circunferencia de la pierna (pantorrilla) Pliegue cutáneo tricipital Pliegue cutáneo subescapular

Medición de los pliegues cutáneos

Obtención de metámetros

Circunferencia muscular del segmento Área muscular del segmento Área grasa del segmento Grasa corporal Masa muscular corporal

Punto de corte

Valor obtenido menor del percentil 25 de las tablas de referencia de las poblaciones de pertenencia: • > 25: estado nutricional conservado • 10 a 25: formas leves de desnutrición • 3 a 10: formas moderadas de desnutrición • < 3: formas graves de desnutrición

Cuadro 5. Dimensión bioquímica del estado nutricional del paciente quirúrgico: indicadores, herramientas de análisis, puntos de corte Herramienta

Indicador

Punto de corte

Procedimientos analíticos en sangre

Hemoglobina Hematócrito Conteo total y diferencial de leucocitos

Procedimientos analíticos en suero y plasma

Colesterol Proteínas plasmáticas: • Albúmina • Prealbúmina • Otras proteínas plasmáticas Excreción urinaria de creatinina Excreción urinaria de nitrógeno ureico Balance nitrogenado

Hemoglobina < percentil 3 Hematócrito < percentil 3 Conteo de linfocitos < 1,500 células/mm3 • > 1,500: inmunocompetencia • 1,200 a 1,500: afectación de la inmunocompetencia • 800 a 1,200: inmunocompromiso • < 800: inmunodepresión Colesterol < 3.5 mmol/L Albúmina < 35 g/L

Procedimientos analíticos en orina de 24 horas

Otros procedimientos

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Pruebas de hipersensibilidad cutánea retardada

Excreción urinaria de creatinina menor que el estándar de referencia de la población de referencia Índice de excreción de creatinina < 80% del estándar Excreción urinaria de nitrógeno ureico > 5 g/24 horas: • 0 a 5: normal • 5 a 10: hipercatabolia leve • 10 a 15: hipercatabolia moderada • > 15: hipercatabolia grave Anergia

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¿Cómo saber que el paciente quirúrgico está desnutrido?

El examen de la dimensión bioquímica del estado nutricional es imprescindible en la vigilancia de los cambios que ocurren en el medio interno del sujeto como consecuencia de la desnutrición, y de la reacción a los esquemas de intervención nutrimental que se instalen.21 Sin embargo, dicho examen ocupa un lugar preponderante porque constituye la única vía para obtener información del estado de integridad del compartimiento tisular visceral. De igual forma, mediante el escrutinio de la dimensión bioquímica puede obtenerse información relevante del tamaño del compartimiento muscular esquelético.22 Dimensión dietética del estado nutricional

La primera pregunta que uno se hace cuando se enfrenta ante pacientes como los mostrados en la figura 1 es: ¿cómo han estado comiendo últimamente? Es decir, más que considerar la calidad (qué), lo que interesa es establecer la cantidad (cómo) de los ingresos dietéticos. Con ello, sólo se ha reconocido lo imbricada que está la dimensión dietética del estado nutricional con el estado de salud y el funcionalismo del ser humano (cuadro 6). No se pretende avanzar una tautología. Está demostrado, más allá de toda duda razonable, la importancia de los ingresos dietéticos adecuados para sostener las funciones vitales del ser humano y para mantener el estado de salud a largo plazo.23 En el caso particular del paciente quirúrgico, la conducción de las correspondientes encuestas dietéticas permite establecer el estado actual de satisfacción de las necesidades nutrimentales y, además, la cantidad y calidad de los déficits acumulados. La pérdida de peso comprobada en el paciente puede trazarse hasta la

reducción especificada en los ingresos nutrimentales (cuadro 6). Asimismo, los signos clínicos de avitaminosis y las concentraciones en los fluidos biológicos de las vitaminas y sus metabolitos, y de minerales y oligoelementos, pueden correlacionarse con los resultados de las encuestas dietéticas. La ayuda en la toma de decisión del inicio/retiro de esquemas de nutrición artificial podría servir en la exploración de la dimensión dietética del estado nutricional del paciente quirúrgico. Dimensión funcional del estado nutricional

La dimensión funcional del estado nutricional incorpora de forma dialéctica a las demás consideradas en este artículo, y es por ello que ocupa la posición jerárquicamente superior (cuadro 7). El correcto funcionamiento de las células, tejidos, órganos y sistemas de la economía demanda un aporte nutrimental óptimo (figura 2). Los ingresos dietéticos subóptimos repercuten de manera negativa en las funciones vitales del paciente quirúrgico, aun antes de que se traduzcan en síntomas clínicos, antropométricos y bioquímicos de desnutrición. Por consiguiente, la exploración de la dimensión funcional del estado nutricional del paciente quirúrgico puede ser muy valiosa para elaborar pronósticos del resultado último de la intervención médico-quirúrgica. El abandono de funciones, la pérdida de autonomía e, incluso, el encamamiento del paciente pueden ser indicadores poderosos de la afectación de las funciones corporales, como el mantenimiento de la posición bípeda, la capacidad de realizar trabajo muscular y la preservación del equilibrio, entre otras.

Cuadro 6. Dimensión dietética del estado nutricional del paciente quirúrgico: indicadores, herramientas de análisis, puntos de corte Herramienta

Indicador

Punto de corte

Encuestas dietéticas: diario de alimentos

• DEI: dietary energy intake: ingreso energético dietético [Adecuación energética] • DPI: dietary protein intake: ingreso proteínico diabético [Adecuación proteínica]

• DEI < 80% del estándar de referencia • DPI < 80% del estándar de referencia La reducción del 20% en los ingresos dietéticos puede correlacionarse con los cambios recientes en el peso del paciente: • Acumulada durante tres meses debe resultar en pérdida del 8% del peso • Acumulada durante seis meses debe traducirse en pérdida del 12% del peso • Acumulada durante 12 meses debe traducirse en pérdida del 15% del peso

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Cuadro 7. Dimensión funcional del estado nutricional del paciente quirúrgico: indicadores, herramientas de análisis, puntos de corte Herramienta

Indicador

Punto de corte

Exploración de las funciones corticales superiores Capacidad de aprehensión digital [pinza digital] Capacidad para elevar la pierna Dinamometría

Capacidad para interpretar estímulos del medio externo, elaborar respuestas coherentes, e iniciar acciones consecuentes Capacidad para retener objetos en la mano cerrada cuando el examinador tira de ellos

• Bradisiquia • Bradilalia • Bradiquinesia Incapacidad para retener los objetos en la mano cerrada

Capacidad para elevar la pierna cuando el examinador ejerce fuerza en sentido contrario Fuerza que ejerce el paciente para insuflar el manguito del esfigmomanómetro Fuerza que ejerce el paciente para cerrar la mano en un puño Contracción del músculo aductor pollicis en reacción a un estímulo eléctrico del nervio cubital

Incapacidad para elevar la pierna

Electromiografía

La exploración de las funciones corticales superiores (involucradas en la integración coherente del sujeto con su entorno) también puede arrojar información de primera mano acerca del impacto negativo de la desnutrición en el funcionalismo del paciente: el sujeto desnutrido se mueve con lentitud, con gestos recortados y tardos (bradicinesia), o no se mueve en lo absoluto, le resulta difícil comunicarse de forma fluida con sus familiares y el equipo de salud que le atiende, o si lo hace, sólo puede farfullar algunas palabras entrecortadas (bradilalia), algo significativo en un individuo que unos pocos días antes estaba aparentemente sano. La afectación de las funciones vitales de la economía puede correlacionarse con los cambios ocurridos en la composición corporal del paciente. Por sólo citar dos ejemplos: la reducción del grupo corporal de potasio puede significar alteraciones profundas de las funciones de la contracción muscular24 o de la conducción nerviosa.25 Entonces, puede concluirse que han ocurrido trastornos graves de las relaciones entre los distintos compartimientos de la economía26,27 en un paciente que falle en realizar movimientos voluntarios contra oposición, que muestre afectación de las funciones corticales superiores o en el que se observe una respuesta electromiográfica alterada. Las funciones biológicas alteradas sólo previenen del alto riesgo quirúrgico que tiene el paciente y de lo propenso que está de manifestar complicaciones e, incluso, de fallecer después de una intervención quirúrgica electiva.

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Imposibilidad de insuflar el manguito más allá de un valor especificado (o de no inflarlo en lo absoluto) Disminución de la fuerza de cierre de la mano [Klidjian y col. 1980] Disminución de la fuerza de contracción muscular en reacción al estímulo eléctrico. Aumento de las pausas de relajación entre estímulos consecutivos. [Jeejeebhoy, 2002]

Los primeros indicios en la repleción nutricional del paciente, después de instalado un esquema de nutrición artificial, se observan, precisamente, en la dimensión funcional del estado nutricional. Es muy gratificante para un nutricionista observar cómo el estado general del paciente y su validismo mejoran de forma sorprendente en unos cuántos días, como respuesta positiva al tratamiento nutricional, aun antes de que se compruebe la ganancia de peso o los cambios en los indicadores bioquímicos del estado nutricional. ANÁLISIS MULTIVARIADO (O CÓMO INTEGRAR DE MANERA EFECTIVA LOS DATOS RECOGIDOS): ÍNDICES PRONÓSTICOS

Debido a que las dimensiones del estado de salud del paciente quirúrgico están muy relacionadas, pudiera lograrse un diagnóstico más efectivo del estado nutricional si se examinaran varias dimensiones en paralelo. Es decir, varios indicadores de dimensiones selectas del estado nutricional pueden conjugarse en maquinarias matemáticas complejas (regresión múltiple, regresión logística, funciones discriminantes) para construir índices pronósticos, con el fin de establecer el riesgo del paciente de estar desnutrido si se afecta uno o varios de los indicadores (cuadro 8). Dichos índices también pudieran servir en la predicción de sucesos futuros en la evolución del paciente (complicaciones, fallecimientos).

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¿Cómo saber que el paciente quirúrgico está desnutrido?

Cuadro 8. Ejemplos de índices pronósticos Índice pronóstico

Indicadores

Propósito

IPH: índice pronóstico hospitalario Harvey y col., 198228

• Albúmina sérica • Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada • Sepsis • Cáncer • Peso actual • Albúmina sérica

Mide el riesgo que un paciente hospitalizado tiene de fallecer si ocurren alteraciones aisladas/simultáneas de los indicadores estimados

IRN: índice de riesgo nutricional Grupo de Estudio de los Veteranos29 IPN: índice de pronóstico nutricional Buzby y col., 198030

IM: índice de Maastricht Naber y col., 199531

PINI: índice pronóstico inflamatorio y nutricional Ingenbleek y Carpentier, 198532

• Albúmina sérica • Pliegue cutáneo tricipital • Transferrina sérica • Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada • Peso óptimo • Albúmina sérica • Prealbúmina sérica • Conteo total de linfocitos • Proteínas de fase aguda: Proteína C3 del complemento α-1 glucoproteína ácida • Reactantes negativos de fase aguda: Albúmina sérica Prealbúmina sérica

Si bien los índices pronósticos constituyen una forma muy atractiva de reducir la información resultante de la evaluación nutricional del paciente quirúrgico, la utilidad y seguridad de los mismos aún están por demostrarse. Los indicadores presentados en esta discusión son inespecíficos, esto es, pueden mostrarse alterados en estados independientes del estado nutricional del paciente quirúrgico, lo que limita sus características operacionales. En definitiva, las relaciones que se establecen entre las diferentes dimensiones del estado de salud del individuo son demasiado complejas para que puedan ser modeladas de forma exhaustiva con un puñado de variables. CONCLUSIONES

A pesar de que la desnutrición es un hallazgo frecuente en las enfermedades quirúrgicas y de que constituye una causa de morbilidad y mortalidad postquirúrgica incrementada, todavía no recibe la atención necesaria por los equipos básicos de trabajo. Aunque las causas pueden ser variadas y su análisis está fuera del contexto de este artículo, sí puede afirmarse que el médico Nutrición Clínica

Mide el riesgo que el paciente tiene de estar desnutrido si manifiesta pérdida de peso o disminución de la albúmina sérica Mide el riesgo que el paciente tiene de sufrir complicaciones después de una intervención quirúrgica si ocurren alteraciones aisladas/simultáneas de los indicadores estimados Mide el riesgo de un paciente no-quirúrgico de manifestar complicaciones en la evolución natural de la enfermedad de base si ocurren alteraciones aisladas/simultáneas de los indicadores estimados Mide el grado de complicación de un paciente crítico a partir del equilibrio entre las proteínas de fase aguda y los reactantes negativos

cirujano falla en transitar de una fase de identificación de síntomas de la desnutrición a otra de elaboración de juicios diagnósticos y pronósticos acerca del estado nutricional del paciente. Debe hacerse hincapié en que el estado de salud, el estado nutricional, la composición corporal y los ingresos dietéticos del ser humano están indisolublemente unidos, y que la evaluación del estado nutricional del paciente quirúrgico no es más que la exploración de las diferentes dimensiones de su estado de salud: clínica, antropométrica, bioquímica, dietética y funcional. Agradecimientos

Dr. Angelo Pietrobelli (Escuela de Medicina, Universidad de Verona, Italia), por sus comentarios, sugerencias y colaboración proporcionada en la redacción de este trabajo. REFERENCIAS 1.

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Nutrición Clínica 2004;7(4):251-61

Práctica diaria La importancia del ejercicio de alta intensidad y su repercusión en el crecimiento, menarquia y estado nutricio de jóvenes adolescentes Norma Ramos Ibáñez*

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a práctica del ejercicio constante se relaciona con bienestar físico y mental para el individuo. Asimismo, ayuda a la prevención y tratamiento de enfermedades como la obesidad, osteoporosis, diabetes, entre otras. Sin embargo, el ejercicio puede resultar perjudicial cuando el deportista tiene restricciones dietéticas rigurosas para conseguir determinada composición corporal, o bien, realizar entrenamientos inadecuados que perjudican su salud y originan lesiones de por vida. Los adolescentes deportistas tienen un gran riesgo de resultar con estos problemas debido a la etapa de crecimiento y desarrollo en la que se encuentran. La probabilidad de que tengan problemas de salud al término de la adolescencia o en la etapa adulta se eleva cuando se siguen secciones de entrenamiento mal planeadas y planes dietéticos incorrectos. Dado que los jóvenes tienen mayor rendimiento y recuperación física más rápida, ciertas disciplinas deportivas crean en los adolescentes un estrés físico y emocional por ganar una competencia y lograr una marca mundial. Se cuestiona si el éxito por una competencia vale el sacrificio de deteriorar el estado de salud y nutrición desde la adolescencia. Este trabajo establece las ventajas y desventajas del ejercicio de alta intensidad *

Investigadora asociada, departamento de nutrición aplicada y educación nutricional, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Profesora asociada de medio tiempo, Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco.

Correspondencia: M en NH Norma Ramos Ibáñez. Departamento de nutrición aplicada y educación nutricional, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga núm. 15, CP 14000, México, DF. Tel.: 5573-1200 ext. 2817 ó 2819. Email: [email protected], [email protected] Recibido: octubre, 2004. Aceptado: noviembre, 2004. La versión completa de este artículo también está disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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en el crecimiento, ciclo menstrual y estado nutricio de los adolescentes. Se abordará el tema de los cambios que se manifiestan durante la etapa de la adolescencia, a fin de establecer si el ejercicio físico tiene o no impacto en el estado de salud de los jóvenes. ADOLESCENCIA Y PUBERTAD

La adolescencia es una etapa de la vida en la cual se producen cambios biológicos, psicológicos y sociales que marcan la transición de la niñez a la edad adulta. Durante esta etapa se da paso a la pubertad, que es una fase de cambios biológicos en la que se alcanza la madurez sexual; se experimentan modificaciones en el tamaño y forma del cuerpo y en la proporción relativa entre músculo, grasa y hueso. En promedio, se manifiesta entre los 8 y 12 años de edad en la mujer y de los 9 a los 14 años en el hombre.1 En términos generales, la menarquia marca la línea divisoria entre la prepubertad y la pospubertad en la mujer. En los hombres no puede usarse una división tan claramente definida.2 Asimismo, durante la pubertad se da el segundo brote de crecimiento, en el cual se manifiestan dos fases: de aceleración y desaceleración. En la primera, el adolescente tendrá la máxima ganancia de crecimiento lineal y en la segunda, la ganancia de estatura por año disminuye anualmente hasta el cierre de las epífisis. En las mujeres, el incremento máximo anual de estatura se da antes de la menarquia y en los hombres antes de la espermatogénesis. Durante la fase de aceleramiento, el varón crece de 7 a 9 cm por año y en la fase de desaceleración disminuye de 3 a 2 cm por año; mientras que en las mujeres la ganancia es de 6 a 8 cm por año en el periodo de máxima velocidad de crecimiento. La mayor parte del estirón en estatura se debe a la

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aceleración de la longitud del tronco, más que a la aceleración del crecimiento de las piernas. Este crecimiento culmina entre 6 y 9 meses antes que la longitud del tronco. La anchura de hombros y tórax son las últimas partes del cuerpo en llegar a su pico máximo de crecimiento.3 Durante la adolescencia también ocurren cambios notables en la composición corporal. Los hombres, principalmente por influencia de la testosterona, aumentan el tamaño de los músculos y, simultáneamente, pierden grasa de las piernas y los brazos. Esto produce aumento de su fuerza muscular.4 En las mujeres, la pérdida de grasa y la ganancia de músculo son menores al del sexo opuesto. Es por ello que se observa mayor cantidad de masa magra en varones que en mujeres. Los andrógenos y los estrógenos son los responsables de promover la mineralización ósea. A los18 años de edad se obtiene más del 90% de la masa esquelética.5 En esta etapa también se observa, sobre todo en los hombres, mayor tamaño del corazón y de los pulmones, así como incremento en la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre, debido al aumento del volumen sanguíneo y de la concentración de hierro. Además, los hombres tienen mayor poder para neutralizar los catabolitos del trabajo muscular que las mujeres. Estos cambios que ocurren en la adolescencia permiten que el joven mejore su rendimiento físico y tenga una recuperación más rápida.6 ACTIVIDAD FÍSICA, EJERCICIO Y DEPORTE

Es preciso establecer la diferencia entre actividad física, ejercicio y deporte, puesto que son términos que se utilizan como equivalentes. El primero se define como cualquier tarea que pone en movimiento los músculos y que implica un gasto de energía. El ejercicio se define como una actividad física planeada, estructurada y repetitiva que aumenta la condición física del individuo. El deporte implica un entrenamiento formal y sostenido para participar en un suceso deportivo, además de regirse por un reglamento de competencia.7,8 El efecto positivo o negativo que pueda tener el ejercicio en el individuo que lo practica depende de la frecuencia, intensidad o duración del episodio. La frecuencia se define en relación con el número de veces

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en que se realiza el ejercicio en una semana; la duración es el tiempo destinado a la práctica del mismo en un día o sección; la intensidad se refiere a la magnitud con que se realiza el ejercicio, a fin de que se produzca un incremento en la frecuencia cardiaca de entre 60 y 90% de la máxima teórica.9 El ejercicio se puede realizar en diferentes intensidades, según el progreso de cada deportista. El ejercicio de alta intensidad, que por lo regular se observa en una competencia deportiva, presupone una intensidad entre 70 y 90% de la frecuencia cardiaca máxima. Esta intensidad aumenta el riesgo de resultar con lesiones, muerte súbita e infarto. Por ende, debe procurarse que el adolescente realice ejercicios según sus condiciones físicas. ADAPTACIONES FISIOLÓGICAS DEL EJERCICIO

La práctica del ejercicio físico produce adaptaciones en el sistema cardiovascular, muscular y pulmonar, las cuales favorecen el rendimiento deportivo y la disminución del riesgo de padecer enfermedades crónico-degenerativas. En el sistema cardiovascular aumenta el flujo sanguíneo y, con ello, el transporte de oxígeno y nutrientes a los músculos. Este incremento no sólo fuerza el paso de mayor cantidad de sangre hacia los vasos sanguíneos, también dilata las paredes arteriolares a fin de reducir la resistencia vascular. En deportes de resistencia como el maratón, los atletas experimentan hipertrofia del corazón; esto, a su vez, favorece el aumento de la capacidad de bombeo de cada latido cardiaco, eleva el volumen sistólico y disminuye la frecuencia cardiaca. El consumo de oxígeno y la capacidad respiratoria se eleva, lo que mejora la velocidad máxima de utilización de oxígeno (VO2 máx). El deportista tiene mayor ventilación, lo cual ayuda a que se prolongue la práctica del ejercicio pues existe más oxígeno disponible para los músculos.10 El desarrollo muscular depende del tipo de ejercitación del deportista. Si se ejercita sin carga, experimenta poca fuerza y volumen. En cambio, si sus músculos se entrenan con contracciones máximas se produce hipertrofia muscular. Esto propicia el incremento del número y tamaño de las mitocondrias, de los componentes del sistema metabólico energético ATP y fosfocreatinina, y de los depósitos de glucógeno y triglicéridos.11

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Ejercicio de alta intensidad en la adolescencia

Otras adaptaciones que se experimentan con la práctica del ejercicio son los cambios que se manifiestan en la composición corporal, los cuales favorecen la pérdida de tejido adiposo e incremento de la masa magra. Asimismo, se modifica el metabolismo de los hidratos de carbono, lo que refleja un aumento de la sensibilidad a la insulina, mayor propensión de la captación de la glucosa, mayor movilización de los ácidos grasos libres en el tejido adiposo y mayor capacidad para oxidarlos en el músculo.12 Disminuye la actividad de la lipasa lipoproteínica, las HDL aumentan y disminuyen los triglicéridos, el colesterol total y las LDL.13 Desde el punto de vista psicológico, los deportistas pueden reducir la ansiedad, la depresión, la neurosis y el estrés para mejorar el estado de ánimo y la autoestima.10 EFECTO DEL EJERCICIO EN EL CRECIMIENTO DEL ADOLESCENTE

Existen diversas investigaciones que demuestran resultados controvertidos acerca del impacto del ejercicio en el crecimiento de los adolescentes. Algunos autores están a favor del efecto positivo del ejercicio en el crecimiento lineal, mientras que otros refieren un efecto negativo o, bien, declaran que no existe ninguna influencia en él. Al parecer, las diferencias encontradas en las investigaciones se deben a las características de la población estudiada, como edad cronológica, fase de crecimiento y madurez sexual; así como al tipo de deporte, entrenamiento y duración del estudio para observar resultados concluyentes. En relación con los efectos positivos, se observa que el ejercicio influye en la liberación de la hormona de crecimiento y ésta, a su vez, es responsable del aumento de las concentraciones del factor de crecimiento insulínico (IGF-1). Estos dos componentes tienen un efecto anabólico que propicia el crecimiento lineal y el aumento de masa muscular en los adolescentes.14 Eliakim y su equipo15 observaron que después de cinco semanas de entrenamiento físico en varones de 16 a 17 años de edad, las concentraciones de IGF-1 diminuyeron. Sin embargo, hubo incremento del IGFBP-2, lo que propició el aumento en el volumen muscular. Asimismo, se observa que el IGF-1 aumenta antes y después del pico máximo de crecimiento.16 Nutrición Clínica

Otro efecto positivo del ejercicio es el relacionado con el aumento del crecimiento lineal y de mineralización ósea. Dos factores intervienen de manera importante en la formación de la masa ósea: los hormonales y los mecánicos. Los factores hormonales influyen en la regulación del calcio en la sangre. Los estrógenos inhiben la actividad de los osteoclastos y la resorción del hueso, lo que ayuda a mantener la masa ósea. Durante el ejercicio, aumenta la concentración de testosterona y estrógeno; esto, a su vez, influye en la homeostasia del calcio y en la actividad de los osteoclastos y osteoblastos. Los factores mecánicos implican la fuerza que se ejerce en los huesos durante la contracción muscular, así como la fuerza de gravedad que actúa en el cuerpo estando de pie y durante la actividad física con carga. El ejercicio provoca una acumulación de calcio en los lados cóncavos de las uniones óseas y estimula a los osteoclastos a remover los daños que pudiera tener la estructura de los huesos, al tiempo que los osteoblastos ayudan a su reparación. La intensidad con que se realice el ejercicio afecta este proceso: una sobrecarga puede disminuir el proceso de remoción del hueso, mientras que cargas menores estimulan la producción e hipertrofia ósea.17 Burrows y colaboradores18 demostraron que en hombres y mujeres púberes la práctica de ejercicio mayor a cinco horas a la semana favorece su mineralización ósea, independientemente de la etapa de pubertad alcanzada. Un estudio realizado en varones adolescentes que practicaban béisbol, natación, judo y carrera de medio fondo demostró que todos tuvieron alta densidad ósea, en comparación con el grupo control. Los deportistas de judo tuvieron los valores más altos de contenido mineral de los huesos, en relación con las otras disciplinas deportivas.19 Se especula que la mineralización ósea puede variar de un sitio a otro; no obstante, hay mayor ganancia de minerales en la columna vertebral. French y su equipo20 reportaron que correr o caminar rápido tiene un efecto positivo en la mineralización ósea, sobre todo en los huesos del cuello y de la espina lumbar. Sundberg y colaboradores21 reportaron que después de un programa de educación física, realizado cuatro veces a la semana durante cuatro años, varones de 12 a 16 años de edad incrementaron su masa ósea, en

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comparación con los que sólo tenían educación física dos veces a la semana. Las mujeres no tuvieron tan elevada masa ósea; por ende, los autores recomiendan que éstas se ejerciten a más temprana edad. En este sentido, Heinonen y colaboradores22 afirmaron que hay mayor mineralización ósea si la práctica del ejercicio se inicia antes de la menarquia, pero éste no debe ser de alta intensidad para no provocar una disminución en el contenido de minerales de los huesos.23 Por lo que se refiere a los efectos negativos, se postula que existen algunos deportes que pueden disminuir la velocidad de crecimiento y la ganancia de una masa ósea óptima. Se observa que determinados deportes propician la madurez ósea y sexual a más temprana edad en los hombres y la retardan en las mujeres, especialmente las que practican gimnasia, danza o carrera de larga distancia.24 Thientz y su equipo25 observaron que las gimnastas tuvieron una ganancia de 5.4 cm en el periodo de máxima velocidad de crecimiento, en comparación con las nadadoras que obtuvieron 8 cm al año. Asimismo, Lindholm y colaboradores26 reportaron una velocidad de crecimiento más lenta entre un grupo de adolescentes gimnastas; 27% tuvo una estatura menor al promedio de altura de sus padres en la etapa adulta. Bernadot y Czerwinski27 estudiaron a dos grupos de gimnastas, uno de 7 a 10 años de edad y otro de 11 a 14 años. Con base en los indicadores peso/edad y talla/edad, el grupo más joven se ubicó en el percentil 48, mientras que las mayores estuvieron en el percentil 20. Wojtys y colaboradores 28 consideran que los adolescentes que practican ejercicio físico intenso tienen mayor riesgo de resultar con curvaturas en la columna vertebral. Los investigadores encontraron relación entre el tiempo de entrenamiento invertido y problemas en la columna lumbar, principalmente en gimnastas. En un estudio realizado con un grupo de deportistas de gimnasia rítmica, Tanchev y su equipo29 demostraron que la ejecución de esta disciplina produce una carga muy fuerte para la columna dorsal, lo que origina desviaciones en la raquis y altera el crecimiento. Después de una revisión de estudios de cohorte, Caine y colaboradores30 concluyeron que las gimnastas de alto rendimiento pueden experimentar ligeras ganancias de estatura cuando se reduce la intensidad de su entrenamiento o, bien, en los meses de descanso.

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Con respecto a los hombres, se observó que los que practicaban la lucha tenían estatura más baja que el promedio para su edad. Esto lo afirma Housh31 en su estudio realizado con luchadores adolescentes, los cuales eran significativamente más bajos que los que no practicaban este deporte. Malina32 establece que no hay diferencia entre la tasa de crecimiento y la edad de mayor ganancia de estatura, entre hombres adolescentes comúnmente activos y sedentarios; aunque los que hacían algún tipo de deporte mostraron una madurez más temprana. Se observó que las mujeres que practicaban natación, atletismo de pista y remo eran más altas que las que se dedicaban a la gimnasia. Otros estudios longitudinales, efectuados por Malina y colaboradores,33,34 confirman que los adolescentes dedicados al deporte y con entrenamientos regulares no se ven afectados en su tasa de crecimiento, estatura final y maduración. Eisenmann y Malina35 evaluaron el crecimiento lineal de corredores de distancia de uno y otro sexo entre 8 y 15 años de edad, durante un periodo de cinco años. La media de la estatura y del peso corporal de los deportistas se mantuvo dentro de los patrones normales de referencia durante el tiempo que duró el estudio. Concluyeron que el ejercicio intenso al final de la niñez y durante la adolescencia no influye en la velocidad de crecimiento, estatura final y peso corporal. Después de estudiar a un grupo de deportistas entre 11 y 18 años de edad, que dedicaban doce horas a la semana al remo, natación y atletismo de pista, con una antigüedad de cuatro años de práctica, Geithner y colaboradores36 establecieron que, al parecer, el deporte no influye en la regulación del crecimiento de mujeres adolescentes. Se sugiere que los deportes de recreo, con una duración no mayor a 15 horas, no tienen efecto en el crecimiento y la maduración durante la adolescencia.37,38 Por sí solo, el ejercicio no causa problemas en el crecimiento de los adolescentes; sin embargo, el estrés y los pesados entrenamientos son factores que alteran el crecimiento. Al parecer, los posibles efectos que puede tener el ejercicio en los huesos dependen de la intensidad, frecuencia y duración del mismo, así como de la edad a la que se empiece a realizarlo.39 Los ejercicios de baja intensidad y larga duración elevan la ventilación pulmonar y la circulación sanguínea, lo que provoca mejor distribución de oxígeno a los

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músculos; mientras que los de alta intensidad y baja duración son importantes para el desarrollo de los músculos y la masa ósea.17 Cromer y Harel40 establecieron que el ejercicio físico regular y moderado, como correr, andar en bicicleta, caminar o bailar, influye positivamente en la masa ósea de los adolescentes y, sobre todo, resulta más efectivo al practicarse antes o cerca del pico máximo de crecimiento lineal.41 Este tipo de ejercicio influye en la salud ósea de las piernas y vértebras de la parte baja de la espalda. EJERCICIO Y ALTERACIONES EN EL CICLO MENSTRUAL

La práctica de disciplinas deportivas, que exigen control de peso corporal y reducción de grasa, puede provocar cambios hormonales que alteran el ciclo menstrual. Las gimnastas, bailarinas y corredoras son las deportistas que con mayor frecuencia sufren este problema. Las alteraciones menstruales que comúnmente padecen son retardo en la menarquia, periodos menstruales irregulares y suspensión de la menstruación. Estas irregularidades en el ciclo menstrual se relacionan con disminución en la densidad ósea y riesgo de resultar con osteoporosis a más temprana edad. Dado que la adolescencia es un periodo de crecimiento y obtención de casi toda la densidad ósea, una disminución del contenido mineral de los huesos en esta etapa puede provocar un déficit permanente. Por tanto, es importante que las jóvenes adolescentes no tengan disfunciones en su ciclo menstrual que pongan en riesgo su salud ósea. El ciclo menstrual y el metabolismo del hueso son controlados por mecanismos hormonales, por eso se habla de una relación estrecha entre ejercicio, ciclo menstrual y estado de salud del hueso. El estrés mental, fisiológico y metabólico en el que se encuentran las deportistas propicia cambios en el eje hipotálamohipofisario-suprarrenal. El resultado es un incremento en la secreción de la hormona liberadora de corticotropina por el hipotálamo y de la adrenocortropina por la hipófisis, lo que aumenta la producción de cortisol en las glándulas suprarrenales. Existen cambios en el eje hipotálamo-pituitaria-ovario; esto favorece la disminución de la liberación de gonadotropina, de la producción de la hormona Nutrición Clínica

luteinizante, folículo estimulante, estrógenos y progesterona.42 Los estrógenos y la progesterona actúan directamente en las células del hueso para mantener el recambio del ciclo. Cuando las concentraciones de estas hormonas son bajas, la resorción del hueso aumenta sin que exista una nueva formación de células óseas. El resultado es una desmineralización ósea y adelgazamiento microscópico de los huesos.43 Se considera que las deportistas que tienen un peso por debajo del promedio y menor cantidad de tejido adiposo experimentan la menarquia tardíamente. El contenido entre 13 y 17% de tejido adiposo es un nivel crítico, ya que puede propiciar irregularidades en el periodo menstrual. El 22% de grasa corporal se relaciona con el mantenimiento regular de la menstruación.44 Sin embargo, la mayoría de las mujeres deportistas tiene menor cantidad de grasa y no padece alteraciones menstruales. Esto hace pensar que son otros mecanismos fisiológicos y psicológicos los que influyen en la función menstrual normal.42 Warren45 realizó un estudio en el que comparó a un grupo de bailarinas entre 13 y 15 años de edad con un grupo de jóvenes de la misma edad que no realizaban ejercicio. Las bailarinas tuvieron un retraso en la menarquia (15 años), en comparación con el grupo control (12 años). Asimismo, se observó que las bailarinas tuvieron menor peso y porcentaje de grasa que el grupo que no practicaba ningún tipo deporte. Claessens y colaboradores46 demostraron que la menarquia apareció más tarde en un grupo de gimnastas que en adolescentes no deportistas. En promedio, las gimnastas tuvieron la menarquia a la edad de 15.6 ± 2 años y las no deportistas a los 13.2 ± 1.2 años. Weimann47 encontró relación entre el reducido porcentaje de grasa corporal y las concentraciones bajas de estrógenos, con retardo de la menarquia entre jóvenes gimnastas. Vadocz y colaboradores48 la estimaron en patinadoras de figura de 11 a 20 años de edad. La primera menstruación ocurrió en promedio a la edad de 14 ± 0.5 años, las patinadoras de élite fueron las que tuvieron la menarquia más tarde. En mujeres dedicadas a la gimnasia rítmica también se observa este problema. En un estudio realizado por Georgopoulos y colaboradores49 en 255 adolescentes dedicadas a esta disciplina deportiva la menarquia se manifestó tardíamente, en comparación con sus madres

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y hermanas. Ésta se relacionó de manera positiva con la intensidad del entrenamiento y negativamente con el porcentaje de grasa. Otro problema que pueden tener las jóvenes deportistas es la amenorrea. Haberland y su equipo50 encontraron relación entre amenorrea en atletas jóvenes y problemas posteriores de osteopenia. Carbon51 estableció que en deportistas adolescentes con alteraciones menstruales o amenorrea disminuye la densidad ósea en la columna lumbar. Rencken y colaboradores52 reportaron que los periodos largos de amenorrea reducen el contenido de minerales en diferentes sitios del cuerpo como la espina lumbar, el cuello y la tibia. Además, la baja densidad ósea es factor causante de fracturas constantes y su recuperación puede ser prolongada.53 Existen hallazgos que marcan que las gimnastas y bailarinas que tienen irregularidades en su ciclo menstrual aumentan el riesgo de padecer lesiones músculo-esqueléticas.42,54 Se considera que hacer ejercicio a una intensidad de más del 70% antes de la pubertad es un factor que desencadena retraso en la menarquia55,56 y la frecuencia con que se realiza afecta la primera menstruación. Un estudio efectuado con jóvenes de 12 a 19 años de edad, que practicaban atletismo, baloncesto, danza, gimnasia, natación, esquí, tenis y voleibol, mostró que el retraso en la menarquia estaba directamente relacionado con el tiempo dedicado a la práctica del ejercicio, así como al tipo de deporte .57 Deportes como la natación, el patinaje de velocidad y el tenis son los que menos afectan el establecimiento de la menarquia.32,58 En un estudio realizado en jóvenes que practicaban nado sincronizado se observó que la frecuencia en las alteraciones del ciclo menstrual fue mínima.59 ESTADO NUTRICIO DE JÓVENES DEPORTISTAS

Ya se mencionó cómo el ejercicio influye en el crecimiento y ciclo menstrual; sin embargo, el papel de la nutrición en estos procesos es de suma importancia. Es muy frecuente que las alteraciones en el crecimiento de las jóvenes deportistas y las disfunciones menstruales sean reflejo de problemas en su estado nutricio. Si bien es cierto que su deterioro afecta dichos procesos en adolescentes no deportistas, el riesgo es

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aún mayor en deportistas, dado que se combina el aumento de las demandas fisiológicas y metabólicas que conlleva el ejercicio con un estado de nutrición precario. La práctica regular del ejercicio influye en el estado de nutrición de los adolescentes y, a su vez, en su desempeño deportivo. El ejercicio propicia mejor captación de glucosa, menor ganancia de peso, incremento de la densidad ósea y disminución de las lipoproteínas de baja densidad. Esto ocasiona que los adolescentes tengan mayor sustrato energético para su rendimiento deportivo, aumente su masa magra, posean huesos más fuertes y disminuya el riesgo de padecer enfermedades crónico-degenerativas. Sin embargo, el ejercicio también puede propiciar situaciones que generen efectos negativos en el estado nutricio de los deportistas. Algunos problemas que padecen los adolescentes, como resultado del estrés físico y emocional que experimentan con la práctica del ejercicio físico son: anemia, alteraciones en el crecimiento lineal, desnutrición, anorexia y bulimia. En disciplinas deportivas donde se exige un mínimo porcentaje de masa grasa y aumento de masa magra, los deportistas realizan dietas drásticas de reducción, ayunan, se inducen el vómito, usan laxantes, diuréticos y fármacos como medio para lograr sus objetivos. Esto propicia fatiga, deshidratación, deficiencia de nutrientes, amenorrea y retraso en el crecimiento de los adolescentes.60 La constante obsesión por mantener el cuerpo con el mínimo de grasa puede crear en el adolescente algún trastorno de la conducta alimentaria, como anorexia y bulimia. Los deportistas que se dedican a la lucha, al levantamiento de pesas, al patinaje en hielo, a la gimnasia, al ballet, a los clavados y a las carreras de fondo tienen mayor riesgo de padecer trastornos de la conducta alimentaria, debido al constante control de peso para lograr una mejor ejecución de sus movimientos. Las deportistas que sufren anorexia y padecen amenorrea tienen mayor riesgo de sufrir osteoporosis.61 Aunque no exista un trastorno de la conducta alimentaria, algunos deportistas tienen deficiente ingestión de energía y nutrientes, misma que provoca alteraciones en su crecimiento. Con frecuencia, las gimnastas reportan una ingestión energética menor a la recomendada para su edad y para el deporte que

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practican; además tienen un reducido aporte de hidratos de carbono y grasas.62,63 Guerra y su equipo64 estudiaron a un grupo de adolescentes entre 14 y 17 años de edad que practicaban gimnasia rítmica, las cuales tuvieron una dieta hipocalórica con alta ingestión de complementos proteínicos, bajo índice de masa corporal y porcentaje de grasa. Algo positivo en este grupo de deportistas es que se encontraron altas concentraciones de lipoproteínas de alta densidad, aunque hubo alta peroxidación de lípidos. Se concluyó que el ejercicio intenso representa un aumento de radicales libres y la probabilidad de resultar con aterosclerosis. La ingestión deficiente de energía y el gasto energético elevado por el ejercicio son factores que se relacionan con las alteraciones menstruales en mujeres deportistas. En un programa de intervención, dirigido a deportistas con amenorrea, se observó mejoría significativa en el estado nutricio como reflejo de una dieta mejor equilibrada y de acuerdo con sus necesidades. Además, disminuyó el problema de la amenorrea.65 Warren y Perlroth66 consideran que el aumento en la ingestión energética es suficiente para disminuir la disfunción menstrual. Las dietas hipocalóricas también pueden alterar las concentraciones de leucocitos y linfocitos; esto, a su vez, ocasiona mayor susceptibilidad a padecer enfermedades e infecciones.67 Una enfermedad carencial frecuente en este grupo de edad, principalmente en las mujeres, es la anemia causada por ingestión deficiente de hierro.68 Este estado carencial es provocado por el incremento fisiológico de dicho micronutriente, ingestión reducida de alimentos ricos en hierro, pérdidas originadas por el mismo ejercicio como consecuencia de traumatismos directos en la vejiga y los riñones (deportes de contacto) o, bien, por el impacto en los talones (corredores de larga distancia). Se considera que el aumento de ácido láctico y de la temperatura corporal debilita la membrana del eritrocito y lo hace más frágil.69 Además, las mujeres tienen pérdidas adicionales por la menstruación. La finalidad de evitar la anemia entre los deportistas radica en la dificultad que tienen para transportar oxígeno, lo que propicia fatiga constante, disminución de la capacidad de esfuerzo y del consumo máximo de oxígeno.12 Muchos deportistas pueden tener deficiencias de hierro, aunque no padezcan anemia. Así lo demuestra Nutrición Clínica

un estudio realizado en mujeres atletas de 16 a 20 años de edad, de las cuales 26% tuvo deficiencia de hierro. La principal causa fue la ingestión deficiente de hierro (14.6 mg) y las pérdidas de sangre durante el periodo menstrual.70 Asimismo, se efectuaron estudios para conocer la concentración de hierro en hombres deportistas. Contantini y su equipo71 encontraron que la hemoglobina fue menor a 14 g/dL en varones dedicados a la gimnasia, así como una baja saturación de transferrina (< 20%) y concentraciones bajas de ferritina (< 20 ng/mL). Otra deficiencia común de micronutrientes es la del calcio. La deficiencia de este nutriente inorgánico se relaciona con menor contenido de minerales en los huesos; su consumo adecuado es de suma importancia para la prevención de osteoporosis y fracturas en el deportista.72 En esta etapa, las mujeres depositan calcio en sus huesos para preparar su masa ósea de acontecimientos como el embarazo y la lactancia.73 Las mujeres con amenorrea tienen mayor riesgo de resultar con alteraciones en su masa ósea si no tienen un aporte adecuado de calcio40,74 (Cromer y Harel 2000, American Dietetics Association, 1996). Por ende, es fundamental que los atletas tengan un adecuado aporte de energía y nutrientes que les permita tener mejor capacidad física para el logro de sus metas deportivas, sin detrimento de su estado nutricio y salud en general. Los jóvenes no deben prescribirse complementos con la creencia de que van a aumentar su rendimiento físico y retardar la aparición de la fatiga. Es importante que reciban asesoría adecuada de los productos, a fin de evitar posibles complicaciones. Un plan dietético debe proporcionar al adolescente deportista la energía necesaria para su crecimiento y desempeño de sus actividades diarias; así como cubrir sus requerimientos basales para el gasto generado por el ejercicio. El aporte energético para este grupo de edad varía según el deporte, la intensidad, frecuencia y etapa de entrenamiento. La recomendación de proteínas es de .8 a 1 g/kg de peso diario para este grupo de edad, aunque para los deportistas aumenta según el ejercicio: • Deportes de resistencia requieren 1.2 a 1.4 g/kg de peso por día. • Deportes de fuerza y resistencia requieren 1.6 a 1.7 g/kg de peso por día.75

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Los hidratos de carbono deben representar del 55 al 60% del requerimiento total de energía y las grasas del 25 al 30%.74 No hay que olvidar el aporte adecuado de vitaminas y nutrientes inorgánicos, especialmente de hierro y calcio. No debe descuidarse el aporte de fluidos antes, durante y después del ejercicio; el agua es el mejor hidratante. En caso de que la actividad deportiva dure más de una hora o se realice a temperaturas extremas de calor y humedad, se requerirán bebidas especiales para deportistas. Estas bebidas tienen un sabor agradable, contienen del 6 al 8% de hidratos de carbono y son de rápida absorción.76 Debe evitarse la restricción o pérdida de líquidos para bajar de peso, ya que provoca deshidratación, genera desequilibrio de electrólitos y disminuye el rendimiento deportivo.75 La pérdida de peso corporal o ganancia de masa muscular debe ser progresiva y el ejercicio debe combinarse con un plan de alimentación que logre este objetivo. Por ello, es importante establecer el tipo de dieta a seguir antes, durante y después de una competencia; la dieta cumple una finalidad dentro de la preparación, ejecución y rendimiento óptimo del deportista. CONCLUSIONES

Sin duda, el ejercicio físico influye de manera positiva en la salud del adolescente. En diversas investigaciones se reporta el efecto del ejercicio en el control de peso, en la modificación de la composición corporal y la prevención y tratamiento de enfermedades. Sin embargo, también existen estudios que muestran los efectos negativos en los procesos fisiológicos que se experimentan en esta etapa. Son varios los elementos que influyen en el impacto del ejercicio en el crecimiento, aparición de la menarquia y estado nutricio de los jóvenes deportistas. El tipo de ejercicio, la frecuencia e intensidad con que se realice, la forma de entrenamiento, la etapa de crecimiento, la madurez y el estado de salud en que se encuentre el deportista adolescente influyen para que los efectos del ejercicio se potencialicen de una u otra forma. Los deportes que se practican de manera recreativa o intercolegial favorecen el crecimiento de los adolescentes, debido a que éstos no están bajo un fuerte estrés emocional y físico que altere los cambios

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biológicos de esta etapa. No se recomiendan los deportes que exigen gran aumento de fuerza muscular para su ejecución antes de la velocidad máxima de crecimiento, sino cuando se dan las condiciones fisiológicas para que el adolescente pueda lograrlo, dado que el máximo aumento de fuerza muscular e incremento ponderal es consecutivo al pico máximo de crecimiento lineal. Es preferible que los jóvenes practiquen deportes que favorezcan sus condiciones cardiovasculares, como los de tipo aeróbico. Los deportes que exigen una figura con la mínima cantidad de grasa y mayor fuerza muscular pueden ser de alto riesgo, principalmente para las mujeres adolescentes. Debido a los cambios psicológicos que ellas experimentan en esta etapa, son más susceptibles a tener problemas emocionales por la presión de lograr el prototipo de la deportista triunfadora. Este hecho puede influir para que desarrollen problemas de anorexia o bulimia desde muy jóvenes. Es posible que no lo superen y tengan un precario estado nutricio. Asimismo, se observa que la práctica del ejercicio de alta intensidad antes del pico máximo de crecimiento influye en la estatura final, en la velocidad de crecimiento y en la regulación de los ciclos menstruales. Se recomienda que en esta fase se entrene a los adolescentes con un programa de ejercicio que les permita desarrollar sus capacidades y habilidades para la ejecución del mismo y no ir en contra de su grado y ritmo normal de madurez. Las adaptaciones fisiológicas y metabólicas desencadenadas por el ejercicio físico exigen un aporte adecuado de energía, nutrientes y líquidos que le permitan al adolescente cubrir las demandas que impone esta etapa y contar con las suficientes reservas energéticas de macro y micronutrientes para el desempeño de su actividad deportiva. Por tanto, el estado nutricio que llegan a tener los adolescentes deportistas es reflejo de la cantidad y calidad de alimentos y productos comerciales consumidos. No debe olvidarse que la gente que rodea al joven deportista influye significativamente en su rendimiento y hábitos de alimentación. Los entrenadores son una pieza clave para ellos. Es importante que ellos conozcan y entiendan los procesos biológicos y psicológicos del adolescente, a fin de ajustar su preparación a estos cambios. Por falta de conocimiento,

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algunos entrenadores hacen que el deportista púber o pospúber realice máximos esfuerzos, lo que afecta su estado de salud. Por desgracia, no siempre el estrés se refleja de forma inmediata, transcurren varios años para que se observe la sobrecarga de ejercicio. Es probable que sufran lesiones que los imposibilite a tener una mejor coordinación músculo-esquelética, que padezcan osteopenia u osteoporosis a más temprana edad o deficiencias nutrimentales. Es necesario que los deportistas de alto rendimiento tengan orientación nutricional adecuada y cuenten con un grupo de especialistas como médicos, endocrinólogos, nutriólogos y psicólogos que vigilen sus condiciones de salud, identifiquen y solucionen a tiempo las posibles alteraciones. Fomentar la práctica del ejercicio en esta etapa de la vida es de suma importancia; sin embargo, no debe llegarse al extremo de poner en riesgo la salud de los jóvenes en pro de un logro deportivo. Las competencias olímpicas son un claro ejemplo, sin duda se trata del nivel competitivo más alto en el mundo de las diferentes disciplinas deportivas. Existen deportes como la gimnasia, donde se observa que mujeres prepúberes entrenan a diario, durante muchas horas, a favor del éxito deportivo y en detrimento de su salud física y mental. REFERENCIAS 1.

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Ejercicio de alta intensidad en la adolescencia

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En el sitio de Inter net del Internet Fondo Nestlé par a la Nutrición (FNN) para www .f ondonestlen utricion.or g .mx www.f .fondonestlen ondonestlenutricion.or utricion.org podrás conocer sobre las líneas de acción del FNN, y encontrarás una vasta biblioteca virtual científica, en donde están disponibles artículos completos sobre diversos temas relacionados con nutrición.

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Nutrición Clínica 2004;7(4):262-3

Libros Conocimientos actuales sobre nutrición Octava edición, Publicación científica y técnica núm. 592, Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, 2003 PRÓLOGO A LA EDICIÓN EN ESPAÑOL

En Latinoamérica los problemas de desnutrición coexisten cada vez más con los de sobrealimentación. De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en la edición del año 2002 del libro La salud en las Américas, la desnutrición afecta principalmente a los lactantes y a los niños menores de dos años de edad, y se manifiesta como retraso del crecimiento y anemia. En los adultos, el exceso de peso y la obesidad son problemas crecientes que contribuyen a la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Esta situación, unida a la rapidez con que evolucionan dichos problemas, exige la actualización de los conocimientos que continuamente van surgiendo. Hoy en día, la OPS se siente especialmente complacida en presentar la octava edición en español de Conocimientos actuales sobre nutrición, sobre todo porque en el 2003 se cumplieron 50 años de la primera edición que vio la luz en 1953, pocos años después de la identificación de la vitamina B12, como se recuerda en este libro. Desde entonces, en todas sus ediciones (la OPS publicó la sexta y séptima edición en español), se han expuesto en forma extensa y actualizada los progresos más notables de distintos aspectos de las ciencias de la nutrición. De los 107 autores, provenientes de 13 países, que aportaron sus experiencias y conocimientos en los 65 capítulos que integran esta obra, sólo 16 contribuyeron en las ediciones anteriores. La octava edición, totalmente renovada, incluye temas de actualidad como el papel de la nutrición en la prevención de las enfermedades crónicas y las consecuencias de la sobrealimentación, así como la seguridad alimentaria y el aporte de la genética y de la ciencia molecular, campos en los que todavía debe seguirse investigando. La versión completa de este artículo también está disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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Esta obra clásica será de gran utilidad para los expertos en nutrición, clínicos, personal de los servicios de salud, personas que diseñan políticas de nutrición, académicos, docentes y estudiantes. Con la información que en ella se incluye podrán contribuir a la disminución de las tasas de mortalidad y morbilidad de enfermedades relacionadas con la nutrición que hoy padecen muchos países de Latinoamérica. Mirta Roses Periago Directora PREFACIO

La nutrición es una ciencia que se encuentra en constante cambio. Desde que iniciamos nuestra capacitación y entrenamiento en nutrición, el libro Conocimientos actuales sobre nutrición ha sido un favorito, una referencia rápida, un compañero en la biblioteca del profesional, el libro de elección cuando surgen inquietudes y una obra muy apreciada por sus capítulos actualizados, sucintos y autorizados, escritos por distinguidos expertos. En nuestra experiencia, cada nueva edición constituye una prueba tangible del gran espectro que abarca y de los retos en el campo de la nutrición, con un número creciente de capítulos que incluyen las últimas perspectivas surgidas de nuevas disciplinas y de la investigación actual. La primera edición se publicó en 1953, años después de haberse aislado la vitamina B12, la última en ser descubierta. En 1976 se dio a conocer la cuarta versión que editó Mark Hegsted. Ésta comprendía 53 capítulos y 574 páginas de texto, en un formato bastante más reducido que el de la versión actual, que consta de 65 capítulos y 760 páginas grandes de texto a dos columnas. Así como muchos de los autores y algunos títulos de capítulos han cambiado en el transcurso de los años, McCormick, autor de dos capítulos clásicos de

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Conocimientos actuales sobre nutrición

las vitaminas hidrosolubles en la cuarta edición, también colaboró con este nuevo volumen 25 años después. En realidad, otros 16 autores colaboraron en ediciones anteriores, mientras que 91 autores de la publicación actual no habían escrito para el libro. Aun cuando la invitación a participar como coeditores de la nueva edición de Conocimientos actuales sobre nutrición es un gran honor, reconocemos que es una tarea que intimida. En colaboración con nuestro comité asesor editorial, establecimos un objetivo ambicioso: desarrollar una nueva versión que reflejase no sólo el presente, sino el futuro del campo de la nutrición y que incluyese temas de alcance mundial. Con el cambio de siglo, los interrogantes críticos de la investigación sobrepasan, de manera progresiva, la mera comprensión del papel de la ingestión insuficiente de nutrientes en las enfermedades carenciales para incluir, además, la importancia de la nutrición y las consecuencias de la sobrenutrición. Otro rumbo transformador que se sugiere, y que aún no se explora, es el aporte de la genética y de la ciencia molecular a la nutrición del ser humano. Diversos capítulos de este volumen finalizan con un examen de las perspectivas futuras e incluyen las investigaciones que deben realizarse, a fin de estimular y preparar al lector para los progresos de los años venideros. Se puso a prueba nuestra tarea como editores con el uso difundido y el atractivo de Conocimientos actuales sobre nutrición. Desde el punto de vista histórico, el libro tiene un público increíblemente diverso que incluye estudiantes, graduados y estudiantes de posgrado de nutrición, salud pública, medicina y de especialidades relacionadas (dietistas, médicos y otros profesionales de la salud, investigadores del gobierno, de la industria y universitarios). Entre los lectores del libro, se encuentran científicos y técnicos de la alimentación, administradores, autoridades responsables y miembros del público en general. Como sucedió con las versiones anteriores, esperamos que la octava edición se convierta en un texto de uso habitual y una obra de referencia erudita en clases, laboratorios, clínicas y consultorios de todo el mundo, con traducciones previstas al castellano, al japonés y a otros posibles idiomas. Creemos que se logró una obra amena, oportuna, exhaustiva y bien estructurada de la ciencia de la nutrición. Esta edición refleja la dedicación y el arduo trabajo de muchas personas. En primer lugar, agradecemos a Nutrición Clínica

nuestros 107 autores expertos por sus diligentes esfuerzos para presentar lo esencial de cada tema, quienes condensaron décadas de investigación especializada en capítulos sucintos y accesibles a una audiencia general de lectores de todo el mundo, con un número limitado de referencias bibliográficas. Apreciamos especialmente su adecuación a nuestras pautas editoriales. En segundo lugar, agradecemos a nuestro comité asesor editorial, los doctores LH Allen, J Hautvast, E. Kennedy, S Kimura, G Leveille, AH Merrill, IH Rosenberg, NW Solomons y R Uauy-Dagach, por su inestimable ayuda para diseñar el marco de trabajo del libro: revisar diversos capítulos y sugerir posibles autores. Agradecemos también a nuestros colegas del Centro Mayer de Investigación de Nutrición Humana en el Envejecimiento del Departamento de Agricultura de Estados Unidos de América, en la Universidad Tufos, y a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC); especialmente a J Hollenstein y a C Caspersen, M Cogswell, E Esteban, L Grummer-Strawn, IH Rosenberg, MK Serdula, F Vinicor y R Word. Un especial agradecimiento a C Quine y B Gayle por su constante ayuda. Estamos en deuda con el paciente, profesional y dedicado personal del Instituto Internacional de Ciencias de la Vida (International Life Sciences Institute, ILSI) e ILSI Press; en particular con R Gutman (coordinadora del proyecto) y con sus colegas K Holmberg, J Dickson, FH Slowinski, E Tapscott, J Arendse, R Lee, S Coleman y los doctores G Ardí y ME Potter. Agradecemos al doctor A Malaspina por su continuo apoyo y estímulo. Por último, dedicamos este volumen a nuestros padres y familias, consejeros, colegas y estudiantes, de quienes hemos aprendido tanto. Esperamos que la octava edición de Conocimientos actuales sobre nutrición prepare y estimule a los lectores a responderse y plantearse nuevas inquietudes acerca de la importancia de la nutrición en la salud y la enfermedad de los seres humanos. Barbara A. Bowman (Atlanta, Georgia), Robert M. Russell (Boston, Massachussets)

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Editores

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Nutrición Clínica 2004;7(4):264-5

Índice Índice acumulativo de materias del volumen 7, 2004 ¿Cómo saber que el paciente quirúrgico está desnutrido? 240 Sergio Santana Porbén Ácido fólico 135 José Luis Silencio Barrita Ácidos grasos poliinsaturados y selenio en leche humana 227 José Luis Silencio Barrita Avances recientes de los efectos de la infección por H. pylori en el estado nutricio de los niños 64 RR Urquidez, MI Ortega Bases fisiológicas y patológicas de la talla baja 122 Irina Lazarevich, Fernando Mora Carrasco Búsqueda de los genes asociados con la obesidad y enfermedades relacionadas 173 E Tejero, R Bastarrachea, G Cai, JM Proffitt, J Montero, S Cole, AG Comuzzie Comparación de cuatro criterios diagnósticos de crecimiento fetal en función de su relación con factores de riesgo maternos 107 Martha Kaufer Horwitz, Héctor Ávila Rosas Composición corporal de los adultos mayores: el modelo de cuatro compartimientos, una opción viable para su evaluación 116 Heliodoro Alemán Mateo, Raquel Huerta Huerta Conocimiento y consumo de soya en los habitantes de una zona urbana del Distrito Federal Nimbe Torres y Torres, Gabriela Quiroz Olguín, Victoria E Ramos Barragán, Isabel M Flores Islas, Ma. de Lourdes Solorio Pineda, Armando R Tovar Palacio Consideraciones sobre la nutrición en la tercera edad 131 Emilio Manuel Zayas Somoza Consumo nutrimental en púberes de Milpa Alta, México 32 Luis Ortiz Hernández, María Isabel García Torres Estrés preoxidante en niños escolares con retardo en el crecimiento: concentraciones bajas de retinol y αtocoferol 87 Guadalupe López Rodríguez, Marcos Galván García, Francisco Prieto Garaz

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Evaluación diagnóstica nutricional por regiones en preescolares de Oaxaca: estudio comparativo 163 Alberto Ysunza Ogazón, Luz María Espinosa Cortés, Gabriela Romero Juárez, Silvia Diez Urdanivia Coria Factores desencadenantes de alergia alimentaria en el niño: implicaciones en su tratamiento y prevención 69 Solange Heller Rouassant Factores relacionados con la desnutrición y la sarcopenia en un grupo de mujeres residentes de asilos en la Ciudad de México 143 MC Velázquez Alva, ME Irigoyen C, CF Gómez Y, B Ávalos T, L Cervantes T, LM Gutiérrez Robledo Hábitos alimentarios y actividad física en un grupo de escolares de la Ciudad de México. El modelaje 9 Ana Eugenia Briz Pintos, Luis Enrique García Ramírez, Claudia Margarita Maass Méndez, Karen Marisol Pérez Horcasitas, Elisa Sánchez Martínez, Luis Ortiz Hernández Hábitos alimentarios y actividad física en un grupo de escolares de la Ciudad de México. El control paternal 151 Gabriela Cortez Martínez, Berenice López Ortiz, Laura Penélope Maldonado Monroy, Violeta Romero Ramírez, Luis Ortiz Hernández Hábitos alimentarios y actividad física en un grupo de escolares de la Ciudad de México. Diferencias por género y nivel socioeconómico 207 Guadalupe Delgado Sánchez, Mónica Ivonne Hurtado González, Dalila Candelaria Moreno González, Norma Linet Vallejo de la Cruz, Luis Ortiz Hernández Impacto de la migración de jornaleros en la prevalencia y tipo de desnutrición infantil intrahospitalaria en Sonora 24 AV Bolaños, J Hurtado, G López Cervantes, AM Calderón de la Barca La adolescencia y la alimentación: la percepción de un grupo de mujeres en una comunidad rural 52 Sara Elena Pérez Gil R, Luz Amaranta Vega G La importancia del ejercicio de alta intensidad y su

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Índice acumulativo

repercusión en el crecimiento, menarquia y estado nutricio de jóvenes adolescentes 251 Norma Ramos Ibáñez La responsabilidad ética de los comités de investigación: el caso Ellen Roche 191 José Antonio Ruy Díaz Reynoso Libro: Encuesta Urbana de Alimentación y Nutrición en la Zona Metropolitana de la Ciudad de México 2002 (estrato socioeconómico bajo). ENURBAL 2002. Ávila CA, Shamah LT, Chávez VA, Galindo GC 141 Libros: Alimentación en la diabetes: una guía práctica para la prevención y el tratamiento 206 Simón Barquera Libros: Conocimientos actuales sobre nutrición 262 Mirta Roses Periago, Barbara A. Bowman, Robert M. Russell Libros: Prácticas de alimentación, estado de nutrición y cuidados a la salud en niños menores de 2 años en México, atendidos por el Instituto Mexicano del Seguro Social 86 Los azúcares y sus repercusiones en el metabolismo de la glucosa y los lípidos 185 Griselda X Brito Córdova Niños en situación de calle que viven en la Ciudad de México: drogas y nutrición 2 Luz María Espinosa Cortés, Alberto Ysunza Ogazón, Pilar Torre Medina Mora, Liliana Ruiz Arregui

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Parámetros objetivos regionales de evaluación nutricional en personas de 18 a 59 años 93 J Tapia Jurado, J Cuachayo Lozano, F Hernández Sierra, MC Revilla Monsalve, B Novello Garza, E Quintana García, A Ramírez Martínez, A Trejo Contreras Prevalencia de desnutrición en preescolares de Ixhuapan y Ocozotepec de la Sierra de Santa Marta, Veracruz 42 Alberto Ysunza Ogazón, Luz María Espinosa Cortés, Silvia Diez Urdanivia Coria, Margarita Montes Estrada Proceso de renovación y una alianza de fortalecimiento 1 María del Consuelo Velázquez Alva, Pedro Arroyo Selenio 78 José Luis Silencio Barrita, Araceli Bellido Villa, Teresa Ritter Santiago Taurina 195 José Luis Silencio Barrita, Sara Montaño Benavides Ventajas nutricias de la soya hidrolizada, enriquecida con aminoácidos unidos covalentemente: modelos geriátrico y cirrótico 100 Ana María Calderón de la Barca, Abraham Wall Medrano, María Fátima Rodríguez Hernández, José René Valenzuela Miranda Vitamina D y diabetes 180 Mario Flores, Simón Barquera

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Nutrición Clínica 2004;7(4):266-7

Índice

Índice onomástico del volumen 7, 2004 A Alemán Mateo Heliodoro 116 Arroyo Pedro 1 Ávalos T B 143 Ávila Rosas Héctor 107 B Barquera Simón 180, 206 Bastarrachea R 173 Bellido Villa Araceli 78 Bolaños AV 24 Bowman Barbara A. 262 Brito Córdova Griselda X 185 Briz Pintos Ana Eugenia 9 C Cai G 173 Calderón de la Barca Ana María 24, 105 Cervantes T L 143 Cole S 173 Comuzzie AG 173 Cortez Martínez Gabriela 151 Cuachayo Lozano J 93 D Delgado Sánchez Guadalupe 207 Diez Urdanivia Coria Silvia 42, 163 E Espinosa Cortés Luz María 2, 42, 163 F Flores Islas Isabel M. 221 Flores Mario 180 G Galván García Marcos 87 García Ramírez Luis Enrique 9 García Torres María Isabel 32 Gómez Y CF 143

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Gutiérrez Robledo LM 143 H Heller Rouassant Solange 69 Hernández Sierra F 93 Huerta Huerta Raquel 116 Hurtado González Mónica Ivonne 207 Hurtado J 24 I Irigoyen C ME 143 K Kaufer Horwitz Martha 107 L Lazarevich Irina 122 López Cervantes G 24 López Ortiz Berenice 151 López Rodríguez Guadalupe 87 M Maass Méndez Claudia Margarita 9 Maldonado Monroy Laura Penélope 151 Montaño Benavides Sara 195 Montero J 173 Montes Estrada Margarita 42 Mora Carrasco Fernando 122 Moreno González Dalila Candelaria 207 N Novello Garza B 93 O Ortega MI 64 Ortiz Hernández Luis 9, 32, 151, 207 P Pérez Gil R Sara Elena 52 Pérez Horcasitas Karen Marisol 9

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Índice onomástico

Prieto Garaz Francisco 87 Proffitt JM 173 Q Quintana García E 93 Quiroz Olguín Gabriela 221 R Ramírez Martínez A 93 Ramos Barragán Victoria E 221 Ramos Ibáñez Norma 251 Revilla Monsalve MC 93 Ritter Santiago Teresa 78 Rodríguez Hernández María Fátima 105 Romero Juárez Gabriela 163 Romero Ramírez Violeta 151 Roses Periago Mirta 262 Ruiz Arregui Liliana 2 Russell Robert M. 262 Ruy Díaz Reynoso José Antonio 191 S Sánchez Martínez Elisa 9 Santana Porbén Sergio 240 Silencio Barrita José Luis 78, 135, 195, 227 Solorio Pineda Ma. de Lourdes 221

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T Tapia Jurado J 93 Tejero E 173 Torre Medina Mora Pilar 2 Torres y Torres Nimbe 221 Tovar Palacio Armando R 221 Trejo Contreras A 93 U Urquidez RR 64 V Valenzuela Miranda José René 105 Vallejo de la Cruz Norma Linet 207 Vega G Luz Amaranta 52 Velázquez Alva María del Consuelo 1, 143 W Wall Medrano Abraham 105 Y Ysunza Ogazón Alberto 2, 42, 163 Z Zayas Somoza Emilio Manuel 131

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