Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora nr 23/2012

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 2 Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W KRAPKOWICACH Na rok szkolny 201…/201… Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola

(pieczątka przedszkola)

Od dnia ................................... 201... .r.

Dane osobowe dziecka PESEL Data urodzenia

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Miejsce urodzenia

Adres zamieszkania dziecka Kod pocztowy Miejscowość

Ulica

Nr domu Nr lokalu

Adres zameldowania dziecka na pobyt stały (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

Informacje dodatkowe Dziecko rodzica(ów)/opiekuna(ów) samotnie je wychowującego (wpisać „TAK” lub „NIE”) Dziecko rodzica(ów)/opiekuna(ów) niepełnosprawnych (wpisać „TAK” lub „NIE”) Dziecko w rodzinie zastępczej (wpisać „TAK” lub „NIE”) Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (wpisać „TAK” lub „NIE”) Dziecko posiada orzeczenie do kształcenia specjalnego (wpisać „TAK” lub „NIE”) Dziecko posiada opinię o wczesnym wspomaganiu rozwoju (wpisać „TAK” lub „NIE”) Dziecko będzie korzystało z wyżywienia (wpisać „TAK” lub „NIE”) Godziny pobytu dziecka w przedszkolu (wpisać np.: 7:00-15:00 lub 8:00-13:00 itp.) Czy rodzic(e)/prawny(i) opiekun(owie) życzą sobie by dziecko uczęszczało na zajęcia z religii (wpisać „TAK” lub „NIE”) Czy rodzic(e)/prawny(i) opiekun(owie) życzą sobie, by dziecko uczęszczało na zajęcia z zakresu podtrzymywania i rozwijania poczucia tożsamości narodowej, etnicznej i językowej (wpisać „TAK” lub „NIE”) Jeżeli została wpisana odpowiedź twierdząca, proszę podać tożsamość narodową (niemiecka, białoruska, romska, inna … -wpisać jaka) Przedszkola rezerwowe (podać numer i adres przedszkola) 1. 2. proszę odwrócić

Dane rodziców / prawnych opiekunów Dane matki/prawnej opiekunki Imię

Nazwisko

Telefon kontaktowy *

Adres zamieszkania matki/prawnej opiekunki Kod pocztowy Miejscowość Ulica Dane ojca/prawnego opiekuna Imię

Nazwisko

Nr domu

Telefon kontaktowy*

Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna Kod pocztowy Miejscowość Ulica Miejsce pracy matki/prawnej opiekunki Nazwa i adres

Adres e-mailowy*

Nr lokalu

Adres e-mailowy*

Nr domu

Nr lokalu

Miejsce pracy ojca/prawnego opiekuna Nazwa i adres

Inne telefony kontaktowe*

W przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola prosi się rodziców o ustalenie osób upoważnionych do odbioru dziecka pod nieobecność rodziców. Do odbioru dziecka można upoważnić tylko osobę dorosłą. Data przyjęcia zgłoszenia (wypełnia przedszkole)

Podpis matki/opiekunki

Podpis ojca/opiekuna

Oświadczam/y, iż dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/śmy świadom(a)/i odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Zobowiązuję/emy się do informowania dyrektora przedszkola o każdorazowej zmianie powyższych danych. Powyższe dane osobowe podlegają ochronie. Będą wykorzystywane w celach statystycznych i sprawach związanych z opieką przedszkolną nad dzieckiem oraz do rozliczania zobowiązań finansowych wobec przedszkola. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. Zm). Zostałam/em pouczona/y o prawie wglądu do moich/naszych danych oraz zmiany tych danych. Oświadczam/y, że wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w karcie.

Podpis matki/opiekunki

Podpis ojca/opiekuna

*Oznacza pole nieobowiązkowe

Decyzja o przyjęciu lub nie przyjęciu dziecka (wypełnia dyrektor lub przewodniczący komisji rekrutacyjnej) Data

„TAK”

„NIE”

Podpis i pieczątka osoby upoważnionej do przyjęcia dziecka do przedszkola

ANKIETA DLA RODZICÓW DRODZY PAŃSTWO! Zdajemy sobie sprawę, jak wielkim przeżyciem jest dla dziecka i dla rodziców rozpoczęcie edukacji przedszkolnej. Cały personel naszego przedszkola zrobi wszystko, aby było to przeżycie radosne i bez stresowe. Dlatego chcemy poznać państwa dziecko, jego upodobania, potrzeby oraz oczekiwania Państwa w stosunku do naszej placówki. Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety i zapewniamy, że wszystkie uwagi Państwa zostaną uwzględnione przy planowaniu pracy przedszkola. Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………………… INFORMACJE O DZIECKU 1. SAMODZIELNOŚĆ – proszę zaznaczyć krzyżykiem te stwierdzenia, które dobrze charakteryzują Państwa dziecko. o Potrafi się samo ubrać o Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych o Wymaga pomocy przy ubieraniu o Pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo o Zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy pójściu do toalety o Trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych o Inne uwagi dotyczące samodzielności dziecka ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………  Czy dziecko jest prawo – czy leworęczne? ………………………………………. 2. JEDZENIE – proszę zaznaczyć krzyżykiem te twierdzenia, które dobrze charakteryzują dziecko. o Samo radzi sobie z jedzeniem o Wymaga niewielkiej pomocy przy jedzeniu o Trzeba je karmić o Praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań o Jest wiele potraw, których dziecko nie lubi i nie chce jeść, wśród nich są: ………………………………………………………………………………….. o Jest po prostu niejadkiem o Dziecko ma specjalne potrzeby związane z jedzeniem. Jakie? ………………………………………………………………………………. o Jest alergikiem uczulonym na ……………………………………… Aktualnie bierze leki? Tak Nie Jeśli tak, to jakie? ………………………………………………………………………. Czy są przeciwwskazania w piciu mleka? Tak Nie Czy są przeciwwskazania w piciu kakao? Tak Nie Czy są przeciwwskazania w piciu kawy Inki? Tak Nie Czy są przeciwwskazania w piciu herbat owocowych? Tak Nie Czy są przeciwwskazania w jedzeniu zup mlecznych ? Tak Nie 3. INNE INFORMACJE O DZIECKU – uprzejmie proszę o przekazanie tych informacji o dziecku, które uznacie Państwo za ważne ........................................................................................................................................

OCZEKIWANIA RODZICÓW  Czy odpowiadają Państwu godziny pracy przedszkola, od godziny 5:30 do 17:00? Tak Nie  Jeśli nie, to jakie zmiany należałoby wprowadzić: …………………………………………………………………………………………..  Czy Państwa dziecko będzie korzystało z płatnych zajęć dodatkowych oferowanych przez przedszkole /proszę podkreślić/: Język angielski Tak Nie Rytmika Tak Nie  Czy chcieliby Państwo, aby w przedszkolu organizowano inne zajęcia dodatkowe – odpłatne? /proszę podkreślić/: Tak Nie  Jeżeli tak, to jakie? ……………………………………………………………….  Jak wyobrażają sobie Państwo współpracę z przedszkolem? /można wybrać kilka odpowiedzi/ a) Zainteresowanie postępami dziecka i kontynuacja w domu /popracujemy nad tym problemem w domu/ b) Pomoc w przygotowaniu uroczystości c) Pomoc finansowa – sponsorowanie w jakiejkolwiek formie d) Wpływ na pracę przedszkola, realizowany program e) Udział w tzw. „zajęciach otwartych” Raz w miesiącu Raz na półrocze Raz w roku 

INNE UWAGI RODZICÓW ………………........................................................... ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

Dziękujemy za wypełnienie ankiety. Mamy nadzieję, że okaże się ona pomocna w lepszym poznaniu Państwa dziecka oraz spełnieniu Państwa oczekiwań wobec przedszkola.

……………………………. /podpis rodzica/