4/9/2015

AOHC 2015 is ACOEM’s 100th Session 310: Prescription Drugs & Safety for  Transportation Workers Topic:  Drugs, Adverse Effects, Recommendations  James H. Diaz, MD, MHA, MPH, DrPH,  DABA, FCCM, FCCP, FACPM, FACOEM, FACMT* *Professor of Public Health/Preventive Medicine &  Anesthesiology/Critical Care Medicine LSU Schools of Public Health & Medicine New Orleans, LA 70112

[email protected]

Rx Drug Epidemic: Outline 1. 2. 3. 4. 5.

5. 6. 7. 8.

An epidemic of Rx drug abuse Amphetamines Barbiturates Benzodiazepines Benzodiazepine receptor‐ agonist sleep drugs (“Z”  drugs) Opioid agonists & agonists/  antagonists An “array” of antipsychotics Lethal combinations Conclusions

• We are in an epidemic of  Rx drug abuse.  Refs: • • •

Yu HY. The prescription drug abuse epidemic. Clin Lab Med.  2012;32(3):361‐377. Maxwell JC. The prescription drug epidemic in the united  states: A perfect storm. Drug Alcohol Rev. 2011;30(3):264‐270.  3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC  grand rounds: Prescription drug overdoses ‐ a U.S. epidemic.  MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(1):10‐13. 

Rx Drug Epidemic: Amphetamines 1. • The most commonly prescribed  amphetamines for ADHD have  included methylphenidate (Concerta®, Ritalin®) & Adderall®. • Adderall® is a combination drug  composed of 2 amphetamine salts  (aspartate & sulfate) & 2  dextroamphetamine salts (saccharide  & sulfate) & is more potent than  methylphenidate with a longer  period of efficacy even at low doses.  • In ADHD, amphetamines increase  attention span and concentration by  inhibiting the reuptake of dopamine  and norepinephrine in the brain. •

Ref:  Cox DJ, Merkel RL, Moore M, et al.  Relative benefits of stimulant therapy with  OROS methylphenidate versus mixed  amphetamine salts extended release in  improving the driving performance of  adolescent drivers with attention‐ deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2006;  118: e704‐10.

1

4/9/2015

Rx Drug Epidemic: Amphetamines 2. • Patients taking amphetamines  for ADHD are at risk of  potentially fatal drug‐drug  interactions from the co‐ administration of any other  centrally‐acting dopamine,  norepinephrine, or serotonin  reuptake inhibitor (MAOIs,  SSRIs, SNRIs, tricyclics,  meperidine, tramadol, &  buproprion). • Acute myocardial infarction &  sudden cardiac death have  been reported in young adults  taking prescribed Adderall®,  especially when combined  with alcohol, cocaine, or  methamphetamines. Ref: Jiao X, Velez S, Ringstad J, et al. Myocardial  infarction associated with Adderall XR and alcohol  use in a young man. J Am Board Family Med 2009;  22: 197‐201.

•

Rx Drug Epidemic: Amphetamines 3. • Untreated ADHD has been  associated with a 3‐ to 4‐fold  increase in driving‐related  accidents and associated  injuries, especially in young  male drivers. • In placebo‐controlled  investigations, study subjects  with ADHD demonstrated  significantly less driving  variability & better driving  performance, especially in the  evenings, when taking  therapeutic doses of  amphetamine stimulants  compared to placebo. 

Recommendations: • Employees who are diagnosed with  ADHD by physicians & who are  medically prescribed amphetamine  stimulants in order to increase  concentration & attention span at  work should be monitored by their  personal physicians, may qualify for  CDLs, & may also perform other  safety sensitive duties at work as  indicated in their job descriptions.   • They may work without restrictions  and be subject to the same DOT‐ required urine drug tests as all other  employees. 

Ref:  Cox DJ, Merkel RL, Penberthy JK, et al. Impact of  methylphenidate delivery profiles on driving  performance of adolescents with attention‐deficit  /hyperactivity disorder: a pilot study. J Am Acad Child  Adolesc Psych 2004; 43: 269‐75.

•

Rx Drug Epidemic: Barbiturates 1. • Barbiturates are cardiorespiratory &  CNS depressants that produce a  spectrum of clinical effects ranging  from anxiolysis to coma & death. • Although barbiturates remain in  very limited use today as anesthesia  induction agents & in combined  preparations for migraine headaches  (Fiorinal®) & heartburn (Donnatal®),  their use has declined even further  as newer drugs have proven to be  more effective. • Chronic barbiturate use is associated  with greatly increased risks of  physical dependence, psychological  addiction, withdrawal effects, &  death. •

Ref: Wenzel RG, Sarvis CA.  Do  butalbital‐containing products have a  role in the management of migraine?   Pharmacotherapy 2002; 22:  1029‐35.

2

4/9/2015

Rx Drug Epidemic: Barbiturates 2. • Barbiturates produce CNS depressant  effects by increasing the duration of  opening at GABAA receptor; unlike the  benzodiazepines which produce CNS  depression by increasing the frequency  of receptor opening.   • All barbiturates exhibit strong potentials  for physical dependence, tolerance,  withdrawal, & addiction.   • Drug abusers prefer short‐to‐ intermediate‐acting barbiturates, such  as butalbital, pentobarbital, &  secobarbital, for their ethanol‐like  intoxicating effects.   • As individuals age or combine  barbiturates with other CNS  depressants, especially alcohol,  benzodiazepines, or opioids, they  become more susceptible to the adverse  effects of barbiturates, especially  intoxication & fatal respiratory  depression.  

Rx Drug Epidemic: Barbiturates 3. •

•

•

The major adverse CNS effects of  barbiturates are drowsiness, sluggishness,  cognitive difficulty, slow slurred speech,  poor judgment, poor coordination, &  staggering; progressing to sleepiness &  coma with shallow breathing & potential  for respiratory arrest.   Acute barbiturate intoxication mimics  alcoholic stupor with agitation, irritability,  dizziness, inability to concentrate,  impaired judgment, confusion, fever,  hypotension, hypothermia, and, later,  coma progressing to cardiac arrest.   All of these adverse effects can be  significantly potentiated by the co‐ ingestion of opioids & other GABAA agonists, especially alcohol,  benzodiazepines, & the non‐ benzodiazepine “Z” drugs, such as  zolpidem (Ambien®).

Recommendations: • Transportation workers in safety  sensitive jobs will be significantly  impaired by the use of any form or  combination of barbiturates, all of which  cause CNS depression, drug‐induced  inebriation, staggering gait with loss of  muscular coordination, & poor  judgment.   • Any inability to perform the job  requirements of  transportation workers  in safety sensitive jobs could result in  injury or death of the worker, his or her  co‐workers, or others.  Therefore, the  use of barbiturates in any form or  combination by transportation workers  in safety sensitive jobs is restricted.  • Ref: Loder E.  Fixed drug combinations in the  •

management of migraine:  place in therapy.   CNS Drugs 2005; 19:  769‐84. Berman DA, Porter RS, Graber M.  The GI  cocktail is no more effective than plain liquid  antacid:  a randomized double blind clinical  trial.  J Emerg Med 2003; 25:  239‐244.

Rx Drug Epidemic: BZs & Z‐drugs 1. • Benzodiazepines (BZs) & the  benzodiazepine receptor agonist  non‐benzodiazepines or Z‐drugs act  as agonists at chloride ion, voltage‐ gated inhibitory GABA‐A receptors in  the CNS, specifically within the cortex  and limbic system, by increasing  opening frequencies of ion channels,  to cause anxiolysis, sedation,  antegrade amnesia, disinhibition, &  limited anticonvulsant & muscle  relaxation effects. • BZs are classified as long‐acting with  an elimination half‐life (T1/2) of 40‐ 250 hours, intermediate‐acting with a  T1/2 of 12‐40 hours, and short‐acting  with a T1/2 of less than 12 hours.   • The non‐BZ agonists, commonly  prescribed for insomnia, are often   referred to as the “Z drugs” and  include eszopiclone (Lunesta®),  zalepon (Sonata®), & zolpidem  (Ambien®).

3

4/9/2015

Rx Drug Epidemic: BZs & Z‐drugs 2. • The relationships between the  use of BZs & Z‐drugs & traffic  accidents with & without injuries  and fatalities have now been  evaluated in several peer‐ reviewed, meta‐analytic  investigations & have concluded  that the greatest associated  accident risks are statistically  associated with (1) the use of long  and some intermediate and even  short half‐life BZs; (2) the use of  one Z‐drug (Lunesta®  [eszopiclone]); (3) increasing  dosages of any BZ; & (4) the first  few weeks of use of BZs. •

The abuse of BZs by types taken

Ref: Thomas RE. Benzodiazepine use and  motor vehicle accidents:  Systematic  review of reported association. Can Fam  Phys 1998; 44:  799‐808.

Rx Drug Epidemic: BZs & Driving • In a 2010 meta‐analysis of 66  epidemiological studies, Smink and  co‐investigators demonstrated that  benzodiazepines were associated  with impaired driving skills and  increased accident risks, & the  greatest accident risks were  associated with the use of long‐ acting benzodiazepines, such as  diazepam and clonazepam. • In another investigation designed to  assess the presence of psychoactive  substances detected in the blood  samples of hospitalized and seriously  injured drivers in Denmark, the most  frequently detected medicinal drugs  detected in blood included diazepam (4.4%), tramadol (3.2%), and  clonazepam (3.0%). •

Ref: Smink BE, Egberts ACG, Lusthof KJ, et  al.  The relationship between  benzodiazepine use and traffic accidents:   A systematic literature review.  CNS  Drugs 2010; 24:  639‐53.

Rx Drug Epidemic: The Classes of BZs The BZs  By classes &  generic names Long half‐life BZs: Chlor‐ diazepoxide  Clorazepate Diazepam Flurazepam Intermediate half‐ life BZs: Alprazolam Clonazepam Lorazepam Short half‐life BZs: Oxazepam  Temazepam

Trade  names®

Librium®

T1/2 (hours)

Extra T1/2  Recommended  Imposed by  use by  metabolites vehicular drivers

5‐30 30‐100 20‐80 2‐3

36‐200 36‐100 40‐120 47‐100

RESTRICTED RESTRICTED RESTRICTED RESTRICTED

Xanax® Klonopin® Ativan® 

9‐20 18‐50 10‐20

NA NA NA

RESTRICTED RESTRICTED RESTRICTED

Serax®  Restoril® 

5‐15 8‐22

NA NA

RESTRICTED RESTRICTED

Tranxene® Valium®  Dalmane®

4

4/9/2015

Rx Drug Epidemic: The Z‐drugs The Z‐drugs  Generic names

Trade  names®

T1/2  (hours)

Eszopiclone Zalepon

Lunesta® Sonata®

2‐6 2‐6

Imovane® 

2‐6

Ambien®

2‐6

Zopiclone  (Canada  only) Zolpidem

Extra T1/2  Recommended  Imposed by  use by  metabolites vehicular drivers NA RESTRICTED NA ACCEPTABLE (under review) NA RESTRICTED

NA

ACCEPTABLE (under review)

Rx Drug Epidemic: Acceptable Drugs to Treat Anxiety &/or  Insomnia in Transportation Workers Drug classes Generic names Half‐life  Dose  Sleep (Trade ®) (hrs.) (mg po hs) Efficacy Valerian 3.5 hrs. 2 tabs po hs =  X (Alluna®) 400‐900 mg valerian  extract po hs

Anxiety Efficacy

Herbal  supplement 

Neuro‐ Melatonin 30 min.‐ transmitting (Generic only) 2 hrs. prodrug  Tricyclic anti‐ Doxepin 8‐24 hrs.  depressant (Sinequan®) (Mean =  17 hrs.) Tetracyclic anti‐ depressant SSRI

0.5‐5 mg po hs

X

6 mg po hs

X

X

Trazodone (Desyrel®)

4‐9 hrs.

50‐150 mg po hs

X

X

Escitalopram (Lexapro®)

27‐32  hrs.

10‐20 mg po hs

X

X

Rx Drug Epidemic: Opioid Agonists 1. • Transdermal fentanyl systems should  only be prescribed in opioid‐tolerant  patients with severe chronic pain,  e.g. cancer pain.   • Opioid‐tolerant patients are defined  as those who require daily doses of  opioids for longer than 1 week with  the following minimal daily dosages  of the most commonly prescribed  opioids alone or in combination with  NSAIDs:  (1) 30‐67 mg of morphine  daily; (2) 30 mg of hydrocodone  daily; or (3) 8 mg of hydromorphone  daily.   • Chronic pain is defined as pain that  requires management with  continuous, high‐dose opioid  administration for prolonged periods  & cannot be adequately controlled  by non‐steroid anti‐inflammatory  drugs (NSAIDs) & immediate release  opioids, opioid combinations  (oxycodone & hydrocodone +  acetaminophen combinations)

5

4/9/2015

Rx Drug Epidemic: Opioid Agonists 2. • Since 2005, several manufacturer  recalls of  transdermal fentanyl  patches have been issued because of  excessive leakage of fentanyl citrate  across the delivery membrane  resulting in life‐threatening  respiratory depression and death  despite proper prescription practices. • FDA has issued the following  advisories on the safe use of fentanyl  patches as a result of increasing  reports of deaths and life‐threatening  adverse events:  (1) sudden severe  respiratory depression may occur  during treatment even under medical  supervision; (2) respiratory  depression can be potentiated by  other hypnotic‐sedatives, including  alcohol; (3) patches should only be  prescribed for opioid‐tolerant  patients; (4) opioid‐tolerant patients  may not manifest the most important  early warning signs of impending  respiratory depression. 

Rx Drug Epidemic: Opioid Agonists 3. •

•

•

Transportation workers who are wearers  of fentanyl patches at any dose delivery  concentration will be considered opioid‐ dependent & may not return to work for  3 months after medically supervised  weaning off fentanyl patches. Should chronic pain refractory to NSAIDs  and/or opioid dependence require  treatment after cessation of fentanyl  patch use, employees performing safety  sensitive jobs may return to work and  may be treated with sublingual  buprenorphine‐naloxone (Suboxone®) 3  months after medically supervised  weaning off fentanyl patches. Transportation workers who are either  current wearers of fentanyl patches or  have worn fentanyl patches within 3  months will be considered ineligible for  commercial drivers’ licenses (CDLs).

Fentanyl transdermal patches

Rx Drug Epidemic: Opioid Agonists/Tramadol 1. • In low back & osteoarthritic joint  pain, recent studies have compared  the effectiveness of NSAIDs  (celicoxib, 200 mg po bid) v. tramadol  (50 mg po qid) in the management of  flare‐ups & have found celicoxib to  be a more effective analgesic with  fewer adverse effects than tramadol. • Physical dependence on tramadol  occurs as quickly as 3 months after  use of the maximum dose of ≤ 400  mg/day. • The independent risk factors for  tramadol‐associated seizures have  now been studied and include the  following: (1) male gender; (2) age  range 25‐54 years; (3) 4 or more  prescriptions for tramadol; (4) pre‐ existing seizure disorder; (5) prior  stroke or head injury, and (6) any  history of alcohol abuse.  

6

4/9/2015

Rx Drug Epidemic: Opioid Agonists/Tramadol 2. • Seizure activity may occur  during tramadol therapy or  during tramadol withdrawal at  any time and is independent of  the dose of tramadol taken.   • Grand mal, tonic‐clonic seizure  activity may occur at low to  therapeutic doses (100‐400 mg  orally) and with excessive single  oral (> 400 mg) or intravenous  (300‐400 mg) doses.   • Tremors, muscle contractions,  systemic shock‐like activity, and  seizure activity are not  uncommon within 12‐24 hours  of tramadol withdrawal in  dependent patients.  

References: • Barsotti CE, Mycyk MB, Reyes J.  Withdrawal syndrome from  tramadol hydrochloride. Am J Emerg  Med 2003; 21: 87‐8. • Talaie H, Panahandeh R, Fayaznouri  M, et al. Dose‐independent  occurrence of seizure with tramadol.  J Med Toxicol 2009; 5: 63‐7. • Gardner JS, Blough D, Drinkard CR,  et al. Tramadol and seizures: a  surveillance study in a managed care  population. Pharmacotherapy 2000;  24: 1423‐31. 

Rx Drug Epidemic: Opioid Agonists/Tramadol 3. • Tramadol can both release serotonin &  block the reuptake of serotonin &  norepinephrine (venlafaxine‐like  activity) & cause a potentially lethal  serotonin syndrome if co‐administered  with either selective serotonin  reuptake inhibitors (SSRIs) or  serotonin & norepinephrine reuptake  inhibitors (SNRIs).  • The serotonin syndrome is  characterized by agitation, confusion,  shivering, sweating myoclonus,  hyperreflexia, tachycardia,  hyperpyrexia, “lead‐pipe” muscle  rigidity, seizure activity,  rhabdomyolysis, & metabolic acidosis.   • The serotonin syndrome has been  repeatedly described in patients on  tramadol and SSRI or SNRI therapy for  chronic pain & depression, which  frequently coexist, and can be fatal. • •

Ref: Talaie H, Panahandeh R, Fayaznouri M, et al. Dose‐ independent occurrence of seizure with tramadol. J Med Toxicol  2009; 5: 63‐7. Gardner JS, Blough D, Drinkard CR, et al. Tramadol and seizures:  a surveillance study in a managed care population.  Pharmacotherapy 2000; 24: 1423‐31. 

Recommendations:  • Employees in safety‐sensitive  positions should not be prescribed  tramadol due to the low, but real  risk of seizures. • Employees may be weaned from  tramadol during monitored weaning  as delayed onset of seizures is  possible & current  recommendations have advised  slow, tapered weaning to prevent  the tramadol withdrawal syndrome.   • Following successful withdrawal  from tramadol therapy, employees  in safety sensitive positions should  not pose significant risks to  themselves, or to others, or require  any work restrictions in order to  perform their jobs.

Rx Drug Epidemic: Opioid Agonists + Antagonists 1. Buprenorphine is an opioid  agonist‐antagonist, which has  long been used as an effective  analgesic with little to no  respiratory depression but with  dependency potential in several  preparations including:  (1) a  parenteral preparation  (Buprenex®) to treat acute  postsurgical pain; (2) an old oral prep (Subutex®) to treat subacute  & chronic pain; (3) a transdermal prep (Butrans®); (4) a trans‐ mucosal prep that dissolves in the  mouth; & (5) a sublingual prep  combined with the opioid‐ antagonist naloxone (Suboxone®)  to treat opioid addiction in opioid  agonist‐antagonist therapy  replacing opioid substitution.  

Butrans® transdermal patch:  5, 10, 20 mcg/hr.; induction 5  mg/hr., maintenance range 5‐ 20 mcg/hr.

7

4/9/2015

Rx Drug Epidemic: Opioid Agonists + Antagonists 2. • The adverse effects of  buprenorphine may include  nausea, vomiting, drowsiness,  dizziness, meiosis, orthostatic  hypotension, decreased libido and  ejaculatory failure in males, urinary  retention, & constipation.  • Nevertheless, the concurrent use of  buprenorphine in any preparation  & the abuse or overuse of alcohol,  benzodiazepines, or any other  sedative‐hypnotics, may result in  significant and potentially fatal  respiratory depression.  • Any respiratory depressant effects  of buprenorphine may be  immediately antagonized by  intravenous naloxone infusion.  

Butrans® SL: induction, 8  mg SL day 1, 16 mg day 2;  maintenance 16 mg/day .

Rx Drug Epidemic: Opioid Agonists + Antagonists 3. •

•

•

•

Regarding the utility of the combination  opioid substitute, Suboxone®, Mammen  and Bell concluded “the combination will  reduce, but not eliminate intravenous  misuse; clinicians therefore need to  monitor patients in OST (opioid  substitution therapy)”. At this time, the combination of  buprenorphine and naloxone in the  sublingual strips appears to be the best  way to continue OST and to reduce the  possibility of the illicit sale or abuse of  buprenorphine or of the oral combination  preparations of buprenorphine and  naloxone (no longer available). Opioid substitution therapy (OST) with  Suboxone® strips is a long‐term  treatment that should not pose a  substantial risk as long as the OST is  continuously monitored by a substance  abuse professional. Ref:  Mammen K, Bell J. The clinical efficacy  and abuse potential of the combination  buprenorphine‐naloxone in the treatment of  opioid dependence. Expert Opin Pharmacother  2009; 10: 2537‐2544.

Rx Drug Epidemic: Types of Opioid Agonists + Antagonists  Trade names Buprenex® 

Butrans® 

Subutex® 

Indications  Moderate to  severe pain  control Opioid  dependence

Opioid  dependence

Opioid  Suboxone®  (A combination of  dependence buprenorphine &  the opioid‐ antagonist,  naloxone)

Available  Dosages and  Transportation preparations  schedules  recommendations Parenteral (iv/im)  0.3‐0.6 mg iv or im  Restricted only q 6 hrs. Transdermal (TD)  patches &  transmucosal oral  dissolving patches

5, 10, & 20 mcg/h  Restricted patches; change 1  q 7 days. Max  dose: 20 mcg/hr  patch x 1 week.

Sublingual (SL)  tablets only

2 & 8 mg SL tabs.   Restricted Rec. maintenance  dose: 16 mg SL  daily; range 4‐24  mg SL daily.

Sublingual (SL)  tablets and film  strips

2/0.5 mg SL films  Permitted  & tabs MD supervision  4/1 mg SL films  required only 8/2 mg SL films &  tabs 12/3 mg SL films  only

8

4/9/2015

Products Compete as Agonist‐Antagonists Replace Opioid Substitutes in the New Paradigm‐Addiction Therapy Trade ®

Suboxone® 

Zubsolv® 

Bunavail®

Preps 

Apps

Routes

SL strips

SL tabs

Buccal films

Doses(mg): Bup/nalox Childproof?

2/0.5‐ 12/3 No

2.8/0.72‐ 11.4/2.8 Yes

2.1/0.3‐ 6.3‐1.0 No

Diversion?

No

Possible

No

Rx Drug Epidemic: Antipsychotic Adverse Effects 1st Gen. Gen.

Generic  name

Trade  name® 

Anti‐ Sedation  EPS‐ cholinergic seizure (heat stress)

1st

Chlorpromazine

Thorazine®

+++

+++

++

1st

Fluphenazine

Prolixin®

++

+

++++

1st

Haloperidol

Haldol®

+

+

++++

1st

Loxapine

Generic 

++

+

++

1st

Molindone 

Generic 

++

++

++

1st

Perphenazine

Generic

++

+

++

1st

Pimozide 

Orap® 

+

+

+++

1st

Thioridazine 

Mellaril®

++++

+++

+

1st

Thiothixene 

Navane®

+

++

+++

1st

trifluoperazine

Stelazine®

++

+

+++

Rx Drug Epidemic: Antipsychotic Adverse Effects 2nd Gen. Gen.

Generic  name

Trade  name® 

Anti‐ Sedation  EPS‐ cholinergic seizure (heat stress)

2nd

Aripiprazole

Abilify®

++

+

0

2nd

Asenapine

Saphris®

+

+

++

2nd

Clozapine

Clozaril®

++++

+++

0

2nd

Iloperidone

Fanapt®

++

+

+

2nd

Olanzapine

Zyprexa®

+++

+

0 ++

2nd

Paliperidone

Invega®

+

+

2nd

Risperidone

Risperdal®

+

++

+

2nd

Quetiapine 

Seroquel®

+

+++

0

2nd

Ziprasidone 

Geodon®

+

0

0

9

4/9/2015

Rx Drug Epidemic: Lethal Combinations 1. • The combination of hydrocodone  (Vicodin®) and carisprodal (Soma®)is  known to be highly addictive causing  reported effects similar to heroin  addiction.   • The withdrawal symptoms from the  addiction are also significant and  feature intense abdominal cramps  and spasms which the patient  frequently reported when either self‐ withdrawing from her prescribed  drugs or in drug rehab.  • Although Soma® is a non‐controlled  muscle relaxant, its active  metabolite, meprobamate, is a Class  IV Controlled Substance. • Ref: Reeves RR, Carter OS, Pinkofsky HB,  Struve FA, Bennett DM. Carisprodal (Soma):  abuse potential and physician unawareness. J  Addictive Dis 1999; 18: 51‐56.

Rx Drug Epidemic: Lethal Combinations 2. • The US Drug Enforcement  Administration (DEA) is now  monitoring reports of Soma®  abuse and has recommended  listing the drug under the US  Controlled Substances Act. • In 1984, Brooker and co‐authors  reported the case of a 53‐year‐old  man who developed significantly  impaired brain function due to  the combined abuse of  meprobamate and diazepam.  The  interaction of these 2 drugs  caused severe cognitive, memory,  and motor function deficits. •

Ref: Brooker AE, Wiens AN, Wiens DA.  Impaired brain function due to diazepam  and meprobamate abuse in a 53‐year‐old  male. J Nervous & Mental Dis 1984; 172:  498‐501.

•

Between 2003 and 2009, drug overdose  deaths in Florida from hydrocodone  alone increased 34.9% and for other  prescription drugs (including  carisprodal/meprobamate) increased  141.6%. The US death rates from  prescription drug overdoses has now  exceeded the death rates from illicit  drug overdoses, including cocaine and  heroin overdoses. In 1999, Reeves and co‐authors  reported the usage patterns of 40  patients who had taken Soma® for 3 or  more months and compared 20  patients with a prior history of  substance abuse with 20 patients with  no history of substance abuse. Results  demonstrated that some patients who  used Soma® for 3 or more months  were likely to abuse the medication,  especially those with a history of prior  substance abuse. 

Rx Drug Epidemic: Lethal Combinations 3.

•

• •

Ref:  Drug Overdose Deaths—Florida, 2003‐2009. MMWR  Morb Mort Weekly Rep 2011; 60 (26): 869‐872. Reeves RR, Carter OS, Pinkofsky HB, Struve FA, Bennett  DM. Carisprodal (Soma): abuse potential and physician  unawareness. J Addictive Dis 1999; 18: 51‐56.

10

4/9/2015

Rx Drug Epidemic: Conclusions 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Conclusions: Know the prescribed drugs. Know all of their adverse  effects alone & in  interactions. Know all predisposing  factors for adverse effects  alone & in interactions. Implement early  interventions based on urine  drug tests. Suggest acceptable  alternatives to PCPs. Recidivism is common;  continue close restricted  drug compliance  monitoring. 

11