DICTAMEN N.º 28/2014, de 29 de enero* Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª Z, D.ª M, D. P y D.ª S, por el fallecimiento de su esposo y padre, D. X como consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria dispensada por el Hospital H, adscrito al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). ANTECEDENTES Primero. Reclamación.- El día 10 de abril de 2013, D.ª Z, D.ª M, D. P y D.ª S presentaron una reclamación de responsabilidad patrimonial en la que solicitaban que se les indemnice en cuantía de 114.691,11 euros por la muerte de su marido y padre, D. X, ocurrida el día 4 de noviembre de 2012, a causa de la mala praxis de los facultativos del Hospital H, por falta de activación del “Código Ictus”, ausencia de monitorización, y falta de asistencia por un neurólogo durante las primeras horas de padecer un infarto cerebral, que derivaron en error de diagnóstico y tratamiento del ictus y, posteriormente, en el fallecimiento del paciente. La reclamación refería que “el día 1 de noviembre de 2012 a las 21:30 horas, D. X, paciente de 71 años de edad, sufrió una pérdida súbita de conciencia que le supuso una caída en el baño de su domicilio, permaneciendo en este estado de semiinconsciencia y siendo atendido por su mujer, Dª. Z, que llamó inmediatamente al médico de urgencias de su Centro de Salud K”, acudiendo este a los 20 minutos. “Tras la valoración inicial, el facultativo derivó inmediatamente al Hospital H para la realización de un estudio en profundidad, siendo el paciente trasladado en ambulancia hasta allí de inmediato”. En esta primera asistencia, el médico de guardia apunta una clínica sugestiva de Ictus, señalando “Valorar ACV”. Al llegar al Hospital H es atendido por la Dra. D, facultativo del Servicio de Urgencias, quien realizó la pertinente exploración física, neurológica y electrocardiograma, pero sin tomar en consideración, a juicio de los reclamantes, “los resultados arrojados por las mismas, que ya indicaban claramente que el paciente había sufrido un ictus isquémico, por lo que se debió proceder de inmediato a activar el denominado “Código Ictus””, que acelera la realización de un tratamiento específico de “Trombolisis”, en un centro especializado, Unidad de Ictus, lo cual evita la gran morbilidad que genera esta urgencia neurológica. En este sentido, sostienen los interesados que la activación del Código Ictus hubiera supuesto el traslado inmediato al Hospital W, centro más próximo con Unidad de Ictus, a tan sólo una hora del Hospital H, de manera que “el paciente hubiera llegado a tiempo de ser tratado en el centro hospitalario W y el fatal resultado podría haberse evitado”. Argumentan los reclamantes que tampoco se procedió a la monitorización del paciente ni a su ingreso en UVI, al objeto de vigilar la evolución de esta urgencia neurológica y poder valorar la progresión de un primer TAC craneal realizado en el momento de su ingreso en Urgencias, en el que no se muestran signos patológicos. El paciente fue reconocido por un especialista en Neurología al día siguiente de su ingreso (2 de noviembre de 2012), quien a las 12:00 horas comunicó a los familiares que “había sufrido un infarto cerebral y que en el TAC se observa una pequeña mancha que podría ser la cicatriz de un infarto anterior sufrido años antes”. Ante tal gravedad, los reclamantes solicitaron el traslado al Hospital R, puesto que allí disponían del historial del paciente, siendo desaconsejado por el personal médico del Hospital debido a la gravedad del enfermo. En ese momento se le traslada a planta, donde permanece sin monitorización y sin vigilancia continuada por parte de los neurólogos. Durante su ingreso el enfermo muestra un empeoramiento progresivo y continuo, siendo visitado, tras 7 horas, por el Dr. J quien indica a la familia que la gravedad no es tan alta y que con el tratamiento el paciente mejoraría y posiblemente no quedarían secuelas, desaconsejando su ingreso en UCI por tales motivos. Un nuevo empeoramiento recomienda la práctica de un segundo TAC craneal, cuyos resultados permiten diagnosticar “infarto agudo en el territorio de la ACM derecha”. Pese a la gravedad del paciente, “el día 3 de noviembre de 2013 no recibió ninguna visita ni supervisión por parte del especialista en neurología, a efectos de valorar la evolución del paciente, simplemente se limitaron a suministrarle medicamentos”. A las 23:00 horas aproximadamente se le realizó la última toma de tensión por parte de la enfermera. Dos horas más tarde, sobre la 01:00 horas de la madrugada del día 4 de noviembre, el médico de guardia objetiva parada cardiorrespiratoria sin signos de actividad vital ni eléctrica, constando éxitus a las 01:15 horas. Como fundamento de reclamación se alegaba que “el retraso diagnóstico imputable a la falta de medios y de atención del personal sanitario cualificado impidió el correcto tratamiento desde un principio, y fue la causa directa del empeoramiento del paciente y por ende, del fallecimiento”. Esta falta de medios y de atención sanitaria se manifiesta, según los reclamantes, en las siguientes actuaciones: ausencia de activación inicial del código ictus y por ende el traslado del enfermo al Hospital W, falta de monitorización y vigilancia continuada del paciente desde su ingreso hasta su

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Ponente: Emilio Sanz Sánchez 1

fallecimiento, falta de asistencia por un médico especializado en la materia, en este caso, Neurólogo, y la rotunda negativa al ingreso en la UCI, que impidió una supervisión y vigilancia continua del paciente. A la reclamación se acompañaban los siguientes documentos: Fotocopia del libro de familia y de certificación literal de defunción, expedida por el Registro Civil de Talavera de la Reina. Informe del Médico de Guardia del Centro de Salud de Navamorcuende, de 1 de noviembre de 2012, en el que se hacen constar como antecedentes del paciente: infarto cerebral hace 10 años e intervención quirúrgica de aneurisma aorta abdominal. El informe refiere que el paciente “aparece caído en WC (sic) inconsciente sin responder a estímulos”. Presenta “disartria, Ptosis ojo derecho y discreta paresia MMSSII (sic)”. Tras recuperación de conciencia, se traslada en ambulancia al Hospital H. “VALORAR ACV (sic)”. Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con ictus en Atención Primaria. Protocolo de Código Ictus extrahospitalario. Gerencia de Urgencias, Emergencias y transporte sanitario y servicios de Neurología del SESCAM. Historia clínica de Urgencias, de fecha 2 de noviembre de 2012, en la que tras reflejar los antecedentes personales, cirugías previas y tratamientos farmacológicos, se recogen las impresiones de la exploración física y los resultados de las pruebas radiológicas (RX tórax, TAC craneal y EKG) y de laboratorio practicadas, exponiendo el tratamiento realizado en urgencias, la evolución del paciente durante la noche y se diagnostica ataque isquémico transitorio (AIT). TAC craneal sin contraste realizado el 1 de noviembre de 2012, a petición del Servicio de Urgencias, en el que se objetiva “pequeño infarto lacunar en ganglio basal izdo (sic) y fosa posterior sin alteraciones”. Informe de traslado a Neurología, constatando como fecha de ingreso en planta el día 2 de noviembre de 2012 a las 12:00 horas, en el que figura que el paciente presenta cuadro compatible con infarto cerebral en territorio de la ACM derecha por lo que ingresa, diagnosticándose infarto cerebral derecho. El tratamiento farmacológico pautado es somazina, plavis, atenolol y atorvastitina. Al pie del informe, por el especialista en Neurología se solicita el traslado del paciente a su hospital de referencia (Hospital R). TAC craneal sin contraste realizado el 2 de noviembre de 2012, a petición del Servicio de Neurología, en el que se aprecia la aparición de “un área de baja atenuación en la región frontotemporal derecha con leve efecto de masa que colapsa los surcos cerebrales y el asta temporal del ventrículo lateral derecho, todo ello en relación con infarto agudo en parte del territorio de la ACM derecha”. Informe de exitus de fecha 4 de noviembre de 2012, emitido por el Servicio de Neurología, refiere que “el paciente es traído a urgencias por presentar cuadro brusco de disminución del nivel de conciencia y confusión mental posterior. En el área de urgencias se objetiva afasia y se realiza un TAC craneal que no muestra lesiones agudas, pero ingresa en Neurología dada la sospecha clínica de infarto cerebral (la familia comenta la posibilidad de traslado a Madrid, pero se aconseja ingreso en nuestro hospital dada la gravedad de la situación clínica del paciente y el riesgo de traslado). […] sufre empeoramiento del estado general y neurológico tras el ingreso con importante agitación psicomotriz que precisa sedación. Dado el empeoramiento del paciente se solicita nuevo TAC craneal que muestra la existencia de un infarto cerebral extenso en territorio de la ACM derecha. Comentado el caso con UVI se desaconseja el ingreso del paciente en dicha unidad. [ ] Al día siguiente persiste agitación por la mañana, pero por la tarde está tranquilo y no precisa sujeción mecánica. Sin embargo, en las notas de la historia clínica se constata una evolución desfavorable avisando la familia sobre la 01:00 horas, grave empeoramiento clínico por lo que se avisa al Médico de Guardia que objetiva parada cardiorrespiratoria sin signos de actividad vital ni eléctrica, constatando exitus a las 1:15 horas del día 04/11/2012”. Segundo. Admisión a trámite.- A la vista de la reclamación presentada, el día 12 de abril de 2013 el Gerente de Coordinación e Inspección del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (en adelante, SESCAM) acordó tramitar el procedimiento de responsabilidad patrimonial, nombrando instructor del expediente a la Inspectora Médica, D.ª L, adscrita al Servicio Provincial de Coordinación e Inspección de Toledo. En la misma fecha dirigió escrito a los reclamantes, poniendo en su conocimiento tales circunstancias y comunicándoles el plazo máximo para resolver el procedimiento y el sentido desestimatorio vinculado a un eventual silencio administrativo, constando su notificación el día 16 de abril de 2013 mediante correo certificado con acuse de recibo. Tercero. Informes de los Servicios intervinientes en la atención dispensada al paciente.- A continuación obran en el expediente los siguientes informes emitidos a petición de la instructora del procedimiento: Informe del Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital H, el 7 de mayo de 2013, en el que se contienen las siguientes reflexiones: “1) La activación del Código Ictus se realiza habitualmente en este hospital por indicación de los médicos del servicio de Urgencias, pero en el caso del paciente D. X no estimaron oportuno efectuar dicha activación. En mi opinión era muy dudosa la inclusión del paciente para dicho Código. […] 2) La situación del paciente sí que fue comentada al médico de guardia de UVI (Dr. C), quien no consideró indicado el ingreso en dicha Unidad […] 3) Se solicitó el traslado al servicio de Neurología del Hospital R con fecha 02-11-2012, pero dicho traslado no fue realizado 2

por no haberse recibido la confirmación de la aceptación por dicho hospital. [ ] 4) El paciente presentó una progresión de su ACVA isquémico y su desenlace final no hubiera sido diferente, de haber estado ingresado en UVI o en el servicio de Neurología del Hospital R. [ ] 5) La evolución del paciente evidentemente ha sido desfavorable, pero situaciones como la de este enfermo son relativamente frecuentes porque la progresión de un ACVA isquémico es imprevisible y puede constituir un evento fatal”. Informe del Coordinador de Neurología, de 7 de mayo de 2013, constatando que visitó al paciente el día 2 de noviembre de 2012 a las 17:00 horas por agitación psicomotriz, pautando el segundo TAC cerebral. Respecto del traslado al Hospital R, refiere que su solicitud “es un trámite necesario y debe ser aceptado antes de realizar el traslado, que debe ser diferido puesto que en las primeras horas tras un ictus agudo no es prudente realizarlo por los riesgos que conlleva en ese momento”. Concluye señalando que “esta enfermedad presenta una elevada morbi-mortalidad pero consideramos que la evolución no hubiera cambiado de haber sido ingresado en la UVI ni en el caso de haber sido trasladado a otro centro ese mismo día”. Informe del Servicio de Urgencias de 14 de mayo de 2013, refiriéndose a la madrugada del 2 de noviembre, la Dra. N, FEA Servicio de Urgencias, afirma que “el paciente había permanecido toda la noche en Urgencias monitorizado y a la espera de valoración por Neurología. […] La puntuación en la escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) escala empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución, fue de 3 puntos. Habían pasado 10 horas desde su llegada a Urgencias y no había presentado deterioro neurológico alguno. En ningún momento el paciente fue subsidiario de tratamiento trombolítico durante mi asistencia, tanto por no estar en ventana horaria para su realización, ni tener puntuación por encima de 4 en la escala NIHSS”. Informe emitido por la Dra. D, Residente de tercer año de MF y C, el día 17 de mayo de 2013, quien recibió y atendió al paciente en el Servicio de Urgencias en el momento de su ingreso. En él se pone de manifiesto que “desde su llegada, el paciente recibió monitorización continua por parte del equipo médico y paramédico, con registro de constantes vitales, electrocardiograma y solicitud de pruebas para esclarecer el diagnóstico. [ ] Una vez en Observación, evalúo al paciente con la información documentada en la misma historia y tras la exploración neurológica, donde registro los hallazgos positivos, concluyo que la puntuación es de 3 en la escala NIHSS del National Institute of Health Stroke Scale para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, siendo preceptivo para la activación del código ictus al menos 4 puntos. Y considerando puntuaciones entre 2-5 como de excelente pronóstico en cuanto a recuperación neurológica. [ ] posteriormente, durante la observación del paciente no presentó deterioro neurológico alguno, analíticas dentro de la normalidad y TAC craneal sin hallazgos positivos, por lo que decido que permanezca en Observación para ser valorado por Neurología por la mañana”. Cuarto. Historia clínica.- Incorporada al expediente se encuentra la historia clínica del paciente, relativa a la atención médica recibida en el Hospital H, de la que cabe destacar, entre otros y por orden cronológico, los siguientes documentos: Registro de la medicación dispensada al paciente durante el día 2 de noviembre de 2012. Registro de 2 de noviembre de 2012 de las pruebas diagnósticas solicitadas. Orden médica de tratamiento farmacológico, fechada el 2 de noviembre a las 14:15 horas. Electrocardiograma realizado el día 1 de noviembre de 2012, a las 23:44 horas. Hoja de seguimiento en el Servicio de Urgencias, en la que consta el ingreso del paciente el día 1 de noviembre de 2012, a las 23:40 horas, por posible ACVA, la prescripción de pruebas complementarias a realizar (hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría, EKG y TAC), el registro de constantes vitales evolutivas (TA, FC, temperatura, FR, saturación de oxígeno y glucemia) desde las 23:45 horas del día 1 de noviembre, hasta las 12:35 horas del día 2 de noviembre, y el tratamiento parenteral administrado. Quinto. Informe de la Inspección Médica.- Igualmente obra en el expediente un informe suscrito el día 29 de mayo de 2013 por la Inspectora médico e instructora del procedimiento, en el que, después de la descripción de los hechos y resumen de las actuaciones sanitarias llevadas a cabo, efectúa las siguientes conclusiones sobre las pretensiones formuladas en la reclamación: “[…] el facultativo que valora en su domicilio al paciente no activa dicho protocolo (“Código Ictus”), pero tras la actuación médica pertinente, deriva al mismo al Hospital más cercano, para que sea valorado. En el Servicio de Urgencias de este centro, tras la exploración general y neurológica, la solicitud de pruebas complementarias y su valoración, no proceden a la activación del protocolo ya que según la escala para la valoración de funciones neurológicas en la fase aguda del ictus isquémico (NIHSS), su puntuación de 3 no llegaba a la indicada para la activación de dicho protocolo. Posteriormente, la Dra. N, FEA de dicho Servicio, no lo activa porque considera que el paciente está en la misma situación y además ya no está en la ventana horaria para su activación, que es de cuatro horas y media como tope máximo. Los Neurólogos no activan dicho código, ya que evalúan al paciente tras más de 12 horas de su episodio. […] Ha quedado demostrado tanto por los informes como por la Hª (sic) clínica, que el paciente fue controlado debidamente desde la primera atención que recibe […] Se mantiene al paciente en observación en el Área de Urgencias, desde su llegada hasta su ingreso en planta a las 12 horas del día 2. […] El H. no tiene especialidad con guardias de 24 horas, por lo que el paciente fue valorado por el Neurólogo cuando comenzó su jornada, el Dr. A, e hizo el ingreso en planta. […] Según 3

consta en los informes, se comentó con el facultativo de UVI la conveniencia del ingreso del paciente en esta Unidad, no considerándolo oportuno. Según se desprende de la Hª (sic) el paciente no precisaba de ninguna técnica ni actuación que no pudiese llevarse a cabo en planta, y su seguimiento se hizo de forma sistemática y adecuada en la misma. [ ] Por todo lo expuesto esta Inspección considera que no ha habido “mala praxis”, en ningún momento por parte de ninguno de los facultativos que atendieron al paciente, no pudiendo ser el resultado de muerte achacable a una conducta errónea o contraindicada”. Sexto. Informe médico elaborado a instancias de la aseguradora de la Administración.- Se incorpora informe suscrito con fecha 20 de julio de 2013 por médico especialista en Neurología, en el que, analizando la atención médica dispensada, se contienen las siguientes conclusiones: “1. El paciente era portador de varios factores de riesgo vascular y sufrió un infarto cerebral extenso de curso progresivo fluctuante. [ ] 2. Si consideramos que la hora de inicio referida por la familia en su reclamación le fue transmitida tanto al médico de urgencias del E.A.P. (sic) como a los médicos del Servicio de Urgencias del hospital, se debería haber activado el Código Ictus en el caso que nos ocupa. [ ] 3. No obstante, no estaba indicado el tratamiento trombolítico dado que el paciente cumplía uno de los criterios de exclusión: Ictus minor (NIHSS < 4) o con curso rápido y claro hacia la mejoría antes de la administración del fármaco. [ ] 4. Tras un período de estabilización clínica en las primeras 36 horas de evolución, experimenta una evolución deteriorante que conduce al fallecimiento del paciente. [ ] 5. El infarto progresivo de curso fluctuante tiene peor pronóstico, con mayor de la morbilidad y mortalidad y no existe en la actualidad ningún tratamiento eficaz que pueda evitar que siga una evolución deteriorante, en un plazo de 48-72 horas, sin que las medidas terapéuticas probadas hasta la fecha se hayan mostrado útiles. [ ] 6. En este sentido, su ingreso en la Unidad de Ictus tampoco hubiera cambiado la evolución, dado que no presentó desviaciones relevantes de los parámetros monitorizados en este tipo de unidades (TA, saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, temperatura). [ ] 7. Tras el análisis de la documentación del caso, no aprecio que haya existido negligencia o mala praxis que haya podido influir en la desfavorable evolución del paciente”. Séptimo. Trámite de audiencia.- Instruido el procedimiento, en fecha 9 de agosto de 2013, se comunica a los reclamantes la apertura del trámite de audiencia, con indicación de los documentos que conforman el expediente, concediéndoles un plazo de 15 días para formular cuantas alegaciones estimaran oportunas. Consta en la documentación trasladada el acuse de recibo que acredita que la notificación fue recibida por sus destinatarios el día 20 de agosto. Mediante escrito presentado el día 2 de septiembre de 2013, los reclamantes solicitaron la suspensión del plazo de audiencia hasta recibir copia íntegra del expediente. Posteriormente, con fecha 6 de septiembre, formularon alegaciones rebatiendo el informe de la Inspección médica, reiterando los argumentos formulados en el escrito que dio inicio al procedimiento, e insistiendo en la falta de activación del Código Ictus y ausencia de monitorización del paciente. Octavo. Propuesta de resolución.- A la vista de todo lo actuado, el Secretario General del SESCAM formuló el día 8 de octubre de 2013 propuesta de resolución en sentido desestimatorio de la reclamación, al considerar que no ha existido infracción de la lex artis ad hoc, de manera que el daño no reviste el carácter de antijurídico. Noveno. Informe del Gabinete Jurídico.- De tal propuesta y del expediente del que trae causa se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades solicitando la emisión de informe. Un Letrado adscrito a dicho órgano, con fecha 23 de octubre de 2013, dio contestación a tal requerimiento, informando favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por no resultar debidamente acreditada la relación de causalidad por infracción de la lex artis, ni la antijuridicidad del daño alegado. En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con fecha 8 de enero de 2014. A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes CONSIDERACIONES I Carácter del dictamen.- El artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en su nueva redacción dada por Ley 2/2011, de 4 de marzo, de Economía Sostenible, dispone que en el procedimiento general para la determinación de la responsabilidad patrimonial “será preceptivo el dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente legislación autonómica”. Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, prevé que este órgano consultivo deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las mismas exceda de 601 euros. En el supuesto sometido a consulta se cuantifica la indemnización solicitada en 114.691,11 euros, por lo que el dictamen se emite con carácter preceptivo. 4

II Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas a la Administración se encuentran recogidas en el citado Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, disposición mediante la que se produjo el desarrollo reglamentario expresamente previsto en el artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. El Consejo examina el procedimiento seguido en la tramitación de los expedientes de responsabilidad patrimonial desde una doble perspectiva. La primera tiene como objetivo pronunciarse sobre el cumplimiento de los trámites esenciales de los que depende que pueda dictarse válidamente la resolución que pone fin al procedimiento. En el caso de que se observe una vulneración de alguno, el Consejo devuelve el expediente para completar la instrucción, señalando el omitido o incorrectamente practicado. La segunda perspectiva no contiene ni precisa, por regla general, un pronunciamiento concluyente ni se interfiere en la tramitación realizada, pues se concentra en determinar si el modo en el que la instrucción realizada ha cumplido la finalidad que a esta actividad procedimental le asigna el artículo 78.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre; esto es, que en la fase instructora se efectúen los actos necesarios para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales deba pronunciarse la resolución. La importancia de esta perspectiva radica en que, en no pocos casos, el cumplimiento meramente formal de los trámites o el incumplimiento de algunos, merma radicalmente las posibilidades de acierto y seguridad jurídica del dictamen que el Consejo Consultivo ha de emitir y de la resolución que ha de adoptar finalmente la autoridad consultante. En el presente caso desde la primera perspectiva señalada, hay que poner de manifiesto que no se ha producido el incumplimiento de trámites esenciales que impida el pronunciamiento de una resolución finalizadora del procedimiento. Desde la segunda perspectiva antes señalada, hay que advertir que la historia clínica incorporada al expediente presenta carencias de contenido que no permiten respaldar íntegramente los datos y argumentos obrantes en los informes emitidos por los servicios intervinientes en la asistencia sanitaria del paciente, tales como el registro de la puntuación obtenida en la escala para la valoración de las funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus, historia clínica correspondiente al ingreso en la planta de Neurología, totalmente inexistente, entre los días 2 a 4 de noviembre de 2012, en que se produce el fallecimiento del paciente. La subsanación de tales ausencias debió haberse procurado por la instructora del procedimiento, mediante los oportunos requerimientos al centro hospitalario, sin que conste en el expediente ninguna advertencia suya al respecto. A lo anterior debe añadirse que, aunque el expediente aparece completamente foliado y cuenta con un índice de documentes, no se haya ordenado conforme a un criterio cronológico y se observa que algunos de los registros y hojas del evolutivo se encuentran incompletos, circunstancias todas ellas que han dificultado el examen del expediente e introducen un elemento de incertidumbre sobre la integridad de su contenido. III Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional, con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que “los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Los presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su principal formulación legal en los apartados 1 y 2 del artículo 139 y 1 del 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta doctrina, según la cual “los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal, simple actuación material o mera omisión); por último, que no se 5

haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley” -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de febrero de 2004 (Ar. JUR 2004\83545, FJ 2º) y de 13 de octubre de 2006, entre otras muchas, o, en parecidos términos, Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de marzo de 1989 (Ar. RJ 1989\1986, FJ 3º)-. A la relación de requisitos precitados cabría agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido. El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que “al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, hoy 139 de la Ley 30/1992], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada por la comunidad” -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998\6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998\9967)-. Sin embargo, como dijo el Consejo de Estado en su dictamen de 3 de junio de 1999, “este carácter objetivo, tal y como en reiteradas ocasiones ha puesto de manifiesto la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado, no implica que todos los daños producidos en los servicios públicos sanitarios sean indemnizables, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos, de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan, que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan solo en el caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular, sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”. En idéntica línea el Tribunal Supremo en su Sentencia de 4 de abril de 2000 declaró que “el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es la de la adecuación objetiva del servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen o mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado”, añadiendo en otra Sentencia de 25 de abril de 2002 que “prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas”. Así mismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión, entendida ésta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad del riesgo generado por el actuar de la Administración. La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación económica. Es ésta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal apoyo en los artículos 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos 78.1 y 80.2 de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando ésta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr. Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999\4440) y de 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000\4049)-. También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio de la acción tendente a su reparación, pues, conforme a lo dispuesto en los artículos 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus efectos lesivos. El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de 6

una amplía creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987\426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994\4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 28 de julio de 2001 (Ar. RJ 2001\10061), de 15 de abril de 2000 (Ar. RJ 2000\6255) o de 4 de mayo de 1999 (Ar. RJ 1999\4911)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente. Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 12.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en el que se dispone: “Se solicitará que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización [...]”. IV Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los requisitos de fondo exigidos para el reconocimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse la concurrencia de las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión indemnizatoria planteada por la parte reclamante y el plazo de ejercicio de la acción. La legitimación activa corresponde a los reclamantes, pues son los hijos y cónyuge del paciente fallecido, circunstancia que ha quedado acreditada con la aportación del libro de familia. Aunque la reclamación se presenta por los reclamantes, también aparece suscrita por dos Letrados del Colegio de Abogados de Madrid, si bien no se ha aportado poder ni se ha efectuado comparecencia personal alguna que acredite tal representación (conforme a lo exigido en el artículo 32.3 de la Ley 30/1992, 26 de noviembre), motivo por el cual la Inspección Médica ha continuado sustanciando todos los trámites del procedimiento con los interesados. Asimismo, la Administración autonómica se halla legitimada pasivamente, ya que el daño por el que se reclama se asocia al funcionamiento del servicio público prestado en el Hospital H, integrado en la red asistencial del SESCAM. Por lo que respecta al plazo en que ha sido interpuesta la reclamación, nada hay que objetar, pues el fallecimiento del paciente que origina la reclamación tuvo lugar el día 4 de noviembre de 2012, y la reclamación se presentó con fecha 10 de abril de 2013, no habiendo transcurrido el plazo máximo de un año fijado en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. V Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- La parte reclama una indemnización de 114.691,11 euros compensatoria del perjuicio derivado del fallecimiento de D. X, padre y esposo de los reclamantes. La existencia del daño efectivo que es objeto de reclamación, asociado a la muerte del paciente, se hace patente en el natural entendimiento de que se trata del resultado lesivo inherente a cualquier fallecimiento surgido dentro del entorno afectivo y familiar de la víctima, con presumibles repercusiones de índole económica y moral. Entrando en el examen de la relación de causalidad y la antijuridicidad del daño hay que partir de que la parte interesada ha configurado la causa de pedir sobre la base de un funcionamiento anormal del servicio sanitario dispensado en el Hospital H, invocando mala praxis en la asistencia prestada en dicho centro, la cual provocó el empeoramiento del paciente y desembocó en su fallecimiento. Así, señalaba la reclamación que la mala praxis se manifiesta en falta de activación del “Código Ictus”, ausencia de monitorización, y falta de asistencia por un neurólogo durante las primeras horas de padecer un infarto cerebral, que derivaron en error de diagnóstico y tratamiento del ictus y, posteriormente, en el fallecimiento del paciente. Los interesados no aportan prueba pericial que respalde las alegaciones que efectúan sobre el estado del paciente y su evolución, ni la referida incidencia positiva de la activación del Código Ictus sobre la salud del enfermo y su recuperación. La falta de soporte probatorio no permite tener por acreditada la relación de causalidad, cuya prueba, por virtud del artículo 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, corresponde a los reclamantes. Así lo ha declarado expresamente el Tribunal Superior de Justicia de Aragón en la sentencia de 16 de noviembre de 2009 (Arz. JUR 2010\380464), al decir que “es a la parte actora a quien corresponde, en principio, la carga de la prueba de las cuestiones de hecho determinantes de la existencia de la antijuridicidad, del alcance y valoración económica de la lesión, así como del substrato fáctico de la relación de causalidad que permita la imputación de la responsabilidad patrimonial de la Administración”. En idéntico 7

sentido y para un supuesto similar, se pronuncia el Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, en sentencia de 19 de mayo de 2011 (Arz. JUR 2011\268705). Según la ciencia médica, el Código Ictus es un procedimiento de actuación prehospitalaria y hospitalaria basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus, de posible naturaleza isquémica, con la consiguiente priorización de cuidados y traslado inmediato a un centro capacitado de aquellos pacientes candidatos a beneficiarse de una terapia de reperfusión (trombólisis) y de cuidados especiales en una unidad ictus. La activación del Código Ictus se rige por estrictos criterios clínicos de inclusión y exclusión, siendo preceptivo que se cumplan todos los de inclusión y ninguno de los de exclusión. El capítulo 58 del Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias del Complejo Hospitalario W, está dedicado al “Accidente Cerebrovascular Agudo en Urgencias”, y en él “se recomienda tratamiento trombolítico por vía intravenosa con rt-PA (0,9 mg/kg, hasta un máximo de 90 mg) en pacientes con infarto cerebral agudo de menos de tres horas de evolución que cumplan criterios de selección estrictos. […] La ventana terapéutica será ampliada a 4 horas y media próximamente, según los últimos estudios publicados (ECASS-III)”. En el mismo Manual, la Tabla 58.4 relaciona las contraindicaciones de la fibrinólisis intravenosa, es decir, las circunstancias que impiden la administración del tratamiento trombolítico. A saber: “Cualquier síntoma o signo que nos haga pensar en una hemorragia activa en el momento actual. Cualquiera de los tres siguientes antecedentes médicos: 1. Hemorragia digestiva en los últimos tres meses. 2. Retinopatía hemorrágica (por ejemplo en la diabetes). 3. Hepatopatía grave (incluyendo insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, varices esofágicas, pancreatitis aguda y hepatitis activa).

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Cualquiera de los tres siguientes antecedentes neurológicos: 1. Ictus en los tres meses previos. 2. Hemorragia intracraneal, independientemente del tiempo. 3. Patología del SNC potencialmente generadora de sangrado (p. ejemplo aneurismas, malformaciones arteriovenosas o tumores intracraneales).

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Cualquiera de los tres siguientes procedimientos: 1. Intervención quirúrgica mayor en los últimos tres meses. 2. Punción reciente de un vaso sanguíneo no compresible (p. ej. vena subclavia o yugular), o bien punción lumbar en los 7 días previos. 3. Masaje cardiaco externo traumático o parto recientes (en los 10 días previos).

Hemorragia intracraneal en TAC. Evolución de los síntomas superior a 3 horas o desconocimiento de la hora de inicio. Síntomas menores (NIHSS menor de 4) o en mejoría franca antes del inicio de la infusión. Ictus grave según criterios clínicos (NIHSS > 25) o de neuroimagen. Síntomas indicativos de hemorragia subaracnoidea aunque la TAC sea normal. Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y/o TTPA elevado. Recuento de plaquetas por debajo de 100.000. Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl. PAS > 185 mmHg, PAD > 110 mmHg o necesidad de medidas drásticas para bajar la PA a estos límites. Diátesis hemorrágica conocida. Tratamiento con anticoagulantes orales. Podría considerarse tratamiento con rtPA si INR < 1,7. Endocarditis bacteriana y pericarditis. Neoplasia con aumento del riesgo de hemorragia”. Consta probado, y así lo reconocen los reclamantes, que el paciente fue atendido en su domicilio por un médico de guardia del Centro de Salud de su localidad de residencia, sin embargo, en el informe que dicho facultativo emite no deja 8

constancia de la hora en la que efectúa la asistencia ni en la que se produjeron los primeros síntomas de la dolencia, pese a que la familia insiste que comenzó a las 21:30 horas del día 1 de noviembre de 2010, y que el médico de guardia llegó al domicilio 20 minutos más tarde, esto es, a las 21:50 horas, administrándole, tras su reconocimiento, tratamiento con seguril y somazina. De ello resulta que no pueda afirmarse con rotundidad cuál fue la hora exacta de inicio de los síntomas, factor que es determinante para poder activar, en su caso, el Código Ictus y aplicar el tratamiento trombolítico. Consta igualmente acreditado que por prescripción facultativa el enfermo fue trasladado en ambulancia al Hospital H para la valoración de un posible ACVA, produciéndose su ingreso en el Servicio de Urgencias a las 23:40 horas, donde por el facultativo de guardia se le efectuó la historia clínica, exploración general y neurológica, estudios complementarios (analítica, EKG, RX de tórax), y TAC craneal urgente sin contraste. Con los resultados de todo ello, es diagnosticado de ataque isquémico transitorio (AIT). El enfermo permaneció en Urgencias durante la noche del 1 al 2 de noviembre, suministrándole tratamiento farmacológico, figurando en el informe del Servicio que “durante la noche se encuentra estable, alerta y reactivo, responde al llamado, obedece órdenes, más tranquilo, persiste aun con signos de focalidad de predominio derecho sin deterioro neurológico desde su ingreso”. Frente a las afirmaciones de los reclamantes, de los datos objetivos que resultan acreditados, y considerando el Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias, puede llegarse a la conclusión que la sintomatología presentada inicialmente por el paciente, junto con el resultado de todas las pruebas y estudios complementarios efectuados en Urgencias, era indicativa de un AIT, no de un accidente cerobrovascular agudo que exigiera la inmediata activación del Código Ictus, Código que por lo demás no se aplicó porque el paciente no era susceptible del tratamiento trombolítico que lleva aparejado dicho protocolo, toda vez que concurría en él una de los criterios de exclusión definidos en el Protocolo: “Ictus minor (NIHSS < 4) o con curso rápido y claro hacia la mejoría antes de la administración del fármaco”. Así lo ha informado la Dra. N, FEA de Urgencias, y la Dra. D que asistieron al paciente en el Servicio de Urgencias desde su ingreso hasta el traslado a planta de Neurología. Dicen los respectivos informes que “una vez en Observación, evalúo al paciente con la información documentada en la misma historia y tras la exploración neurológica, donde registro los hallazgos positivos, concluyo que la puntuación es de 3 en la escala NIHSS del National Institute of Health Stroke Scale para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, siendo preceptivo para la activación del código ictus al menos 4 puntos” (Dra. D), dicha puntuación de 3 en la escala NIHSS se mantuvo desde el inicio y durante su evolución, por lo que el paciente no era subsidiario de tratamiento trombolítico (Dra. N, FEA Servicio de Urgencias). Esta decisión es respaldada por el especialista informante por cuenta de la compañía de seguros de la Administración sanitaria, quien concluye que “no estaba indicado el tratamiento trombolítico dado que el paciente cumplía uno de los criterios de exclusión: Ictus minor (NIHSS < 4) o con curso rápido y claro hacia la mejoría antes de la administración del fármaco”. La decisión de activar el Código Ictus corresponde a los médicos del Servicio de Urgencias, decisión que, atendiendo a los resultados de la historia, pruebas y estudios complementarios realizados, fue tomada en sentido de no efectuar dicha activación. Así lo informa el Jefe del Servicio de Medicina Interna, concluyendo que “en mi opinión, era muy dudosa la inclusión del paciente para dicho Código”. A lo anterior debe añadirse que la activación del Código Ictus requiere el ingreso del paciente en una Unidad de Ictus, de la que carece el Hospital H, habiendo sido necesario, como argumentan los reclamantes, trasladar al paciente al Hospital W, por ser el centro sanitario más próximo que cuenta con dicha Unidad. No obstante, en este sentido, también debe quitarse la razón a los interesados si se atiende al Protocolo de Código Ictus extrahospitalario de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario y Servicios de Neurología del SESCAM, que acompañaban a la reclamación inicial, pues en él se desaconseja el traslado a un Hospital con Unidad de Ictus, cuando el viaje tenga una duración de 60 minutos o superior. En este caso, el traslado de Navamorcuende a Toledo, hubiera durado 90 minutos (1 hora y 30 minutos), computado desde Talavera de la Reina a Toledo, la duración del traslado es de 60 minutos, lo que habría podido repercutir negativamente en la “posibilidad de recuperación con el tratamiento, puesto que cada 20-30 minutos de demora se disminuye la posibilidad de mejoría clínica con fibrinolisis en un 10-20 %”. También denuncian los reclamantes la falta de monitorización del paciente durante su permanencia en el centro hospitalario, o cuando menos, su ingreso en la UCI, como medidas necesarias para evitar o paliar el desfavorable desenlace. Sobre este respecto, el especialista en Neurología que informa por la aseguradora del SESCAM afirma que dicho tratamiento no hubiera supuesto una ventaja adicional, pues se realizó en las primeras 12 horas un control estrecho de las constantes vitales y no se registraron desviaciones que requirieran actuación terapéutica. Tal afirmación se encuentra respaldada por el registro de constantes vitales incorporado al evolutivo de Urgencias que obra en la historia clínica, por medio del cual se controlan los factores que influyen de forma negativa en la evolución en la franja horaria comprendida entre las 23:45 horas del día 1 de noviembre y las 8:15 horas del día 2 de noviembre, tales como la tensión arterial, la temperatura, la saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y la glucemia. En este sentido, los sanitarios del Servicio de Urgencias que asistieron al paciente confirman que durante todo el ingreso en dicho Servicio permaneció monitorizado y en observación. Por su parte, la Inspección Médica informa que “ha quedado demostrado tanto por los informes como por la Hª (sic) clínica, que el paciente fue controlado debidamente desde

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la primera atención que recibe […] Se mantiene al paciente en observación en el Área de Urgencias, desde su llegada hasta su ingreso en planta a las 12 horas del día 2”. Ahora bien, el hecho de que no se activara el Código Ictus por no ser el paciente susbsidiario de tratamiento trombolítico, no quiere decir que fuera desatendido y no se le administrara la medicación específica asociada a accidentes cerebrovasculares, puesto que ya el propio médico de guardia de atención primaria le suministró la oportuna dosis de somazina, fármaco psicoestimulante, que actúa mejorando el funcionamiento cerebral, destinado al tratamiento de alteraciones asociadas a accidente cerebrovascular. Esta medicación fue mantenida durante su ingreso en el Servicio de Urgencias, dispensándole con posterioridad al ingresar en planta de Neurología, otros fármacos destinados al tratamiento del infarto cerebral (plavix) y a disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular (atorvastatina). Es decir, desde el inicio de la asistencia del enfermo por el médico de atención primaria le fue dispensada medicación indicada para el tratamiento de accidentes cerebrovasculares. Los reclamantes finalizan su imputación afirmando que la falta de asistencia por un Neurólogo durante las primeras horas determinó el retraso en el diagnóstico, impidiendo el correcto tratamiento desde el principio, lo cual fue causa directa del empeoramiento del paciente y, por ende, del fallecimiento. Sin embargo, el expediente no permite respaldar la existencia de un error de diagnóstico. Inicialmente, el paciente ingresa en Urgencias para la valoración de un posible ACVA, pero tras examinar la información documentada en la historia y tras la exploración neurológica, con hallazgos positivos, se diagnostica AIT. El TAC realizado a su ingreso en Urgencias no objetiva ACVA, no muestra lesiones neurológicas. El informe emitido por la Doctora que asistió al enfermo en Urgencias, lo ratifica: “durante la observación del paciente no presentó deterioro neurológico alguno, analíticas dentro de la normalidad y TAC craneal sin hallazgos positivos, por lo que decido que permanezca en Observación para ser valorado por Neurología por la mañana”. No es hasta el segundo TAC de control efectuado por Neurología el día 2 de noviembre cuando aparecen signos radiológicos completos de la enfermedad, diagnosticándose entonces infarto agudo en el territorio de la ACM derecha. Por tanto, como informa la aseguradora del SESCAM, “el infarto cerebral no era visible tras la realización del primer TAC cerebral, y aunque existió la sospecha clínica, la confirmación radiológica se tuvo tras la realización del segundo TAC cerebral, el día 2 de noviembre”. En ese momento el paciente está en un período de estabilización clínica, que posteriormente experimenta una evolución deteriorante desencadenante del fatal desenlace. Según el informe de la aseguradora, “no existe en la actualidad ningún tratamiento eficaz para el ictus progresivo, que normalmente sigue una evolución deteriorante, en un plazo de 4872 horas, sin que las medidas terapéuticas probadas hasta la fecha (antitrombóticos, medidas antiedema, neuroprotectores, etc…) se hayan mostrado útiles”. Todos los informantes en el procedimiento coinciden en afirmar que “el paciente presentó una progresión de su ACVA isquémico y su desenlace final no hubiera sido diferente, de haber estado ingresado en UVI o en el Servicio de Neurología del Hospital R. […] la progresión de un ACVA isquémico es imprevisible y puede constituir un evento fatal” (informe del Jefe de Servicio de Medicina Interna). “Esta enfermedad presenta una elevada morbi-mortalidad pero consideramos que la evolución no hubiera cambiado de haber sido ingresado en la UVI ni en el caso de haber sido trasladado a otro centro en ese mismo día” (informe del Coordinador de Neurología). “Su ingreso en una unidad de ictus tampoco hubiera cambiado la evolución, dado que no presentó desviaciones relevantes de los parámetros monitorizados habitualmente en este tipo de unidades” (tensión arterial, saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, temperatura) (informe de la aseguradora del SESCAM). Afirmaciones estas que permiten desvincular la teoría de la pérdida de oportunidad, alegada por los reclamantes, a la actuación de los facultativos sanitarios que asistieron al paciente, toda vez que apartan la incertidumbre acerca de si la actuación médica omitida hubiera podido haber evitado el fatal desenlace. En definitiva, el seguimiento del paciente se ajustó a los protocolos existentes, realizando la historia clínica, exploración general y neurológica, pruebas radiológicas y estudios complementarios, de los que se obtuvieron datos suficientes para no activar el Código Ictus, por concurrir un criterio de exclusión. Pese a ello, el paciente permaneció en la Sala de Observación del Servicio de Urgencias durante toda la noche, monitorizado para el registro de las constantes vitales, recibiendo la medicación propia asociada a afecciones cerebrovasculares, y siendo trasladado a planta de Neurología tan pronto comenzó su turno el especialista correspondiente. Todo ello se traduce en cumplimiento de la lex artis, como han afirmado tanto la Inspección Médica como el especialista informante por parte de la aseguradora de la Administración sanitaria, quienes igualmente niegan la concurrencia de causalidad entre la actuación médica y la muerte del paciente. Así pues, habiéndose basado la exigencia de responsabilidad patrimonial en un funcionamiento anormal del servicio público sanitario, ha de rechazarse la existencia de aquella, por ausencia de relación de causalidad entre la actuación de los servicios médicos imputados y los perjuicios alegados por los reclamantes; así como también ha de negarse la infracción de la lex artis ad hoc en el actuar sanitario y, con ello, la antijuridicidad del resultado. VI

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Sobre la indemnización solicitada.- Aún cuando se considere improcedente la declaración de responsabilidad patrimonial solicitada, cabe hacer una última valoración sobre el monto de la indemnización que, en su caso, correspondería percibir a los interesados. Para la determinación de la cuantía indemnizatoria por daños físicos, este Consejo Consultivo viene atendiendo con carácter orientativo al sistema para la valoración de daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, recogido como Anexo al Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor. En cuanto al momento en que ha de valorarse daño el artículo 141.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, establece que la “cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad patrimonial con arreglo al índice de precios al consumo, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley General Presupuestaria”. En aplicación de lo dispuesto en el citado precepto, para la actualización de las cantidades indemnizatorias correspondientes, siguiendo el criterio sentado por este órgano consultivo en su dictamen 230/2013, de 10 de julio, “se aplicará el baremo vigente, esto es, las cuantías establecidas en la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones en vigor, en el momento de determinación de la cuantía indemnizatoria, toda vez que de acuerdo con lo dispuesto en el Apartado Primero.10 del Anexo del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, las cantidades que se reconocen anualmente en las resoluciones de la citada Dirección General, están actualizadas en el porcentaje del IPC correspondiente al año natural inmediatamente anterior”. En el expediente sometido a dictamen resultan de aplicación las reglas y parámetros de evaluación extraídos de las Tablas aplicables al año 2013, fijados por la Resolución de 21 de enero de 2013, tomando para su cuantificación la Tabla I (Grupo I), por el fallecimiento de una persona de 71 años de edad, con cónyuge y tres hijos mayores de veinticinco años. Así, se obtendría una cantidad de 86.018,34 euros para el cónyuge; y 9.557,59 euros para cada uno de los hijos. Ello sin perjuicio de las cuantías que, al tiempo de dictarse el acto finalizador del procedimiento, pudieran encontrarse vigentes en aplicación de la Resolución de la Dirección General de Seguros que hubiera sido aprobada con posterioridad a la mencionada.

En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que no existiendo relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público prestado en el Hospital H y el daño reclamado a causa del fallecimiento de reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

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