DOR: MITOS E CONCEPÇÕES ERRÓNEAS

CHUC-­‐HG,  Abril/2013   Filipa  Madeira  

Objec;vos   •  Iden%ficar  falsas  concepções   •  Consequências  das  crenças  erróneas  sobre  a  dor  e   seu  tratamento   •  Informar  adequadamente   •  Estratégias  de  desmis%ficação  

Introdução   •  Os  mitos  acerca  da  dor  e  do  seu  tratamento  levam  a   um  tratamento  mal  dirigido  

•  As  falsas  concepções  cons%tuem  barreiras  para  um   adequado  tratamento  da  dor  resultando,  muitas  vezes,   em  oligoanalgesia  

Várias  categorias  de  mitos  

•  Mitos  sobre  a  dor   •  Mitos  da  morfina   •  Mitos  sobre  a  dor  associados  à  idade  

Mitos  sobre  a  dor  

A  medicação  analgésica  só  deve  ser   administrada  quando  a  dor  ocorre   •  É  mais  fácil  prevenir  a  dor  do  que  tratar  a  dor  

•  Nos  doentes  com  dor  frequente  ou  conBnua  deve  ser   prescrita  medicação  em  esquema  fixo,  mul;modal  

•  Se  o  doente  %ver  episódios  repe%dos  de  dor  aguda  deve   ser  prescrito  adicionalmente  um  SOS    

A  dor  incontrolável  é  inevitável  em   determinadas  doenças   •  A  dor  oncológica  e  qualquer  %po  de  dor  associada  a   patologias  graves  pode  ser  controlada  

Os  efeitos  adversos  dos  opióides    levam   a  que  a  pessoa  não  consiga  funcionar  e   produzem  maior  sofrimento   •  Se  a  dose  da  medicação  for  ajustada  cuidadosamente  e   os  efeitos  adversos  tratados,  a  maior  parte  dos   doentes  tem  uma  melhor  qualidade  de  vida  

Sempre  que  a  dor  aumenta  é  porque  a   doença  está  a  agravar  e  a  morte  deve   estar  iminente   •  Verdade   –   a  dor  pode  ser  um  sinal  da  doença  e  o  médico  deve   avaliar  a  dor  ou  episódios  de  dor  nova     •  Mas  …   –  A  dor  vai  e  vem  por  diferentes  razões  –  o   agravamento  não  significa  necessariamente  o   avanço  da  doença  

Se  o  fim  da  vida  se  aproxima,  a  morfina   e  outros  opióides  não  podem  ser   aumentados  sem  precipitar  a  morte   •  Os  opióides  têm  como  função  aliviar  a  dor   •  Podem  ser  usados  com  segurança  na  doença  grave  e   mesmo  no  final  da  vida   •  É  errado  pensar  que  para  aliviar  a  dor,  em  certos  casos,  é   necessário  usar  uma  dose  letal  de  opióide   •  Quase  sempre,  estes  fármacos  podem  ser  aumentados   sem  risco      

Suportar  a  dor  reforça  o  carácter  e  a   força  interior   •  Alguns  doentes  assumem  que  se  lhe  foram  prescritos   vários  analgésicos  é  porque  os  médicos  já  desis%ram  deles   •  Outros  assumem  que  existe  uma  escolha  entre  –  tratar  a   doença  ou  tratar  a  dor  associada  à  doença   •  A  melhor  forma  de  combater  este  pensamento  é  que  se  a   dor  é  tratada  o  organismo  não  tem  de  pensar  numa   forma  de  a  combater   –   tratando  a  dor,  o  stress  sobre  o  organismo  diminui   pelo  que  este  processa  a  cura  mais  rapidamente  

investigator and back-translated into English by another bilingual person. These steps were repeated until the translated version was congruent with the original. This is a well known approach used when translating instruments (Brislin, 1986).

Original Article

patients had university level education. Barriers Questionnaire Table 2 presents the detailed patient responses to the Barriers Questionnaire with ‘‘0’’ indicating complete disagreement and all other choices indicating some form of agreement with the statement. Levels of correct response, identified as complete disagreement with the statement, are low for all questions. Only 32% of patients disagreed with the statement: ‘‘people get addicted to pain medication very easily’’. The largest correct response was for the statement ‘‘Complaints of pain could distract the doctor from treating my underlying illness,’’ with 59% correct response. For the remaining questions the percent of patients with correct responses varies between 34% and 49%.

Patient Attitudes and Beliefs Regarding Pain Return Rate Five hundred sixty-four patients were scheduled for Cardiac Medication after surgery between August 6, 2009 and January 13, Surgery: 2010. Three were excluded because theyBarriers were in isolation. Of the 561 remaining patients, we received to Adequate Pain 379 completed questionnaires (67.5%). Of the 182 non-completed questionnaires, 11 patients did not Management RESULTS

complete it because they were too weak, 10 because

Jennifer Cogan, MD, MSc,* Marie-France Ouimette, RN MSc,† Grisell Vargas-Schaffer, MD,‡ Zeynep Yegin, RN,† Alain Deschamps, MD, PhD,* and Andr! e Denault, MD, PhD* ---

TABLE 2. Percent of Patients Who Agree with Belief Statements about Pain and Pain Management (n ¼ 379) -

ABSTRACT:

None

Several studies have outlined the impact of patient’s beliefs on their level of pain relief after surgery and have underlined that miscon-0 ceptions are barriers to effective pain relief. The aim of this survey was People get addictedtotoevaluate pain medication easily.to help create a specifically 32 the beliefs of very the patients education Good patients avoidadapted talkingpain about pain. program. After ethics approval, all patients 46 scheduled tothan undergo cardiac surgery of of any kind were approached From the *Departments of Anesthesia It is easier to put up with pain the side effects pain medication. 38 and †Nursing, Montreal Heart and asked to complete a voluntary, non-nominative questionnaire that Complaints 59 Institute/Universit! e de Montr!eof al, pain could distract the doctor from treating my included the Barriers Questionnaire and the Screening Tool for ‡ Montreal, Quebec, Canada; Pain underlying illness. Addiction Risk (STAR) Questionnaire. All completed questionnaires Clinic, Centre Hospitalier de l’Universit! e de Montr! eal (CHUM), Pain medication should ‘‘saved’’ case the pain gets worse. 38 were be collected fromin the charts every evening or the morning before Montreal, Quebec, Canada. surgery. Of 564 patients scheduled for surgery, 379 patients (67.5%) The experience of pain is a sign that the illness has gotten worse. 40 returned questionnaires. average age was 60.3 years, and 66.0% Address correspondence to Jennifer can Pain medication make you do or sayThe embarrassing things. 34 Cogan, MD, MSc, Department of were male. Results of the Barriers Questionnaire showed that 31% of Pain medication really control pain 49 Anesthesia, Montreal Heart Institute/ cannot patients were in strong agreement that ‘‘it is easy to become addicted to Universit!e de Montr!eal, 5000 pain medication,’’ 20% agreed that ‘‘good patients do not speak of their B!elanger Street, Montreal, Quebec, pain,’’ and 36% believe that ‘‘pain medication should be saved in case Canada, H1T 1C8. E-mail: jennifer.

Low

High

1

2

3

4

5

Mean

SD

6 12 13 10

12 9 12 7

17 13 17 8

7 7 6 4

26 13 14 12

2.41 1.63 1.81 1.26

1.99 1.84 1.81 1.8

10 14 10 12

7 8 9 7

10 14 17 12

10 5 11 6

26 19 20 14

2.22 1.986 2.21 1.55

2.09 1.94 1.95 1.87

Os  mitos  da  morfina  

Os  mitos  da  morfina   Conjunto  de  concepções  erróneas,  não  jus%ficadas  nem   impedi%vas  do  uso,  que  se  foram  construindo  à  volta  dos   opióides.    

Os  mitos  da  morfina     Os  opióides  são  fármacos  de  uso  restrito   •  Uso  Legí%mo  vs  Uso  Ilegí%mo  

 

•  Dor  Crónica  vs  Lesão  Causadora   •  Receituário  específico  (manual)  

 

Os  mitos  da  morfina  

O  uso  regular  de  opióides  produz  dependência  e   abuso   •  DSM-­‐IV  e  CID  10   •  Definição  de  Portenoy  –  definição  de  adição  em   doentes  que  fazem  opióides  em  contexto  de  dor   crónica    

Desejo  intenso  pela  droga  e     preocupação  exagerada  com  a   sua  conBnua  disponibilidade  

Evidência  de  uso  compulsivo  

Con%nuação  da   dose  apesar  de   efeitos  adversos   significa%vos  

Escala da  de   dose  

Uso  da  droga  em   períodos  livres   de  sintomas  

Uso  da  droga   para  tratar   outros  sintomas   que  não  a  dor  

Evidência  de  outros   comportamentos  desviantes   Aquisição  da   droga  através   de  outras   fontes  

Uso  não   aprovado  de   outros   fármacos  

Maniplulação  do   médico/Sistema   Saúde  para  obter   mais  fármaco  

 

Os  mitos  da  morfina  

O  uso  regular  de  opióides  produz  dependência  e   abuso  

Estudos  

Dor  crónica  

%  com  comportamento   adi;vo  

Martell&al  (2007)  

Lombalgia  

5-­‐24%  

Hojstead&Sjogren  (2007)     Dor,  não   maligna,   crónica  

0-­‐50%  

Hojstead&Sjogren  (2007)     Dor     oncológica  

0-­‐7,7%  

European Journal of Pain 14 (2010) 1014–1020

Contents lists available at ScienceDirect

European Journal of Pain journal homepage: www.EuropeanJournalPain.com

Classification and identification of opioid addiction in chronic pain patients Jette Højsted a,*, Per Rotbøll Nielsen a, Sally Kendall Guldstrand a, Liv Frich a, Per Sjøgren b a b

Multidisciplinary Pain Centre, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark Section of Acute Pain Management and Palliative Medicine, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark

a r t i c l e

i n f o

a b s t r a c t

Prevalência  de  adição  Addiction is a feared consequence of long-term opioid treatment of chronic pain patients. The ICD-10 and

Article history: Received 26 October 2009 Received in revised form 26 March 2010 Accepted 18 April 2010 Available online 21 May 2010

Portenoy  -­‐    19,3%   CID  10  -­‐  14,4%  

Keywords: Chronic pain Opioids Addiction ICD-10 criteria Portenoy’s criteria

Factores  de  risco  

DSM-IV diagnostic addiction criteria may not be appropriate in these patients. Therefore Portenoy’s criteria (PC) were launched. The aim was to estimate the prevalence of addiction, to investigate whether PC were applicable and to compare these criteria with the ICD-10 criteria. The study was cross-sectional and included 253 patients with chronic pain at a tertiary pain centre. Patients were screened for addiction by a physician and a nurse. The addiction prevalence was 14.4% according to ICD-10 and 19.3% according to PC. A significant difference between the prevalence of addiction according to ICD-10 and to PC was found. The inter-rater reliability was 0.95 for ICD-10 and 0.93 for PC. The sensitivity of PC was 0.85 and the specificity was 0.96. According to PC patients classified as addicted were treated with significantly higher opioid doses, drank more alcohol, smoked more tobacco, used benzodiazepines and had higher levels of depression. According to ICD-10 patients classified as addicted used higher doses of opioids, drank more alcohol and had higher scores of anxiety and depression. High opioid doses, concomitant use of alcohol and younger age were risk factors. The risk profile for PC was different to ICD-10 by adding risk factors as concomitant use of benzodiazepines, having depression and low educational level. PC seems to be appropriate for diagnosing addiction in opioid treated pain patients and seems to be more sensitive and specific than ICD-10 criteria. ! 2010 European Federation of International Association for the Study of Pain Chapters. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

Doses  elevadas   Idade  jovem   Consumo  concomitante  de  álcool/benzodiazepinas   Sintomas  de  depressão   at any time in the same 12-months period: tolerance, withdrawal 1. Introduction Baixo  nível  educacional   symptoms, the substance is often taken in larger amounts over a Treatment of chronic pain patients with opioids may have

longer period than was intended, there is a persistent desire or

Os  mitos  da  morfina   A  administração  de  opióides  tem  efeitos  secundários,   nomeadamente  sedação  e  euforia  que,   secundariamente,  podem  induzir  dependência   •    Efeito  seda;vo  

–  Primeiros  dias   –  Resulta  de  duas  componentes  

  •  Euforia   –  Alívio  da  dor   –  Melhoria  do  sono   –  Melhoria  da  qualidade  de  vida  

Os  mitos  da  morfina   A  prescrição  deve  ser  feita  segundo  protocolos   usuais   Subu;lização  sistemá;ca  por  assimilação  com  a  prá;ca  habitual        

 Hipervalorização  do  tempo  de  acção  

 

 Subes%ma%va  da  dose  eficaz  

 

 Uso  frequente  de  opióides  em  SOS  

   

Os  mitos  da  morfina   A  morfina  só  deve  ser  prescrita  na  iminência  da   morte   Analgesia  -­‐  deve  ser  prescrita  logo  que  o  doente  tem  dor  ou,   preferencialmente,  sempre  que  antecipamos  que  a  dor  pode  surgir     Dor  crónica      modificação  dos  mecanismos  da  dor    alterações  sono,  ape%te,  estado  nutricional    sintomas  de  ansiedade,  depressão,  ideação  suicida  

Os  mitos  da  morfina   Se  não  conseguimos  iden;ficar  causa  para  a  dor,   esta  não  existe    Dor  crónica  vs  Relação  causa-­‐efeito     Dor      Experiência  sensorial/emocional  desagradável    Resulta  de  lesão  tecidular  real/potencial    Experiência  subjec;va  

Os  mitos  da  morfina   Quanto  mais  importância  se  der  à  dor,  mais   intensa  esta  se  torna    

Amplificação         Consequências  da  dor  não  aliviada      

Os  mitos  da  morfina   Quanto  mais  importância  se  der  à  dor,  mais   intensa  esta  se  torna    

Amplificação       Consequências  da  dor  não  aliviada      

Os  mitos  da  morfina   Viver  sob  morfina  é  pior  do  que  a  morte     Dor  não  controlada        Interfere  com  a  Qualidade  de  Vida  de  doentes/familiares      Compromete  a  autonomia,  a  função  cogni%va,  a  dignidade  humana      Causa  de  ideação  suicida  

Os  mitos  da  morfina   A  prescrição  de  morfina  em  fase  precoce  impede   tratamentos  posteriores   A  analgesia  adequada      Melhora  a  capacidade  de  tolerar  tratamentos  agressivos      Melhora  a  qualidade  de  vida      A  prescrição  de  morfina  não  interfere  com  a  prescrição  de    tratamento  an%-­‐tumoral      A  dose  analgésica  eficaz  é  a  que  controla  a  dor,  desde  que  efeitos    colaterais  sejam  tolerados  

Os  mitos  da  morfina   A  morfina  não  alivia  a  dor                      torna-­‐a  suportável     Opióides  

 

  Reduzem  esBmulos     nocicep%vos  aferentes     Modificam  a  reacção   afec%va  à  dor        

Os  mitos  da  morfina   A  morfina  é  um  analgésico  pouco  potente  quando   administrado  por  via  oral  

Estudos  efectuados  em  voluntários  saudáveis/txd     Dados  ob;dos  após  dose  única  

Os  mitos  da  morfina   A  morfina  tem  efeitos  adversos  perigosos   Depressão  respiratória      Pode  surgir  nas  primeiras  administrações,  sobretudo  nas  pessoas    virgens  de  opióides      

   

 Dor  –  potente  antagonista  da  acção  depressora  do  opióide    Efeito  ao  qual  se  desenvolve  tolerância  

     

Os  mitos  da  morfina   A  necessidade  de  aumentar  a  dose  significa   dependência     Eficácia   da  morfina  depende      

 

 Intensidade  da  dor  

Não  há  doses  std  

 Fisiopatologia  da  dor  

Não  há  limites  superiores  

 Perfil  metabólico  de  doente  

Os  mitos  da  morfina   A  dor  oncológica  requer  morfina  parentérica     A  administração  oral  de  opióides  é  tão  eficaz  como  a  parentérica     No  entanto,  após  administração  oral,  2/3  da  dose  são  rapidamente   metabolizados  pelo  ggado:  M3G  e  M6G     A  situação  pode  complicar-­‐se  nos  doentes  com  alteração  da   mo;lidade  diges;va                                                  via  transcutânea  ou  subcutânea    

Os  mitos  da  morfina   Doses  repe;das  de  morfina  libertação  retardada                      acumulação  de  níveis  plasmá;cos  tóxicos     Exceptuando  em  casos  de  alteração  da  via  excretora,  não  existe   acumulação  significa;va  de  morfina/metabolitos  

Os  mitos  da  morfina   A  tolerância  é  sinónimo  de  dependência       Tolerância                    Resulta  de  mecanismo  de  adaptação  neurofisiológica  

 Não  tem  relação  com  a  situação  de  dependência  psicológica    A  tolerância  à  sedação/vómito/náusea      ☞    poucos  dias     A  necessidade  de  

 as  doses  resulta  da  variação  das  caracterís;cas  

da  dor,  ao  longo  do  tempo  

Os  mitos  da  morfina   Os  opióides  não  devem  ser  associados  a  outros   analgésicos    Em  situações  em  que  os  opióides  não  são  completamente  eficazes,   podemos  e  devemos  associar  outros  fármacos  ,  em  função:        Vários  componentes  da  dor    Efeitos  laterais  detectados    Situação  metabólica  e  clínica  

Outros  mitos…  

Os  doentes  queixam-­‐se  sempre  mais  do  que   realmente  sentem  

•  A  dor  é  a  que  realmente  o  doente  refere   •  A  dor  é  uma  experiência  emocional  e  hsica   •  A  avaliação  da  dor  deve  ser  feita  com  frequência  usando   sempre  a  mesma  escala   •  A  dor  aguda  tem  apresentação  diferente  da  dor  crónica  

A  dor  como  expiação  do  pecado   •  Benegcio   –  ex.:  se  eu  aguentar  a  dor  sou  uma  pessoa  melhor;  nasci  para   sofrer  

•   Purificação   –   ex.:  estou  a  redimir-­‐me  dos  meus  pecados  

•  Resignação/Conformismo/Aceitação  

As  drogas  são  a  melhor  forma  de  aliviar  a  dor  

•  Além  dos  fármacos  podem  ser  usadas  outras  técnicas   para  controlo  da  dor   –  Métodos  comportamentais   –  Métodos  mecânicos  

O  tratamento  da  dor  deve  ser  iniciado  com  o   fármaco  mais  em  baixo  na  escalada  da  dor   •  A  escolha  do  analgésico  incial  deve  ter  em   conta:   –   a  intensidade  da  dor   –  as  caracterís%cas  da  dor   –  o  %po  de  dor   –   o  indíviduo  em  si   –   se  a  dor  respondeu  ao  tx  no  passado  

A  única  medicação  necessária  para  controlar  a  dor   é  uma  dose  apropriada  de  opióide  

•  A  maioria  dos  doentes  vão  necessitar  de  vários   fármacos  adjuvantes   •  Experimentar  várias  classes  químicas  diferentes  

É  melhor  que  seja  o  prescritor  a  controlar  a   medicação  

•  Deve  ser  o  doente/cuidadores  a  controlar  a  medicação  

Se  um  doente  é  intolerante  a  um  opióide,  será   intolerante  a  todos  os  opióides   •  A  intolerância  a  um  opióide  não  exclui  a  u%lização  de   outro  opióide   •  O  problema  consiste  em  fazer  a  conversão  de  dose   –  Quan%dade  total  (24hrs)  x  factor  de  conversão   –  Dividir  pelo  nº  de  tomas,  consoante  a  duração  de   acção  de  cada  fármaco  

Mitos  sobre  dor  e  idade  

Journal of Pediatric Surgery (2011) 46, 2140–2145

www.elsevier.com/locate/jpedsurg

Parental attitudes regarding analgesic use for children: differences in ethnicity and language

Parental attitudes use for children a a,b,⁎ regarding analgesic c d Michelle A. Fortier a

, Sarah R. Martin , Danielle I. Kain , Edwin T. Tan

Department of Anesthesiology and Perioperative Care, University of California, Irvine, USA of children undergoing we found that reflect Department of Pediatric Psychology, CHOCoutpatient Children's Hospital,surgery, Orange, CA, USA Department of Psychology, Georgia State University, USA parents who endorsed high rates of misconceptions on the summi Sage Hill School, Newport Coast, CA, USA Medication (MAQ), a measure 16 to Received 22 March 2011;Attitudes revised 23 May 2011;Questionnaire accepted 16 June 2011 assessing perceptions and beliefs about analgesic use to recomm Key words: Abstract were more likely to undertreat their treat children's pain, transla Parental pain attitudes; Purpose: The aim of this study was to identify the impact of ethnicity and language on parental attitudes Ethnicity; regarding analgesic use to compared treat children's pain. with parents who children's postoperative pain Parental pain management Methods: A total of 206 parents of children undergoing outpatient surgery were recruited to complete the Medication Questionnaire, amisconceptions measure of parental beliefs about using analgesic medications endorsed low rates of Attitudes analgesic [13]. 1.3. P to treat children's pain. Parents were grouped into one of 3 categories according to ethnicity and primary language spoken: English-speaking white, English-speaking Hispanic, and Spanish-speaking Although this work helps to identify a specific target of Hispanic. Group differences in pain medication attitudes were examined. Results: After controlling for socioeconomic status, English-speaking Hispanic parents endorsed higher intervention—parental beliefs—few researchers have examlevels of misconceptions about pain medication use, including a tendency to avoid analgesic use for Pare children, with English-speaking white and Hispanic parents. ined those factors that compared may predict atao  risk Medica;on   Antude   Ques;onnaire   (MAQ):   examina   awhich  a;tude   dparents os  Spanish-speaking pais  em  rare elação   and rec Conclusions: This study highlights parental characteristics, including ethnicity and language, which uso  de  analgésicos  para  tratar   a  dor   pediátrica may place children at higher risk for undertreatment of acute pain based on misconceptions about   for endorsing theseanalgesic misconceptions. Given the large body of b use for children. Specifically, English-speaking Hispanic parents may be most likelyweek to undertreat children's pain at home. Future studies are needed to identify the most appropriate means of research supporting potential ethnic and racial differences in b c

d

Os  progenitores  têm  tendência  a  submedicar  os  seus   filhos     Muitos  pais  têm  concepções  erróneas  em  relação  à   u;lidade  e  segurança  dos  analgésicos     Os  progenitores  que  têm  mais  falsas  concepções  acerca   da  dor  são  os  que  menos  medicam  as  suas  crianças        

Mitos  sobre  a  dor  no  idoso   #1.    A  dor  faz  parte  do  envelhecimento  normal     A  dor  crónica  é  aceite  como  normal  no  processo  de  envelhecimento      MAS…        Vários  estudos  não  encontraram  nenhuma  relação  entre  dor  e  idade        A  maior  parte  das  doenças  que  cursam  com  dor  crónica  são  menos  frequentes  no  idoso      A  prevalência  de  dor  musculo-­‐esquelé%ca  declina  com  a  idade    

Mitos  sobre  a  dor  no  idoso   #2.  A  dor  agrava  com  o  tempo    

  A  idade  está  mais  associada  a  suscep;bilidade  à  dor  e  ao   sofrimento  pela  dor,  por  exemplo,  na  sequência  de  patologia   osteoar%cular         No  entanto,    vários  estudos  em  doentes  com  osteoartrite,  demonstram  que    a  idade  jovem  não  protege  contra  a  dor  ou  que  a  dor  não    agrava  com  a  idade      Factores  protectores  contra  aumento  da  dor  associada  à    artrite:  boa  saúde  mental,  suporte  social,  auto-­‐eficácia,  maior    ac%vidade  

Mitos  sobre  a  dor  no  idoso   #3.  O  estoicismo  leva  a  tolerância  à  dor    

  Estoicismo  

 não  ajuda  os  doentes  a  tolerar  a  dor        não  diminui  as  consequências  da  dor  ao  longo  do  tempo  

Estratégias  para  combater  falsas   crenças  e  mitos    •  Informação  alargada      •  Formação  adequada        •  Envolvimento  das  organizações  religiosas     •  Intervenção  adequada  dos  profissionais  de  saúde     •  Envolvimento  de  en%dades  de  natureza  psicossocial  

Estratégias  para  combater  falsas  crenças   e  mitos     •  Implementação  da  coesão  social       •  Aplicação  dos  programas  nacionais  já  aprovados     (ex.:  doenças  reumá%cas,  cuidados  palia%vos,  dor)     •  Desmis;ficação  da  conceptualização  da  dor  como   fenómeno  transcendental  de  purificação  do  corpo  e  da   alma      •  Envolvimento  e  sensibilização  dos  líderes  de  opinião  

Conclusões   •  A  educação  dos  doentes  é  a  única  solução  para   combater  a  desinformação  que  pode  ser  lesiva   para  a  recuperação  de  doente  após  a  cirurgia     •  Os  doentes  mal  informados  não  estão  conscientes   do  seu  papel  no  tratamento  da  dor    

O  mito  é  o  nada  que  é  tudo.   O  mesmo  sol  que  abre  os  céus   É  um  mito  brilhante  e  mudo.   Fernando  Pessoa