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DICTAMEN Nº. 36/2013, de 20 de febrero.* Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª X por los daños...
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DICTAMEN Nº. 36/2013, de 20 de febrero.* Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª X por los daños y perjuicios a consecuencia de la deficiente asistencia prestada por la sanidad pública. ANTECEDENTES Primero. Reclamación.- Mediante escrito fechado el 20 de marzo de 2012, D.ª X presentó una reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) por los daños y perjuicios derivados de la deficiente asistencia sanitaria recibida que ha concluido con la amputación de su pierna derecha por encima de la rodilla. Dice la reclamante que desde años venía padeciendo de problemas en las piernas por tener un problema de claudicación intermitente al caminar y que como notaba empeoramiento en su estado, “acudí al Centro de Salud C el día 11-12-11, donde se estableció el diagnóstico de “ARTERIOSCLEROSIS DE LAS EXTREMIDADES CON CLAUDICACIÓN INTERMITENTE”, pautándole Diclofenac 75 y control con el médico de cabecera. Al no mejorar, el día 28 de diciembre de 2011 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital H, “donde se mantiene el diagnóstico de BROTE DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE” se pauta medicación y se deriva a consulta de Neurología para valoración. El día 8 de febrero de 2012 es dada de alta por este Servicio con el diagnóstico principal de “TROMBOSIS DE ARTERIA FEMORAL y pese a que desde un principio no se hablaba de otra cosa que de Esclerosis Múltiple, por este Servicio se indica que: “No se puede establecer de momento el diagnóstico definitivo de ESCLEROSIS MÚLTIPLE”. Trasladada al Servicio de Cirugía Vascular el día 15 de febrero de 2012 “se indica la Orientación Diagnóstica de “Isquemia crónica gIII MID”. Añade que en el informe de este Servicio de 29 de febrero de 2012 se recoge la intervención quirúrgica practicada el día 22, consistente en la amputación de parte del miembro inferior derecho. Fundamenta su imputación en que “si el día 11 de diciembre de 2011 se me hubiera derivado de urgencia a Neurología, no se hubiera estado manteniendo el diagnóstico principal de Arteriosclerosis que se dio por el CS de Villarrubia de los Ojos y por el Servicio de Urgencia del Hospital H, y que al acreditarse que el diagnóstico era el de Trombosis de Arteria Femoral casi dos meses después de la primera atención, considero que se hubiera podido evitar este traumático final de amputación”. Según la reclamante la amputación le está suponiendo un quebranto de su vida diaria al no poder manejarse por su casa, estando por ello afectada psicológicamente. A la reclamación adjunta los informes médicos referentes a la atención médica referida. Requerida por el Jefe de Servicio de Inspección de Servicios Sanitarios y Prestaciones para que subsanase los defectos que se indicaban e identificase las lesiones producidas, la relación causal con el servicio público y la evaluación económica, la interesada presentó el día 15 de junio de 2012 un nuevo escrito en el que dice que todos ellos ya figuran en el escrito inicial, salvo la evaluación económica, la cual no es capaz de realizar en ese momento al seguir en rehabilitación y con tratamiento psiquiátrico. Segundo. Admisión a trámite.- A la vista de la reclamación presentada, el Coordinador Provincial de Prestaciones del SESCAM en Ciudad Real, mediante escrito de 19 de julio de 2012, acordó admitir a trámite la reclamación y nombrar instructor del procedimiento. Esta resolución fue comunicada a la reclamante. Asimismo se informaba que la tramitación del expediente se sustanciaría según lo prevenido en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, comunicando que el plazo de resolución era de seis meses, transcurrido el cual se podría entender desestimada su solicitud por silencio administrativo. Tercero. Informes de los servicios.- En el expediente constan los siguientes informes: - Informe del Dr. P, referente a su actuación como médico de urgencias en el Centro de Salud C. Dice lo siguiente: “1.- Valoré en el lugar y fecha indicados, a la paciente en mención. Después de interrogarla y examinarla, realizo el diagnóstico de ARTERIOSCLEROSIS DE LAS EXTREMIDADES CON CLAUDICACIÓN INTERMITENTE. [ ] 2.- Los hallazgos al examen físico de ese día NO MUESTRAN SIGNOS DE TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA, en alguna de sus extremidades inferiores (anexo historia clínica de ese día). Sí presenta signos de insuficiencia vascular arterial, pero no tiene trombosis arterial aguda (no hay signos de: cianosis, hipotermia, compromiso hemodinámico, como consta en la historia de ese día, que, en cambio, advierte sólo la disminución de intensidad de los pulsos de ambas extremidades inferiores y varices en las mismas, y por lo demás, es un examen anodino). [ ] 3.- Como Médico de Atención Primaria de guardia en Urgencias, administro analgésico para controlar el síntoma, por el cual consultó la paciente, indicándole que tiene que acudir a su médico de cabecera para continuar con su estudio y manejo de la patología mencionada y diagnosticada sólo hasta ese día. Como ella no estaba con inestabilidad hemodinámica, la envío a su domicilio con la *

Ponente: Enrique Belda Pérez-Pedrero 1

indicación mencionada (consta en su historia, que anexo). [ ] 4.- La paciente manifiesta que “si me hubieran derivado de Urgencias a Neurología no se hubiera estado manteniendo el diagnóstico principal de arteriosclerosis... y al acreditarse que el diagnóstico real era el de trombosis de arteria femoral, casi dos meses después de esa primera atención, considero que se hubiera podido evitar este traumático final de amputación”. [ ] La arteriosclerosis es el paso inicial de la trombosis. En la anamnesis de mi historia clínica está claramente consignado que la paciente tiene “muchos años” con arteriosclerosis e insuficiencia vascular arterial de sus extremidades inferiores, y sus médicos tratantes interpretan ese dolor como parte de esclerosis múltiple y dolor dorsal irradiado a cintura pélvica (como consta en la historia de SESCAM), patologías que no producen trombosis arterial. Sólo hasta más de dos meses después de mi evaluación, se instaura la trombosis arterial femoral que conlleva, infortunadamente, a la amputación de su extremidad. Desconozco si la paciente continuó con su hábito de tabaquismo que favorece la cascada de eventos de daño arterial, y también si asistió a consulta con su médico de cabecera para continuar el estudio y manejo de su patología, con las intervenciones necesarias para ello. Por otra parte, si hubiera encontrado a la paciente con signos de trombosis arterial aguda en el momento de mi evaluación, la hubiera derivado a URGENCIAS del hospital de referencia y al Servicio de Cirugía Vascular, porque es la especialidad que maneja este tipo de patología, y NO AL DE NEUROLOGÍA, que es el que ella solicita”. - Informe emitido por el Dr. R, Coordinador del Servicio de Urgencias del Hospital H: “El día 28 de diciembre de 2011 acudió a Urgencias, D.ª X, con antecedentes de esclerosis múltiple (EM), en seguimiento por neurología. Presentaba dolor abdominal asociado a vómitos y diarrea de varios días de evolución, además de debilidad generalizada y parestesia en ambos pies. En la exploración física, las extremidades inferiores fueron normales, sin focalidad neurológica, sin edemas y con los pulsos periféricos conservados. [ ] Se realizaron electrocardiograma, analítica de sangre y de orina, radiografía de tórax y de abdomen, ecografía abdominal y TAC abdominal con contraste intravenoso. Se consultaron los servicios de Neurología, Ginecología y Cirugía y fue dada de alta con los diagnósticos de “brote de esclerosis múltiple” y “abdominalgia inespecífica”, pautándose tratamiento con corticoides y revisión en consulta externa. [ ] El día 19 de enero de 2012 acudió de nuevo a urgencias por empeoramiento, con pérdida de fuerza y parestesia en ambos miembros inferiores, que le impedía caminar. Después de repetir las pruebas complementarias, se consultó con el neurólogo de guardia. Con diagnóstico de “paraparesia progresiva sin respuesta a terapia corticoidea en paciente con EM”, se propuso ingreso hospitalario para completar el estudio y valorar su evolución. La paciente rechazó el ingreso y firmó el alta voluntaria, a pesar de lo cual se le pautó tratamiento y se le recomendó volver a urgencia si no mejoraba. [ ] El día 25 de enero de 2012, regresó a urgencias por continuar con los mismos síntomas, ahora más acentuados en el miembro inferior derecho. Se consultó con neurología y se decidió su ingreso en ese servicio”. - Informe de los Dres. T y V, del Servicio de Neurología del Hospital H: “En relación a la solicitud de información sobre el seguimiento de la paciente, Doña X, existe un informe de un ingreso en el Servicio de Neurología desde el día 26 de enero de 2012 al 8 de febrero del mismo año, al cual nos remitimos. En este informe se resume la historia clínica de la paciente. Desde el punto de vista neurológico, nunca ha presentado ningún síndrome compatible con brote de esclerosis múltiple, por lo que en ausencia de clínica, a pesar de lesiones que podrían ser típicas en RESONANCIA MAGNÉTICA, y a pesar de un resultado bandas oligoclonales (+) en una punción lumbar efectuada, no se puede establecer el diagnóstico definitivo de esclerosis múltiple, por ausencia de datos clínicos típicos. Los síntomas que presentó desde las semanas previas a la fecha indicada arriba, podrían ser atribuidos a una enfermedad desmielinizante, entre otras patologías, pero en el mencionado ingreso se pudo demostrar que eran debidos a trombosis de la arteria femoral. Este diagnóstico podría haberse adelantado si la paciente hubiera ingresado el 19 de enero de 2012, cuando también acudió al Servicio de Urgencias, donde se le ofreció ingreso, pero que ella rechazó, según consta en la historia clínica.[ ] En el mismo informe se indica que la paciente debe citarse en la consulta de Neurología general, para seguimiento por parte de nuestro servicio, sin que de momento haya efectuado ninguna revisión, ni programada ni urgente, por lo que suponemos que no ha habido nueva clínica, y que sigue sin poder efectuarse el diagnóstico de esclerosis múltiple, ni de otra enfermedad del ámbito neurológico”. - Informe de la Dra. L, adscrita al Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital H: “La paciente, estando ingresada en Neurología, fue valorada por primera vez por cirugía vascular, el 07/02/2012, por un cuadro de dolor de reposo MID de un mes de evolución, a la exploración presentaba una oclusión femoroploplitea MID sin lesiones tróficas, por lo que se solicitó un estudio hemodinámico. El 08/02/2012 se realiza el estudio objetivándose un índice tobillo/brazo de 0,48 en MID, por lo que se decide realizar arteriografía diagnóstica. [ ] El 14/02/2012 se realiza arteriografía diagnóstica, objetivándose oclusión de arteria femoral superficial con repermeabilización en arteria tibial anterior con lesiones. [ ] Con el diagnóstico de isquemia crónica GIII (presencia de dolor de reposo sin lesiones tróficas), se explica a la paciente la indicación de cirugía de revascularización, con intento de angioplastia de las lesiones +/y bypass femorotibial anterior: Tras firma de consentimiento informado se incluye a la paciente en lista de espera, dada la existencia del dolor de reposo se realizará de forma preferente, por lo que se programa para el día 22/02/2012. Dada la estabilidad se da de alta para ingreso el día previo a la intervención. [ ] El 22/02/2012 se realiza intento de angioplastia de arteria poplítea, sin resultado, por lo que en el mismo procedimiento se realiza bypass femorotibial anterior con vena safena in situ. En el postoperatorio inmediato continúa con dolor de reposo e isquemia del pie, por lo que el 23/02/2012 realizar arteriografía de control, comprobándose la permeabilidad del bypass con severas lesiones por debajo, no susceptibles de angioplastia tras múltiples intentos. [ ] Dados los resultados, no indicado nueva cirugía de revascularización. La paciente presenta intenso dolor de reposo y evolución de la isquemia, por lo que se realiza amputación supracondílea el 27/02/2012. [ ] La paciente ha sido diagnosticada de isquemia crónica por una 2

arteriosclerosis periférica, basándonos en el diagnóstico y en el tratamiento en el TASC II y en las guías de la Sociedad Española de Cirugía Vascular. [ ] El diagnóstico de trombosis arterial es realizado por un neurólogo. La trombosis arterial se produce por una progresión de la arteriosclerosis”. Cuarto. Historia clínica.- Al expediente se ha incorporado la historia clínica de la paciente, en la que constan, entre otros, los siguientes documentos: - Informe de seguimiento de 1 de junio de 2010, en el que se refleja cómo juicio clínico “Fibromialgia. Poliartrosis. Osteopenia” y diversos informes de urgencia, neurofisiología clínica y cardiología correspondientes al año 2011. - Informe de la visita al Centro de Salud C el día 11 de diciembre de 2011. En el apartado de anamnesis se anota: “Paciente con claudicación intermitente al caminar 200 metros desde hace muchos años exacerbado en los últimos meses asociado a frialdad y livedo reticularis en ambas piernas. [ ] Anteced: esclerosis múltiple. Osteoporosis. Artrosis. Tabaquismo activo”. Tras la correspondiente exploración se efectúa que se diagnostica “Arteriosclerosis de las extremidades, con claudicación inter”, pautando diclofenac 75 mg IM y control con médico de cabecera para definir estudios de claudicación intermitente. - Informe del Servicio de Urgencias correspondiente al día 28 de diciembre de 2011, en el que consta como juicio clínico “Brote de Esclerosis Múltiple”. - Informe de alta de urgencias emitido por la Dra. W, del Servicio de Neurología del Hospital H, correspondiente al día 19 de enero de 2012, en el que se figura lo siguiente: “Paciente de 48 años en seguimiento por nuestro servicio por esclerosis múltiple que acude a Urgencias porque lleva alrededor de un mes con pérdida de fuerza progresiva en miembros inferiores. Estuvo aguantando porque no quería venir al hospital, pero el 28/12/2012 acudió finalmente a Urgencias. […] Desde entonces no solo no ha mejorado nada sino que a seguido empeorando de forma progresiva hasta el punto de que ahora no puede ni andar […] JC: Paraparesia progresiva sin respuesta a terapia corticoidea en paciente con esclerosis múltiple y hernias discales cervicales [ ] PLAN: Aconsejo ingreso a la paciente para completar estudio y ver evolución, pero por más que insisto se niega a quedarse ingresada y quiere firmar el alta voluntaria”. Se pauta la medicación correspondiente. - Informe de alta en urgencias correspondiente al día 25 de enero de 2012. Se emite como juicio clínico “E múltiple con mala evolución clínica”. Como tratamiento “Ingreso NRL”. - Informe de alta de Hospitalización emitido por el Servicio de Neurología correspondiente al ingreso efectuado el día 26 de enero. En el mismo figura como juicio clínico “Trombosis de arteria femoral”, añadiendo que “No se puede establecer de momento el diagnóstico definitivo de ESCLEROSIS MÚLTIPLE, aunque hay lesiones neuro-imagen y Bandas oligocionales en Líquido cefalorraquídeo, que sugieren un estado preclínico de esta enfermedad”. Se traslada a Cirugía Vascular donde tras la realización de diversas pruebas y la firma del consentimiento informado se programa para “BP femorotibial anterior MID el 22/02/2012”. Se indica “Isquemia crónica gIII MID”. - Informe del alta de hospitalización de fecha 2 de marzo de 2012, en el que figura como ingreso el 21 de febrero del mismo año. En el mismo se dice lo siguiente: “El día 22/2/12 se interviene quirúrgicamente, realizándose intento de ATP poplítea no consiguiendo restablecer el flujo adecuado, por lo que en el mismo acto se realiza BP fomoro-TA MID con VSI “in situ”. El posoperatorio en planta no es adecuado, objetivándose isquemia severa de pie derecho no recuperable. El día 27/2/12 se realiza amputación SC MID bajo anestesia epidural”. - Documento de consentimiento informado de amputación mayor, suscrito por la paciente el día 24 de febrero de 2012. En el mismo la paciente suscribe “Manifiesto mi deseo de no ser informada y presto mi consentimiento”. Quinto. Informe de la Inspección Médica.- Igualmente obra en el expediente un informe suscrito el día 4 de septiembre de 2012 por el Médico Inspector, en el que después de realizar un juicio crítico, efectúa las siguientes conclusiones: “1.- La paciente, D.ª X, estaba diagnosticada de una enfermedad oclusiva crónica de extremidades inferiores, con claudicación intermitente, de muchos años de evolución y fibromialgia. 2.- A finales de 2010 y durante 2011, se realizó el diagnóstico de posible enfermedad desmielinizante, basado en las pruebas realizadas que se han detallado en el apartado segundo de consideraciones médicas. 3.- El diagnóstico de sospecha de una enfermedad desmielinizante, en estudio, posible esclerosis múltiple subclínica (EM), con los hallazgos descritos en la RM y en el LCR, es totalmente acorde a la literatura médica. Aunque a día de la fecha no se haya confirmado, no se puede descartar que nos encontremos ante un estadio preclínico de esta enfermedad. 4.- El día 28/12/2011 acude a Urgencias del Hospital H (folio 66) y se pautan bolos de corticoides por un posible brote de esclerosis múltiple. 5.- El día 19/01/2012 acude nuevamente a Urgencias. La sintomatología que presentaba, pérdida de fuerza en ambas extremidades inferiores con imposibilidad para caminar, parestesias bilaterales y sensación parestésica en extremidades superiores (más intensa en ESD) (folio 75), según la literatura médica era compatible con un brote de esclerosis múltiple.

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6.- Consta en la historia clínica que la paciente estuvo un mes sin querer acudir al hospital (folio 76), hasta que finalmente decidió ir el día 28/12/2011. Consta en la historia que el día 19/01/2012 se indicó ingreso en hospital para completar estudio y ver evolución, pero la paciente se negó y solicitó alta voluntaria (folio 76). 7.- El día 25/01/2012 acude nuevamente a Urgencias. En esta ocasión se ingresa a la paciente y tras completar estudio se traslada a Cirugía Vascular el día 08/02/2012, con diagnóstico de trombosis de arteria femoral derecha. 8.- El día 14/02/2012 se practicó una arteriografía, objetivándose oclusión de arteria femoral superficial, con repermeabilización en arteria tibial anterior con lesiones. Con el diagnóstico de isquemia crónica grado III por una arteriosclerosis periférica, el día 22/02/2012 se realizó bypass femorotibial anterior con vena safena in situ, tras intentar practicar angioplastia de arteria poplítea sin resultado. 9.- Dada la evolución de la isquemia, se indicó y realizó amputación supracondílea de MID, con el consentimiento de la paciente. 10.- En mi opinión, se trata de una patología crónica de muchos años de evolución, que estaba siendo tratada correctamente por su médico de Atención Primaria. Hacer constar que la paciente en ningún momento abandonó el hábito de fumar (un paquete al día, según consta en la historia), hecho muy importante en esta patología, como ha quedado descrito en las consideraciones médicas. El cuadro que presentó en las semanas previas al ingreso del 25/01/2012, podía ser debido a una EM. Sólo después de diferentes estudios complementarios, se llegó al diagnóstico de certeza de oclusión de la arteria femoral derecha, hecho habitual en la práctica de la Medicina. La actitud terapéutica y diagnóstica seguida con la paciente, a mi juicio, se ajusta totalmente a la literatura médica actual y en ningún momento se produjo falta de atención, error diagnóstico o retraso injustificado de la asistencia médicoquirúrgica. 11.- Por tanto, se propone DESESTIMAR la reclamación”. Sexto. Trámite de audiencia.- Instruido el expediente, con fecha 6 de noviembre de 2012, se remite escrito a la reclamante confiriéndola el trámite de audiencia por un plazo de 15 días. Dentro del plazo conferido para ello presenta un escrito en el que se reitera en lo manifestado en su reclamación inicial. Séptimo. Propuesta de resolución.- A la vista de lo actuado, el Secretario General del SESCAM, el día 18 de diciembre de 2012 efectuó una propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al estimar que la paciente fue atendida de acuerdo con la lex artis, por lo que el daño alegado no tiene carácter antijurídico. Octavo. Informe del Gabinete Jurídico.- Igualmente consta en el expediente el informe del Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, en el que se informaba favorablemente la propuesta de resolución. En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con fecha 1 de febrero de 2012. A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes CONSIDERACIONES I Carácter del dictamen.- El artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, establece que en el procedimiento general de responsabilidad patrimonial “será preceptivo el dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente legislación autonómica”. Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, dispone que este último deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial por cuantía superior a seiscientos un euros. En el supuesto que es objeto de examen la parte no cuantifica la indemnización que solicita, afirmando que no es capaz de realizar una evaluación económica, pero que la amputación le supone un gran quebranto en su vida. No obstante, en atención a las lesiones padecidas por la reclamante, cabe afirmar que la indemnización que en su caso procedería acordar, en cualquier caso, superaría la suma de 601 euros a la que se ha hecho referencia en párrafos precedentes, por lo que el dictamen tiene carácter preceptivo y en ese sentido lo ha solicitado la autoridad consultante. II 4

Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas a la Administración se encuentran recogidas en el citado Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, disposición mediante la que se produjo el desarrollo reglamentario expresamente previsto en el artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. Del examen del expediente se desprende que, en lo esencial, su tramitación se ha ajustado a lo establecido en la normativa que le resulta de aplicación. III Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional, con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que “los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Los presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su principal formulación legal en los apartados 1 y 2 del artículo 139 y 1 del 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta doctrina, según la cual “los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal, simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley” -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de febrero de 2004 (Ar. JUR 2004\83545, FJ 2º) y de 13 de octubre de 2006, entre otras muchas, o, en parecidos términos, Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de marzo de 1989 (Ar. RJ 1989\1986, FJ 3º)-. A la relación de requisitos precitados cabría agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido. El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que “al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, hoy 139 de la Ley 30/1992], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada por la comunidad” -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998\6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998\9967)-. Sin embargo, como dijo el Consejo de Estado en su dictamen de 3 de junio de 1999, “este carácter objetivo, tal y como en reiteradas ocasiones ha puesto de manifiesto la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado, no implica que todos los daños producidos en los servicios públicos sanitarios sean indemnizables, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos, de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan, que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan solo en el caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular, sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”. En idéntica línea el Tribunal Supremo en su Sentencia de 4 de abril de 2000 declaró que “el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es la de la adecuación objetiva del servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen o mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo 5

buen fin no siempre puede quedar asegurado”, añadiendo en otra Sentencia de 25 de abril de 2002 que “prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas”. Así mismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión, entendida ésta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad del riesgo generado por el actuar de la Administración. La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación económica. Es ésta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal apoyo en los artículos 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos 78.1 y 80.2 de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando ésta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr. Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999\4440) y de 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000\4049)-. También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio de la acción tendente a su reparación, pues, conforme a lo dispuesto en los artículos 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus efectos lesivos. El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987\426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994\4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 28 de julio de 2001 (Ar. RJ 2001\10061), de 15 de abril de 2000 (Ar. RJ 2000\6255) o de 4 de mayo de 1999 (Ar. RJ 1999\4911)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente. Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 12.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en el que se dispone: “Se solicitará que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización [...]”. IV Requisitos para el ejercicio de la acción.- Expuestos los presupuestos jurídicos exigidos legalmente para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial, procede examinar si concurren en el supuesto objeto de consulta. En relación con la legitimación activa vinculada a la reclamación formulada, queda acreditada, por cuanto la persona que reclama es la misma que ha sufrido los daños por los que se reclama. En el plano opuesto, el de la legitimación pasiva, la misma ha quedado acreditada por cuando la deficiencia asistencial se imputa a la Administración Regional. Por lo que al plazo del ejercicio de la acción se refiere, los artículos 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, establecen que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En el presente supuesto, según se desprende de la documentación del expediente, la amputación de la pierna de la paciente se efectuó el día 27 de febrero de 2012 y la reclamación se presentó el día 21 del mes siguiente, por lo que resulta evidente que está presentada dentro del plazo establecido legalmente. 6

V Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- Según dice en su reclamación, la interesada reclama por el quebranto que le supone la amputación de su pierna derecha, así como por los efectos psicológicos que de ella se derivan. La acreditación del daño en lo referente a la amputación se encuentra debidamente acreditado, aunque no sucede lo mismo con los daños morales, dado que aunque consta en el expediente que fue remitida para tratamiento psicológico, no existe ningún informe que avale los posibles daños por esta causa, más allá de los que se derivan de los daños morales que se derivan de la amputación y que ya se recogen en el baremo de indemnización al que se hace referencia en la siguiente consideración. Determinada la existencia de daño, procede analizar si concurren los requisitos de causalidad y, en su caso, de antijuridicidad del mismo que puedan dar lugar a la responsabilidad patrimonial de la Administración. El criterio básico utilizado por la jurisprudencia contencioso-administrativa para hacer girar sobre él la existencia o no de responsabilidad patrimonial es el de la lex artis y ello ante la inexistencia de criterios normativos que puedan servir para determinar cuándo el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios ha sido correcto. La existencia de este criterio se basa en el principio básico sustentado por la jurisprudencia en el sentido de que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados. Por lo tanto, el criterio de la lex artis es un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida. Este criterio es fundamental, pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento del daño sino también la infracción de dicha lex artis; de exigirse sólo la existencia de aquel se produciría una consecuencia no querida por el ordenamiento, cuál sería la excesiva objetivación de la responsabilidad, al poder declararse con la única exigencia de la existencia del perjuicio sin la demostración de la infracción del criterio de normalidad representado por la lex artis. En este sentido, el Tribunal Supremo, en su sentencia de 10 de mayo de 2005 (Ar. RJ 2005,9332), doctrina reiterada en otras muchas, declaró que “El hecho de que la responsabilidad extracontractual de las Administraciones Públicas esté configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni dice, que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y ser sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que indemnizar al paciente si resultare algún daño para él”, puesto que, como también declaró este Alto Tribunal en su sentencia de 30 de septiembre de 2009 (Arz. RJ 2009,5481), “tratándose de responsabilidad derivada de la prestación sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de los razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizarlo en todo caso”. Ello supone, como ya ha dicho este Consejo en otros dictámenes, entre ellos el 47/2011, de 2 de marzo, que el personal sanitario tiene un deber de medios y no de resultados y, por tanto no tiene el deber de acertar, sino de poner los medios y la excelencia profesional al servicio de la salud, con los limites de los progresos de la ciencia. La imputación que se efectúa por la reclamante en fundamento de la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración es que si el día 11 de diciembre de 2011 se la hubiera derivado de urgencia al Servicio de Neurología, no se hubiera estado manteniendo el diagnóstico principal de arteriosclerosis que se dio por el Centro de Salud C y por el Servicio de Urgencias del Hospital H, dado que el diagnóstico real era el de trombosis de arteria femoral. La reclamante imputa a la Administración un error inicial de diagnóstico que tuvo como efecto final la amputación de la pierna, el cual se produce, a juicio de la misma, por no haberla remitido al Servicio de Neurología. Esta afirmación se realiza teniendo como referencia únicamente el resultado final de su proceso asistencial, pero sin apoyo o fundamento en informe médico alguno que avale su opinión. Del estudio y análisis de la documentación existente en el expediente se desprende, sin embargo, que la imputación que se realiza carece del mínimo fundamento, puesto que todos los informes médicos avalan la corrección de la actuación sanitaria. Así, en el informe del médico que atendió a la paciente el día 11 de diciembre de 2011 en el Centro de Salud C, el cual está reproducido en los antecedentes, indica que de los hallazgos encontrados tras el examen físico de la paciente, no muestran signos de trombosis arterial aguda en las extremidades inferiores, aunque sí presenta signos de insuficiencia vascular arterial. Añade que la arteriosclerosis es el paso inicial de la trombosis, añadiendo que la paciente lleva muchos años con arteriosclerosis e insuficiencia vascular arterial de sus extremidades inferiores, extremo éste último, que tiene su reflejo en su historia clínica. Por su parte, en el informe del Servicio de Urgencias del Hospital H, correspondiente al día 28 de diciembre de 2011, se dice que la paciente tenía antecedentes de esclerosis múltiple en seguimiento por neurología y que tras su examen físico y de las pruebas realizadas y tras consulta con los Servicios de Neurología, Ginecología y Cirugía fue dada de alta con “brote de esclerosis múltiple” y “abdominalgia periférica” y con el tratamiento específico para ello. Al respecto, el Inspector Médico, tras reflejar que la reclamante estaba diagnosticada de una enfermedad de oclusión crónica de las extremidades inferiores con claudicación intermitente, señala que a finales del año 2010 y durante el 2011, se realizó el diagnóstico de posible enfermedad desmielinizante y este diagnóstico como el de esclerosis múltiple subclínica son compatibles con los hallazgos en la resonancia magnética y en el líquido cefalorraquídeo, por lo que “Aunque a día de 7

la fecha no se haya confirmado, no se puede descartar que nos encontremos ante un estadio preclínico de esta enfermedad”. Ello supone que, aunque el día 26 de enero de 2012, más de un mes más tarde, el Servicio de Neurología dijese que no se podía establecer el diagnóstico definitivo de esclerosis múltiple, ello no implica que la sintomatología que presentaba la paciente cuando fue atendida tanto en el Centro C el día 11 de diciembre de 2011, como en el Servicio de Urgencias del Hospital H el día 28 del mismo mes, no fuese indicativa de la esclerosis múltiple que evolucionase y ocasionase una trombosis arterial, ya que como dice el informe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, “La trombosis arterial se produce por una progresión de la arterioesclerosis”. En este sentido resulta esclarecedor lo que se manifiesta en el informe del Servicio de Neurología, informe en el que parece apoyarse la imputación de la paciente, en el que tras decir que no se había podido establecer el diagnóstico de esclerosis múltiple, por ausencia de datos clínicos típicos, añade que “Los síntomas que presentó desde las semanas previas a la fecha arriba indicada (26 de enero de 2012) podrían ser atribuidos a una enfermedad desmielinizante” aunque durante el ingreso se pudo demostrar que eran debidos a trombosis de la arteria femoral, añadiendo que “Este diagnóstico podría haberse adelantado si la paciente hubiera ingresado el día 19 de enero de 2012, cuando también acudió al Servicio de Urgencias, donde se le ofreció el ingreso, pero que ella rechazó” a pesar de la insistencia del médico, según consta en el informe de alta correspondiente a ese día. Por todo lo anterior, la reclamación debe ser desestimada, dado que en el tratamiento asistencial recibido por la paciente no ha existido negligencia ni defectuosa asistencia sanitaria, ni tampoco se ha acreditado que hubiera existido un error de diagnóstico, el cual, por sí solo, aunque se acreditase, tampoco daría lugar a la responsabilidad sanitaria, porque como se ha dicho anteriormente, el deber de la sanidad es poner los medios necesarios para la curación de los pacientes, pero ello no supone que la falta de acierto en el diagnóstico se pueda calificar como una mala praxis, salvo que el error sea patente o debido a negligencia o desidia asistencial. VI Sobre la indemnización solicitada.- Pese a no concurrir los elementos necesarios para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe finalmente efectuar una última y breve consideración sobre el importe de la indemnización instada por la reclamante. Al respecto ha de señalarse que al no haber efectuado la reclamante una evaluación económica de los daños y perjuicios alegados, ni haber aportado pruebas de otros daños, la valoración que al efecto puede efectuar este Consejo únicamente ha referirse a los daños que se derivan de la amputación de la pierna. Aunque no existe una regla única de valoración, este Consejo, al igual que otros Consejos Consultivos y la mayor parte de la jurisprudencia, viene utilizando el sistema de valoración de daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación que se contiene en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprobó el Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos de Motor, aplicando a los conceptos allí definidos las cantidades que para cada año fija la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. En este caso, sería de aplicación la Resolución de 24 de enero de 2012 de la Dirección General citada, por la que se da publicidad a las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad a aplicar durante el año 2012, por ser el año cuando se produjo la amputación. Según la valoración contenida en la Tabla VI del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, la amputación de una pierna se valora entre 55 y 60 puntos. A su vez, en función de la edad de la reclamante cuando se realizó la amputación -48 años-, por cada punto le corresponderían 1.930,60 euros, si se asignasen entre 55 y 59 puntos a la secuela o de 2.054,64, si la asignación de puntos fuese de 60. Asimismo, y de conformidad con lo previsto en la Tabla IV del Real Decreto citado, se debería aplicar un factor de corrección de hasta el 10 por 100 a la cantidad resultante, en concepto de daños morales. Cantidad, aquélla, que habrá que considerar como deuda de valor referida cronológicamente al momento de producción de los daños objeto de compensación, sin perjuicio de la actualización e intereses de demora que en su caso procedan por aplicación de lo previsto en el artículo 141.3 de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre.

En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que no existiendo relación de causalidad entre el daño alegado por D.ª X y la asistencia sanitaria prestada a la misma por la sanidad pública procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

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