2012, de 17 de enero.*

DICTAMEN N.º 5/2012, de 17 de enero.* Expediente relativo a la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración tramitado a instancia ...
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DICTAMEN N.º 5/2012, de 17 de enero.*

Expediente relativo a la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración tramitado a instancia de D. X, a causa de daños derivados de la asistencia sanitaria recibida en el centro “H”, al que fue dirigido por el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) para sometimiento a cirugía. ANTECEDENTES Primero. Reclamación.- El 18 de abril de 2011 D. X presentó una reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida al SESCAM, cuyo importe no concreta, destinada a reparar los perjuicios sufridos como consecuencia de los resultados de una intervención en su mano derecha, llevada a cabo el día 15 de octubre de 2008 en la clínica concertada “H”, a la que el paciente fue derivado por dicho organismo autónomo. Se indica en ese escrito lo siguiente: “[…] He venido desempeñando como profesión habitual la de Oficial de 1ª de albañil por cuenta ajena. […] Inicié Incapacidad Temporal para ser sometido a intervención programada de la mano derecha. Dicha intervención programada se debe al padecimiento de la enfermedad de Dupuytren. [ ] La intervención se produjo el día 15 de octubre del pasado año 2008 en la clínica concertada H, realizándose Fasciectomía palmar selectiva de mano derecha, siendo dado de alta el mismo día de la intervención. […] Finalizada la operación, se recomienda un periodo de fisioterapia seguido hasta el 26 de diciembre del mismo año 2008, recogiéndose como resultado final: edema en dedos con dificultad para la garra, persistencia de dolor al movimiento. […] Visto el grado de evolución de la mano intervenida quirúrgicamente, se realiza una nueva operación en fecha 17 de noviembre de 2009 con el siguiente tratamiento: “tenolisis del flexor superficial + artrolisis placa palmar IFP +Z-plastia de cicatriz palmar”. Del mismo modo, se recomienda la realización de curas periódicas de la herida en el Centro de Salud, realizar ejercicios de movilidad de dedos frecuentes, mantener la mano en alto, y controlar la temperatura corporal. […] Por resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social de fecha 24 de noviembre de 2009 […] se me reconoce Incapacidad Permanente en grado de total para mi profesión habitual de albañil. […] Por informe de fecha 4 de febrero de 2011 se ha propuesto por el Dr. D una nueva intervención de la mano derecha”. En cuanto a la solicitud de indemnización, que no cuantifica, el interesado indicó que “aún no están determinadas con exactitud las secuelas padecidas […] ya que las lesiones no están completamente estabilizadas, el quantum indemnizatorio se determinará en el momento oportuno […]”. El reclamante terminó solicitando la práctica de prueba documental, consistente en la incorporación al procedimiento de su historial médico que consta en el Servicio de Traumatología de la clínica H. Al escrito indicado se adjuntaron diversos informes y documentos referentes al proceso patológico del paciente, de entre los que deben destacarse: - “Hoja de reclamaciones, quejas, iniciativas y sugerencias” presentada por el interesado en fecha 15 de junio de 2009, donde pone de manifiesto que “quiero mostrar mi disconformidad con la intervención quirúrgica que me fue practicada el 15 de octubre del pasado año en dicha clínica H. [ ] Yo padezco la enfermedad de Dupuytren en ambas manos, me intervinieron la mano derecha, asegurándome que aunque no recuperara la movilidad al 100 %, al menos podría seguir ejerciendo mi profesión actual y no sufriría dolor. Actualmente, y después de 8 meses de rehabilitación, no sólo no puedo desempeñar mi oficio (construcción), sino que actividades básicas de la vida cotidiana me resultan imposibles. Añadir a esto que sufro dolor constante en la mano, con la consiguiente pérdida de fuerza y destreza. Y esperando una nueva intervención en la misma mano”. - Contestación al interesado, efectuada por el Coordinador de la Oficina Provincial de Prestaciones del SESCAM en Toledo, en fecha 2 de junio de 2009, en la que se indica que: “- La enfermedad de Dupuytren recidiva con mucha frecuencia. Según el informe emitido por la citada clínica concertada al respecto, a requerimiento de esta Oficina Provincial, desde el primer momento se le informó de dicho extremo, y ante el avanzado estado de la enfermedad, se adoptaron los medios postoperatorios precisos como rehabilitación precoz e inmovilidad en extensión, pero a pesar de ello, las posibilidades de recuperación de la movilidad de los dedos era escasa y así se le informó a usted oportunamente. [ ] - Según el informe, fue visto en la clínica concertada el día 15-9-2008, evidenciándose enfermedad de Dupuytren bilateral con retracción de 4º y 5º dedos de la mano derecha y 2º 4 º dedos de la mano izquierda. [ ] - Fue intervenido quirúrgicamente de la mano derecha el 15-10-2008. Al alta se le puso férula de yeso para mantener la extensión de los dedos por la gran retracción. [ ] El 21-10-2008 es revisado en consulta, se le retira el yeso y se le indican ejercicios de movilización de dedos. Es revisado nuevamente en consulta el 1111-2008, recomendando potenciar la rehabilitación. [ ] - El 26-12-2008, finalizada la fisioterapia, es nuevamente revisado en consulta de la clínica concertada, observándose edema en dedos con dificultad para la garra, instándole a continuar con los ejercicios de rehabilitación y citándole nuevamente para revisión en cuatro semanas, no habiendo asistido usted *

Ponente: Enrique Belda Pérez-Pedrero 1

desde entonces a la citada clínica concertada. [ ] La clínica concertada muestra su disposición para que sea nuevamente valorado en su centro por sus especialistas, y lamenta que la evolución del proceso no haya sido la deseada”. - Dictamen-propuesta emitido por el Equipo de Valoración de Incapacidades de la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) en Toledo, de fecha 18 de noviembre de 2009, en el que se propone la calificación del interesado como incapacitado permanente en grado de total, pudiendo ser revisada dicha calificación a partir del 31 de enero de 2012. En dicho dictamen se indican como limitaciones orgánicas y funcionales, las siguientes: “cicatriz retráctil en palma de mano derecha de 10 cm., posición de mano en semiflexión, imposible extensión completa de la mano, rigidez, no realiza oposición del pulgar, si pinza bidigital con 5º dedo y contacto hasta IFP, pinza bidigital con 2º dedo posible, no pinzas con 3º y 4º”. - Resolución de fecha 23 de noviembre de 2009 de la Dirección Provincial del INSS en Toledo, por la que se aprueba a favor del reclamante la prestación por incapacidad permanente en el grado de total para la profesión habitual. - Informe de consultas externas, emitido por el Servicio de Traumatología del Complejo Hospitalario Z, de fecha 4 de febrero de 2011, en el que se hace constar lo siguiente: “paciente en seguimiento por cirugía de enfermedad de Dupuytren de la mano derecha que a día de la consulta presentaba una recidiva del 5ª radio con una IFP a 90º. Se le ha propuesto nueva intervención y el paciente está valorándolo”. Segundo. Admisión a trámite.- Seguidamente, con fecha 2 de mayo de 2011, se adoptó acuerdo de inicio del procedimiento, comunicando a la parte reclamante tal extremo, así como otros diversos datos sobre la tramitación a seguir, la identidad de la instructora del expediente, el plazo señalado legalmente para su resolución -seis meses- y los efectos desestimatorios derivados, en su caso, del silencio administrativo. Tercero. Historia clínica.- Se ha incorporado al expediente la historia clínica del paciente, obrante tanto en el Complejo Hospitalario Z como en la clínica H. Destaca de las mismas los consentimientos informados suscritos por el interesado que a continuación se indican: - Consentimiento prestado el 4 de junio de 2008, del Complejo Hospitalario Z, para la realización de cirugía de la enfermedad de Dupuytren, en el que constan, entre las complicaciones que pueden aparecer la “recurrencia de la enfermedad, con lo que se requieren nuevas intervenciones”. - Consentimiento prestado en la clínica H en fecha 15 de septiembre de 2008 para el tratamiento de la enfermedad de Dupuytren, donde también se recogen los riesgos típicos de la intervención, entre los que se encuentra la “reaparición de la enfermedad con el tiempo en la zona intervenida (recidiva) o en otras zonas (extensión de la enfermedad). Esta complicación suele ser más frecuente durante los dos primeros años”. - Documento de consentimiento informado prestado en el mismo Complejo sanitario de fecha 21 de abril de 2009 con el mismo contenido que el anterior de fecha 4 de junio de 2008. Cuarto. Informes emitidos.- El 26 de junio de 2009 el Director Gerente de la clínica “H” emitió informe comunicando que: “[…] El paciente fue visto en consulta el día 15/09/08 evidenciándose una enfermedad de Dupuytren bilateral con retracción de 4º y 5º dedos en la mano derecha y 2º 4º dedos en la mano izquierda. […] Fue intervenido quirúrgicamente el día 15/10/08 de la mano derecha. En el informe de alta consta que se le puso una férula de yeso para mantener la extensión de los dedos por la gran retracción, y se le indicó que pidiera cita para consulta de rehabilitación, en su centro de salud, en dos semanas. […] Revisado en consulta el día 21/10/08 se retira yeso, se realiza cura de la herida y se indican ejercicios de movilización activa y pasiva de los dedos de la mano derecha. […] Revisado en consulta el día 11/11/08 se evidencia cicatriz hipertrófica y edema de los dedos. Se insiste en potenciar la rehabilitación. […] Visto nuevamente el día 26/12/08 una vez terminada la fisioterapia, se observa un edema de dedos con dificultad para la garra, se insiste en continuar ejercicios de rehabilitación y se cita al paciente a revisión en cuatro semanas. […] Desde el día 26/12/08 no ha sido visto en consulta, desconociéndose su situación clínica actual. […] La enfermedad de Dupuytren recidiva con mucha frecuencia. El reclamante tenía una enfermedad muy avanzada y se pusieron los medios postoperatorios precisos para rehabilitación precoz e inmovilización en extensión, a pesar de lo cual las posibilidades de recuperar la movilidad del dedo, en un caso tan avanzado como el que nos ocupa son escasas y en ningún caso se le transmitió al paciente información distinta a ésta. [ ] La enfermedad de Dupuytren ocasiona limitación de movilidad pero no dolor, ante lo cual surge la duda de si el paciente no padece un síndrome doloroso regional tipo algodistrofia, sin relación con la técnica quirúrgica. [ ] Desde mi responsabilidad como Director Gerente de este centro lamento profundamente que la evolución del proceso no haya sido la deseada, y emplazo al paciente a ser valorado de nuevo por nuestros especialistas en traumatología de modo que podamos ofrecerle una respuesta más específica”. Con fecha 23 de mayo de 2011 un médico traumatólogo del Complejo Hospitalario Z emitió informe sobre el proceso patológico del interesado, poniendo de manifiesto que “de la documentación aportada en la reclamación, en lo concerniente a las limitaciones físicas y funcionales de la mano derecha, y a la gammagrafías ósea de fecha 11/03/09; el cuadro clínico actual parece tratarse de un síndrome del dolor regional complejo (SDRC) tipo I, también llamado distrofia simpático-refleja o algodistrofia de Südeck. [ ] La enfermedad de Dupuytren recidiva con mucha frecuencia. El reclamante padecía una enfermedad muy avanzada. Se pusieron todos los medios quirúrgicos, cuidados postoperatorios y de rehabilitación para recuperar la función del 4º y 5º dedos de la mano derecha, que desgraciadamente resultaron insuficientes en un caso tan avanzado como el que nos ocupa. [ ] El síndrome del dolor regional complejo tipo I (SDRC), 2

es una enfermedad compleja de causa desconocida, normalmente se produce tras un traumatismo, y el sistema de nervios autónomo simpático queda anormalmente activado, produciendo sustancias que estimulan los receptores del dolor, al mismo tiempo que perpetúan el dolor, al tiempo que producen trastornos vasomotores. Esta enfermedad no es secuela de la cirugía. […] La información transmitida al paciente, en todo momento, fue padecer una enfermedad muy avanzada que tenía sólo la opción de tratamiento quirúrgico, en ningún momento se garantizó el resultado”. Quinto. Informe de la Inspección Médica.- En fecha 26 de agosto de 2010 se emitió informe por la Médica Inspectora de los Servicios Sanitarios instructora del procedimiento, en el que se propone la desestimación de la reclamación interpuesta sobre la base de las siguientes consideraciones: “[…] La enfermedad o contractura de Dupuytren es una fibromatosis que se caracteriza por un engrosamiento y acortamiento de la aponeurosis palmar y de sus prolongaciones digitales. Inicialmente se manifiesta por un nódulo en la palma de la mano que se convierte en una banda en forma de cordón y que se traduce en una restricción del movimiento de la mano con una deformidad progresiva de los dedos en flexión. [ ] Entre los factores de mayor riesgo de aparición se encuentran el género masculino, la herencia, el consumo de tabaco y la población del norte europeo. La diabetes y el consumo de alcohol también predisponen al desarrollo de la enfermedad. No parece más frecuente en pacientes epilépticos o que toman fármacos anticomiciales, aunque es un tema controvertido. Respecto a la ocupación profesional, los trabajadores que realizan labores manuales parecen tener también un riesgo mayor. [ ] El diagnóstico es clínico y no están indicadas pruebas complementarias. [ ] El tratamiento quirúrgico pretende la recuperación de la funcionalidad, no la curación. Está indicado cuando el paciente tiene un grado de deformidad que impide una actividad cotidiana normal y suele ser a partir de una contractura articular de más de 40º entre metacarpiano y falange o de 20º entre falanges. Existen dos opciones: la fasciotomía y la fasciectomía. La fasciotomía es una opción paliativa indicada en paciente de edad avanzada o con deterioro del estado general, que puede solucionar el problema de forma temporal. La fasciectomía, cuya variante más utilizada es la fasciectomía palmar selectiva, consiste en extirpar sólo la fascia enferma en su totalidad. Las recurrencias son frecuentes, especialmente en los pacientes que tienen una enfermedad agresiva. Así por ejemplo, en un estudio realizado por la Sociedad Británica de Cirugía de la Mano, la tasa de recurrencia de la contractura de Dupuytren fue del 15 %. [ ] Entre los factores de riesgo que incrementan el riesgo de recidiva de la enfermedad se encuentran la historia familiar, la afectación bilateral, lesiones ectópicas, el sexo masculino así como el inicio en una edad inferior a los 50 años. El riesgo de recidiva en estos pacientes es del 70 % en comparación con el riesgo basal del 23 % en pacientes sin factores de riesgo descritos […] Que en el caso que aquí nos ocupa, se trata de un paciente de sexo masculino (fecha nacimiento: 14/11/1952) y albañil de profesión, que fue diagnosticado de Enfermedad de Dupuytren bilateral con afectación funcional de la mano derecha y que se le efectuó el 15/10/08 una fasciectomía palmar selectiva. Que a pesar de colocación de férula de yeso en extensión y rehabilitación precoz, el paciente presentó una recidiva de la enfermedad. [ ] Que como ya se ha dicho anteriormente, el tratamiento quirúrgico pretende recuperar la funcionalidad pero no la curación, pudiendo recidivar la enfermedad. Que el paciente fue reintervenido el 16/11/09 y posteriormente, presentó nueva recidiva. Que en este sentido, esta complicación se recogía como riesgo típico en los consentimientos informados firmados por el paciente con motivo de la primera y de la segunda intervención. […] Que se propuso una nueva intervención quirúrgica al paciente que, entendemos que a fecha de hoy, no ha sido realizada. Que en el propio escrito de reclamación patrimonial se expone que “que al estar pendiente esta parte de una nueva intervención quirúrgica para procura reparar la deficiente atención médica, y en lo que respecta a la determinación de la cuantía que se solicitará en concepto de daños y perjuicios, estaremos al resultado de dicha intervención y de la definitiva valoración de las secuelas” […]”. Sexto. Trámite de audiencia.- Ofrecido trámite de audiencia a la parte reclamante mediante comunicación notificada el 2 de septiembre de 2011, no se ha presentado escrito de alegaciones. Igualmente, en fecha 1 de septiembre de 2011 se notificó el correspondiente trámite de audiencia a la clínica concertada H, quien, después de tomar vista del expediente, presentó escrito de alegaciones mediante persona que decía actuar en su nombre y representación, reafirmándose en todas las consideraciones y conclusiones mantenidas a los largo de la tramitación del procedimiento. Séptimo. Propuesta de resolución.- Con fecha 18 de octubre de 2011 fue formulada propuesta de resolución por parte del Secretario General del SESCAM, de carácter desestimatorio, al entender que el daño alegado no resulta antijurídico. Octavo. Informe del Gabinete Jurídico.- Por último, previa petición cursada al efecto, con fecha 21 de noviembre de 2011 se emitió informe por parte del Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades en relación con el expediente y propuesta de resolución analizados, en el que el Letrado informante considera ajustada a derecho dicha propuesta. En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha en el que tuvo entrada el día 19 de diciembre de 2011. A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes CONSIDERACIONES I 3

Carácter del dictamen.- El procedimiento motivador de la solicitud de dictamen trae causa de una reclamación en virtud de la cual se interesa del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) el pago de una indemnización reparadora de perjuicios atribuidos a la atención sanitaria recibida por quien reclama. Las actuaciones del citado procedimiento se han conducido con sujeción a las reglas formales contempladas en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, aprobatorio del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, en cuyo artículo 12.1 se establece que: “Concluido el trámite de audiencia, en el plazo de diez días, el órgano instructor propondrá que se recabe, cuando sea preceptivo a tenor de lo establecido en la Ley Orgánica del Consejo de Estado, el dictamen de este órgano consultivo o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma”. Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, establece que este último órgano deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las mismas exceda de 601 euros. En el supuesto sometido a consulta el reclamante no ha cuantificado el importe de la indemnización solicitada, si bien, atendida la entidad de los daños alegados, -que el interesado no considera estabilizados al tiempo de interponer la reclamación- consistentes en importantes limitaciones en su mano derecha a consecuencia de la enfermedad de Dupuytren, la cantidad que, en su caso, se pidiera es de presumir que superaría la cifra señalada legalmente. Por tanto, ha de conferirse al presente dictamen carácter preceptivo. II Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas a la Administración se encuentran reflejadas primordialmente en el citado Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, disposición mediante la que se produjo el desarrollo reglamentario expresamente previsto en el artículo 142.3 de la mencionada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Partiendo de este principal referente normativo, el examen de las actuaciones llevadas a efecto en el curso de la instrucción, que no es preciso reproducir por haber sido suficientemente descritas en los antecedentes, debe advertirse de la existencia de una irregularidad que pasa a exponerse seguidamente. Como ha advertido este Consejo en otras ocasiones -generalmente, en procedimientos instruidos por la Oficina Provincial de Prestaciones del SESCAM de Toledo-, debe señalarse que en la comunicación del trámite de audiencia a los interesados no se hizo indicación de la relación de documentos obrantes en el expediente; circunstancia que supone una desatención del artículo 11.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en cuyo párrafo segundo se precisa sobre el modo de sustanciación de dicho trámite que, al notificar a aquéllos la iniciación del mismo “se les facilitará una relación de los documentos obrantes en el procedimiento, a fin de que puedan tener copia de los que estimen convenientes [...]”. Al respecto es destacable el hecho de no haber atendido las indicaciones contenidas en el Anexo 2.2.25 del “Manual de Procedimiento para la tramitación de la Responsabilidad Patrimonial” editado por el SESCAM, en el que se contempla el modelo de oficio de notificación del trámite de audiencia al interesado, recogiendo la relación sucinta de los documentos que habitualmente se integran en este tipo de expedientes. Este manual, como figura en la última memoria publicada por nuestro Consejo Consultivo, no es la referencia adecuada a seguir por la instrucción, en tanto no reproduzca con exactitud las obligaciones contenidas en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo. Ahora bien, si la Administración autonómica ha decidido adoptarlo, cuando este reproduce obligaciones que ya están en un precepto legal o reglamentario, lo menos que puede hacer es cumplirlo. El expediente se halla completamente foliado y ligeramente desordenado desde una perspectiva cronológica, lo que no ha impedido su normal examen y conocimiento. Señalado lo anterior, procede pasar a examinar las cuestiones de fondo suscitadas por el expediente. III Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional, con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que “los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Los presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su principal formulación legal en los apartados 1 y 2 del artículo 139 y 1 del 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que 4

sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta doctrina, según la cual “los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal, simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley” -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de febrero de 2004 (Ar. JUR 2004\83545, FJ 2º) y de 13 de octubre de 2006, entre otras muchas, o, en parecidos términos, Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de marzo de 1989 (Ar. RJ 1989\1986, FJ 3º)-. A la relación de requisitos precitados cabría agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido. El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que “al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, hoy 139 de la Ley 30/1992], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada por la comunidad” -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998\6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998\9967)-. Sin embargo, como dijo el Consejo de Estado en su dictamen de 3 de junio de 1999, “este carácter objetivo, tal y como en reiteradas ocasiones ha puesto de manifiesto la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado, no implica que todos los daños producidos en los servicios públicos sanitarios sean indemnizables, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos, de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan, que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan solo en el caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular, sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”. En idéntica línea el Tribunal Supremo en su Sentencia de 4 de abril de 2000 declaró que “el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es la de la adecuación objetiva del servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen o mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado”, añadiendo en otra Sentencia de 25 de abril de 2002 que “prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas”. Así mismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión, entendida ésta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad del riesgo generado por el actuar de la Administración. La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación económica. Es ésta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal apoyo en los artículos 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos 78.1 y 80.2 de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro 5

lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando ésta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr. Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999\4440) y de 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000\4049)-. También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio de la acción tendente a su reparación, pues, conforme a lo dispuesto en los artículos 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus efectos lesivos. El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987\426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994\4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 28 de julio de 2001 (Ar. RJ 2001\10061), de 15 de abril de 2000 (Ar. RJ 2000\6255) o de 4 de mayo de 1999 (Ar. RJ 1999\4911)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente. Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 12.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en el que se dispone: “Se solicitará que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización [...]”. IV Requisitos para el ejercicio de la acción.- Prosiguiendo con el estudio de las legitimaciones activa y pasiva suscitadas por la reclamación, ha de señalarse en relación con la primera que esta resulta incuestionable al plantearse la solicitud de indemnización como medio de reparación de unos perjuicios consistentes en lesiones físicas padecidas por el propio reclamante, D. X. En cuanto a la legitimación pasiva de la Administración autonómica, el supuesto examinado se incardina dentro del grupo de los derivados de reclamaciones dirigidas contra actuaciones ejecutadas por contratistas o concesionarios de la Administración, puesto que la actuación médica cuestionada se llevó a cabo en las instalaciones del centro sanitario denominado “H”, perteneciente a la entidad B, donde se practicó la intervención para el tratamiento de la enfermedad de Dupuytren en la mano derecha al reclamante merced a concierto sanitario suscrito con el SESCAM. Se integra, por ello, en el caso específico de los procedimientos motivados por reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas contra actuaciones realizadas en centros sanitarios concertados con cualesquiera entidades, servicios y organismos del Sistema Nacional de Salud, para los que la disposición adicional 12ª de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, establece que observarán la tramitación administrativa prevista en dicho cuerpo legal, correspondiendo su revisión jurisdiccional al orden contencioso-administrativo, en todo caso. Este Consejo ha tenido ocasión de pronunciarse en diversas ocasiones sobre supuestos similares al ahora analizado valga por todos el dictamen 174/2006, de 11 de octubre-, admitiendo la legitimación pasiva de la Administración autonómica cuando se entabla reclamación de responsabilidad por actos médicos ejecutados en clínicas u hospitales concertados. Ello, sin perjuicio de que la Administración en su resolución, indique si es a ella o a la empresa contratista -de forma directa o bien cuando la Administración autonómica le repita la suma previamente abonada por ella al reclamante-, a quien corresponde, en su caso, el cumplimiento pecuniario de la obligación. En cuanto al análisis del momento en que ha sido ejercitada la acción indemnizatoria, debe tenerse en cuenta, inicialmente, que, de conformidad con lo señalado en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, “en el caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”. Si bien el interesado entiende que las secuelas no están estabilizadas, puesto que dice encontrarse a la espera de una nueva intervención al tiempo de interposición de su reclamación, existe incorporado al expediente el informe de consultas externas, emitido por el Servicio de Traumatología del Complejo Hospitalario Z, de fecha 4 de febrero de 2011, en el que se hace constar lo siguiente: “paciente en seguimiento por cirugía de enfermedad de Dupuytren de la mano derecha que a día de la consulta presentaba una recidiva del 5ª radio con una IFP a 90º. Se le ha propuesto nueva intervención y el paciente está valorándolo”. Por tanto, interpuesta la repetida reclamación el 18 de abril de 2011, la acción se interpuso dentro del plazo de un año legalmente establecido.

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V Efectividad del daño y examen de la relación causal.- El reclamante alega como lesiones y secuelas por los que reclama indemnización, aunque no las considera estabilizadas por estar pendiente de una nueva cirugía-, las determinadas en el dictamen-propuesta emitido por el Equipo de Valoración de Incapacidades de la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) en Toledo, de fecha 18 de noviembre de 2009, en el que se propone la calificación del interesado como incapacitado permanente en grado de total, pudiendo ser revisada dicha calificación a partir del 31 de enero de 2012. En dicho dictamen se indican como limitaciones orgánicas y funcionales, las siguientes: “cicatriz retráctil en palma de mano derecha de 10 cm., posición de mano en semiflexión, imposible extensión completa de la mano, rigidez, no realiza oposición del pulgar, si pinza bidigital con 5º dedo y contacto hasta IFP, pinza bidigital con 2º dedo posible, no pinzas con 3º y 4º”. Estos perjuicios deben considerarse plenamente acreditados con fundamento en el citado dictamen médico y en la restante documentación clínica incorporada al procedimiento, entre la que destaca, asimismo, y a efectos de los daños a valorar a la fecha de interposición de la reclamación, el informe emitido por el Servicio de Traumatología del Complejo Hospitalario Z, de fecha 4 de febrero de 2011, en el que se hace constar lo siguiente: “paciente en seguimiento por cirugía de enfermedad de Dupuytren de la mano derecha que a día de la consulta presentaba una recidiva del 5ª radio con una IFP a 90º. Se le ha propuesto nueva intervención y el paciente está valorándolo”. Prosiguiendo con el examen de la relación causal invocada por la parte reclamante, ha de significarse que el mismo, en la “Hoja de reclamaciones, quejas, iniciativas y sugerencias” presentada por el interesado en fecha 15 de junio de 2009, -y que acompaña a su reclamación- mostraba su disconformidad con la intervención quirúrgica a la que fue sometido, el 15 de octubre de 2008, en su mano derecha, para tratar la enfermedad de Dupuytren que padecía en ambas manos, indicando que le aseguraron que “aunque no recuperara la movilidad al 100 %, al menos podría seguir ejerciendo mi profesión actual y no sufriría dolor. Actualmente, y después de 8 meses de rehabilitación, no sólo no puedo desempeñar mi oficio (construcción), sino que actividades básicas de la vida cotidiana me resultan imposibles. Añadir a esto que sufro dolor constante en la mano, con la consiguiente pérdida de fuerza y destreza. Y esperando una nueva intervención en la misma mano”. Aun cuando el perjudicado no imputa una mala praxis en la asistencia sanitaria recibida con ocasión de su enfermedad ni respecto a la realización de la cirugía en fecha 15 de octubre de 2008, considera que no obtuvo los resultados satisfactorios, que según dice, le aseguraron los facultativos que le atendieron. Asimismo, añade que, después de dicha operación, sufre dolor constante, con pérdida de fuerza y destreza, como se ha indicado. En cuanto a las consecuencias de la repetida intervención, tanto en los informes médicos emitidos en el procedimiento como en los correspondientes consentimientos informados que constan en el procedimiento se pone de manifiesto que, teniendo en cuenta que la enfermedad padecida por el interesado estaba muy avanzada, las posibilidades de que recayera en ella, necesitando nueva intervención, eran muy altas, sin que ello fuera consecuencia en ningún caso de la existencia de una mala praxis por parte de los profesionales facultativos, sino de la limitación de las técnicas existentes actualmente para atajar la enfermedad, pues como ya puso de manifiesto este Consejo en su dictamen 44/2005, de 16 de marzo, siendo la obligación de los especialistas “de medios y no de resultados y no siendo exigible al servicio sanitario la garantía de un determinado resultado curativo frente a cualquier patología, debe el paciente soportar las consecuencias derivadas de las limitaciones de la ciencia y de la técnica médicas, que lamentablemente no habría podido proporcionar en este caso una resultado curativo satisfactorio”. En este sentido se pronuncia el Director Gerente de la clínica “H” en su informe de 26 de junio de 2009, indicando que “la enfermedad de Dupuytren recidiva con mucha frecuencia. El reclamante tenía una enfermedad muy avanzada y se pusieron los medios postoperatorios precisos para rehabilitación precoz e inmovilización en extensión, a pesar de lo cual las posibilidades de recuperar la movilidad del dedo, en un caso tan avanzado como el que nos ocupa son escasas y en ningún caso se le transmitió al paciente información distinta a ésta”. Por su parte, el médico traumatólogo del Complejo Hospitalario Z que emitió informe con fecha 23 de mayo de 2011 sobre el proceso patológico del interesado, puso de manifiesto que “la enfermedad de Dupuytren recidiva con mucha frecuencia. El reclamante padecía una enfermedad muy avanzada. Se pusieron todos los medios quirúrgicos, cuidados postoperatorios y de rehabilitación para recuperar la función del 4º y 5º dedos de la mano derecha, que desgraciadamente resultaron insuficientes en un caso tan avanzado como el que nos ocupa. […] La información transmitida al paciente, en todo momento, fue padecer una enfermedad muy avanzada que tenía sólo la opción de tratamiento quirúrgico, en ningún momento se garantizó el resultado”. Por otro lado, el dolor que refiere el paciente en su mano derecha ha quedado también claramente determinado que no es consecuencia de la intervención efectuada, sino que podría tratarse de otra patología de la que se habla en los informes médicos emitidos, denominada “síndrome del dolor regional complejo tipo I (SDRC)”. Así, el mencionado informe del Director Gerente de la clínica H considera que “la enfermedad de Dupuytren ocasiona limitación de movilidad pero no dolor, ante lo cual surge la duda de si el paciente no padece un síndrome doloroso regional tipo algodistrofia, sin relación con la técnica quirúrgica”. Asimismo, el traumatólogo informante del Complejo Hospitalario Z expresa que “el cuadro clínico actual parece tratarse de un síndrome del dolor regional complejo (SDRC) tipo I, también llamado distrofia simpático-refleja o algodistrofia de Südeck. […] El síndrome del dolor regional complejo tipo I (SDRC), es una enfermedad compleja de causa desconocida, normalmente se produce tras un traumatismo, y el sistema de nervios autónomo simpático queda anormalmente activado, produciendo sustancias que estimulan los 7

receptores del dolor, al mismo tiempo que perpetúan el dolor, al tiempo que producen trastornos vasomotores. Esta enfermedad no es secuela de la cirugía”. Por último, es preciso señalar que la información otorgada al paciente sobre la posibilidad de recaída en la enfermedad quedó plasmada en los correspondientes consentimientos informados que han sido suscritos por aquél antes de las dos intervenciones a las que fue sometido (el 15 de octubre de 2008 y el 17 de noviembre de 2009), en los que consta, entre las complicaciones que pueden aparecer la “recurrencia de la enfermedad, con lo que se requieren nuevas intervenciones”. En virtud de todo lo anterior, ha de concluirse que no concurren los requisitos necesarios para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, por no existir relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y los daños alegados, no resultando los mismos antijurídicos. VI Sobre la indemnización solicitada.- Procede verificar, por último, un pronunciamiento sobre la valoración económica de los daños personales objetivados en el expediente, a efectos de su indemnización a través del instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración. Como siempre que se trata de evaluar patrimonialmente daños de carácter físico en las personas y los de índole moral asociados a estos, hay que recordar que es práctica habitual, seguida también por el Consejo, el empleo orientativo de los criterios de baremación establecidos por la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, plasmados actualmente en el Texto Refundido aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, de tal modo que, ante las sucesivas alteraciones anuales de las Tablas conformadoras de este sistema de valoración, el proceso de cuantificación impone utilizar los criterios y cantidades correspondientes al momento de acaecimiento del percance o al de la estabilización de las secuelas resultantes del mismo, por ser el procedimiento que literalmente impone el artículo 141.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. Así, en el presente caso, procede acudir a las reglas de evaluación extraídas de las Tablas aplicables al año 2009, al ser en el mes de noviembre de este año cuando se emite el dictamen propuesta del EVI para la declaración de incapacidad. En consecuencia, han de emplearse las Tablas actualizadas contenidas en la Resolución de 20 de enero de 2009 de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Teniendo en cuenta que, a la fecha en que se interpone la reclamación, el interesado estaba pendiente de una nueva intervención para tratar la recaída en la enfermedad en su mano derecha -y en el caso de que existiera relación de causalidad de los daños alegados con la primera intervención a la que se imputan las lesiones-, antes de proceder a valorar los perjuicios conforme al Baremo indicado, debería solicitarse el correspondiente informe de estado de salud y secuelas del reclamante.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que no existiendo relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario dispensado en el centro “H”, establecimiento concertado del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) al que fue derivado el paciente para cirugía, y los daños alegados por D. X, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

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