DICTAMEN N.º 97/2012, de 16 de mayo.*

Expediente relativo a la reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª X, por los daños y perjuicios que anuda a la negligencia en la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital H, centro dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). ANTECEDENTES Primero. Reclamación.- El 24 de julio de 2009, D.ª X presentó en el Hospital H “hoja de reclamaciones, quejas, iniciativas y sugerencias” por una presunta negligencia médica, exponiendo lo siguiente: “Que el día 4 de abril a las 2 de la mañana sufro la pérdida repentina de la visión del ojo izquierdo, el 5 de abril me persono en urgencias del hospital H y me dicen que vuelva al día siguiente por no tener oftalmólogo de urgencias. El día 6 de abril me ve el oftalmólogo Dr. G, el cual determina que tengo cataratas y me hace volante para operarme, me hacen todas las pruebas necesarias preoperatorias hasta que el día 30 de abril me hace revisión el médico que me operaría, el Dr. M, hace un diagnóstico diferente, pues no se trata de operación de cataratas, sino que he sufrido un microinfarto en el ojo y después de tanto tiempo no puede hacerse nada, anulando ese doctor la operación de cataratas, pedí que me diagnosticasen otros doctores en P, el Dr. B, el cual coincide con el Dr. M, determinado el Dr. B que es un microinfarto también, además acudí a otros especialistas […]”. Terminaba solicitando, entre otras cosas, una indemnización por los perjuicios causados, considerando asimismo que “la secuela que me ha quedado de pérdida de visión es debido a negligencia médica o al mal funcionamiento o anormal del Servicio de Urgencias del Hospital H, por no tener oftalmólogo de Urgencias y no actuar el Dr. G a tiempo”. Al escrito de reclamación adjuntaba la interesada diversas copias de informes médicos sobre diagnósticos y pruebas de varios especialistas. Segundo. Admisión a trámite y requerimiento de subsanación.- Mediante oficio de fecha 13 de agosto de 2009 el Jefe de Inspección de la Oficina Provincial de Prestaciones del SESCAM en Ciudad Real requirió a la interesada para que subsanara su solicitud, evaluando económicamente la reclamación, si fuera posible. Mediante escrito presentado el 24 de agosto de 2009 la reclamante evaluó el daño indicando que solicitaba una indemnización de 30.000 euros como consecuencia de la pérdida de visión de su ojo izquierdo, “sin perjuicio de cualquier cantidad superior o inferior que le pueda corresponder en función de la legislación aplicable”. En este mismo escrito la perjudicada proponía determinados medios de prueba, consistentes en la documental adjuntada a la reclamación e “informe del Dr. M […] sobre las circunstancias del caso, en especial la posibilidad de que no perdiera el ojo izquierdo si hubiera sido atendida de mi dolencia en un plazo adecuado”. Con fecha 14 de septiembre de 2009 la Coordinadora Provincial del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha en Albacete dirigió escrito a la interesada comunicándole el acuerdo de admisión a trámite de su reclamación, el plazo de resolución del procedimiento, los efectos de su no resolución en plazo, así como el nombre del instructor del mismo. Tercero. Informe de los Servicios afectados.- Al expediente se han incorporado los informes de los Servicios de Urgencias y de Oftalmología del Hospital H. En el primer informe, suscrito por el Jefe de Sección de Urgencias el día 26 de agosto de 2009, una vez trascrita la historia clínica dice lo siguiente: “La pérdida brusca de visión es un motivo relativamente frecuente de consulta en Urgencias Oftalmológicas. La anamnesis y exploración física del médico de Urgencias puede orientar al diagnóstico y decidir la premura de la derivación a especialista. Dentro de las causas posibles de disminución de agudeza visual persistente no acompañadas de dolor, se encuentran: [ ] - Oclusiones vasculares retinianas (oclusión vascular arterial y oclusión venosa retiniana: En la oclusión arterial de la retina el tratamiento consiste en la revascularización precoz, se recomienda instaurar tratamiento precoz si el paciente es visitado dentro de las 48 horas siguientes a la obstrucción. En los casos de enfermedad vascular venosa retiniana, son procesos diversos en los que incluso la agudeza visual puede mejorar en los primeros días, siendo el tratamiento definitivo la fotocoagulación con láser. [ ] - Hemorragia vítrea: El paciente debe ser remitido al oftalmólogo en un plazo máximo de 24 horas. [ ] - Desprendimiento de retina: El paciente refiere fotopsias [relámpagos de luz], miodesopsias [moscas volantes], alteraciones del campo visual, etc. El paciente debe remitirse a consulta de oftalmólogo para valorar tratamiento. [ ] - Neuropatía óptica isquémica: Debida a isquemia del nervio óptico, es fundamental el diagnóstico diferencial del origen arterítico o no, pues el tratamiento difiere. En el primer caso, estaría en el contexto de una vasculitis, precisando tratamiento corticoideo precoz. En el segundo caso, no existen tratamientos que haya demostrado ser eficaz. [ ] Por tanto, como se puede observar, muchas de las causas de disminución de agudeza visual precisan de derivación para valoración por oftalmólogo de forma precoz como máximo 24-48 horas, dada la necesidad de realizar un diagnóstico preciso y tratamiento específico. [ ] CONCLUSIONES [ ] En el Servicio de

*

Ponente: Salvador Jiménez Ibáñez 1

Urgencias la paciente consulta por visión borrosa de ojo izquierdo de forma aguda de aproximadamente 24 horas de evolución, sin llegar a precisar disminución de agudeza visual en ningún momento. No obstante, la actitud por parte del facultativo que la atención siguió el protocolo de actuación que se realiza en pacientes que consultan por disminución de agudeza visual dada la forma de instauración, decidiéndose derivación urgente para valoración por oftalmólogo en menos de 24 horas, para diagnóstico definitivo y tratamiento adecuado”. En el segundo informe, suscrito por la Jefe de Sección de Oftalmología del Hospital H en fecha 16 de septiembre de 2009, se pone de manifiesto lo siguiente: “Paciente de 63 años atendida el 26-1-09 en la consulta de oftalmología por el Dr. G. Presentaba una agudeza visual (AV) de 1 en ojo derecho (OD) y .5, 0.7 con estenopeico [instrumento de diagnóstico en oftalmología] en ojo izquierdo (OI). Fue diagnosticada de catarata incipiente en OI. [ ] El 6-4-09 vuelve a ser atendida por el Dr. G aquejada de pérdida de AV en OI de pocos días de evolución. Presentaba AV OD 0.9 y OI 0.2, 0.3 con estenopeico. El fondo de ojo se informa como normal. Es diagnosticada catarata OI y se incluye en la lista de espera quirúrgica. [ ] El 30 de abril del 2009 acude a la consulta prequirúrgica donde se aprecia una catarata pequeña y en el fondo de ojo un edema de papila en OI. Se diagnostica de Neuritis óptica isquémica anterior. Se solicita CV [campo visual] donde se observa OI abolido casi por completo y VSG [velocidad de sedimentación globular] cuyo resultado es normal. [ ] El 5-5-09 presenta AV cc OD 1, OI 0.05, defecto pupilar aferente relativo en OI y papila ligeramente sobreelevada y pálida. Se confirma el diagnóstico de neuritis óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA-NA). Se pauta AAS [ácido acetilsalicílico] 100 mg/día. [ ] El 29-6-09 presenta AV OI de cuenta dedos. [ ] La NOIA-NA es un infarto parcial o total de la cabeza del nervio óptico causado por oclusión de las arterias ciliares posteriores cortas. Ocurre típicamente como un fenómeno aislado en pacientes entre los 45 y 65 años de edad, con amontonamiento estructural en la cabeza del nervio óptico de forma que la excavación es muy pequeña o inexistente. Se presenta con una pérdida de AV monocular indolora y un edema de papila difuso o sectorial con o sin hemorragias. El edema se resuelve de forma progresiva y persistente palidez de papila. No existe tratamiento salvo el tratamiento de los factores de riesgo (tabaco, HTA [hipertensión arterial], DMDLP [diabetes mellitus], enf. colágeno…). En la mayoría de los casos no existe más afectación de la visión, aunque en un porcentaje de los casos la pérdida de visión continúa durante 6 semanas. Entre un 30 y 59 % presentan afectación del otro ojo al cabo de meses o años aunque se puede reducir con aspirina”. Cuarto. Historia clínica.- En la historia clínica de la reclamante incorporada al expediente figuran, entre otros, los siguientes documentos: - Informe del Servicio de Urgencias del Hospital H en el que se dice que la interesada refiere “visión borrosa ojo izquierdo: refiere observar una tela delante del ojo izquierdo desde hace 24 horas, la cual le produce visión borrosa. No dolor ocular y acompañante”. Se especifica que “acudirá mañana a consulta externa de Oftalmología”. Las horas de atención y alta de la paciente en dicho Servicio fueron, respectivamente, las de 20:05 y 22:22 horas. - Hoja de atención en el Servicio de Oftalmología del Hospital H, de fecha 6 de abril de 2009, en la que se indica la visita producida anteriormente en Urgencias y que: “hace dos días nube en OI”. Quinto. Informe del instructor del expediente.- El 19 de noviembre de 2010 el médico inspector e instructor del expediente emitió su informe en el que se contienen las siguientes consideraciones médicas: “Una vez estudiadas las posibles causas de disminución brusca unilateral de la visión, podemos decir que, en este caso, si se hubiera llegado a una aproximación diagnóstica en urgencias se hubiera procedido al manejo de la situación de la forma más adecuada posible, derivando al paciente a urgencias de oftalmología si hubiera sido necesario o habiendo instaurando el tratamiento indicado lo antes posible para evitar posibles complicaciones. [ ] Un diagnóstico rápido es de gran importancia, sobre todo en los siguientes casos: [ ] - Oclusión de la arteria central de la retina, en el que se recomienda que se instaure tratamiento si el paciente es visto dentro de las 24 horas siguientes a la obstrucción, situación al límite en este caso pues el paciente refería 24 horas de evolución y por tanto de haberse diagnosticado debería haberse remitido urgentemente al oftalmólogo. [ ] - Neuropatía óptica isquémica secundaria a arteritis de células gigantes, ya que si se sospecha debe instaurarse tratamiento con corticoides sistémicos sin retraso, ya que la afectación del segundo ojo puede producirse en unas horas y el tratamiento precoz puede conseguir evitar la ceguera. De ahí la importancia de la realización de una VSG para descartarla, que en este caso no se hizo. [ ] - En la obstrucción de Vena Central de la Retina o sus ramas, sobre todo de tipo isquémica el tratamiento precoz es indispensable, mejorando el pronóstico visual. [ ] - En los casos de hemorragia vítrea el enfermo debe ser remitido al oftalmólogo en un plazo máximo de 24 horas, situación límite en este caso. [ ] - En los casos de desprendimiento de retina el paciente debe ser remitido al oftalmólogo con carácter urgente para tratamiento quirúrgico. [ ] En este caso, tras atender a la paciente, se hace un juicio clínico de visión borrosa en ojo izquierdo, sin hacer aproximación diagnóstica, y se deriva al día siguiente a consultas externas de oftalmología, sin tener en cuenta que la paciente refería disminución de visión de 24 horas de evolución cuando acudió a urgencias. [ ] Al día siguiente, 6/4/2010, la paciente acude a consultas externas de oftalmología, se le explora la agudeza visual, se hace biomicroscopía, se mide la presión intraocular y se realiza fondo de ojo. [ ]”. Se indica que fue vista en urgencias el día anterior y se refiere nube en ojo izquierdo hace dos días. [ ] Se diagnostica de catarata en ojo izquierdo y se hace solicitud de inclusión en demanda quirúrgica con el procedimiento de focoemulsión + lente intraocular. La paciente firma los consentimientos informados de oftalmología y anestesia. Se denomina catarata a la opacitación o enturbiamiento de alguna zona del cristalino. Cuando la zona opaca se sitúa en el centro del cristalino impide el paso de la luz y por tanto disminuye la visión. La causa más frecuente de las cataratas es la edad, por el envejecimiento del cristalino, y la denominada catarata senil es la más frecuente. También se pueden producir tras accidentes o golpes oculares, por excesiva exposición a rayos 2

ultravioleta o por infecciones intraoculares. Existen algunas enfermedades o tratamientos que favorecen su aparición, como es la diabetes, la rubeola congénita o algunas enfermedades del tejido conjuntivo poco frecuentes, o tratamientos con corticoides o fenotiazinas entre otros. El consumo de tabaco contribuye a la formación de las cataratas. [ ] En el adulto el síntoma más típico es la disminución progresiva (nunca brusca) e indolora de la agudeza visual. Además se ve borroso, con pérdida del contraste de luz (los colores se ven sin intensidad ni brillo). [ ] El diagnóstico se realiza en base a los síntomas descritos por el paciente junto con la información de la historia clínica de enfermedades y tratamientos, y la exploración ocular en la que se estudia la agudeza visual lejana. Se completa con biomicroscopia (se valora la cámara anterior), exploración con oftalmoscopio (descartar otras patologías), y control de la tensión ocular. En relación al tratamiento, en las primeras fases de formación de las cataratas puede mejorar la visión mediante el uso de lentes apropiadas y evitar factores de riesgo como tabaquismo, medicamentos y niveles altos de glucemia en diabéticos. Cuando el grado de alteración en la visión afecta seriamente a las actividades cotidianas, puede ser necesario intervenir quirúrgicamente. En este caso se habla de cataratas incipientes en posteriores revisiones por lo que el tratamiento es quirúrgico. [ ] En este caso, el oftalmólogo realizó una exploración adecuada a la paciente, pero no detectó la presencia de un disco óptico edematoso que está presente en los primeros días de producirse una NOI-NA, cuando el examen es muy incipiente. Además, en el parte de alta de urgencias del día anterior se indica que la alteración de la visión era de 24 horas de evolución, incluso el propio facultativo indica que la paciente presentaba una nube en ojo izquierdo desde hacía 2 días. Por tanto aunque en la exploración sólo detectara la catarata, ésta produce una disminución progresiva de la agudeza visual y en este caso se instauró de forma aguda por lo que debería haber investigado otras patologías concomitantes que produjeran una disminución brusca de la visión, realizando otras pruebas diagnósticas adicionales y no se hizo. Es decir, que sólo se advirtió la presencia de catarata en ojo izquierdo y se indicó tratamiento quirúrgico […]”. El informe concluye que “1. La actuación del facultativo de urgencias no se realizó conforme a la “Lex Artis”. [ ] 2. La actuación del facultativo oftalmólogo que atendió a la paciente en consultas externas al día siguiente de acudir a urgencias no se realizó conforme a la “Lex Artis”. [ ] 3. La actuación de los facultativos que atendieron a la paciente en las consultas posteriores a la primera consulta tras acudir a urgencias fueron adecuadas y de acuerdo a la “Lex Artis”. [ ] 4. En la NOIA-NA, una vez instaurado el cuadro clínico no existe un tratamiento eficaz, por tanto la evolución de la patología es progresiva con mal pronóstico en más del 50 % de los casos. [ ] En este caso se produjo una progresión desfavorable, pero no se puede establecer una relación de causa-efecto entre la actuación de los facultativos del Sistema Público de Salud y la instauración y evolución del cuadro clínico de la paciente”. Sexto. Dictamen médico a instancias de la aseguradora de la Administración.- En fecha 19 de enero de 2011 dos especialistas en Oftalmología elaboraron dictamen médico a instancias de la aseguradora de la Administración, en el que se concluye que “1. La paciente padecía catarata en su ojo izquierdo. [ ] 2. El 5/4/2009 acudió a urgencias, por pérdida de visión en ese ojo. Refería visión borrosa desde hacía 24 horas. En ningún momento refirió pérdida brusca y casi completa de la visión. Se citó a la paciente el día siguiente para consulta con el médico especialista en oftalmología. [ ] 3. El 6/4/2009 fue atendida por el médico especialista en oftalmología Dr. G. Consta que se realizó toma de agudeza visual, estudio del polo anterior, estudio del fondo de ojo y tensión ocular, resultando éstos normales, salvo catarata en evolución ya conocida previamente. La agudeza visual del ojo izquierdo estaba disminuida (0,2), pero no era casi nula como ocurría en las siguientes revisiones (0,05). El Médico Inspector afirma que se incurrió en una mala praxis médica, ya que se debió haber valorado la motilidad ocular intrínseca y otra serie de parámetros, que no se midieron (o al menos no se anotaron). Pues bien, si el 5/4/2009 el fondo de ojo resultó normal (sin alteración de la papila de ningún ojo descrita), la paciente no podía en ese momento, padecer una NOIA, ya que la NOIA cursa, obligatoriamente, con edema de papila, signo que es fácilmente observable en el examen del fondo de ojo. Aunque se hubiesen realizado en ese momento otras exploraciones, como estudio de la motilidad ocular intrínseca, no se puede afirmar con total seguridad que se hubiese llegado, ya en ese momento, a conocer el diagnóstico del cuadro que se iba a instaurar más adelante. Es posible que la NOIA ocurra de forma subaguda, sin ocurrir una obstrucción completa el flujo sanguíneo, y tardando algunos días, por lo tanto, en aparecer el signo clásico de edema papilar, y por lo tanto en poder realizar un diagnóstico de certeza del cuadro. No se puede determinar, con certeza, si la paciente padecía o no algún grado de NOIA el 5/4/2009 y el 6/4/2009, pero sí se puede determinar que la NOIA no podía estar claramente establecida en ese momento, ya que el fondo de ojo resultó normal. [ ] 4. El 30/4/2009 acudió a consulta, encontrándose en el examen del fondo de ojo un edema de papila, que tras el estudio correspondiente fue diagnosticado como NOIA (neuritis óptica isquémica anterior aguda de tipo no arterítica) (NOIA-NA). [ ] 5. La NOIA de tipo no arterítico es una enfermedad que carece de tratamiento útil en el momento actual. El diagnóstico precoz de la misma no tiene, por lo tanto, ninguna influencia en el pronóstico, ya que no existe ningún tratamiento útil. Incluso en el hipotético caso de que el 5/4/2009 la paciente presentase algún grado inicial de NOIA, el resultado final habría sido el mismo, al no existir tratamiento útil actualmente”. Séptimo. Trámite de audiencia.- Mediante escrito notificado el 11 de febrero de 2011, el instructor notificó a la reclamante la apertura del trámite de audiencia durante el plazo de quince días, relacionando en dicho escrito los documentos que obraban en el expediente. Dentro del plazo conferido para ello la interesada, mediante letrado debidamente autorizado, retiró copia de la totalidad del expediente, en comparecencia efectuada el 17 de febrero de 2011.

3

Octavo. Propuesta de resolución.- A la vista de todo lo actuado, con fecha 11 de mayo de 2011 el Secretario General del SESCAM suscribió propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por estimar que no existía relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado. Noveno. Informe del Gabinete Jurídico.- Remitida dicha propuesta de resolución, junto con el expediente de la que trae causa, al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, un Letrado de este órgano emitió informe con fecha 2 de junio de 2011, en el que consideraba ajustada a derecho la propuesta de resolución. Décimo. Devolución del expediente por el Consejo Consultivo.- Recibido el expediente así tramitado en la sede del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha el 2 de septiembre de 2011, el Pleno de este órgano, en su reunión del 14 de septiembre siguiente, adoptó el siguiente acuerdo: “Devolver el expediente a la Consejería instructora al haberse detectado defectos esenciales en la instrucción del expediente que se citan a continuación, susceptibles de causar indefensión a la parte reclamante. Consta en el expediente remitido, que el interesado presentó un escrito de alegaciones el 24 de agosto de 2009, en el que propone como medio de prueba que se solicite informe al Dr. M, que fue el profesional que le atendió la segunda vez y le informó que no padecía cataratas, como se le había indicado por el Dr. G, sino que había sufrido un microinfarto en el ojo y que después de tanto tiempo no se podía hacer nada, causando baja por ello en el registro de pacientes en lista de espera para la realización del procedimiento de focoemulsificación y aspiración catarata. A pesar de la trascendencia que para la resolución de la reclamación puede tener la prueba solicitada, no figura en expediente la práctica de la misma ni tampoco acuerdo motivado que justifique la razón por la que no se ha practicado. Procede por todo ello que se practique por el instructor la prueba documental solicitada, o en caso contrario, justifique debidamente la improcedencia de la misma. Una vez recibido el informe que se propone o dictado el acuerdo motivado de desestimación de la prueba, deberá notificarse a la reclamante al objeto de que pueda alegar lo que a su derecho convenga”. Undécimo. Actuaciones complementarias.- Conforme a lo solicitado, el 20 de octubre de 2011 se remitió a la Gerencia de Inspección de Servicios Sanitarios y Prestaciones del SESCAM informe elaborado por el instructor dando contestación al acuerdo adoptado por el Consejo Consultivo, y en el que se señala lo siguiente: “Para la realización del informe de Inspección en este caso se consultaron TODOS los informes médicos relativos al periodo de la reclamación obrantes en la historia clínica de la paciente, que fueron: [ ] - Informe de Urgencias del día 5/4/2009. [ ] - Informe de Consultas Externas de Oftalmología del hospital H, de la Dra. F, con fecha 30/4/2009. [ ] Esta es la segunda vez que se vio a la paciente en el Servicio de Oftalmología tras el episodio ocurrido en Urgencias, y según aparece en el informe fue atendido por la Dra. F. [ ] En cualquier caso en este informe se indica por primera vez la presencia de Neuritis Óptica y que por tanto no se plantea la cirugía de catarata. [ ] Es decir, este informe ya ha sido valorado y tenido en cuenta para la realización del informe de Inspección, independientemente de que haya sido emitido por uno u otro facultativo especialista en oftalmología del Hospital H. [ ] Además le informe que revisada en su integridad la historia clínica de la paciente durante el periodo de asistencia motivo de la reclamación, no se encuentran referencias del facultativo citado en ninguna de las citas de dicho periodo. [ ] - El resto de informes que han sido valorados son los informes de Consultas Externas de Oftalmología del Hospital H, de fechas 5/5/2009, 17/6/2009 y 29/6/2009, todos ellos después de haberse diagnosticado ya de Neuritis Óptica. [ ] POR LO TANTO: [ ] El informe de la segunda visita a que se refieren las alegaciones, y en el que se diagnostica la Neuritis Óptica y se descarta la intervención quirúrgica, ya ha sido valorado para la realización del informe de inspección, y se encuentra en el folio n.º 24 del expediente, por tanto no es necesario practicar la prueba pues este informe ya ha sido valorado. [ ] Por último referir que de todas formas se han valorado TODOS los informes existentes en la historia clínica de D.ª X durante el periodo de la asistencia sanitaria a que se refiere la reclamación”. Este último informe fue trasladado a la interesada mediante oficio de fecha 7 de noviembre de 2011. En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con fecha 24 de enero de 2012. El 25 de abril de 2012, previa solicitud de este Consejo, compareció en su sede un facultativo especialista en Oftalmología, dependiente del Hospital H, con el fin de que informara de si en la actualidad existe tratamiento acreditado para la neuritis óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA-NA) que fue diagnosticada a la paciente. El compareciente informó que “en los principales tratados oftalmológicos de consulta clínica se expone que no existe tratamiento para la NOIA-NA” citando al efecto diversas obras especializadas en la materia. Asimismo, señala que “si realizamos una búsqueda en la web en “PUBMED”, principal base de datos científicos, […] encontramos desde 1975 hasta la fecha de hoy 943 entradas de artículos que hacen referencia a diferentes tratamientos empleados para la NOIANA en forma de pequeños ensayos clínicos. Ninguno de estos artículos presenta la suficiente evidencia científica para ser considerado como un tratamiento válido para la NOIA-NA, ya que si así fuese estaría reflejado en los principales manuales de práctica clínica en Oftalmología”. A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes 4

CONSIDERACIONES I Carácter del dictamen.- El artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, establece que en el procedimiento general de responsabilidad patrimonial “será preceptivo el dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente legislación”. Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, dispone que este último deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial por cuantía superior a seiscientos un euros. Como quiera que los daños aducidos han sido tasados por la parte reclamante en 30.000 euros, excediendo esa cantidad de la suma a la que se anuda la obligatoriedad de la consulta, ha de conferirse al presente dictamen carácter preceptivo. II Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas a la Administración se encuentran recogidas en el citado Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, disposición mediante la que se produjo el desarrollo reglamentario expresamente previsto en el artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. El contraste de las actuaciones practicadas con las reglas procedimentales establecidas en dicho Reglamento permite constatar el satisfactorio nivel de observancia alcanzado finalmente, destacando en este aspecto el adecuado cumplimiento de los trámites de obtención del informe del servicio implicado en la producción del hecho lesivo, y de ulterior audiencia a la parte reclamante. El expediente cuenta con un índice documental y se halla foliado y adecuadamente ordenado desde una perspectiva cronológica, lo que ha posibilitado un adecuado examen y conocimiento de su contenido. Por todo lo antedicho, cabe concluir afirmando que el procedimiento seguido cumple los requisitos formales de aplicación, observando los trámites esenciales previstos reglamentariamente para el desarrollo de un procedimiento sobre determinación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. III Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional, con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que “los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Los presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su principal formulación legal en los apartados 1 y 2 del artículo 139 y 1 del 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta doctrina, según la cual “los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal, simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley” -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 5

23 de febrero de 2004 (Ar. JUR 2004\83545, FJ 2º) y de 13 de octubre de 2006, entre otras muchas, o, en parecidos términos, Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de marzo de 1989 (Ar. RJ 1989\1986, FJ 3º)-. A la relación de requisitos precitados cabría agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido. El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que “al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, hoy 139 de la Ley 30/1992], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada por la comunidad” -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998\6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998\9967)-. Sin embargo, como dijo el Consejo de Estado en su dictamen de 3 de junio de 1999, “este carácter objetivo, tal y como en reiteradas ocasiones ha puesto de manifiesto la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado, no implica que todos los daños producidos en los servicios públicos sanitarios sean indemnizables, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos, de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan, que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan solo en el caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular, sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”. En idéntica línea el Tribunal Supremo en su Sentencia de 4 de abril de 2000 declaró que “el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es la de la adecuación objetiva del servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen o mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado”, añadiendo en otra Sentencia de 25 de abril de 2002 que “prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas”. Así mismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión, entendida ésta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad del riesgo generado por el actuar de la Administración. La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación económica. Es ésta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal apoyo en los artículos 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos 78.1 y 80.2 de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando ésta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr. Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999\4440) y de 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000\4049)-. También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio de la acción tendente a su reparación, pues, conforme a lo dispuesto en los artículos 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus efectos lesivos. El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la 6

reclamación -así, Sentencias del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987\426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994\4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 28 de julio de 2001 (Ar. RJ 2001\10061), de 15 de abril de 2000 (Ar. RJ 2000\6255) o de 4 de mayo de 1999 (Ar. RJ 1999\4911)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente. Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 12.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en el que se dispone: “Se solicitará que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización [...]”. La fuerza mayor, que constituye una circunstancia exoneratoria del deber de indemnizar -a diferencia del caso fortuito-, se caracteriza por ser un acontecimiento imprevisible o que, en caso de ser previsible, es de todo punto inevitable, así como ajeno a la naturaleza y alcance del servicio público a cuyo funcionamiento se atribuyen los daños causados, correspondiendo la prueba de su efectiva concurrencia a la Administración que la invoca. IV Requisitos para el ejercicio de la acción.- Expuestos los presupuestos jurídicos exigidos legalmente para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial, procede examinar si concurren en el supuesto objeto de consulta. En relación con la legitimación activa vinculada a la reclamación formulada, queda acreditada, por cuanto la persona que interpone la reclamación es quien ha sufrido los daños por los que se reclama. En el plano opuesto, el de la legitimación pasiva, la misma ha quedado acreditada por cuando la atención sanitaria calificada como inadecuada ha sido prestado en centros dependientes de la Administración regional. Por lo que respecta al plazo de ejercicio de la acción es preciso indicar que los artículos 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, establecen que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, aclarando que, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. En el presente caso, la asistencia sanitaria a la que se imputa el daño tuvo lugar los días 5 y 6 de abril de 2009, produciéndose el diagnóstico de la neuritis óptica el 30 de abril de ese mismo año, y la reclamación fue presentada el día 24 de julio de 2009, por lo que la reclamación ha sido presentada en plazo. V Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- La reclamante solicita una indemnización a tanto alzado de 30.000 euros, correspondientes a la secuela consistente en la pérdida de visión de su ojo izquierdo, como consecuencia de un microinfarto o neuropatía isquémica anterior no arterítica que le fue diagnosticada posteriormente a las asistencias médicas cuestionadas. Dicha lesión ha quedado plenamente acreditada en el procedimiento, mediante los informes médicos y la documentación clínica incorporada. Determinada la existencia de daño, procede analizar si concurren los requisitos de la existencia de relación de causalidad y, en su caso, de antijuridicidad del mismo que puedan dar lugar a la responsabilidad patrimonial de la Administración. La reclamante fundamenta su imputación en una “negligencia médica o al funcionamiento o anormal del Servicio de Urgencia del Hospital H por no tener Oftalmólogo de urgencia y no actuar el Dr. […] a tiempo”. Todo ello fue atribuido a un error de diagnóstico efectuado en los citados Servicios de Urgencia y de Oftalmología los días 5 y 6 de abril de 2009. Ha quedado acreditado en el expediente que la interesada acudió el 5 de abril de 2009 al repetido Servicio de Urgencias a las 20:20 horas, sufriendo los síntomas de “visión borrosa ojo izquierdo: refiere observar una tela delante del ojo izquierdo desde hace 24 horas, la cual le produce visión borrosa. No dolor ocular y acompañante”. Se le indicó que acudiera a consulta externa de Oftalmología al día siguiente. En esta visita del 6 de abril de 2009 se hace constar que el día anterior fue vista en Urgencias, indicando también que “hace dos días nube en OI”. En esta consulta es diagnosticada de catarata en su ojo izquierdo, y es incluida en lista de espera para intervención de la misma. Posteriormente, en consulta preoperatoria de Oftalmología de fecha 30 de abril de 2009, efectuada por otro facultativo, se llega a otro diagnóstico, consistente en neuritis óptica isquémica anterior aguda de tipo no arterítica (NOIA-NA), anulándose la intervención de catarata prevista. La adecuación a la lex artis ad hoc de las actuaciones médicas descritas han sido convenientemente examinadas en el informe emitido por el Inspector de los Servicios Sanitarios e instructor del procedimiento. Considera en esencia que “si se 7

hubiera llegado a una aproximación diagnóstica en urgencias se hubiera procedido al manejo de la situación de la forma más adecuada posible, derivando al paciente a urgencias de oftalmología si hubiera sido necesario o habiendo instaurando el tratamiento indicado lo antes posible para evitar posibles complicaciones”. Así, en este caso, tras atender a la paciente, se hizo un juicio clínico de visión borrosa en ojo izquierdo, sin hacer aproximación diagnóstica, siendo derivada al día siguiente a consultas externas de Oftalmología, sin tener en cuenta que la paciente refería disminución de visión de 24 horas de evolución cuando acudió a urgencias. Por otra parte, en la consulta del día siguiente, el oftalmólogo realizó una exploración adecuada a la paciente, pero no detectó la presencia de un disco óptico edematoso que está presente en los primeros días de producirse una NOI-NA, cuando el proceso es muy incipiente. Además, en el parte de alta de urgencias del día anterior se indica que la alteración de la visión era de 24 horas de evolución, incluso el propio facultativo indica que la paciente presentaba una nube en ojo izquierdo desde hacía 2 días. Por tanto aunque en la exploración sólo detectara la catarata, ésta produce una disminución progresiva de la agudeza visual y en este caso se instauró de forma aguda por lo que debería haber investigado otras patologías concomitantes que produjeran una disminución brusca de la visión, realizando otras pruebas diagnósticas adicionales, y a juicio del instructor, no se hizo. El Inspector concluye, por tanto, que existió una infracción de la lex artis ad hoc, lo que llevó a un error de diagnóstico de la patología ocular finalmente diagnosticada correctamente el 30 de abril de 2009. Por su parte, en el dictamen médico emitido a instancias de la aseguradora de la Administración el 19 de enero de 2011 se considera que “no se puede determinar, con certeza, si la paciente padecía o no algún grado de NOIA el 5/4/2009 y el 6/4/2009, pero sí se puede determinar que la NOIA no podía estar claramente establecida en ese momento, ya que el fondo de ojo resultó normal”. Se cuestiona, por tanto, la existencia de un error de diagnóstico cometido por los facultativos que atendieron a la paciente los días 5 y 6 de abril de 2009. En todo caso, aun pudiéndose afirmar que existió un error de diagnóstico, lo cierto es que todos los informes médicos emitidos a lo largo del procedimiento -avalados asimismo por la información suministrada por el especialista en Oftalmología que compareció en este Consejo el 25 de abril de 2012-, coinciden en que la enfermedad padecida por la interesada, consistente en una neuritis óptica isquémica anterior aguda de tipo no arterítica, es una patología que carece de tratamiento útil en el momento actual, por lo que su diagnóstico precoz no hubiera tenido ninguna influencia en su pronóstico, tratamiento y evolución posterior. En los supuestos de existencia de un error de diagnóstico, para que pueda ser declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración es preciso que dicho error tenga consecuencias en la salud o pronóstico del paciente, es decir, es necesaria la presencia de relación de causalidad entre el diagnóstico o tratamiento erróneo y los perjuicios padecidos por el reclamante. En otro caso, dicha responsabilidad patrimonial no podrá ser declarada, como ocurrió en el supuesto enjuiciado en la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional de 15 de enero de 2003 (JUR\2006\282648), en el que reclamaba una señora erróneamente diagnosticada de cáncer por los daños derivados de la indebida aplicación del tratamiento de radioterapia. Aunque las pruebas posteriores determinaron claramente que se había producido un error de diagnóstico y que no existía el supuesto tumor, no se acreditó que la radioterapia fuera la causa del agravamiento de la osteoporosis que padecía la recurrente, por lo que se desestimó su reclamación. En consecuencia, si bien puede afirmarse que pudo existir un error en el diagnóstico de la neuritis óptica isquémica padecida por la interesada, la variante sufrida por la misma, de tipo no arterítico, no hubiera podido atajarse ni curarse con los medios y tratamientos disponibles actualmente, -como así lo corrobora el médico oftalmólogo que compareció para ilustrar a este Consejo conforme a lo previsto en los artículos 40 y 50.a) de su Reglamento-, por lo que dicho error no tuvo influencia alguna en los perjuicios sufridos por la interesada, derivados de la propia enfermedad padecida. Por todo ello, no procede declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración autonómica exigida. VI Sobre la indemnización solicitada.- No obstante la conclusión a la que se ha llegado en la consideración anterior, este Consejo considera conveniente expresar su parecer, aunque sea de forma sumaria, sobre la indemnización solicitada por la parte reclamante. En la reclamación se solicita una indemnización de 30.000 euros, cantidad correspondiente a la pérdida de visión de su ojo izquierdo. La indemnización que, en su caso, correspondiera abonar a la perjudicada debería ser calculada conforme a las cantidades establecidas en el caso de la pérdida de visión en su ojo izquierdo en el Baremo establecido en el Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, actualizado para el año 2009 mediante Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de 20 de enero de 2009, año en el que se produjo la atención sanitaria cuestionada y la neuritis óptica de la paciente. Teniendo en cuenta que la reclamante, de 63 años de edad cuando ocurrieron los hechos, pasó de una agudeza visual en su ojo izquierdo de 0,5 (en consulta de oftalmología de 10 de julio de 2007, -única referencia que se tiene en la historia clínica aportada sobre la agudeza visual anterior al proceso patológico causante de la pérdida de visión-), a 0,05 en la última revisión que consta en la precitada historia, de fecha 17 de junio de 2009, se consideraría proporcionado otorgar a 8

las secuelas padecidas una baremación de 17 puntos, con un valor por cada uno de ellos de 847,54 euros, resultando la cantidad total a indemnizar, en su caso, incluido el factor de corrección del 10 % referido a secuelas, de 15.849 euros. Cantidad, esta última, que habría que considerar como deuda de valor referida cronológicamente al momento de estabilización de los daños objeto de compensación, y sin perjuicio de la actualización que corresponda por aplicación de lo previsto en el artículo 141.3 de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que no existiendo relación de causalidad entre el servicio público sanitario y los daños sufridos por D.ª X, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

9