01/19/2010

Jon C. White. M.D. J  C  Whit  M D Veterans Affairs Medical Center

Thyroid Physiology  T3 ‐ more active hormone  when unbound or ‘free ‘ 

(Cytomel)  T4 ‐ larger pool of nonactive or ‘bound’  hormone 

((Synthroid) y )  Thyroglubulin –protein  site of T3,T4  synthesis –

useful tumor marker  TSH – negative feedback from T4 – stimulates  both 

hormone release and growth of thyroid tissue (nodules  and cancer)   Calcitonin made by parafollicular ‘C’ cells ‐ medullary cancer tumor marker

Thyroid anatomy  15‐25 grams  (goiter is twice that size)  Two arteries – superior, inferior  Two nerves                                                                                  

‐ superior laryngeal, ext. and int. (close to sup artery)           ‐ recurrent laryngeal  (close to inferior art)  Three veins – superior, middle, and inferior

1

01/19/2010

2

01/19/2010

Hyperthyroidism  Diffuse toxic  goiter (Graves disease) – systemic 

disease, extrathyroidal disease  extrathyroidal manifestations (pretibial myxedema, opthalmopathy, etc.)  Single toxic adenoma ‐ local  Multiple toxic adenomas ‐ local

Graves Disease  Autoimmune disorder, LATS  TX 1‐ Anti‐thyroid drugs – PTU, methimazole, beta 

blockade – usually transient relief  TX2‐ TX Radioactive iodine‐ R di i  i di unknown carcinogenic  k   i i  

potential  TX3‐Surgery‐ subtotal thyroidectomy‐ risk of surgery, 

preop with PTU, methimazole , potassium iodide, beta  blocker

Thyroiditis  Autoimmune  ‐ Hashimoto’s ‐ anti‐microsomal ABs  Viral  ‐ De Quervains’s  Bacterial ‐ Acute suppurative  Fibrotic ‐ Riedel’s  Treatment varies with symptoms                                             

‐Thyroid replacement when hypothyroid                        ‐Anti‐thyroid drugs when hyperthyroid                           ‐Occasional need for surgery for neck compression

3

01/19/2010

Thyroid Nodules  Most are benign and can be followed with serial US 

and FNA  Rapidly growing or papillary, follicular, or Hurthe cell 

neoplasia on FNA should be removed  Lobectomy or subtotal thyroidectomy  20% are malignant and will then need total 

thyroidectomy

Thyroid Cancer  DIFFERENTIATED                                                             

‐Papillary                                                                               ‐Follicular                                                                              ‐Hurthle Hurthle cell                                                                         ‐Medullary  UNDIFFERENTIATED                                                       ‐Anaplastic ‐Small, Spindle, Giant cell                                                   ‐lymphoma                                                                           ‐metastatic

Papillary Cancer  Most common (85%), best prognosis  Can be multi‐centric (7%)  Lymphatic  > hematogenous spread  Stimulated by TSH  Psammoma bodies on histology  Surgery                                                                                       

‐lobe and isthmus    (less than 1.5 cm)                                      ‐total with central nodes   (greater than 1.5)                     ‐neck dissection for lateral nodes        

4

01/19/2010

Follicular Neoplasm  10 % thyroid cancers  Not as favorable as papillary  Hematogenous > lymphatic spread H t  l h ti   d  More radio‐responsive  Stimulated by TSH  Follicular  adenoma – lobectomy  Follicular cancer – total thyroidectomy

Hurthle Cell Neoplasm  Similar to follicular in prognosis  Not radio‐responsive  Adenoma  ‐ lobectomy  Cancer ‐ total thyroidectomy

Medullary Cancer  80% sporadic,  20% MEN II  Parafollicular ‘C ‘ cells  Total thyroidectomy l h d with central node and sometimes  h l d d

MRN dissection  Calcitonin is tumor marker  Worse prognosis of differentiated tumors

5

01/19/2010

Adjuvant Treatment  Radioactive iodine  I‐131(diagnostic and therapeutic)

pp y  Suppressive thyroid hormone  Follow tumor markers                                                            

‐Pap. and follic. ‐ thyroglobulin ‐Medullary ‐ calcitonin  Chemo and radiation for undifferentiated

Prognosis  AGES, AMES, MACIS, etc.  Extremes of age have worse prognosis  Grade (extent of invasion)  Size  Presence of mets  Completeness of resection

Parathyroid glands  3‐7  glands  (25‐50 mg each)  Calcium metabolism  Superior from fourth pharyngeal pouch  Inferior from third pouch  Blood supply from superior and inferior thyroid 

arteries  Location, location, location

6

01/19/2010

Hyperparathyroidism  Primary – 80% adenoma ,  20% hyperplasia, 1% CA  Secondary – 90‐100% hyperplasia  Stones, bones, and abdominal groans (+muscle pain)  Dx’d by elevated serum CA and PTH  Localized by US, nuclear scan (sestamibi), CT, MRI, 

angiography, venous sampling

Parathyroidectomy  Excise adenoma (unilateral or bilateral approach)  Hyperplasia –excise 3 1/2 or all (w/ implant)  Three nl glands and no pathology ‐ pull up thymus, 

possible thyroid lobectomy, do not open sternum at  first operation  Hungry bone syndrome – severe hypocalcemia after  removing hyperplastic glands

Multiple Endocrine Neoplasia  MEN 

1

‐ Parathyroid hyperplasia, pancreatic islet cell   p y tumor, pituitary adenoma

 MEN 

2

– Parathyroid hyperplasia, medullary CA of  thyroid, pheochromocytoma

7

01/19/2010

MEN 1 ‐ Treatment  3 1/2 gland or total parathyroidectomy (w/implant)  Medical control or excision of pancreatic tumor if  M di l  l    i i   f  i    if 

possible (gastrinoma or insulinoma)  Pituitary resection or irradiation as needed

MEN 2 ‐ Treatment  W/up with serum and urinary catecholamines  Alpha then beta blockade  Unilateral or bilateral adrenalectomy  3 ½ gland  or total (w/implant) parathyroidectomy  Total thyroidectomy w/ appropriate LN dissection

8