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DICTAMEN Nº. 25/2009, de 25 de febrero.*

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria a instancia de D. X, por los daños y perjuicios que anuda a la atención sanitaria que le fue dispensada en el Hospital H, centro dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). ANTECEDENTES En fecha 5 de mayo de 2006 D. X presentó escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida a la Consejería de Sanidad de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, en el que exponía lo siguiente: “Mi esposa, Doña Z, fue diagnosticada e intervenida quirúrgicamente de un adenoma de hipófisis, en el Hospital H, en Julio del 2000. […] Tras una de las revisiones periódicas post-quirúrgicas, en el Hospital H, en el Servicio de Neurología, realizadas por el médico que la operó, el Dr. Z, le fue solicitada una prueba para descartar una fístula en el esfenoides. […] Acudió de forma programada el día 12-5-2005 para realizarse la prueba “scanner con contraste en médula espinal”, al Hospital H, en el Servicio de Radiología acompañada por su hijo y esposo. [] Tras la realización de dicha prueba, nos informaron que quedaría ingresada 24 horas en la Unidad de Corta Distancia, dándole posteriormente el alta. [] En menos de 24 horas, y encontrándose aún ingresada en la habitación, sobre las 13 horas empezó a encontrarse muy mal; tanto fue así, que entró rápidamente en shock séptico, según nos informaron los médicos que la atendían en ese momento, tras realizarle una punción lumbar con la obtención de LCR purulento. […] Inmediatamente, sobre las 16:30 h. la ingresaron en la UCI y los médicos de esta Unidad, nos informaron que Z estaba muy grave y que el shock séptico habría sido causado por una meningitis, a consecuencia de la prueba realizada el día anterior. […] A lo largo de las 7 semanas de estancia en la UCI, nos sentimos tan indignados e impotentes, que el 15-6-05 entregamos una carta (…) a la dirección del hospital H, poniendo de manifiesto nuestro malestar con todo lo ocurrido. Finalmente, el empeoramiento y el fracaso multiorgánico de su organismo, desencadenó la muerte de Z el día 22-6-2005”. El interesado terminó solicitando una indemnización de 180.000 euros “por la negligencia médica cometida en su día y que originó la muerte de mi esposa, el día que le realizaron esa prueba con una mala praxis o falta de asepsia, provocándola una sepsis generalizada que la llevó inmediatamente a la muerte”, así como que se le indemnizara “por los terribles daños psicológicos sufridos por mi familia y por mi, y por las discapacidades físicas que padezco (65% de minusvalía), que se han quedado al descubierto, ya que era mi difunta esposa la que se ocupaba de compensar esas deficiencias para cubrir mis necesidades básicas de la vida diaria”.

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Ponente: Lucía Ruano Rodríguez 1

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Al precitado escrito se acompañaron el escrito de queja mencionado, de fecha 15 de junio de 2005, certificado de defunción de la paciente y resolución de reconocimiento de grado de minusvalía del reclamante. Previo requerimiento notificado el 30 de mayo de 2006, en fecha 1 de junio del mismo año el interesado presentó libro de familia acreditativo del parentesco que le ligaba a la fallecida. Instruido el correspondiente procedimiento de responsabilidad patrimonial, se propuso la desestimación de la reclamación formulada, al considerar que no se había acreditado el nexo causal, y por no resultar el daño alegado como antijurídico. EXTRACTO DE LA DOCTRINA En el informe clínico de fecha 22 de junio de 2005, suscrito por Médico Adjunto de Medicina Intensiva del Complejo Hospitalario H, en el que se da cuenta de la evolución de la paciente y su posterior fallecimiento, el “Juicio Clínico” que figura es “Meningitis aguda postpunción lumbar”. En la notificación de fallecimiento y traslado de cadáver, de la misma fecha, aparece asimismo como diagnóstico al ingreso “meningitis postpunción lumbar”, por lo que no hay duda de la causa de la muerte. Los informes de los médicos del hospital cuestionan que la infección por “streptococcus mitis”que causó el fallecimiento se debiera a la punción lumbar que se le efectuó el día 12 de mayo de 2005 en el Hospital H, con el fin de descartar una posible fístula de esfenoides. En el emitido por el Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico del Complejo Hospitalario H el día 24 de julio de 2005, refiriéndose al cuadro súbito de meningitis que debuta al día siguiente de la realización de la prueba, se afirma lo siguiente: “tanto a los médicos consultados de mi servicio como del servicio de neurología y de la UCE, sorprendió el cuadro clínico de la paciente por su rapidez y agresividad excepcionales. Si bien la primera posibilidad es que haya una relación de causalidad directa de introducción de gérmenes por vía de la punción, se pensó también que una hipótesis razonable sería, en este caso en concreto, una relación indirecta en la que por las maniobras forzadas o quizás por las hiperpresiones y maniobras de valsalva debido a las nauseas y vómitos nocturnos, hubiera habido un paso ascendente de gérmenes a través de la reapertura de la fístula y fuera el agente causal del cuadro”. En dicho informe se concluye en relación con el nexo causal entre la prueba y el contagio, señalando lo siguiente: “Creemos que esta lamentable complicación no estuvo provocada por mala praxis sino por causas incidentales no esperadas y excepcionales y con alto grado de probabilidad ni tan siquiera provocado (sic) de manera directa (punción), sino indirecta (a través de la propia fístula)”. No obstante, tiempo después, el 3 de julio de 2006, se hace constar que “[…] Creemos que correlacionando el tipo de germen aislado, la progresión de la clínica y las circunstancia de la paciente, junto con las maniobras gravitacionales habituales e imprescindibles para la obtención de la exploración, podemos aventurar la hipótesis, con alto grado de probabilidad, de que pudo existir un paso de gérmenes a través del trayecto fistuloso en sentido ascendente desde cavidades nasosinusales a LCR de encéfalo (y no a través de la 2

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aguja de punción lumbar), provocando una meningitis séptica, que si es un riesgo típico de las fístulas de líquido cefalorraquídeo”. Asimismo en el informe que en fecha 24 de julio de 2008 elaboran dos médicos especialistas en Neurocirugía, a instancias de la compañía aseguradora de la Administración, se afirma que “El desarrollo temporal de la meningitis en esta paciente, en 24 horas tras la realización de la prueba, así como el germen causal diagnosticado (estreptococo mitis) ambos indican con mucha mayor probabilidad un origen de la meningitis por contaminación del LCR a nivel de la fístula y no por la punción lumbar”. En el completo y riguroso informe redactado por la médica inspectora que ha instruido el expediente, lo que se afirma es que “la cronología de los hechos sugiere que dicha meningitis tuvo relación con la prueba que se le había realizado el día anterior: la Cisterno-TAC”. Este Consejo considera que, en efecto, tal nexo causal con la realización de la prueba existe, aunque no pueda afirmarse con absoluta certeza, sino sólo con un alto grado de probabilidad, la vía precisa por la que se transmitió a la paciente la bacteria que le causó la meningitis. Al respecto, la Instructora del expediente señala que, “En el caso de Dª. Z, es muy difícil poder asegurar cuál fue el mecanismo patogénico de la meningitis que padeció, de entre los tres posibles mecanismos descritos en el párrafo anterior. Sin embargo, la cronología de los hechos sugiere que dicha meningitis tuvo relación con la prueba que se le había realizado el día anterior: la Cisterno-TAC, bien por un mecanismo ascendente, como apuntan el Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico y el facultativo que llevó a cabo la prueba, (…); bien por inoculación directa del microorganismo desde el exterior de la paciente al LCR al realizar la punción lumbar, a pesar de haber mantenido las medidas de higiene y asepsia habituales; o bien, a partir de una bacteriemia asintomática transitoria, siendo este mecanismo el menos probable de los tres, teniendo en cuenta que en el hemocultivo que se realizó el mismo día 13 de mayo de 2005 no se aisló el mismo microorganismo que en el LCR, sino que se aisló un Staphylococcus auricularis, que es un estafilococo coagulasa negativo. Los estafilococos coagulasa negativos son los microorganismos más frecuentemente aislados en los hemocultivos, aunque hasta el 85% de dichos aislamientos se consideran meros contaminantes de la muestra, generalmente por contaminación de ésta desde la piel en el momento de realizarse la toma de la misma. En cualquier caso, este microorganismo en concreto era sensible a la vancomicina, uno de los antibióticos que se le prescribió a Dª. Z, por lo que en el caso de que se hubiera tratado de un patógeno real, el tratamiento pautado hubiera sido correcto”. Por ello, finaliza afirmando que “[…] Dª. Z sufrió una meningitis un día después de la realización de la Cisterno-TAC, aislándose en el líquido cefalorraquídeo un estreptococo del grupo mitis. De acuerdo con la cronología con la que se desarrollaron los hechos, es probable que la meningitis estuviese relacionada con la realización de la prueba, si bien no es posible precisar si se trató de una meningitis ascendente a través de la fístula, en el contexto de la realización de la prueba (siendo ésta quizá la opción más probable, teniendo en cuenta que el microorganismo aislado en la muestra de la LCR de la paciente pertenece a la flora comensal habitual de la mucosa orofaríngea de las personas), o bien, si la meningitis se debió a una inoculación directa de germen en el LCR, a pesar de las medidas de higiene y asepsia que se emplearon. […] El manejo terapéutico de la meningitis que sufrió 3

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Dª. Z fue adecuado, instaurándose rápidamente un buen tratamiento antibiótico empírico, que se demostró correcto de acuerdo con el microorganismo que se aisló de la muestra de LCR extraída a la paciente el día 13 de mayo de 2005, y en antibiograma que se le realizó a dicho microorganismo”. En cualquiera de las dos hipótesis de contagio más probables, hay que admitir un nexo causal con la realización de la prueba realizada la víspera de detectarse la meningitis, al haberse descartado una bacteriemia, porque no llegó a aislarse en el hemocultivo que se le realizó el tipo de bacteria causante de la meningitis, esto es, el estreptococo mitis, que sin embargo sí estaba presente en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Establecido el nexo causal de la infección con la realización de la prueba de scanner con contraste tras punción en la médula espinal, no es indiferente la forma de contagio para determinar la antijuridicidad del daño producido, porque si se llegara a la conclusión de que se inoculó la bacteria “desde el exterior, al realizar la punción lumbar, a pesar de haber mantenido las medidas de higiene y asepsia habituales”, como en la segunda de las hipótesis señala la instructora, se trataría de una infección adquirida en el medio hospitalario. En tal caso podría ser considerada de carácter nosocomial y que según algunos estudios, como el que concretamente se cita por la instructora realizado en el Hospital de Bellvitge de Barcelona, el streptoccocus mitis aparece en el origen de los casos de meningitis adquiridas en el medio hospitalario, correspondiendo a veinte de los veintinueve casos detectados en el tiempo considerado en el citado estudio. Sin embargo, si la causa de la meningitis hubiera sido la fístula de líquido cefalorraquídeo padecida por la fallecida y favorecida por la prueba realizada, tesis afirmada por el Jefe de Radiodiagnóstico y el especialista que realizó la prueba, que es también la tesis apuntada como más probable por la instructora, para valorar la antijuridicidad del daño habría que atender a las concretas circunstancias en que se llevó a cabo la citada prueba. Entre otras, tienen especial relevancia los antecedentes del caso, la conveniencia de la realización de la intervención, los riesgos genéricos y los específicamente asociados a la situación de la enferma, así como la información que sobre dichos riesgos se hubiera facilitado a la paciente y/o a sus familiares. Al respecto, lo que los antecedentes y la historia clínica relatada por la instructora reflejan es que la paciente había sido intervenida en el mismo Hospital en el año 2001 de un adenoma de hipófisis, siendo revisada en tres ocasiones en los años posteriores. En la última de ellas, el 3 de mayo de 2005, presentó sintomatología compatible con la presencia de una fístula de líquido cefalorraquídeo, por lo que se le pidió un TAC craneal para poder confirmar el diagnóstico. Refiere la instructora que, “las fístulas de LCR ocurren cuando hay una disrupción de la aracnoides y la duramadre asociada a un defecto óseo, con salida de LCR al exterior del espacio subarainoideo debido a un gradiente de presión, continuo o intermitente. Este líquido puede salir al exterior (licuorrea) a través de las fosas nasales, produciendo rinorrea (o rinolicuorrea); a través del oído, produciendo en este caso otorrea (u otolicuorrea). El principal riesgo asociado a la presencia de una fístula de LCR es que se produzca una meningitis ascendente como complicación de la misma, habiéndose estimado el riesgo de que esta complicación aparezca entre un 4% y un 36,5%. Aunque la incidencia de episodios de meningitis disminuye con el paso del tiempo, el riesgo persiste mientras la fístula de 4

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LCR esté activa, por lo que en general se recomienda el cierre quirúrgico de la fístula. Por ello, una vez que se sospecha la existencia de una fístula de LCR, es importante confirmar su presencia y localización para poder tratarla adecuadamente y así evitar posibles complicaciones, sobre todo infecciosas. El diagnóstico de la fístula de LCR se basa fundamentalmente en pruebas de imagen, entre las que se cuentan la TAC con inyección de fluorescencia intracraneal o la Cisterno-TAC, las cuales, a su vez, no están exentas de posibles complicaciones, ya que al tratarse de pruebas invasivas que requieren una punción lumbar, conllevan un pequeño riesgo de complicaciones, tales como las cefaleas e infecciones, como la meningitis. La Cisterno- Tac es una de las principales pruebas que se realizan para el diagnóstico de las fístulas de LCR y la que se realiza habitualmente en el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital H, ya que puede identificar casi con certeza el lugar del goteo, siempre y cuando haya un flujo a su través en el momento de realizarse el estudio. No obstante, la prueba puede ser negativa si la fístula está cerrada o en casos de goteo intermitente, por lo que un resultado negativo no excluye la existencia de la misma (la tasa de éxito de la prueba es de un 92,5% en fístulas activas y de un 40% en fístulas inactivas). Por tanto, aunque la Cisterno-TAC que se le realizó a Dña Z arrojó un resultado negativo […] no puede descartarse que la paciente presentase una fístula de líquido cefalorraquídeo”. Según informaron en su día y se reafirman tiempo después, el Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico y el especialista que llevó a cabo la prueba, la meningitis de la paciente pudo ser una “complicación o riesgo típico de la fístula”; riesgo que se trataba de evitar a través de su localización, para lo que se había indicado la realización del TAC craneal y la punción lumbar. En tal caso, ninguna responsabilidad podría imputarse al servicio, debiendo negarse la antijuridicidad de un daño debido a la propia enfermedad de la víctima. Sin embargo, lo que la instrucción afirma, con fundamento en los propios informes anteriores, es que “el desenlace de la paciente no es atribuible a mala praxis, sino a un riesgo típico de las fístulas de LCR, que por una serie de coincidencias (sic), fue favorecida indirectamente por la realización de esta técnica”. De esta afirmación cabe considerar que si el origen más probable de la meningitis, según todos los informes, fue el contagio por vía ascendente y que la realización de la punción lumbar junto a las maniobras de valsalva para el TAC craneal, pudieron favorecer dicho contagio, cabría afirmar que se materializó un riesgo de la prueba en las circunstancias específicas del caso, como era la sospecha de la existencia de una fístula de LCR, siendo ésta la razón de haber ordenado la prueba diagnóstica. La instructora fundamenta su conclusión en los informes del Servicio de Radiodiagnóstico, de los que se cabe destacar, en relación con los riesgos de la prueba, el emitido en fecha 24 de julio de 2005, por el Jefe de Servicio y el especialista que la realizó, en el que se afirma que “entre las complicaciones generales y en sistema nervioso central, además de la alergia al contraste iodado ya conocida, está la aracnoiditis o meningitis”. De lo anterior se deduce que la prueba presentaba riesgos distintos a los que figuran en el documento de consentimiento informado que, por otra parte, no era un documento apropiado a la técnica realizada. A través de los informes del servicio no se puede saber si verbalmente se proporcionó información específica sobre el riesgo de posible contagio a través de la propia fístula, cuya existencia no estaba descartada en el momento previo a la prueba. 5

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De lo reflejado por el médico que suscribe el informe no se infiere que tal información se proporcionara, cuando afirma que explicó “tanto a ella como a su marido y a su hijo, la exploración y a comentar los detalles y dudas”. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, en su artículo 8 , dispone que “toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso”. En su apartado 2 señala que “el consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”. El derecho a recibir información previa al sometimiento a cualquier intervención quirúrgica, que ya se contemplaba en el artículo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, constituye uno de los denominados derechos esenciales del paciente, cuya infracción es calificada por la jurisprudencia como una infracción a la lex artis formal, susceptible de generar responsabilidad. Como a pesar de esta obligación legal, no existen elementos para poder concluir que, aunque no existiera en el consentimiento informado por escrito referencias al riesgo específico de sufrir una meningitis, de forma verbal se hubiera dado dicha información a la paciente y/o a sus familiares, forzoso es concluir que en el presente caso se ha infringido la lex artis formal. Si tal información verbal se hubiera proporcionado no existiría infracción de la lex artis formal, toda vez que el requisito que establece la Ley de formalizar por escrito el consentimiento informado viene siendo valorado por la jurisprudencia de manera constante y pacífica como un requisito ad probationem y no ad solemnitatem. Sin embargo, de lo actuado en el expediente lo que ha quedado acreditado es que no se informó de manera específica sobre la existencia de un riesgo que incluso después de leer los informes del servicio no parece que hubiera sido valorado suficientemente. Dicho riesgo, aun siendo infrecuente, no era totalmente imprevisible, como lo corrobora el título de algunas publicaciones de la literatura científica que figuran al final del informe de la instrucción y como se reconoce en el propio informe del servicio de 24 de julio de 2005. Como se dijo en el dictamen 26/2008, de 13 de febrero, “aunque no pueda afirmarse que la omisión de la información fuera la causa directa del daño, […] la falta de información cuando se ha producido un resultado dañoso, por materialización de uno de los riesgos típicos, aunque poco frecuente, que no pudo ser voluntariamente aceptado, es infracción de lex artis y convierte el daño en antijurídico”. El mismo criterio se ha mantenido entre otros, en los dictámenes 112/2003, de 23 de septiembre y 53/2006, de 22 de marzo. “

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CONSIDERACIONES I Carácter del dictamen.- El dictamen de este Consejo Consultivo ha sido solicitado en cumplimiento del artículo 54.9 de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, siguiendo las prescripciones previstas en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprobó el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, en cuyo artículo 12.1 se establece que “concluido el trámite de audiencia, en el plazo de diez días, el órgano instructor propondrá que se recabe, cuando sea preceptivo a tenor de lo establecido en la Ley Orgánica del Consejo de Estado, el dictamen de este órgano consultivo o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma”. El apartado a) del mencionado artículo 54 establece que el Consejo Consultivo deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las mismas exceda de 601 euros. Así, como quiera que los daños aducidos han sido valorados por el reclamante en 86.158’38 euros en trámite de alegaciones, excediendo esa cantidad de la suma a la que se anuda la obligatoriedad de la consulta, ha de conferirse al presente dictamen carácter preceptivo. II Examen del procedimiento tramitado.- El examen del procedimiento sustanciado debe circunscribirse a la comprobación del cumplimiento de los requisitos formales establecidos en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, disposición mediante la que se dispuso el desarrollo reglamentario del artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Tras el análisis de las actuaciones realizadas en el curso de la instrucción, que han sido descritas suficientemente en antecedentes, se observan las deficiencias que a continuación se relacionan: - La propuesta de resolución del procedimiento aparece firmada por el Jefe de Servicio de Responsabilidad Patrimonial del SESCAM, lo que no parece ajustarse a lo establecido en los artículos 7 a 12 (especialmente el apartado 1 de este último precepto) del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, con relación a las funciones que corresponden a los instructores en los expedientes de responsabilidad patrimonial de la Administración. Y prueba de la descoordinación entre los órganos intervinientes en que desemboca el que el instructor del expediente no sea quien suscriba también la propuesta de resolución del mismo es que, en este caso, dicha propuesta niega que se hubiera acreditado la existencia de nexo causal entre la realización de la prueba diagnóstica y la meningitis padecida por la paciente, mientras que la Inspectora médica e instructora del procedimiento dice expresa7

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mente que “la cronología de los hechos sugiere que dicha meningitis tuvo relación con la prueba que se le había realizado el día anterior: la Cisterno-TAC, […]”; lo que implica sin lugar a dudas que existió relación causal entre la realización de la prueba y la aparición de la infección. - Existe asimismo una patente y excesiva dilación en la tramitación del procedimiento que impide el cumplimiento del plazo máximo de resolución de seis meses previsto en el artículo en el artículo 13.3 del Real Decreto citado. Así, puede constatarse que, interpuesta la reclamación el 5 de mayo de 2006, se otorgó trámite de audiencia mediante notificación de 17 de octubre de 2008, formulándose propuesta de resolución el 25 de noviembre de 2008, es decir, más de dos años después de iniciado el procedimiento a instancia de parte. Las irregularidades procedimentales expuestas no presentan entidad suficiente para viciar de nulidad el procedimiento sustanciado, estimándose que el mismo cumple en lo esencial los requisitos formales establecidos en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo. III Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- (Véase: Dictamen nº. 1/2009). IV Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los requisitos de fondo exigidos para el reconocimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse la concurrencia de las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión indemnizatoria planteada por la reclamante y el plazo de ejercicio de la acción. Nada es posible objetar a la legitimación activa de quien promueve la acción indemnizatoria, pues reclama el marido de la paciente fallecida y por cuya muerte, atribuida a la asistencia sanitaria recibida, reclama indemnización. En cuanto a la legitimación pasiva, concurre en la Administración Autonómica, dado que los daños por los que se reclama se vinculan al funcionamiento anormal de los servicios sanitarios del Hospital H, centro dependiente del SESCAM. Por lo que respecta al plazo de ejercicio de la acción, dado que la esposa del reclamante falleció el día 22 de junio de 2005, y la reclamación fue interpuesta el día 5 de mayo de 2006, se ha presentado dentro del plazo establecido en los artículos 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo que establecen que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. V Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.El carácter efectivo del daño invocado ha quedado sobradamente acreditado en el expediente por la defunción de la esposa del interesado. 8

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En el informe clínico de fecha 22 de junio de 2005, suscrito por Médico Adjunto de Medicina Intensiva del Complejo Hospitalario H, en el que se da cuenta de la evolución de la paciente y su posterior fallecimiento, el “Juicio Clínico” que figura es “Meningitis aguda postpunción lumbar. En la notificación de fallecimiento y traslado de cadáver, de la misma fecha, aparece asimismo como diagnóstico al ingreso “meningitis postpunción lumbar”, por lo que no hay duda de la causa de la muerte. Los informes de los médicos del hospital cuestionan que la infección por “streptococcus mitis”que causó el fallecimiento se debiera a la punción lumbar que se le efectuó el día 12 de mayo de 2005 en el Hospital H, con el fin de descartar una posible fístula de esfenoides. En el emitido por el Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico del Complejo Hospitalario H el día 24 de julio de 2005, refiriéndose al cuadro súbito de meningitis que debuta al día siguiente de la realización de la prueba, se afirma lo siguiente: “tanto a los médicos consultados de mi servicio como del servicio de neurología y de la UCE, sorprendió el cuadro clínico de la paciente por su rapidez y agresividad excepcionales. Si bien la primera posibilidad es que haya una relación de causalidad directa de introducción de gérmenes por vía de la punción, se pensó también que una hipótesis razonable sería, en este caso en concreto, una relación indirecta en la que por las maniobras forzadas o quizás por las hiperpresiones y maniobras de valsalva debido a las nauseas y vómitos nocturnos, hubiera habido un paso ascendente de gérmenes a través de la reapertura de la fístula y fuera el agente causal del cuadro”. En dicho informe se concluye en relación con el nexo causal entre la prueba y el contagio, señalando lo siguiente: “Creemos que esta lamentable complicación no estuvo provocada por mala praxis sino por causas incidentales no esperadas y excepcionales y con alto grado de probabilidad ni tan siquiera provocado (sic) de manera directa (punción), sino indirecta (a través de la propia fístula)”. No obstante, tiempo después, el 3 de julio de 2006, se hace constar que “[…] Creemos que correlacionando el tipo de germen aislado, la progresión de la clínica y las circunstancia de la paciente, junto con las maniobras gravitacionales habituales e imprescindibles para la obtención de la exploración, podemos aventurar la hipótesis, con alto grado de probabilidad, de que pudo existir un paso de gérmenes a través del trayecto fistuloso en sentido ascendente desde cavidades nasosinusales a LCR de encéfalo (y no a través de la aguja de punción lumbar), provocando una meningitis séptica, que si es un riesgo típico de las fístulas de líquido cefalorraquídeo”. Asimismo en el informe que en fecha 24 de julio de 2008 elaboran dos médicos especialistas en Neurocirugía, a instancias de la compañía aseguradora de la Administración, se afirma que “El desarrollo temporal de la meningitis en esta paciente, en 24 horas tras la realización de la prueba, así como el germen causal diagnosticado (estreptococo mitis) ambos indican con mucha mayor probabilidad un origen de la meningitis por contaminación del LCR a nivel de la fístula y no por la punción lumbar”. En el completo y riguroso informe redactado por la médica inspectora que ha instruido el expediente, lo que se afirma es que “la cronología de los hechos sugiere que dicha meningitis tuvo relación con la prueba que se le había realizado el día anterior: la CisternoTAC”. 9

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Este Consejo considera que, en efecto, tal nexo causal con la realización de la prueba existe, aunque no pueda afirmarse con absoluta certeza, sino sólo con un alto grado de probabilidad, la vía precisa por la que se transmitió a la paciente la bacteria que le causó la meningitis. Al respecto, la Instructora del expediente señala que, “En el caso de Dª. Z, es muy difícil poder asegurar cuál fue el mecanismo patogénico de la meningitis que padeció, de entre los tres posibles mecanismos descritos en el párrafo anterior. Sin embargo, la cronología de los hechos sugiere que dicha meningitis tuvo relación con la prueba que se le había realizado el día anterior: la Cisterno-TAC, bien por un mecanismo ascendente, como apuntan el Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico y el facultativo que llevó a cabo la prueba, (…); bien por inoculación directa del microorganismo desde el exterior de la paciente al LCR al realizar la punción lumbar, a pesar de haber mantenido las medidas de higiene y asepsia habituales; o bien, a partir de una bacteriemia asintomática transitoria, siendo este mecanismo el menos probable de los tres, teniendo en cuenta que en el hemocultivo que se realizó el mismo día 13 de mayo de 2005 no se aisló el mismo microorganismo que en el LCR, sino que se aisló un Staphylococcus auricularis, que es un estafilococo coagulasa negativo. Los estafilococos coagulasa negativos son los microorganismos más frecuentemente aislados en los hemocultivos, aunque hasta el 85% de dichos aislamientos se consideran meros contaminantes de la muestra, generalmente por contaminación de ésta desde la piel en el momento de realizarse la toma de la misma. En cualquier caso, este microorganismo en concreto era sensible a la vancomicina, uno de los antibióticos que se le prescribió a Dª. Z, por lo que en el caso de que se hubiera tratado de un patógeno real, el tratamiento pautado hubiera sido correcto”. Por ello, finaliza afirmando que “[…] Dª. Z sufrió una meningitis un día después de la realización de la Cisterno-TAC, aislándose en el líquido cefalorraquídeo un estreptococo del grupo mitis. De acuerdo con la cronología con la que se desarrollaron los hechos, es probable que la meningitis estuviese relacionada con la realización de la prueba, si bien no es posible precisar si se trató de una meningitis ascendente a través de la fístula, en el contexto de la realización de la prueba (siendo ésta quizá la opción más probable, teniendo en cuenta que el microorganismo aislado en la muestra de la LCR de la paciente pertenece a la flora comensal habitual de la mucosa orofaríngea de las personas), o bien, si la meningitis se debió a una inoculación directa de germen en el LCR, a pesar de las medidas de higiene y asepsia que se emplearon. […] El manejo terapéutico de la meningitis que sufrió Dª. Z fue adecuado, instaurándose rápidamente un buen tratamiento antibiótico empírico, que se demostró correcto de acuerdo con el microorganismo que se aisló de la muestra de LCR extraída a la paciente el día 13 de mayo de 2005, y en antibiograma que se le realizó a dicho microorganismo”. En cualquiera de las dos hipótesis de contagio más probables, hay que admitir un nexo causal con la realización de la prueba realizada la víspera de detectarse la meningitis, al haberse descartado una bacteriemia, porque no llegó a aislarse en el hemocultivo que se le realizó el tipo de bacteria causante de la meningitis, esto es, el estreptococo mitis, que sin embargo sí estaba presente en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Establecido el nexo causal de la infección con la realización de la prueba de scanner con contraste tras punción en la médula espinal, no es indiferente la forma de contagio para determinar la antijuridicidad del daño producido, porque si se llegara a la conclusión de que 10

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se inoculó la bacteria “desde el exterior, al realizar la punción lumbar, a pesar de haber mantenido las medidas de higiene y asepsia habituales”, como en la segunda de las hipótesis señala la instructora, se trataría de una infección adquirida en el medio hospitalario. En tal caso podría ser considerada de carácter nosocomial y que según algunos estudios, como el que concretamente se cita por la instructora realizado en el Hospital de Bellvitge de Barcelona, el streptoccocus mitis aparece en el origen de los casos de meningitis adquiridas en el medio hospitalario, correspondiendo a veinte de los veintinueve casos detectados en el tiempo considerado en el citado estudio. Sin embargo, si la causa de la meningitis hubiera sido la fístula de líquido cefalorraquídeo padecida por la fallecida y favorecida por la prueba realizada, tesis afirmada por el Jefe de Radiodiagnóstico y el especialista que realizó la prueba, que es también la tesis apuntada como más probable por la instructora, para valorar la antijuridicidad del daño habría que atender a las concretas circunstancias en que se llevó a cabo la citada prueba. Entre otras, tienen especial relevancia los antecedentes del caso, la conveniencia de la realización de la intervención, los riesgos genéricos y los específicamente asociados a la situación de la enferma, así como la información que sobre dichos riesgos se hubiera facilitado a la paciente y/o a sus familiares. Al respecto, lo que los antecedentes y la historia clínica relatada por la instructora reflejan es que la paciente había sido intervenida en el mismo Hospital en el año 2001 de un adenoma de hipófisis, siendo revisada en tres ocasiones en los años posteriores. En la última de ellas, el 3 de mayo de 2005, presentó sintomatología compatible con la presencia de una fístula de líquido cefalorraquídeo, por lo que se le pidió un TAC craneal para poder confirmar el diagnóstico. Refiere la instructora que, “las fístulas de LCR ocurren cuando hay una disrupción de la aracnoides y la duramadre asociada a un defecto óseo, con salida de LCR al exterior del espacio subarainoideo debido a un gradiente de presión, continuo o intermitente. Este líquido puede salir al exterior (licuorrea) a través de las fosas nasales, produciendo rinorrea (o rinolicuorrea); a través del oído, produciendo en este caso otorrea (u otolicuorrea). El principal riesgo asociado a la presencia de una fístula de LCR es que se produzca una meningitis ascendente como complicación de la misma, habiéndose estimado el riesgo de que esta complicación aparezca entre un 4% y un 36,5%. Aunque la incidencia de episodios de meningitis disminuye con el paso del tiempo, el riesgo persiste mientras la fístula de LCR esté activa, por lo que en general se recomienda el cierre quirúrgico de la fístula. Por ello, una vez que se sospecha la existencia de una fístula de LCR, es importante confirmar su presencia y localización para poder tratarla adecuadamente y así evitar posibles complicaciones, sobre todo infecciosas. El diagnóstico de la fístula de LCR se basa fundamentalmente en pruebas de imagen, entre las que se cuentan la TAC con inyección de fluorescencia intracraneal o la Cisterno-TAC, las cuales, a su vez, no están exentas de posibles complicaciones, ya que al tratarse de pruebas invasivas que requieren una punción lumbar, conllevan un pequeño riesgo de complicaciones, tales como las cefaleas e infecciones, como la meningitis. La Cisterno- Tac es una de las principales pruebas que se realizan para el diagnóstico de las fístulas de LCR y la que se realiza habitualmente en el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital H, ya que puede identificar casi con certeza el lugar del goteo, siempre y cuando haya un flujo a su través en el momento de realizarse el estudio. No obstante, la prueba puede ser negativa si la fístula está cerrada o en casos de goteo intermiten11

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te, por lo que un resultado negativo no excluye la existencia de la misma (la tasa de éxito de la prueba es de un 92,5% en fístulas activas y de un 40% en fístulas inactivas). Por tanto, aunque la Cisterno-TAC que se le realizó a Dña Z arrojó un resultado negativo […] no puede descartarse que la paciente presentase una fístula de líquido cefalorraquídeo”. Según informaron en su día y se reafirman tiempo después, el Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico y el especialista que llevó a cabo la prueba, la meningitis de la paciente pudo ser una “complicación o riesgo típico de la fístula”; riesgo que se trataba de evitar a través de su localización, para lo que se había indicado la realización del TAC craneal y la punción lumbar. En tal caso, ninguna responsabilidad podría imputarse al servicio, debiendo negarse la antijuridicidad de un daño debido a la propia enfermedad de la víctima. Sin embargo, lo que la instrucción afirma, con fundamento en los propios informes anteriores, es que “el desenlace de la paciente no es atribuible a mala praxis, sino a un riesgo típico de las fístulas de LCR, que por una serie de coincidencias (sic), fue favorecida indirectamente por la realización de esta técnica”. De esta afirmación cabe considerar que si el origen más probable de la meningitis, según todos los informes, fue el contagio por vía ascendente y que la realización de la punción lumbar junto a las maniobras de valsalva para el TAC craneal, pudieron favorecer dicho contagio, cabría afirmar que se materializó un riesgo de la prueba en las circunstancias específicas del caso, como era la sospecha de la existencia de una fístula de LCR, siendo ésta la razón de haber ordenado la prueba diagnóstica. La instructora fundamenta su conclusión en los informes del Servicio de Radiodiagnóstico, de los que se cabe destacar, en relación con los riesgos de la prueba, el emitido en fecha 24 de julio de 2005, por el Jefe de Servicio y el especialista que la realizó, en el que se afirma que “entre las complicaciones generales y en sistema nervioso central, además de la alergia al contraste iodado ya conocida, está la aracnoiditis o meningitis”. De lo anterior se deduce que la prueba presentaba riesgos distintos a los que figuran en el documento de consentimiento informado que, por otra parte, no era un documento apropiado a la técnica realizada. A través de los informes del servicio no se puede saber si verbalmente se proporcionó información específica sobre el riesgo de posible contagio a través de la propia fístula, cuya existencia no estaba descartada en el momento previo a la prueba. De lo reflejado por el médico que suscribe el informe no se infiere que tal información se proporcionara, cuando afirma que explicó “tanto a ella como a su marido y a su hijo, la exploración y a comentar los detalles y dudas”. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, en su artículo 8 , dispone que “toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso”. En su apartado 2 señala que “el consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”. 12

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El derecho a recibir información previa al sometimiento a cualquier intervención quirúrgica, que ya se contemplaba en el artículo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, constituye uno de los denominados derechos esenciales del paciente, cuya infracción es calificada por la jurisprudencia como una infracción a la lex artis formal, susceptible de generar responsabilidad. Como a pesar de esta obligación legal, no existen elementos para poder concluir que, aunque no existiera en el consentimiento informado por escrito referencias al riesgo específico de sufrir una meningitis, de forma verbal se hubiera dado dicha información a la paciente y/o a sus familiares, forzoso es concluir que en el presente caso se ha infringido la lex artis formal. Si tal información verbal se hubiera proporcionado no existiría infracción de la lex artis formal, toda vez que el requisito que establece la Ley de formalizar por escrito el consentimiento informado viene siendo valorado por la jurisprudencia de manera constante y pacífica como un requisito ad probationem y no ad solemnitatem. Sin embargo, de lo actuado en el expediente lo que ha quedado acreditado es que no se informó de manera específica sobre la existencia de un riesgo que incluso después de leer los informes del servicio no parece que hubiera sido valorado suficientemente. Dicho riesgo, aun siendo infrecuente, no era totalmente imprevisible, como lo corrobora el título de algunas publicaciones de la literatura científica que figuran al final del informe de la instrucción y como se reconoce en el propio informe del servicio de 24 de julio de 2005. Como se dijo en el dictamen 26/2008, de 13 de febrero, “aunque no pueda afirmarse que la omisión de la información fuera la causa directa del daño, […] la falta de información cuando se ha producido un resultado dañoso, por materialización de uno de los riesgos típicos, aunque poco frecuente, que no pudo ser voluntariamente aceptado, es infracción de lex artis y convierte el daño en antijurídico”. El mismo criterio se ha mantenido entre otros, en los dictámenes 112/2003, de 23 de septiembre y 53/2006, de 22 de marzo. VI Sobre la indemnización solicitada.- La cantidad reclamada como indemnización por fallecimiento se justifica adecuadamente con referencia al Baremo de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, aplicable al año 2008, y se cifra en 86.158,38 euros, si bien se incluye la indemnización que correspondería abonar al hijo de la fallecida, mayor de edad, quien no ha aparecido como reclamante en el procedimiento, y por tanto, como interesado. Si embargo, teniendo en cuenta que el fallecimiento de la esposa del reclamante se produjo el día 22 de junio de 2005, el baremo que corresponde aplicar es el aprobado mediante Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de 7 de febrero de 2005, y a la vista del mismo, la indemnización que procedería reconocer a favor del interesado es la de 69.875,21 euros, como cónyuge de una víctima de 74 años. Cantidad que deberá ser actualizada a la fecha en que se dicte la correspondiente resolución, conforme se establece en el artículo 141.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.

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En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que, existiendo relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público prestado en el Complejo Hospitalario H y el fallecimiento de Dª. Z, cónyuge del reclamante, D. X, tras el sometimiento a una prueba diagnóstica de Cisterno-TAC, procede dictar resolución parcialmente estimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada y reconocer el derecho del interesado a la percepción de una indemnización de 69.875,21 euros, que deberá ser actualizada.” Este es nuestro dictamen, que pronunciamos, emitimos y firmamos en el lugar y fecha indicados en el encabezamiento.

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