DICTAMEN 222

DICTAMEN Nº. 222/2006, de 13 de diciembre. *

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria a instancia de D. X por los daños y perjuicios que estima le fueron causados por deficiente prestación sanitaria. ANTECEDENTES El Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha ha examinado el expediente de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria seguido a instancia D. X por los daños y perjuicios que estima le fueron causados por una deficiente prestación sanitaria. El accionante plantea la referida reclamación, por importe de 4000.000 euros, argumentando que con fecha 18 de julio de 2004 y encontrándose en tránsito por la Comunidad Autónoma, se personó en el Centro de Salud de M, aquejado de fuerte dolor testicular derecho, siendo diagnosticado en dicha unidad de Atención Primaria de cólico nefrítico y derivado al hospital de referencia. Añade que, con posterioridad, fue examinado en el Hospital de H, donde sin realizar prueba ecográfica alguna se le diagnosticó de orquioepididimitis. Sintetiza el fundamento de su reclamación el perjudicado afirmando: “[…] Pese a que el paciente acudió al centro de salud primero y al Hospital de H después, con dolor agudo en el testículo derecho, no se le realizaron las pruebas pertinentes (no se le hizo, por ejemplo, una ecografía), ni tampoco se le efectuó un examen adecuado a fin de poder detectar la patología que presentaba, patología que, en cambio, sí fue detectada sin dificultad en el Hospital de Z, previa la realización de la ecografía escrotal pertinente, […]”. En el curso de la instrucción se han incorporado al procedimiento varios informes facultativos respecto a la corrección del tratamiento prestado al reclamante, tras de lo cual se ha sustanciado en debida forma el trámite de audiencia. Hechas las oportunas alegaciones por el perjudicado, se ha redactado la correspondiente propuesta de resolución, de signo desestimatorio, que ha sido informada en sentido coincidente por el Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades. EXTRACTO DE LA DOCTRINA Al sustanciar el trámite de audiencia a la parte reclamante, ésta ha propuesto al órgano instructor que fueran recabadas las historias clínicas existentes en varios centros sanitarios dependientes de la Administración Regional o ajenos a la misma -el Hospital de H; el Hospital de V; USP Centro de Diagnóstico J, y el Hospital de Z-; petición que fue atendida por el instructor del procedimiento y que dio lugar a una nutrida remisión de documentos por parte de dichos establecimientos sanitarios. Sin embargo, después de dicha aportación documental no se ha concedido nueva audiencia al reclamante, para posibilitar su conocimiento y la formulación de alegaciones al efecto, elaborándose, además, un posterior informe por parte del instructor en el que se indica que, a la vista de la nueva documentación, *

Ponente: José Sanroma Aldea

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se mantiene en las conclusiones expresadas en los informes de la Inspección Médica emitidos con anterioridad. Estas incidencias aconsejan señalar que con tal actuación se ha puesto en riesgo la validez de la audiencia practicada, puesto que la incorporación posterior de informes o documentos de los que no hayan tenido conocimiento los interesados sustrae a su capacidad de argumentación cualquier valoración suscitada por los mismos, alterándose así el equilibrio dialéctico entre las partes que debe regir el adecuado desarrollo del procedimiento, y en virtud del cual las normas reguladores del mismo residencian dicho trámite de audiencia “inmediatamente antes de redactar la propuesta de resolución” -artículo 84 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre-. No obstante, dado el contenido de la documentación insertada en el expediente tras la realización del citado trámite, resulta posible soslayar esta deficiencia, evitando la retroacción del procedimiento para nueva práctica de la audiencia al interesado, toda vez que de ella no parece deducirse riesgo alguno de indefensión al interesado, pues la documentación incorporada como consecuencia de la prueba propuesta por el propio interesado y el informe posterior del instructor del procedimiento no aportan elementos de juicio significativos, ni en apoyo de la tesis del reclamante ni en favor de su desestimación, de suerte que todos los documentos relevantes para pronunciarse sobre la cuestión ya se hallaban en el expediente al concederse el referido trámite de audiencia al reclamante. Los datos y antecedentes ofrecidos por el expediente y su contraste con la información extraída de la literatura científica consultada llevan a la consideración de que en la formulación del diagnóstico realizado al reclamante en el Servicio de Urgencias del Hospital de H no se aplicaron todos los medios de detección que venían indicados por las circunstancias del caso de conformidad con las reglas de la lex artis ad hoc. Ciertamente también cabría afirmar la existencia de un error de diagnóstico en el Centro de Salud de M, donde el paciente fue diagnosticado inicialmente de cólico nefrítico, pero ello no reviste una trascendencia determinante, habida cuenta de la insuficiencia de medios existente en estas unidades y de la derivación inmediata del paciente en ambulancia para valoración más exhaustiva en el citado centro hospitalario. Cuando el paciente fue examinado en el Servicio de Urgencias del Hospital de H, donde ingresó a las 13,53 horas, refería como sintomatología principal dolor testicular derecho de cinco horas de evolución, irradiado a fosa renal, consignándose en el correspondiente informe que había sufrido un vómito reciente en el Centro de Salud de M, que no presentaba fiebre y que había sufrido otros episodios previos con estudio normal. También consta en dicho informe que el testículo derecho se mostraba doloroso a la palpación. Se deduce de lo anterior que la sintomatología portada por el paciente en aquel momento era encuadrable dentro del grupo de patologías identificadas bajo la denominación de “síndrome escrotal agudo”, entre las que se incardinan primordialmente, como modalidades más comunes, la torsión testicular del cordón espermático, la torsión de los apéndices testiculares -o de la Hidatide de Morgagni- y la orquioepididimitis. Este Consejo Consultivo ya ha analizado con anterioridad otros dos supuestos en los que se imputó al servicio público sanitario la comisión de errores de diagnóstico o la demora en el tratamiento de torsiones testiculares sufridas por pacientes -véanse dictámenes

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109/2004, de 29 de septiembre, y 36/2005, de 9 de marzo-, pudiendo extraerse de los informes emitidos en el segundo de ellos las principales claves manejadas para el establecimiento del diagnóstico diferencial entre las diversas patologías calificables como síndrome escrotal agudo. Así, en el aludido dictamen 36/2005 el Médico Inspector interviniente señalaba al respecto: “entre las patologías con las que hay que hacer diagnóstico diferencial se encuentra fundamentalmente la orquitis u orquiepididimitis. Para ello es preciso llevar a cabo una completa anamnesis y exploración de ambos testículos que nos ayudará a diferenciarlas. Así, las diferencias fundamentales entre ambos procesos son las siguientes: en primer lugar la edad de aparición de las torsiones testiculares suele estar comprendida en la mayoría de los casos entre los 12 y 18 años, siendo poco frecuente en otras edades. La orquitis suele ir acompañada de fiebre, leucocitosis y sedimento urinario alterado, así como tumefacción testicular, piel edematosa y enrojecida y signo de Prehn negativo (al elevar manualmente el testículo, el dolor disminuye). Además, la evolución de las orquitis suele ser más larvada, más prolongada en el tiempo, mientras que en el caso de las torsiones, ésta suele ser más aguda. Pero la prueba diagnóstica que más puede ayudar a diferenciarlas es la ecografía testicular que mostrará la presencia o ausencia de flujo sanguíneo testicular. Así, estará conservado en los casos de orquitis y ausente o disminuido en los casos de torsión. Es fundamental el factor tiempo en los casos de torsión testicular, pues, pasado un determinado tiempo de isquemia estimado en unas 6 horas desde el inicio de la sintomatología, la conservación de la gónada es prácticamente imposible”, concluyendo el Consejo, con base en lo anterior, que en aquel supuesto “sí existió tal error, atendida la edad del paciente, su sintomatología y, sobre todo, que no se utilizó el medio idóneo para establecer un correcto diagnóstico diferencial entre la orquitis y la torsión testicular: la ecografía que muestre la presencia o ausencia de flujo sanguíneo testicular”. La tesis expuesta en el referido informe encuentra también sustento en el artículo publicado por los doctores B y C -del Servicio de Urología del Hospital de V- relativo a patología testicular y síndrome escrotal agudo, en el que se analizan pormenorizadamente las posibles sintomatologías indicativas de este último cuadro clínico y la prevalencia de los diferentes medios de diagnóstico utilizables al efecto. En el citado trabajo se ponderan principalmente las pautas diagnósticas aconsejadas para determinar la posible concurrencia de torsión testicular o de epididimitis -también llamada orquioepididimitis-, indicando al respecto en relación con los medios de detección de la primera: “Ecografía Doppler. Permite confirmar la presencia o ausencia de flujo sanguíneo en el testículo y valorar su magnitud, aportando información morfológica testicular. A diferencia de la gammagrafía no requiere inyección de sustancias radiactivas, tiene menor coste y la ventaja de poder evaluar el restablecimiento del flujo sanguíneo tras la desaparición de la torsión, bien de forma espontánea o tras manipulación. Esta técnica permite emitir un diagnóstico correcto, rápido y reducir el número de exploraciones quirúrgicas escrotales (es capaz de discriminar aquellos pacientes con clínica de escroto agudo no subsidiarios de exploración quirúrgica urgente). Las mayores limitaciones del examen residen en el hecho de que si no desaparece por completo el flujo sanguíneo testicular, no cabe emitir un diagnóstico de certeza. Puede diferenciar las distintas causas de escroto agudo con escasa dependencia de los datos clínicos y con una baja variabilidad interobservador, a diferencia de la gammagrafía. Por todo ello es el método diagnóstico de elección en el escroto agudo”. Asimismo, en relación con el uso de la ecografía como medio de diferenciación de la orquioepididimitis, se significa: “La

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ecografía detectará un aumento del volumen epididimario, áreas hipoecogénicas, hidrocele reactivo y separación de las líneas de la pared escrotal por el edema subyacente. La ecografía Doppler y de alta resolución detectará flujo conservado testicular e identificará signos sugestivos de orquioepididimitis, como la acentuación de los septos, la existencia de focos hiperecorrefringentes sobre fondo hipoecogénico testicular e identificará la estructura lobular anatómica normal del testículo. [ ] El principal diagnóstico diferencial lo estableceremos con la torsión testicular en varones menores de 35 años". El examen de los datos reseñados en el informe del Servicio de Urgencias del Hospital de H y su contraste con el contenido del artículo médico citado con anterioridad, llevan a considerar que, efectivamente, el paciente presentaba en el momento de su examen en el citado Servicio de Urgencias varios síntomas sugerentes de cualquiera de las dos patologías objeto de consideración -orquioepididimitis y torsión testicular-, apuntando a favor de la primera la edad del enfermo -30 años- y la presencia de leucocitosis en sus analísticas. Sin embargo, tampoco puede obviarse que concurrían diversos signos indicativos de la posible existencia de la torsión testicular, tales como la ausencia de fiebre, el vomito sobrevenido esa misma mañana en el Centro de Salud de M y la precedencia de otros episodios de dolor testicular resueltos espontáneamente. En esa tesitura la información y literatura médica manejadas con anterioridad llevan a estimar aconsejable la realización de una prueba ecográfica que permitiera constatar la ausencia o presencia de flujo vascular en el testículo dolorido, como medio de diagnóstico que, hallándose al alcance del servicio médico interviniente, podía posibilitar el establecimiento de un diagnóstico diferencial rápido y certero entre varias patologías de compleja distinción, una de las cuales -la torsión testicularcomportaba un claro riesgo de isquemia del órgano comprometido, en el caso de no ser tratada con prontitud. Confirma esta hipótesis la actuación llevada a cabo por el personal del Hospital de Z, cuando al día siguiente y ante la persistencia de los síntomas, practicó al paciente la prueba de imagen señalada, que mostró la ausencia de flujo vascular en el testículo derecho indicativa de la presencia de una torsión testicular. Este extremo y la isquemia subsiguiente parecen suficientemente confirmadas por las pruebas ecográficas realizadas al paciente el 2 de agosto posterior en el Hospital de V, en la que se señala que “los hallazgos en el estudio ecográfico son compatibles con isquemia del testículo derecho, presentando el mismo ecoestructura homogénea, disminuida respecto al contralateral, no evidenciándose flujos vasculares en el testículo ni en el epidídimo derecho”, y por la llevada a efecto en el Centro de Diagnóstico J, el día 25 de enero de 2005, en la que significa: “El testículo derecho muestra una ligera disminución de su tamaño, con ligero engrosamiento del epidídimo y con una marcada disminución de la vascularización intratesticular. [ ] Los hallazgos son compatibles con secuelas de torsión testicular derecha”. De todo lo expuesto con anterioridad debe concluirse que, en el curso de la atención médica prestada al reclamante el día 18 de julio de 2004 en el Servicio de Urgencias del Hospital de H, no se utilizaron todos los medios de diagnóstico disponibles que venían aconsejados por las circunstancias del caso, constituyendo dicha omisión de recursos una vulneración de la lex artis ad hoc aplicable al caso con incidencia perceptible en el retraso diagnóstico de la patología testicular que padecía, de suerte que dicha demora, no imputable al perjudicado, a tenor de la información médica disponible, adquiere una trascendencia

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causal efectiva en la producción de la lesión isquémica testicular sufrida objeto de reclamación, sobre la que sí existe suficiente base probatoria. DICTAMEN “Que existiendo relación de causalidad entre el servicio público dispensado en el Hospital Virgen de la Luz, de Cuenca, y los daños sufridos por D. X, procede dictar resolución declarando la responsabilidad patrimonial de la Administración Autonómica y el derecho del reclamante a percibir una indemnización conforme a lo expresado en la consideración VI”.