2.1 Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Worauf soll man achten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Probleme und Abhilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Wichtige Erkrankungen der Gallenblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

103 104 105 107 108

Die Sonografie der Gallenblase kennt im Wesentlichen 4 Themen: Steine, Entzündungen, Galleaufstau und Tumoren. Beim Gesunden ist die Untersuchung schnell und problemlos; die Sonografie der kranken Gallenblase hingegen hat eine Vielzahl von Tücken und Fallstricken.

2.1

Vorbemerkungen

B Die häufigsten sonografischen Fragestellungen sind Steine, Entzündungen, Galleaufstau und Tumoren.

2.1

Vorbemerkungen

2.1.1 Anatomie

2.1.1 Anatomie

Die Gallenblase liegt an der Unterfläche der Leber (Abb. B-2.1 a). Sie fungiert als Reservoir für die kontinuierlich produzierte Gallenflüssigkeit, die sie bei Bedarf – z. B. nach fettreichen Mahlzeiten – in den Ductus cysticus abgibt. Über diesen ist die Gallenblase end-zu-seit mit dem Gallengang verbunden, der kranial der Einmündung „Ductus hepaticus communis“, kaudal davon „Ductus choledochus“ heißt. Der Ductus choledochus verläuft dorsal des Duodenums durch die rechts dorsalen Anteile des Pankreas und mündet an der Papilla Vateri in das Duodenum. Meist (es gibt viele Varianten) vereinigt er sich kurz zuvor mit dem Ductus pancreaticus (Abb. B-2.1 b). Dies hat zur Folge, dass ein an der Papille eingeklemmter Gallenstein auch zu einem Aufstau des Ductus pancreaticus führen kann, mit der Folge einer chologenen Pankreatitis, oder dass ein Tumor des Pankreaskopfes einen Aufstau der Galle und einen Ikterus verursachen kann. Die Blutversorgung der Gallenblase übernimmt die A. cystica, die meist aus der A. hepatica propria oder der A. hepatica dextra entspringt. Das venöse Blut aus der Gallenblase fließt zum größten Teil in einen Ast der Pfortader ab. Häufig jedoch findet man von den lebernahen Abschnitten der Gallenblasenwand ausgehend kurzstreckige Anastomosen mit Pfortaderästen des angrenzenden Lebergewebes, mit dem Resultat, dass dieses seinen Blutzufluss nicht aus der Pfortader selbst erhält, sondern aus der Gallenblase. In diesen Bezirken zeigt sich im Sonogramm häufig eine fokale Minder-

Die Gallenblase liegt an der Unterfläche der Leber (Abb. B-2.1 a). Sie dient als Reservoir für die kontinuierlich produzierte Gallenflüssigkeit. Mittels des Ductus cysticus ist sie end-zu-seit mit dem Gallengang verbunden, der dorsal des Duodenums verläuft und an der Papilla Vateri in das Duodenum mündet (Abb. B-2.1 b).

B-2.1

Ihre Blutversorgung erhält sie aus der A. cystica, die venöse Drainage erfolgt größtenteils in die Pfortader.

Anatomie der Gallenblase und Gallenwege 1 4

2

3 5

1 3 2

4 5

6 8 7

a

a Skizze der Gallenblase und der intra- und extrahepatischen Gallenwege. 1: Ductus hepaticus dexter, 2: Ductus hepaticus sinister, 3: Ductus hepaticus communis, 4: Ductus cysticus, 5: Ductus choledochus. b Verlauf des Ductus choledochus und Mündung in das Duodenum. 1–5 s. o., 6: Ductus pancreaticus, 7: Papilla duodeni major, 8: Ampulla hepatopancreatica (gemeinsame Endstrecke von Ductus choledochus und Ductus pancreaticus). Rote Linie: Leberunterrand. (nach: Fritsch H, Kühnel W. Taschenatlas Anatomie. Bd. 2. Thieme; 2009)

b

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Gallenblase

2

Die Gallenblasenwand ist 3-schichtig (Mukosa, Submukosa, Muskularis) und hat einen Überzug aus Serosa.

B

2 Gallenblase

verfettung, wenn die übrige Leber verfettet ist (s. S. 254), in der kontrastverstärkten CT ein „Perfusionsdefekt“. Die Gallenblasenwand ist 3-schichtig: Innen finden sich eine eine Tunica mucosa mit Zylinderepithel und Becherzellen sowie eine Submukosa. Je nach Füllungszustand ist die Schleimhaut verschieden stark gefältelt. Nach außen hin folgt die Tunica muscularis mit glatten Muskelfasern, die von Serosa überzogen ist.

2.1.2 Sonomorphologie

2.1.2 Sonomorphologie

Die Gallenblase liegt typischerweise zwischen Medioklavikularlinie und vorderer Axillarlinie.

Die Gallenblase liegt in einer Furche zwischen dem Lobus quadratus (Segment IV, linker Leberlappen) und dem rechten Leberlappen (Segment V). Ihre Lage ist sehr variabel – die Gallenblase kann überall zwischen Epigastrium und rechter hinterer Axillarlinie liegen –, aber die Medioklavikularlinie ist ein guter Anhaltspunkt. Sonografisch erscheint die Gallenblase als echofreier Hohlraum an der Leberunterfläche. Der 3-schichtige Aufbau der Gallenblasenwand ist nur mit nahfokussierten Schallköpfen einer Frequenz von > 3,5 MHz und nur bei schlanken Patienten zu erkennen: innen eine echodichte Linie (Schleimhaut), in der Mitte eine echoarme Schicht (Muskulatur), außen eine echodichte Linie (Serosaüberzug bzw. Eintrittsecho).

Die Wandstruktur des echofreien Hohlraums ist nur mit einem Schallkopf einer Frequenz von > 3,5 MHz und nur bei schlanken Patienten zu erkennen.

2.2

Worauf soll man achten?

Größe: Normwerte sind Länge < 10 cm Querdurchmesser < 4 cm Zarte Wand der nicht kontrahierten Gallenblase: bei Einsatz des 3,5-MHz-Schallkopfes helle Linie, bei höherfrequentem Schallkopf Dicke < 3 mm. Die Wand der kontrahierten Gallenblase kann dicker als 3 mm sein. Das kontrahierte Organ imponiert im Längsschnitt als schlauchförmiges Gebilde, im Querschnitt als „quer geschnittene Olive“ (Abb. B-2.2). Eine Kontrolluntersuchung nach Nahrungskarenz ist nur bei klinischem Verdachtsmoment nötig.

▶ Praktischer Tipp.

2.2

Worauf soll man achten?

Größe: Sie variiert je nach Kontraktionszustand. Eine normale Gallenblase misst in der Länge < 10 cm, im Querdurchmesser < 4 cm. Zarte Wand der nicht kontrahierten Gallenblase: Bei Untersuchung mit dem 3,5MHz-Schallkopf stellt sich die Wand der gut gefüllten Gallenblase als helle Linie dar. Die normale Wanddicke, sofern mit einem höherfrequenten Schallkopf messbar, wird mit < 3 mm angegeben. Die Wand der – meist nach einer Mahlzeit – kontrahierten Gallenblase kann sogar etwas dicker als 3 mm sein. Die kontrahierte Gallenblase ist für Ultraschall-Geübte leicht zu erkennen: Ihr Lumen ist sehr klein; der Querdurchmesser kann 1 cm oder sogar weniger betragen. Im Längsschnitt imponiert sie als dünnes, schlauchförmiges Gebilde (Abb. B-2.2 a), im Querschnitt als kleine Kokarde mit dunklem Zentrum („quer geschnittene Olive“, Abb. B-2.2 b). Nur bei klinischem Verdacht auf Cholezystitis (s. S. 264 oder Schrumpfgallenblase) muss der Patient nüchtern (d. h. mit gefüllter Gallenblase) nachuntersucht werden; die Kontraktion der Gallenblase nach einer Reizmahlzeit (s. S. 106) beweist dann die einwandfreie Funktion des Organs. Eine verdickte Wand bei gefüllter oder gar dilatierter Gallenblase ist in der Regel pathologisch. Bei verkalkter Wand („Porzellangallenblase“, s. S. 266) sieht man nur die proximale Wand als helle Linie, dahinter einen Schallschatten. Porzellangallenblasen werden häufig nicht erkannt, weil die helle Linie plus Schallschatten mit einer lufthaltigen Darmschlinge verwechselt wird. ▶ Praktischer Tipp. Bevor Sie schreiben „Gallenblase nicht darstellbar“, prüfen Sie, ob eine kontrahierte Gallenblase, eine Porzellangallenblase, ein Ausgussstein oder ein Gallenblasentumor (die Gallenblase ist mit Tumor ausgefüllt und hebt sich wenig von der Leber ab) vorliegt.

Lumen abgesehen von Streuechos echoleer, kein Schallschatten hinter der Gallenblase: Schallkopfferne Echos sind pathologisch. Ein Gallenstein erscheint als heller Fleck oder heller, bogenförmiger Streifen. Distal findet sich ein Schallschatten.

Lumen abgesehen von Streuechos echoleer, kein Schallschatten hinter der Gallenblase: Wenige, schwache Echos nahe der proximalen Wand („Streuechos“) sind Artefakte (s. Tab. B-2.2 S. 106) und normal. Echos im schallkopffernen Anteil der Gallenblase sind pathologisch und z. B. durch Sludge bedingt (s. S. 263). Gallensteine erscheinen als helle Reflexe mit Schallschatten. Der Reflex kann entweder als Fleck erscheinen (bei „weichen“ Steinen, bei denen aufgrund ihrer Konsistenz Schall ins Innere vordringt; der Fleck hat dann etwa die Dimensionen des Steines)

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104

B

Gallenblase nach fettreicher Mahlzeit Gallenblase

Darm

a Längsschnitt.

Gallenblase

Darm

V. cava inferior

Niere

M. psoas

b Querschnitt. Ist die Abbildungsqualität so gut wie hier, besteht in der Regel kein Anlass, den Patienten nüchtern wieder einzubestellen, denn Steine kann man hier ebenso ausschließen wie eine Funktionsstörung.

oder als heller, bogenförmiger Streifen (bei „härteren“ Steinen mit Totalreflexion, der Streifen entspricht der Oberfläche des Steines). ▶ Merke. Füllt ein Stein die Gallenblase völlig aus, sehen Sie nur die Steinoberfläche

▶ Merke.

als hellen Bogen, den Rest der Gallenblase nicht (Ähnlichkeit mit der Porzellangallenblase!).

2.3

Untersuchungstechnik

2.3

Untersuchungstechnik

Lagerung des Patienten: Rückenlage, bei adipösen Patienten oder bei Interposition luftgefüllter Darmschlingen Linksseitenlage.

Lagerung des Patienten: Rücken-, ggf. Linksseitenlage.

Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-2.1.

Untersuchungsstrategie: s. Tab. B-2.1.

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B-2.2

105

2.3 Untersuchungstechnik

106

B

2 Gallenblase

B-2.1

B-2.1

Strategie zur sonografischen Untersuchung der Gallenblase

Vorgehen

korrespondierende Abbildung

Aufsuchen der Gallenblase mittels Querschnitt am rechten Rippenbogen

Abb. B-1.11, S. 94

Untersuchung Abb. B-2.3 a

im Querschnitt

Abb. B-2.3 b

2.3.1 Aufsuchen der Gallenblase Die Gallenblase wird meistens zunächst an der rechten Medioklavikularlinie aufgesucht. Trotz ihrer variablen Lage entspringt sie immer aus der Leberpforte. Dies ist in schwierigen Fällen eine wichtige Hilfe bei der Suche. Stellen Sie zunächst die Pfortader im Verlauf ein (also mit einem Querschnitt am rechten Rippenbogen, s. Abb. B-1.11 a, S. 93) und schwenken Sie dann nach kaudal. Fast stets taucht dann die Gallenblase auf, meist links im Bild (s. Abb. B-1.11 b, S. 94).

2.3.2 Untersuchung

2.3.2 Untersuchung

s. Abb. B-2.3

Die Gallenblase wird im Längs- und Querschnitt eingestellt und vollständig untersucht (Abb. B-2.3).

▶ Praktischer Tipp.

▶ Praktischer Tipp. Versuchen Sie, die Gallenblase von interkostal durch die Leber hindurch zu schallen. Dann ist die Anzahl der Streuechos in der Gallenblase geringer. Ist die Gallenblase gefüllt, untersuchen Sie sie nach einer Reizmahlzeit (z. B. Ei, Fett, Hamburger, Kaffee), um Aufschluss über die Organfunktion zu gewinnen. Untersuchen Sie die Gallenblase im Stehen. Steine, die im Infundibulum liegen und somit schwer zu erkennen sind, sinken dann in den Fundus ab, wo sie besser zu sehen sind. Stellen Sie die Gallenblase direkt (nicht durch die Leber) dar, drücken Sie sanft auf und lassen Sie den Patienten einatmen. Ist diese „Sonopalpation“ schmerzhaft, weist dies auf eine Gallenblasenreizung (z. B. bei Steinen) oder eine Cholezystitis hin („sonografisches Murphy-Zeichen“). Ist eine Feinbeurteilung der Wand erforderlich (z. B. zum Nachweis von Exsudat in der Wand, zur Verlaufskontrolle bei Cholezystitis), verwenden Sie einen Schallkopf mit einer Frequenz > 3,5 MHz, z. B. 5 MHz.

B-2.2

B-2.2

Normalbefund Gallenblase

„Die Gallenblase ist normal groß, von zarter Wand und ohne Nachweis intraluminaler Reflexe.“1 1

Streuechos werden, da sie Artefakte sind, nicht als Reflexe gewertet.

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2.3.1 Aufsuchen der Gallenblase

im Längsschnitt

B

B-2.3

107

2.4 Probleme und Abhilfen

Die Gallenblase im Längs- und Querschnitt Gallenblase

Duodenum

a Längsschnitt. Meist erscheint die Gallenblase als ovale bis tropfenförmige echoleere Struktur mit echodichter Begrenzung.

Gallenblase

Duodenum

V. cava inferior

Niere

M. psoas

b Querschnitt. Hier erscheint die Gallenblase kreisrund.

2.4

Probleme und Abhilfen

2.4

Probleme und Abhilfen

Häufige Fehler: Unvollständige Untersuchung. Ungenügende Einatmung des Patienten. Schallhindernisse (Luft, Rippen) werden nicht erkannt. Ein durch Luft hinter der Gallenblase bedingter Reflex wird als Gallenstein fehlgedeutet oder umgekehrt.

Häufige Fehler: unvollständige Untersuchung mangelnde Einatmung Übersehen von Schallhindernissen Fehldeutung von Artefakten

Abhilfen: s. Tab. B-2.3.

Abhilfen: s. Tab. B-2.3.

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V. cava inferior

108

B

Sonografie der Gallenblase – Probleme und Abhilfen

Problem

2.5

Ursache

Abhilfe

Die Gallenblase ist nicht echofrei darstellbar (verrauscht).

Gallenblase im absoluten Nahfeld des Schallkopfes

von rechts lateral aus durch die Leber hindurch untersuchen Linksseitenlage

Die Echos sind kein Rauschen, sondern echt.

Differenzialdiagnose: Sludge, Polyp, Karzinom?

Die Gallenblase ist nicht erkennbar.

Darminterposition

Linksseitenlage interkostaler Zugang

kontrahierte Gallenblase

daran denken Im Zweifelsfall den Patienten nüchtern wieder einbestellen.

Porzellangallenblase, großer, die ganze Gallenblase ausfüllender Solitärstein oder mit Steinen prall gefüllte Gallenblase

daran denken (die Gallenblase erscheint nur als bogiger heller Reflex mit Schallschatten)

Gallenblasenkarzinom

Daran denken und erneut untersuchen! Hat das Karzinom die Gallenblase ausgefüllt oder ist es in die Leber eingewachsen, ist kein Lumen mehr erkennbar.

Z. n. Cholezystektomie

Anamnese, Inspektion (Narbe?)

Wichtige Erkrankungen der Gallenblase

B-2.4

2.5

Wichtige Erkrankungen der Gallenblase

B-2.4

Übersicht über wichtige Erkrankungen der Gallenblase

Gallensteine

s. S. 262

Sludge

s. S. 263

Cholezystitis

s. S. 264

Porzellangallenblase

s. S. 266

Gallenblasentumoren

s. S. 266

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B-2.3

2 Gallenblase