V CURSO DE ACTUALIZACIONES EN TOXICOLOGÍA CLÍNICA 15. Animales venenosos Dr. Emilio Salgado García Toxicología Clínica

Servicio de Urgencias Hospital Clinic Barcelona Palma de Mallorca 28 de Abril de 2016 Email: [email protected]

Principales animales venenosos en nuestro medio (I)

Invertebrados:

Artrópodos

Arácnidos

Escorpión Garrapata Miriápodos

Escolopendra

Insectos

Mosquito Abeja, Avispa Hormiga

Araña (Loxosceles, Latrodectus)

Garrapata (Ixodes ricinus) Dispone de un hipostoma dentado que la fija a la piel. Inocula un veneno que produce un edema eritematoso, que a los 3-4 días evoluciona a una escara necrótica con adenopatías. La neurotoxina puede inducir polineuritis. Puede transmitir la fiebre botonosa mediterranea (Ricketsia connori) y la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi)

Garrapata (Ixodes ricinus) Tratamiento: Muerte del arácnido (sumersión) Extracción Profilaxis con doxiciclina Analgesicos y antihistamínicos

MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA Loxosceles rufescens

MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA: Clínica

MORDEDURA DE ARAÑA RECLUSA: tratamiento • CUIDADOS LOCALES DE LA HERIDA: • Limpiar con agua y jabón. • TRATAMIENTO SINTOMÁTICO. • PROFILAXIS PARA TÉTANOS (SI ESTA INDICADA). • ANTIBIÓTICOS: • Si hay datos de infección, aumento de eritema, fluctuación o supuración. Utilizar antibióticoterapia para celulitis.

Latrodectus mactans Latrodectus mactans tredecimguttatus “Viuda negra” Edema urticariforme doloroso, con escara necrótica y adenopatías. La neurotoxina libera acetilcolina. Síndrome muscarínico Dolor abdominal Contracturas musculares Tratamiento sintomático

Escorpión o alacrán Serotonina, hialuronidasa y bradicinina Picadura muy dolorosa Tratamiento sintomático

Principales animales venenosos en nuestro medio (II) Vertebrados: Peces

Por picadura: Araña de mar Escórpora Pez león

Por ingesta:

Pez globo

Escombro-intoxicación Síndrome de la ciguatera Por contacto: Medusas y Corales Anfibios

Por contacto: Sapos y ranas

Reptiles

Por mordedura

Víboras europeas

Otras serpientes Aves

Por contacto Pituí (Papua y Nueva G)

Mamíferos

Por contacto Musarañas Ornitorrincos Hombre???

Araña de mar (pez araña, pez escorpión) [Trachinus draco, T. araneus, T. radiatus]

Trachinus draco

Araña de mar (pez araña, pez escorpión) El veneno, impulsado por una contracción muscular sobre la glándula que lo contiene, penetra por un fino canal ubicado en las espinas. Induce cambios en la permeabilidad del potasio de las terminales nerviosas, lo que se traduce en un gran dolor local, con palidez y cianosis distal. Pueden haber edema local y manifestaciones vegetativas. La herida puede sobreinfectarse. Es posible el shock anafiláctico con resultado de muerte.

Araña de mar (pez araña, pez escorpión)

Tratamiento:Calor local: Sumersión agua caliente (45ºC) Acercar punta de cigarrillo Desinfectar Revisar inmunidad antitetánica Profilaxis antibiótica? No hay antídoto

Escórpora (cabracho, cap roig, rascacio, gallineta) [Scorpaena scrofa]

Tiene un comportamiento toxicológico similar al de la araña de mar

Picadura por escórpora. Escuela de hostelería Barcelona

Pez león (pez león colorado, peix escorpí) [Pterois volitans]

Tiene un comportamiento toxicológico similar al de la araña de mar

Escombro-intoxicación Es una intoxicación, no una reacción alérgica, producida por comer pescado de la familia de los escómbridos, en los que una rotura de la cadena del frío ha conducido a la generación de histamina a partir de la histidina del músculo del pez contaminado con enterobacterias (Proteus, Klebsiella y otras). Es,

pues,

una

intoxicación

histamínica,

con

sintomatologías

predominantemente vasodilatadora, bien visible en la piel y, en ocasiones, con repercusión hemodinámica. El producto más implicado es el atún, fresco o enlatado. Tratamiento con dextroclorfeniramina (Polaramine ), 5 mg im o ev.

Atún (tonyina)

Bonito (sarda)

Caballa (macarela, xarda)

Jurel (chicharro, surell)

A

B

C

D

Diversos casos de escombro-intoxicación. Destaca la vasodilatación de predominio facial (casos A y B) y/o en torax, abdomen y espalda (C y D). Todos los pacientes habían ingerido atún fresco.

Intoxicación por ciguatera: Concepto Toxoinfección alimentaria producida por la ingesta de algunos peces que tienen como hábitat natural arrecifes coralinos de regiones tropicales o subtropicales. La enfermedad está causada por una toxina producida por dinoflagelados (microorganismo unicelular) que habitan en las algas de los citados espacios. Estas algas son comidas por peces herbívoros y éstos, a su vez, son devorados por peces piscívoros de tipo “ciguato” que almacenan las toxinas de forma asintomática. Cuando el hombre consume este pescado, aparece la intoxicación. La presencia de toxinas no afectan a la calidad organoléptica del pescado, no se potencian por la rotura de cadena frío y son termoresistentes (cocción).

Dinoflagelado unicelular productor de las toxinas

Pez piscívoro

Macroalgas en hábitat coralino

Pez hervíboro

Barracuda (picuda) [Sphyraena spp.]

Pez aguja [Syngnathus abaster]

Mero (garopa, chernia marrón) [Epinephelus marginatus]

Pez vela [Istiophorus spp]

Mecanismo de acción de las ciguato-toxinas Las toxinas actúan sobre los canales del sodio, interfiriendo en la excitabilidad de la membrana, la liberación de los neurotransmisores, induciendo edema axonal, aumentando el Ca2+ intracelular, bloqueando los canales de K+ y estimulando la producción de óxido nítrico.

Manifestaciones clínicas de la ciguato-intoxicación •

Inicio entre 2 y 30 horas (habitualmente 6-24 h) tras la ingesta del pescado

• Síntomas generales: Debilidad, artralgias, mialgias, cefalea, escalofríos, … • Digestivo: Náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal,… • Cardiovascular: Hipotensión, bradicardia, arritmias,… •

Neurológico: Parestesias en dedos de manos y pies, hiperestesias, hipostesias, inversión percepción térmica, hipersensibilidad al frío, midriasis, hiporeflexia, ataxia cerebelosa con nistagmus, …

• Se han descrito algunos casos mortales asociados a una afectación de la placa motora.

Diagnóstico •

Diagnóstico clínico. Importancia de la anamnesis.

•

Las exploraciones complementarias (EMG, electronistagmografía) pueden confirmar la afectación neurológica central y periférica.

•

Es posible identificar las ciguatoxinas de los peces en laboratorios especializados de EE.UU. (CDC, Atlanta).

•

En zonas endémicas es posible una identificación “cualitativa” y poco fiable, a pie de mercado:

Cigua check ® ToxicTecs,Honolulu, USA

Tratamiento

•

Perfusión de manitol 1g/Kg iv: baja evidencia

•

Vitaminas B y C:

•

Gluconato cálcico:

baja evidencia

•

Gabapentina:

alivio sintomático

baja evidencia

Evolución

Mejoría progresiva espontánea, pero lenta (días, semanas o meses) Algunos casos evolucionan a un Síndrome de Fatiga Crónica

Pez globo (fugu, puercoespín de mar)

Los peces globo son el segundo vertebrado más venenoso del mundo, tras la rana dorada venenosa. Ciertos órganos internos, como el hígado, contienen tetradotoxina y son muy tóxicos para la mayoría de los animales que los consumen. Sin embargo, la carne de algunas especies es considerada un manjar en Japón (fugu), Corea y China, cuando es preparada por chefs especialmente entrenados que saben que parte puede ser consumida y cuanta cantidad es seguro ingerir. La tetradotoxina bloquea los canales del sodio y paraliza los músculos, mientras la víctima permanece totalmente consciente y finalmente muere por asfixia. No hay antídoto conocido. El tratamiento es sintomático.

Toxicidad por medusas Las medusas son animales marinos pertenecientes al grupo de los cnidarios, transparentes y de consistencia gelatinosa .

Tienen el cuerpo en forma de paraguas y a su alrededor cuelgan los tentáculos. Tienen células (cnidoblastos) dotadas de un veneno que utilizan tanto para capturar sus presas, como para defenderse de posibles depredadores.

Y dónde tienen el veneno las medusas

¿Qué hacer cuando te pica una medusa? ¡ NO TOCAR!

 En cuanto se nota el primer contacto, hay que salir del agua y eliminar los tentáculos o restos de la medusa (siempre con pinzas o guantes o targeta).  Lavar con agua salada, nunca lavar con agua dulce (para evitar el incremento de células que se disparan)  Aplicar una solución de vinagre.  No rascarse ni fregar la piel con toallas o arena.  Aplicar frío: hielo envuelto con bolsas de plástico durante períodos de 5 min.  En caso de que los síntomas se agraven, medidas sintomáticas. No hay antídoto

Toxicidad por contacto con anfibios. Salamandras, ranas y sapos

Las salamandras son ligeramente peligrosas por

la

toxicidad

que

presentan

las

secreciones producidas en sus glándulas cutáneas. Algunas especies poseen grandes glándulas Salamandra común (Salamandra salamandra)

parótidas

que

producen

un

veneno

especialmente irritante al contacto con mucosas, sobre todo la oral y conjuntival.

Toxicidad por contacto con anfibios. Salamandras, ranas y sapos

La ranas ibéricas carecen de toxicidad.

Rana común Pelophylax perezi

Toxicidad por contacto con anfibios. Salamandras, ranas y sapos

No ocurre lo mismo con ciertas especies de ranas tropicales, cuyos llamativos colores advierten de la letalidad de sus secreciones cutáneas

(toxicidad

neurológica,

bien

conocida por ciertas tribus amazónicas que la emplean como veneno para sus puntas de Rana dorada venenosa Phyllobates terribilis

flecha). No se conoce antídoto.

Toxicidad por contacto con anfibios. Salamandras, ranas y sapos El sapo común que habita en la península ibérica, no es venenoso por contacto con el ser humano. Pero

sus

glándulas

parótidas

bufotoxina, muy cardiotóxica. perros

y

gatos

que

segregan

una

Puede matar a

ingieran

sapos

y,

excepcionalmente, al ser humano.

Sapo común Bufo bufo

Esta toxina tiene una estructura digitálica y, en el tratamiento de casos graves, podrían utilizarse AcAD.

Mordedura de serpientes en Europa

Culebras: Habitualmente no inyectan veneno

Víboras: Habitualmente inyectan veneno

Mordedura de víboras En la península ibérica se encuentras 3 especies de víboras:

Víbora de Seoane (Vipera seoanei) Cornisa cantábrica y galicia

Víbora áspid (Vípera aspis) 1/3 superior de la península

Víbora hocicuda (Vipera latastei) 2/3 inferior de la península

Envenenamientos y Mordeduras por serpientes en Cataluña Especies autóctonas

Familia Viperidae

Familia Colubridae

Especie Viperidae (“escurçó”) • •

Víbora aspis (V. aspis) Víbora hocicuda (V. latastei)

Las 2 venenosas

Especies importadas (animal de compañía, mascotas)

• • • • • • • •

Especie Colubridae (“colobra”): Culebra de esculapio Culebra de escalera Culebra de herradura Culebra lisa Culebra verdiamarilla Culebra de collar Culebra viperina Culebra bastarda* *Sólo 1 venenosa

Serpiente de cascabel Pitón albina Boa constrictor

Alguna muy venenosa. Otras sólo estrangulan

p i V

s a a r e

s i p

Víboras vs Culebras < 90 cm Pupila vertical Cabeza triangular Apéndice nasal elevado Dibujo dorso en ziz-zag Dientes móviles y anteriores Cola corta fin abrupto

VENENOSAS

Vipera aspis

Vipera latastei (víbora hocicuda)

Malpolon monspessulanus

(culebra bastarda, culebra Montpellier, serp parladera, serp borda)

Elaphe scalaris

Culebra de escalera

El veneno de las serpientes Funciones: Matar las presas Ayudar digestión

Composición:

Proteasas  Dolor

Hialuronidasa  Permeabilidad capilar Fosfolipasas  Neurotoxicidad Kininogenasa  Hipotensión arterial Factores procoagulantes  CID

Manifestaciones clínicas y gravedad de las mordeduras por serpientes autóctonas Grado 0:Mordedura “seca” Ausencia signos inflamatorios locales Ausencia signos generales

Manifestaciones clínicas y gravedad de las mordeduras por serpientes autóctonas Grado I: Mordedura con inoculación veneno Dolor. Edema local. No desborda extremidad Adenopatías regionales Ausencia signos generales

Manifestaciones clínicas y gravedad de las mordeduras por serpientes autóctonas Grado II:Mordedura con inoculación del veneno Inflamación local intensa y/o que desborda extremidad Ausencia signos generales

Manifestaciones clínicas y gravedad de las mordeduras por serpientes autóctonas Grado III: Mordedura Inflamación local Signos generales: Hemólisis, CID, trombopenia, Shock, abdominal, Ptosis palpebral, MEG, etc.

Dolor

Reproducción autorizada por el paciente

Tratamiento mordedura serpiente autóctona 1.- In situ SÍ

Inmovilizar la zona Reposo Sacar reloj, anillos y pulseras Desinfectar

NO Vendaje apretado Torniquete Incisión Succión Hielo directo

2.- Traslado medicalizado SÍ Vía venosa (otra extremidad) Fluidos para mantener PA Analgesia no salicílica

NO

Heparina Suero antiofídico Corticoides Antibióticos

Tratamiento mordedura serpiente autóctona 3.- Hospital

Clasificar el grado de la lesión

•

Valorar punto inoculación, edema, equímosis, dolor local

•

Posible linfangitis y adenopatías regionales

•

Descartar neurotoxicidad clínica u otras manifestaciones sistémicas

•

Hemograma, coagulación, función renal, CK, sedimiento, proteinuria

Tratamiento mordedura serpiente autóctona

Grado 0:

Observación hasta 4 horas después mordedura Desinfección local Revisión antitetánica Alta

Tratamiento mordedura serpiente autóctona Grado I:

Observación mínima 24 horas Desinfección local, revisión antitetánica Analgesia no salicílica / AINE. No corticoides Antibióticos sólo si sospecha infección Reposo, férula y posición funcional*

Tratamiento mordedura serpiente autóctona Grado II/III: Idem a lesiones grado I + Evaluar heparina profiláctica si mordedura EEII (reposo) Suero antiofídico (Viperfav)

Tratamiento mordedura serpiente autóctona Viperfav

•

Inmunoantídoto procedente del suero de caballo.

•

Los Ac se fragmentan y purifican. Se conserva su efectividad y se reduce a practicamente 0 las reacciones adversas.

•

Diluir los 4 mL en 100 de SF y perfundir ev en 1 hora.

•

Misma dosis en los niños.

•

Indicación indiscutible en mordeduras grado II o III

•

Uso precoz si está indicado. Uso hasta 24 h post si no disponible.

•

Repetible a las 4 h según evolución.

•

No precisa prueba de sensibilización ni corticoterapia.

Cobra del Cabo (Naja nivea)

En urgencias … ‒

PCR 0.16 mg/dl, creat 1.1 mg/dl, CK e iones normales, 7840 leucos, Hb 144 g/L, plaq 181000, Quick 92%

‒

Rx tórax sin alteraciones

‒ Disnea progresiva. ‒ Dificultad para deglutir. ‒ Taquipnea y taquicardia ‒ ↓ Sat O2 → VK 35%

S.A.I.M.R. polyvalent snake antivenom

‒ 1 vial diluido en SF 0.9% 100 cc (22:30 h). ‒ 4 viales ev sin diluir en 2 min ‒ 3 viales ev sin diluir en 2 min

Evolución