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Programa de becas para guardería de Breckenridge Año escolar 2012/13 Ciclo de beca: del 1 de septiembre, 2012- 31 de agosto, 2013. Por favor entregue su solicitud a Early Childhood Options. Las solicitudes tardías serán consideradas para el siguiente período de aplicación. Puede entregar su solicitud en persona de lunes a viernes de 9:00 am a 5:00 pm, enviarla por correo o fax. Dirección física Early Childhood Options 330 Fiedler Ave, Suite 210 Dillon, CO 80435 Dirección Postal Early Childhood Options PO Box 3355 Dillon, CO 80435 Número de Fax 970-468-7923 Attn: Johanna Kugler Información de contactos de Early Childhood Options Johanna Kugler- Gerente de programas especiales Teléefono: 970-513-1170 x313 Email: [email protected] **************************************************************************************************** Fechas límite para la solicitud Inscripción anual: Solicitudes disponibles: 1 de julio, 2012 Fecha límite de entrega de solicitud: 1 de agosto, 2012 Ciclo de beca: 1 de septiembre, 2012- 31 de agosto, 2013 Inscripción parcial Segunda beca Fecha límite de entrega de solicitud: Ciclo de beca

1 de diciembre, 2012 1 de enero, 2013- 31 de agosto, 2013

Tercera beca Fecha límite de entrega de solicitud: Ciclo de beca:

1 de abril, 2013 1 de mayo, 2013 - 31 de agosto, 2013

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Programa de becas para guardería de Breckenridge INTRODUCCIÓN El programa de becas de Breckenridge ofrece asistencia financiera para el cuidado de niños a las familias que viven y/o trabajan en la región de Upper Blue Basin según definidas por el pueblo de Breckenridge (aproximadamente desde Farmers Corner hasta Hoosier Pass). Estas becas son para niños desde recién nacidos hasta la edad de 5 años que asistan a una facilidad con licencia y participante en el programa. Las becas son otorgadas en base a los criterios de elegibilidad del ciclo escolar 2012/2013. Son pagadas directamente a los proveedores de servicios de guardería y su intención es para uso únicamente del proveedor. El programa de becas para guardería de Breckenridge ofrece tres tipos de premio: el Standard Child Care Scholarship (beca estándar de guardería), el Colorado Child Care Assistance Program (CCCAP), y Preschool Enrichment (PSE). El propósito del Programa de Becas de Breckenridge es asistir a las familias trabajadoras a tener acceso a guarderías de calidad y programas de educación para sus hijos. Las experiencias tempranas de calidad ponen los cimientos para un desarrollo saludable y para el éxito en la escuela. Las siguientes políticas y lineamientos han sido establecidos para asegurar que los fondos limitados disponibles del Programa de Becas de Breckenridge sean utilizados de forma justa y efectiva. El pueblo de Breckenridge se reserva el derecho de enmendar los criterios de elegibilidad y de pedir información adicional así como efectuar una evaluación de posesiones, en cualquier momento. Cualquier fraude o malinterpretación hecha por las familias a Early Childhood Options puede descalificarlos como candidatos para recibir asistencia financiera así como puede ser castigada por multas adicionales adoptadas por el pueblo. Los fondos del programa son limitados, y todas las becas están sujetas a la disponibilidad de fondos. El programa de becas de Breckenridge está diseñado para ayudar a hacer más alcanzable y accesible el cuidado de calidad a las familias trabajadoras locales. Es la responsabilidad del proveedor de guardería y de las familias el informar a Early Childhood Options si sienten que las políticas y procedimientos aquí listados han sido violados.

LISTA DE REQUISITOS DE LA SOLICITUD Los solicitantes deben proveer lo siguiente para completar la aplicación: o Una copia reciente del pago de impuestos federal (primera página) o Copia de la forma W-2 del año pasado o Copias de los talones de pago más recientes de todos los empleos actuales. o Si trabaja para sí mismo, una copia del diario de cuentas o estado financiero o La forma de verificación de empleo llenada por todos los patrones actuales o Si alguno de los padres no puede trabajar debido a una discapacidad, el doctor actual debe confirmar la naturaleza de la discapacidad. (La cantidad de ingreso de la discapacidad debe ser incluida en la Solicitud de Ayuda Financiera). o Si el padre es estudiante, un estatuto de matriculación escolar o Una copia del acta de nacimiento o tarjeta de seguro social de cada hijo que muestre residencia legal o La hoja de Solicitud y Deudas firmada, completa y con fecha o La hoja de Políticas firmada y fechada o La hoja de CCCAP y de Permiso para compartir información de ECO firmadas.

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Políticas y Procedimientos Las familias participantes necesitan volver a aplicar anualmente con una solicitud completa durante el período de inscripción. Cualquier requisito de fondos adicionales debido a cambios en la necesidad de cuidado de niños será evaluada en la siguiente fecha anual de solicitud. No se garantiza que las familias que han recibido becas un año, las reciban el siguiente. Si una familia recibe una segunda beca, esta no se garantiza por la misma cantidad que el año previo. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Beca Estándar para Guardería (Standard Child Care Scholarship) - Los niños deben tener entre los 0 y 5 años y asistir a una de las guarderías con licencia, de no lucro, participante dentro del condado de Summit: Little Red Schoolhouse, Carriage House, Breckenridge Montessori o Timberline Learning Center. - Las familias deben vivir y/o trabajar en el área del Upper Blue Basin. - Si trabaja en el Upper Blue Basin únicamente (no vive), uno de los padres debe trabajar un mínimo de 30 horas semanales, y 20 de esas horas deben ser dentro del pueblo de Breckenridge en un puesto de año completo o de temporada. El trabajo de temporada es considerado como 6 meses consecutivos de empleo por año. El otro padre debe estar empleado, buscando empleo o ser estudiante. - Si uno de los padres se encuentra actualmente desempleado, tienen 12 meses a partir de la solicitud original para encontrar trabajo, o deben someter por escrito una explicación del porque sigue desempleado para poder ser considerado para elegibilidad. - Las familias deben ganar un ingreso anual bruto menor al 150% del Ingreso Promedio del Área. (AMI). (Por ejemplo: una familia de 4 no puede ganar más de $134,700 anualmente.) - Las familias no pueden tener deudas atrasadas con ninguno de los centros guarderías u hogares licenciados. Si se tiene un balance sin pagar. la familia debe hacer arreglos para pagar que sean aceptables con el programa antes de que la solicitud sea considerada para recibir una beca. CCCAP Gap - Las familias deben ser aprobadas por el programa local de CCCAP para recibir fondos para una de las guarderías participantes. - Las familias deben estar en buenos términos con la oficina local de CCCAP y deben cumplir con todas las reglas y reglamentos de CCCAP. - Los niños entre los 0-5 años deben estar asistiendo a una guardería licencianda, de no lucro y participante en el condado de Summit: Little Red Schoolhouse, Carriage House, Breckenridge Montessori o Timberline Learning Center. - Las familias deben vivir y/o trabajar en el área del Upper Blue Basin. - Si trabaja en el Upper Blue Basin únicamente (no vive), uno de los padres debe trabajar un mínimo de 30 horas semanales, y 20 de esas horas deben ser dentro del pueblo de Breckenridge en un puesto de año completo o de temporada. El trabajo de temporada es considerado como 6 meses consecutivos de empleo por año. El otro padre debe estar empleado, buscando empleo o ser estudiante. - Si uno de los padres se encuentra actualmente desempleado, tienen 12 meses a partir de la solicitud original para encontrar trabajo, o deben someter por escrito una explicación del porque sigue desempleado para poder ser considerado para elegibilidad.

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Las familias deben estar al corriente en pasar sus tarjetas de CHATS todo el tiempo. Esta política aplica a todas las familias aún si están en un plan de transición para salir de CCCAP. - Si durante el ciclo de beca la familia ya no es elegible para CCCAP, ellos deben someter toda la información actualizada de sus ingresos a Early Childhood Options para determinar si pueden recibir una beca estándar. Una solicitud será considerada únicamente cuando esta esté completa en su totalidad. Enriquecimiento de Prescolar (Preschool Enrichment) PSE - Una familia elegible tendrá un padre que se queda en casa y no tiene empleo, está buscando empleo o es estudiante - Los niños entre los 3-5 años deben estar asistiendo a una guardería licenciada, de no lucro y participante en el condado de Summit: Little Red Schoolhouse, Carriage House, Breckenridge Montessori o Timberline Learning Center. - Las familias deben vivir y/o trabajar en el área del Upper Blue Basin. - Si trabaja en el Upper Blue Basin únicamente (no vive), uno de los padres debe trabajar un mínimo de 30 horas semanales, y 20 de esas horas deben ser dentro del pueblo de Breckenridge en un puesto de año completo o de temporada. El trabajo de temporada es considerado como 6 meses consecutivos de empleo por año. - Las necesidades de guardería de la familia son para preparar al niño de edad prescolar para el kínder y no puede asistir más de 3 días completos de cuidado por semana. Esta es una beca de disponibilidad limitada. FONDOS PARA EL AÑO ESCOLARLos fondos son limitados. No hay garantía alguna que una familia que cumpla con los factores de elegibilidad sea otorgada una beca. No hay garantía que una familia que una familia que recibió una beca un año sea otorgada otra beca el año siguiente. Si una familia recibe una segunda beca, no se garantiza que sea por la misma cantidad que el año anterior. Si una familia recibe fondos de alguna otra fuente, esos fondos serán considerados para determinar elegibilidad. Los programas y las familias son alentados a buscar fuentes de fondos más allá del Programa de Becas de Breckenridge (Breckenridge Scholarship Program). Standard Child Care Scholarship (Beca estándar para guardería) Las becas de Standard Child Care Scholarship están basadas en tres consideraciones primordiales: 1.El monto de los fondos de beca combinados con el número de solicitudes elegibles. 2.El ingreso bruto anual relativo al costo mensual de guardería. Se anticipa que las familias gaste un mínimo aproximado del 13-15% de su ingreso anual bruto en guardería en una facilidad licenciada antes de que se otorgue una beca. 3.Las prioridades de fondos son en el siguiente orden: A. Familias que viven y trabajan en el Upper Blue Basin B. Familias que viven únicamente en el Upper Blue Basin. C. Familias que únicamente trabajan en el Upper Blue Basin/ pueblo de Breckenridge CCCAP Gap El programa de Servicios Sociales del condado de Summit tiene información referente a las cualificaciones de ingreso para su programa de Asistencia de Cuidado Infantil de Colorado (CCCAP). El programa de CCCAP es considerado el pagadero de primera instancia. El Breckenridge Scholarship Program considera una beca para estrechar la brecha y suplementar la diferencia entre el rembolso de

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CCCAP y el costo de la guardería. Para mayor información acerca de Summit County CCCAP llame al 668-9163. Si una familia solicitó CCCAP y se le negó dicho fondo, debe incluir la carta de negación junto con el paquete de solicitud de beca. Si una familia solicitó CCCAP y fue puesta en la lista de espera, necesitamos que incluya la carta donde se indica que están en lista de espera. Si una familia vive en Lake o Park County y está participando en CCCAP, la cantidad de beca de brecha de Breckenridge Gap, será determinada en base de cada caso individual. Enriquecimiento prescolar (Preschool Enrichment PSE) Las familias donde uno de los padres se queda en casa pueden recibir fondos limitados para su prescolar. (3-5 años) para que su hijo esté listo para el kínder. Las investigaciones demuestran que los niños de edad prescolar que reciben cuidado de calidad y experiencias educativas antes del kínder son más propicios a tener éxito en la escuela y en la vida. Las familias no pueden utilizar más de un total de 3 días completos por semana de cuidado en uno de los 4 centros participantes. Una familia que está entre el 150%-100% del AMI calificará para $15 por mes por niño. Una familia que se encuentra entre el 99%-76% del AMI calificará para $30 por mes por niño. Una familia que se encuentra en el 75% o menos del AMI calificará para $60 por mes por niño. SITUACIONES DE EMERGENCIA Si una familia participante del Breckenridge Child Care Scholarship está pasando por una emergencia, (por ejemplo: desempleo, asuntos médicos, etc.) la ayuda con la beca será determinada de manera individual. La familia debe contactar directamente a Johanna Kugler al 970-513-170 x313 en Early Childhood Options para discutir las opciones. Pérdida de trabajo- si una familia califica para el programa Breckenridge Child Care Scholarship y los criterios de elegibilidad para “trabajar únicamente en el área del Upper Blue Basin (no vive)”, y el padre pierde su trabajo, la familia puede ser apadrinada en el programa. La familia debe haber estado en el programa de becas por un mínimo de 9 meses consecutivos anteriores a la pérdida de trabajo. La familia tiene 12 meses a partir del tiempo en que ocurre la pérdida de trabajo para cumplir con los requerimientos de elegibilidad y permanecer en el programa de Breckenridge Child Care Scholarship Program. Si después de 12 meses la familia no cumple con los requisitos de elegibilidad, la beca familiar será terminada inmediatamente. La familia puede volver a solicitar durante el siguiente período anual de inscripciones una vez que se encuentren en cumplimiento de los requisitos. Solicitud de emergencia- Si una familia nunca ha participado en el programa de Breckenridge Child Care Scholarship, pero está experimentando una emergencia (guardería mandada por la corte, pérdida de trabajo, o asuntos médicos extremos) pueden solicitar asistencia de emergencia. Las solicitudes de emergencia serán recibidas y aprobadas dentro de una semana hábil después de recibir la solicitud completa. La cantidad de la beca será otorgada y el pago al centro comenzará inmediatamente. Si la beca se otorga después del 1º de mes, el primer mes de beca será pro-rateado. El siguiente mes tendrán la cantidad completa de la beca otorgada y se distribuirá al centro participante.

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RESPONSABILIDAD DE PARTICIPACIÓN Responsabilidad familiar 1. Es la responsabilidad del padre el saber y cumplir con los requisitos de asistencia establecidos por el proveedor o con cualquier otro programa en el que participen, tal como CCCAP y el Colorado Preschool Program (CPP). Las familias son responsables de pagar cualquier cantidad no cubierta por el programa de becas de Breckenridge o cualquier otro programa de asistencia al proveedor. En base a poder seguir recibiendo fondos de asistencia a través del programa de becas de Breckenridge, las familias deben estar al corriente en sus pagos o deben haber hecho arreglos de un plan de pagos directamente con el proveedor. Si su balance no ha sido pagado por más de 30 días, la beca será condicionada. Si pasan más de 60 días, la beca será descontinuada. Puede volver a solicitar beca el año siguiente únicamente si el balance ha sido pagado en su totalidad al programa.

2. Las familias participantes en CCCAP tienen el requisito de utilizar el sistema de CHATS para entrar y salir del centro participante. Si la familia olvida pasar la tarjeta o falla en corregir los errores de paso de tarjeta en el tiempo permitido por la oficina de CCAP, serán puestos en probación para el tiempo restante del ciclo de beca. Si la familia falla en pasar la tarjeta o corregir los errores mientras se encuentra en probación, serán considerados como fuera de cumplimiento en el programa de CCCAP y la beca de Gap Scholarship será descontinuada. La familia puede volver a aplicar durante el siguiente ciclo de becas para una beca estándar Standard Child Care Scholarship sometiendo información actualizada de ingresos a Early Childhood Options. 3. Cada familia que aplica para una beca necesita firmar un estatuto jurando que no tienen ninguna deuda con cualquier proveedor de guardería licenciado, ya sea centros u hogares, o que han hecho arreglos de pago para saldar la cuenta. Si se lleva a la atención del pueblo de Breckenridge o de Early Childhood Options que una familia becada tiene un adeudo pendiente, se llevará a cabo una investigación. Si la acusación está fundada, la beca se congelará durante un período de 30 días. Durante estos 30 días, la familia debe pagar el saldo o hacer arreglos de pagos que estén de acuerdo con el proveedor. Si al cabo de 30 días no se han hecho arreglos o se ha saldado la cuenta, se terminará la beca inmediatamente y puede haber multas adicionales adoptadas por el pueblo de Breckenridge. La familia puede volver a aplicar el siguiente año antes de la fecha límite siempre y cuando el balance haya sido pagado en su totalidad al proveedor. 4. Es responsabilidad de la familia el reportar a Early Childhood Options cualquier cambio en el horario de guardería o de proveedor. Las familias deben reportar cambios en el estatus de trabajo o nivel de ingresos a Early Childhood Options. RESPONSABILID DE LOS PROGRAMAS DE CUIDADO INFANTIL 1. Las becas Standard Child Care Scholarship y PSE son pagadas por adelantado directamente al programa de guardería para cada niño participante. Las becas CCCAP Gap serán pagadas a los centros en un horario predeterminado.

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2. Los proveedores de servicios de guardería tienen la responsabilidad de reportar a Early Childhood Options cualquier cambio en el horario del niño o cualquier deuda incurrida por la familia en el centro por lo menos con una semana de anticipación al mes siguiente. 3. Como mínimo, el pueblo de Breckenridge requiere que los centros utilicen las opciones de asistencia y facturación disponibles a través de Early Learning Ventures Alliance at Early Childhood Options (ELVA at ECO) para todas las familias que reciben becas de CCCAP Gap (Nivel 3) SI un centro escoge no participar, no serán elegibles para recibir el CCCAP Gap, pero pueden seguir siendo elegibles para recibir el Standard Scholarship y PSE. El pueblo de Breckenridge alienta fuertemente la participación del nivel 4 y re-evaluará el programa de becas total en referencia a ELVA at ECO en 6 meses o 1 año a partir del 1 de septiembre, 2012. 4. Los programas participantes con CCCAP están obligados a cumplir con todas las reglas y regulaciones de CCCAP. Los programas no pueden tener un retraso mayor a 45 días en el papeleo con Early Childhood Options, el pueblo de Breckenridge o la oficina de CCCAP. El pueblo de Breckenridge requiere 4 reportes trimestrales del programa (enero, mayo, septiembre y diciembre). Cada proveedor debe someter un reporte trimestral completo con grafica (provisto por Early Childhood Options) así como cualquier información adicional pedida por Early Childhood Options dentro de las dos semanas siguientes a la petición. 5. Los programas deben mostrar la cantidad recibida por el programa de Breckenridge Scholarship como un crédito en estado de cuenta familiar. El estado de cuenta mostrará el monto actual del costo de cuidado, la cantidad fundada por el programa de Breckenridge Scholarship y la cantidad fundada por la familia. 6. Early Childhood Options, los proveedores licenciados de cuidado infantil y otras agencias pertinentes incluyendo CCCAP y CPP, están autorizados por el solicitante a compartir información pertinente con el fin de coordinar los servicios de mejor manera. 7. Con el fin de que los programas continúen participando con el Breckenridge Scholarship Program, ellos deben estar en cumplimiento de todos los puntos numerados de responsabilidades. Si el centro no está en cumplimiento, el director del centro recibirá una advertencia verbal y tendrá 30 días calendario a partir de la advertencia para estar en cumplimiento. Si el programa vuelve a estar fuera de cumplimento, el centro y la mesa directiva serán notificados y puestos en probación, se requiere que el director se reúna con el comité de guarderías del consejo del pueblo para revisar el estatus de cumplimiento. El comité determinará los siguientes pasos para ese centro, los cuales pueden incluir la terminación del contrato con el Breckenridge Child Care Scholarship Program. RESPONSABILIDAD DE EARLY CHILDHOOD OPTIONS 1. Las solicitudes serán aceptadas por cualquier miembro del personal de Early Childhood Options. El miembro del personal, Johanna Kugler preparará la información requeridaq, facturas y pagos para padres, proveedores y el pueblo de Breckenridge. Las preguntas pueden ser dirigidas a Johanna Kugler, Outreach Manager, Early Childhood Optiosn, 970-513-1170 x 313.

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2. Vanessa Baum, Especialista de Cuentas en Early Childhood Options, será responsable de proporcionar asistencia a los centros participantes con la facturación, recolecta, reconciliación y distribución de pagos CCCAP a los proveedores a través de ELVA-ECO.

He leído y acepto las políticas y lineamientos aquí establecidos. Nombre (letra de molde): _________________________________ Firma:

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Fecha: _____________________________

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Programa de Becas para Guardería de Breckenridge 2012/13 Detalles de la Solicitud Fecha de solicitud:____________________ Apellido(s) del solicitante(s):________________________________ Correo electrónico:___________________________________________________________________________ Dirección física: __________________________ Ciudad: _____________ Estado: _________ Código: ________ Dirección postal: __________________________Ciudad: _____________ Estado: _________Código: ________ Teléfono casa: _______________________ Tel. trabajo: ___________________ Tel. celular: _______________ Número de niños para los que está solicitando beca: _________ Número total de personas en casa: ____________ Información de los Padres Nombre de la madre:_________________________ __________________________________________________ Por favor marque todos los que aplican: _____ Empleado Si sí, enliste todos sus patrones__________________________________________________ _____ Estudiante Si sí, nombre de la escuela y número de horas crédito que toma_________________________ _____ Buscando empleo _____ Ama de casa _____ Desempleado Si sí, ¿Cuánto tiempo ha estado desempleado? ___________________________________ _____ Otro _______________________________________________________________________________ Nombre del padre:_________________________

__________________________________________________

Por favor marque todos los que aplica: _____ Empleado Si sí, enliste todos sus patrones__________________________________________________ _____ Estudiante Si sí, nombre de la escuela y número de horas crédito que toma_________________________ _____ Buscando empleo _____ Amo de casa _____ Desempleado Si sí, ¿Cuánto tiempo ha estado desempleado? ___________________________________ _____ Otro _______________________________________________________________________________

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Información de los Niños Por favor proporcione información del niño(s) de 0-5 años. Utilice otro papel si requiere becas para más de dos niños. 1. Nombre: _____________________________ Fecha de nacimiento: _______________________ Edad: _____ ¿Está inscrito en cuidado infantil actualmente? SI NO Si la respuesta es no, ¿cuándo tiene pensado comenzar?______ Enliste todos los programas a los cuáles asiste su hijo: _______________________________________________________ ¿Cuál es el horario anticipado de cuidado infantil del 1º de septiembre, 2012- 31 de agosto, 2013? Por favor enliste todos los aumentos o disminuciones en el número de días, cuándo ocurrirán esos cambios, si será cuidado de día completo o medio día._________________________________________________________________________________________________

2. Nombre: _____________________________ Fecha de nacimiento: _______________________ Edad: _____ ¿Está inscrito en cuidado infantil actualmente? SI NO Si la respuesta es no, ¿cuándo tiene pensado comenzar?______ Enliste todos los programas a los cuáles asiste su hijo: _______________________________________________________ ¿Cuál es el horario anticipado de cuidado infantil del 1º de septiembre, 2012- 31 de agosto, 2013? Por favor enliste todos los aumentos o disminuciones en el número de días, cuándo ocurrirán esos cambios, si será cuidado de día completo o medio día._________________________________________________________________________________________________

Padres Embarazodos ¿Está esperando niño entre el 1 de septiembre. 2012-31 de agosto, 2013? SI NO Fecha de parto: _____________ ¿Asistirá este bebé a la guardería antes del 31 de agosto, 2013?____ Fecha esperada de inicio de guardería: _________ Enliste todos los programas de cuidado infantil que espera que su hijo atienda: ________________________________ ¿Cuál es el horario anticipado de cuidado infantil del 1º de septiembre, 2012- 31 de agosto, 2013? Por favor enliste todos los aumentos o disminuciones en el número de días, cuándo ocurrirán esos cambios, si será cuidado de día completo o medio día._________________________________________________________________________________________________

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Información de Ingresos Por favor explique cualquier circunstancia especial o cambio reciente en empleo, estatus familiar, ingreso, residencia, etc.

*Todas las cajas deben llenarse/ por favor adjunte páginas adicionales si es necesario. # de horas Sueldo por hora Ingreso anual Información de Liste todos los empleos trabajadas antes de estimado empleo por semana impuestos antes de (sueldo bruto) impuestos (sueldo bruto)

Madre/Guardián Legal

Padre/Guardián legal

¿Temporal? Si No # de semanas trabajadas

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Ingresos adicionales no de trabajo (Marque todos los que aplican): ___Asistencia por Niño – Cantidad mensual $________________ ___Seguridad Social – Cantidad mensual $________________ ___Compensación a los trabajadores – Cantidad mensual $________________ ___Militar/beneficio a veteranos – Cantidad mensual $________________ ___Propiedades en renta – Cantidad mensual $________________ ___Otras becas infantiles – Nombre de la beca: _____________ – Cantidad mensual $___________ ___Otro (explique): ___________________________________ – Cantidad mensual $____________ Por favor muestre su ingreso calculado incluyendo sueldo de trabajo e ingresos de no trabajo:

TOTAL estimado de ingresos brutos (antes impuestos)de los miembros de la familia: $____________

FIRMA DE DEUDAS ________ NO TENGO adeudos pendientes con ningún centro u hogar licenciado proveedor de guardería. ________ TENGO adeudos pendientes con un centro u hogar. He hecho arreglos para pagar esta deuda. (Por favor proporcione apoyo demostrando los arreglos hechos para el pago de la deuda.)

Nombre (letra de molde): _______________________________________________________________________ Firma:_________________________________________________________________ Fecha: ______________

FIRMA DE LA SOLICITUD ¾

Falsificación en cualquier información anterior, o el uso de los fondos de la beca para otros propósitos además de los aquí descritos, puede llevar a la terminación inmediata de la beca y a multas adicionales impuestas por el pueblo de Breckenridge..

¾

Al proporcional la información anterior, los solicitantes declaran haber provisto lo anterior voluntariamente. El solicitante(s) otorga a Early Childhood Options el derecho de requerir verificación a través de personas y/o entidades descritas y/o por describir. El solicitante(s) declara que la información anteriormente descrita es correcta, verídica y entendida por el solicitante.

¾

Doy autorización a Early Childhood Options, a los programas de guardería licenciados y a otras agencias a compartir información pertinente en base a coordinar mejor los servicios para mi hijo o hijos.

Nombre (letra de molde): ______________________________________________________________________ Firma:_________________________________________________________________ Fecha: ______________

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Programa de Becas de Breckenridge VERIFICACIÓN DE EMPLEO E INGRESOS (Haga copias y de una copia de esta formulario para cada uno de sus patrones) *Debe ser completada por el solicitante/ empleado **DEBE SER COMPLETADA POR EL PATRÓN

*I. Debe ser completada por el EMPLEADO: Por medio de la presente autorizo a informar a Early Childhood Options la cantidad de mis ingresos con el fin de determinar la elegibilidad para el Programa de Becas de Breckenridge para guardería. Nombre del empleado _____________________ Firma______________________________ **II. A ser completado por el PATRÓN: **II. To be completed by the EMPLOYER: The above-signed employee has applied to Early Childhood Options for a child care scholarship. The Breckenridge Scholarship Program guidelines require employer verification of employment and income. Please indicate below the employee’s current income (including wages, tips, incentive pay, overtime, bonuses, commission or compensation received on a regular basis): Income ______________________ †Hourly †Weekly †Bi-weekly †Semi-monthly †Monthly †Annual Bonuses, tips, commissions, other ________________________ Employment Schedule: † This position is seasonal

____________ hours per week Start Date ________________

___________ hours per year End Date ________________

I hereby certify that the above information is true and complete to the best of my knowledge at this time. Employer’s Signature: ___________________________________________ Date: _________________ Name and Title: ______________________________________________________________________ Company: ___________________________________________________________________________ Mailing Address: _____________________________________________________________________ Physical Address: _____________________________________________________________________

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Forma de información compartida entre el Programa de Asistencia en el Cuidado de Niños de Colorado (CCCAP), Programa de Prescolar de Colorado (CPP) y Early Childhood Options (ECO) Debido a que Early Childhood Options, CCCAP y CPP ofrecen asistencia financiera para el cuidado de niños, necesitamos compartir esta información. Por favor firme al calce de esta hoja para que podamos servir a su familia de una manera más eficiente con ayuda financiera en la mejor manera posible. Si está en CCCAP ahora, ha sido negado CCCAP o está solicitando CCCAP, por favor llene la sección apropiada, de otra manera VAYA AL CALCE Y FIRME. 1.Nombre del niño: ____________________________Fecha de nacimiento: _________________ Nombre del programa de cuidado infantil: ____________________ #días que asiste_______________ 2.Nombre del niño: ___________________________ Fecha de nacimiento:_________________ Nombre del programa de cuidado infantil: ____________________ # días que asiste:______________ Nombre de la madre: ________________________________

# teléfono: _________________

Lista de trabajos de la madre y pueblo dónde trabaja__________________________________________ Ingreso mensual total de la madre: $___________________ Ingreso anual total de la madre: ________________

Nombre del padre: ________________________________

# teléfono: _________________

Lista de trabajos del padre y pueblo dónde trabaja__________________________________________ Ingreso mensual total del padre: $___________________ Ingreso anual total del padre: ________________

Dirección física de la familia: __________________________ Ciudad: __________ Código: ________ Dirección postal de la familia:__________________________ Ciudad: __________ Código: ________ INFORMACIÓN CCCAP: Si está en CCCAP, Cuota de los padres: $_________________________ NEGACIÓN DE CCCAP, Fecha de rechazo: ________________ Razón por el rechazo:____________________ Si está en la lista de espera de CCCAP, fecha de admisión a la lista de espera: ______________________ EARLY CHILDHOOD OPTIONS tiene permiso de recibir información de pagos de cualquier oficina de CCCAP del estado de Colorado, el sistema del estado de CHATS, CPP y cualquier otra organización de la cuál esté recibiendo la familia ayuda financiera adicional con el propósito de pago compartido. Firma del cliente: ________________________________________Fecha: _______________________