Wiedon Annette

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Baeumner Doerte

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1.

Synopsis

Study title

Study objectives

Active substance Trade name Study number Methodology

1 2

BRIDGE (Bedeutung regionaler Netzwerke bei der individuellen Betreuung von Patienten mit neovaskulärer AMD) (Significance of regional networks in the individual care of patients with neovascular AMD) In this non-interventional study (NIS) the medical treatment situation of patients with neovascular age-related macular degeneration (nAMD) was to be observed against the background of sparsely standardized processes in the cooperation between general ophthalmologists (GOs) 1 and retina specialists (RSs) 2 in Germany. Additionally, the effect of the given situation on treatment results of the Lucentis® therapy was to be evaluated. Furthermore, epidemiologic data on age-related macular degeneration (AMD) had to be collected. Thus, the objectives of this NIS were defined as follows: • Assessment of the actual medical treatment situation of patients with nAMD within existing and representative networks of GOs and RSs. • Evaluation of existing processes in the cooperation of GOs and RSs in the treatment of patients with nAMD. • Collection of epidemiologic data within the recruitment period concerning confirmation of diagnosis for patients referred to a RS based on suspected AMD as well as concerning the treatment decision for confirmed diagnoses of nAMD. • Evaluation of the medical treatment situation of patients with nAMD on the basis of intervals between visual acuity tests and on the basis of the interval from referral to an RS until Lucentis® application within the observation period. • Assessment of the treatment results of the Lucentis® therapy within the observation period in view of the evaluated medical treatment situation. Ranibizumab Lucentis® CRFB002ADE14 In this NIS the observation period per patient was to cover about 16 months in total • up to 5 visits at the RS in the saturation period, followed by visits for re-injections in the maintenance period according to retreatment needs. • up to 12 monitoring visits in approximately monthly intervals by the referring GO, according to treatment needs in the maintenance period. Exclusively, only diagnostic methods and medically indicated examinations that were performed according to routine daily practice were documented. The application of Lucentis® was performed according to current practice routine and conformed solely to medical therapeutical needs. For all enrolled patients a written informed consent had to be provided for documentation.

General ophthalmologists (GO) are the ophthalmologists referring the patient to a specialist ® Retina specialists (RS) are the specialists performing Lucentis injections

Number of patients analysed Diagnosis and inclusion criteria

Actual duration Effectiveness in daily practice

Safety

Other parameters

(Statistical) Methods

Results on effectiveness in daily practice

The statistical analysis was based on the documentation of 320 patients in the full analysis set. Neovascular (wet) age-related macular degeneration (nAMD) The following patients were to be enrolled and prospectively documented: • patients who were referred to an RS by the treating GO based on suspected nAMD that was initially diagnosed in one eye, • patients for whom the diagnosis of nAMD was confirmed and for whom the treating RS decided on an intravitreal injection (IVI) therapy with Lucentis®, • patients for whom a written informed consent for participating in this NIS could be obtained from both the RS and the GO. There are no further exclusion criteria apart from contraindications stated in the Summary of Product Characteristics. July 2010 to December 2012 The evaluation of the effectiveness during the course of the study was based on multiple levels: • Visual acuity tests of the study eye. • Rating of the treatment by RSs and GOs. • Rating of the treatment by the patients. • Safety relevant examinations / controls. The evaluation of safety was based on the assessment of the overall incidence of (serious) adverse events (AEs) with and without causal relationship to Lucentis®, on therapy discontinuations as well as on the rating of safety of Lucentis® by physicians and patients. The evaluation of the medical treatment situation of patients with nAMD as well as the cooperation of GOs and RSs on the basis of network questionnaires. The statistical analysis was performed in a purely descriptive manner and was conducted with the statistical analysis software SAS® version 9.2 for Windows. More than 90% (93.75%) of all patients in the full analysis set (FAS) completed the saturation period. The maintenance period was characterized by a continuous decline of documentation. A final examination of the maintenance period was performed for 41.25% of patients. Overall, the patients went to see the RS in the therapy duration for an average of 7.2 ± 1.9 (median 6.0) visits and received an average of 3.8 ±1.9 (median 3.0) injections each. The majority of patients (70.0%) received three injections. The mean therapy duration per patient, i.e. the period from the first to the last injection, was 135.7 ± 146.1 days (median 64.0 days; minimum 1 day; maximum 694 days). The median time between the last injection of the saturation period and the first visual acuity test of the maintenance period at the GOs was 33.0 days. A continuous decline in the number of visual acuity tests at the GOs was observed during the maintenance period. A final examination of the maintenance period was performed for 21.25% of patients at the GOs. Overall, the patients went to see the GO for an average of 8.5 ± 3.6 (median 10.0) visits in the observation duration of 421.8 ± 153.9 days, i.e. the period from the first injection to the last monitoring visit. The intervals between

the monitoring visits at the GOs show that the first monthly visit was well adhered to (median 90.0 days after first injection). Mean and standard deviation as well as - in the further examinations the median intervals were subject to greater deviations from the recommended monthly intervals. The GOs stated in the first visual acuity test in the maintenance period that there were rarely delays between the referral by the GOs and further treatment at the RSs. During the further conduct of the maintenance period delays were only reported in individual cases. Besides visual acuity tests, additional diagnostic procedures like fluorescein angiography (FLA), intraocular pressure (IOP), and optical coherence tomography (OCT) were performed for the study eye. The majority of values were maintained. However, data was often missing throughout the conduct of the study. Functional symptoms like sight and metamorphopsia were regularly examined and documented for the study eye. Overall, baseline values could often (41.2% to 48.0%) be maintained. Improvement was documented in 29.4% to 47.8% of cases. During the ophthalmologic standard examination of the study eye further diagnostic findings were often documented during the conduct of the study; of these, cataract was the most frequent (20.0% to 55.6%). During the saturation period visual acuity was maintained. Subsequently, the RSs documented slight fluctuations (negative and positive) throughout the maintenance period. It should be noted that visual acuity tests were performed by the RS during the maintenance period only in case of the necessity of a reinjection, thus only due to aggravation. Additionally, the number of measured values decreased remarkably in the course of the treatment. The GOs continually documented stable visual acuity test results in the maintenance period. A patient based plot showing the visual acuity differences to baseline in the course of the study shows initial improvement of visual acuity followed by deterioration. Here, it should be noted that the number of values contributing to the regression continuously declines. The effectiveness of the Lucentis® therapy was rated by the RSs and the respective patients. At the end of the saturation period, 300 RSs and patients each mostly rated the effectiveness as good or very good (RS: good 47.7%; very good 16.3%; patients: good 45.0%; very good 11.7%). At the end of the maintenance period the rating by 132 RSs and patients each was similarly positive (RS: good 66.7%; very good 7.6%; patients: good 44.7%; very good 5.3%). At the end of the maintenance period 90.9% of RSs recommended further Lucentis® treatment if required. The effectiveness of the Lucentis® therapy was also rated by the GOs and the respective patients. At the first visit of the maintenance period 136 GOs and patients each mostly rated the effectiveness as good or satisfactory (GO: good 39.7%; satisfactory 25.0%; patients: good 33.1%; satisfactory 36.0%). At the end of the maintenance period the rating by 68 GOs and patients each was similarly positive (GO: good 36.8%; satisfactory 32.4%; patients: good 29.4%; satisfactory 38.2%). As expected, the rating by 29 GOs and patients each was less

Results on safety

positive in cases of premature end of documentation (GO: good 31.0%; satisfactory 24.1%; unsatisfactory 17.2%; patients: good 10.3%; satisfactory 41.4%; unsatisfactory 24.1%). Postoperative examinations after Lucentis® injections were predominantly (65.2% to 100.0%) performed at the GOs. The control examination, which was scheduled 4 weeks after the end of the saturation period, was predominantly (77.3%) performed at the RSs. The median time between the last injection and the control examination was 40.0 days. In the saturation period, dropouts were documented for 7.5% of patients. These were partly due to lack of compliance (20.8%) or an AE (12.5%), but mainly due to other reasons (79.2%). The documentation of the maintenance period at the GOs was prematurely discontinued in 21.3% of cases. This was mostly the patient’s decision (58.6%). The Lucentis® tolerability was rated by the RSs and the respective patients. At the end of the saturation period 300 RSs and patients each mostly rated the tolerability as good or very good (RS: good 51.7%; very good 34.7%; patients: good 50.7%; very good 23.3%). At the end of the maintenance period the rating by 132 RSs and patients each was similarly positive (RS: good 83.3%; very good 12.9%; patients: good 56.8%; very good 9.8%). The tolerability of Lucentis® was also rated by the GOs and the respective patients. At the first visit of the maintenance period 136 GOs and patients each mostly rated the tolerability as good or very good (GO: good 39.0%; very good 55.9%; patients: good 44.9%; very good 38.2%). At the end of the maintenance period the rating by 68 GOs and patients each was similarly positive (GO: good 36.8%; very good 52.9%; patients: good 44.1%; very good 39.7%). Also in the 29 cases with a premature end of documentation the rating was mostly positive (GO: good 13.8%; very good 58.6%; patients: good 20.7%; very good 37.9%; satisfactory 10.3%). In total, for 47 of 320 (14.69%) patients 104 AEs were documented. These were non-serious AEs (nsAEs) for 19 (5.94%) patients, non-serious adverse drug reactions (nsADRs) for 17 (5.31%) patients, serious AEs (SAEs) for 10 (3.13%) patients, and serious ADRs (SADRs) for 11 (3.44%) patients. Analyzed by patient, most events occurred in the system organ classes (SOCs) “eye disorder” (10.00%) and “infections and infestations” (3.13%), followed by “general disorders and administration site condition” (2.19%), “immune system disorders” (1.56%), and “surgical and medical procedures” (1.25%). Analyzed by events, a similar distribution was observed. The most frequently reported preferred terms (PTs) were “visual acuity reduced” (6.25%)‚ followed by “macular scar” (1.56%), “nasopharyngitis” (1.56%), “cataract” (1.25%), “age-related macular degeneration” (1.25%), and “hypersensitivity” (1.25%). A total of 21 patients had 56 adverse events that were classified as serious. Most SAEs and SADRs occurred in the SOC eye disorder. During the observation period one patient died. The event was classified as SADR.

Results on other parameters – Network questionnaire

Network questionnaire GO: The network questionnaire GO was completed by a total of 152 GOs. These GOs treated an average of 1881.7 ± 841.9 (median 1800.0) patients per quarter; among those 73.9 ± 192.0 (median 37.0) patients with nAMD. For the treatment of patients with nAMD the GOs cooperated regularly with a mean of 2.5 ± 1.1 (median 2.0) RSs. In total, 66.4% of GOs stated that they informed their patients about regular preventive medical examinations for AMD detection. According to the GOs, information was regularly exchanged with RSs concerning early detection of nAMD, diagnosis and diagnostic methods of nAMD, therapeutic options and indications of nAMD, as well as treatment management for patients with nAMD (with most 26.3% to 31.6%; with all 23.7% to 32.9%). Mutually agreed upon diagnostic standards were only available for 15.1% of GOs. Cooperation agreements on an IVI therapy for patients with nAMD were maintained by 29.6% of GOs with one or more (median 1.0) RSs. Overall, 15.8% of GOs had common diagnostic standards or retreatment criteria for indication of a reIVI with an average of 2.0 ± 1.3 (median 2.0) RSs. The majority of GOs (usually 35.5%; always 34.2%) stated they would forward along further diagnostic and anamnestic data related to the patient together with the referral to the RS. Agreements / standards with the RSs concerning type and amount of diagnostic and anamnestic data to be presented at the diagnostic visit at the RSs were available only for a small proportion of the GOs (with nobody 68.4%; with few 9.2%). The GOs were usually informed about the diagnostic visit’s results (always 72.4%; usually 23.7%), but seldom involved in treatment decisions (never 38.8%; only in exceptional cases 32.2%). The majority of interviewed GOs was informed by the RSs about the end of the saturation period (always 44.7%; usually 34.9%). Often recommendations for further treatment schemes were given along with this information (usually 44.1%; always 28.9%). The majority of GOs was informed by the RSs about examination results and the necessity of a re-IVI, if applicable (always 50.7%; usually 38.2%), but usually not involved in decisions to perform a re-IVI (never 32.2%; only in exceptional case 28.3%). Generally, rather few GOs wanted more or a more detailed information exchange (17.1% to 30.9%). About half of the GOs stated to be informed by the patients about approval / refusal of the request for refund for the intended IVI (usually 38.8%; always 12.5%). Overall, 35.5% of GOs would appreciate to get more information about approval / refusal of the request for refund. Only 9.2% of GOs offered trainings for patients. Collaborations with support groups was ticked by 10.5% of GOs. In some cases education trainings were performed as a further way of cooperation with RS (with most 23.7%; with all 20.4%). The recommended monthly visual acuity tests following IVI were considered medically reasonable by 38.8% of GOs and were usually feasible (47.4%). Often they were not feasible due to reluctance of the patients (occasionally 39.5%; usually 18.4%) or poor mobility of the patients (occasionally 42.8%; usually 25.0%). For further nAMD examinations after the end of the saturation

period of the IVI the GOs mainly recommended self-monitoring by patients (always 82.9%), but also monthly or quarterly visual acuity tests at the GOs (monthly: always 16.4%; quarterly: always 32.2%). For this purpose, usually a direct appointment was made at the patient’s visit (always 78.3%). Appointments for examinations at the RSs were mostly made by the GO (always 44.1%; usually 36.2%). Patients mostly received an appointment within 7 to 14 days (always 5.3%; usually 40.1%), followed by < 7 days (always 13.2%; usually 21.1%). These waiting periods were mainly considered as satisfactory (57.9%) or as entirely satisfactory (23.0%). Patients were mainly informed about their disorder by the GO, according to their statement (always 56.6%; usually 36.2%), but also often by the RS (always 35.5%; usually 33.6%). Postoperative examinations after Lucentis® injections were predominantly performed by the GO (always 65.1%; usually 32.9%). For this purpose, appointments were mainly made by the patient or his / her relatives (usually 24.3%; always 21.7%) or by the GO in cooperation with the RS (usually 25.0%; always 23.7%). The recommended final control examination, about 4 weeks after the last IVI of the saturation period, was mostly performed by the RS (always 37.5%; usually 25.0%). An appointment for an examination at the RSs due to worsening symptoms of nAMD was mostly arranged by the GO (always 53.3%; usually 34.2%). For rating the current situation GOs were interviewed based on a scale ranging from 1 (very satisfactory) to 5 (very unsatisfactory). Overall, the GOs were satisfied (category 2: 50.7%) or very satisfied (category 1: 27.6%) with the current medical treatment situation of patients with nAMD. Also the current cooperation with RSs was rated as satisfactory (category 2: 55.3%) or very satisfactory (category 1: 37.5%). Network questionnaire RS: The network questionnaire RS was completed by a total of 43 RSs. These RSs treated an average of 321.1 ± 336.7 (median 200.0) patients with nAMD per quarter. For the treatment of patients with nAMD the RSs cooperated regularly with a mean of 23.2 ± 23.6 (median 15.0) GOs. According to the RSs, information was regularly exchanged with GOs concerning early detection of nAMD, diagnosis and diagnostic methods of nAMD, therapeutic options and indications of nAMD, as well as treatment management for patients with nAMD (with most 39.5% to 46.5%; with all 20.9% to 30.2%; with some 14.0% to 23.3%). Only 34.9% of RS stated that they had agreed common diagnostic standards. Only about a quarter (27.9%) of RS stated that they had mutually agreed upon diagnostic standards or retreatment criteria for indication of a reIVI with GOs. Cooperation agreements on an IVI therapy for patients with nAMD were maintained by 30.2% of RS. The RSs were asked for offers concerning nAMD. Special consultation hours for patients with nAMD were mentioned by 62.8% of RSs, 41.9% provided a central contact person for the referring GO and 30.2% provided a central contact person for the patient. Appointments were coordinated centrally by 72.1% of RS. An outpatient department for the visually impaired that offers an adaption of magnifying visual aids was available in 34.9% of RS.

Conclusions

A total of 16.3% of RS had further offers. The vast majority of interviewed RSs declared that they informed the GOs about the results of the examination (always 86.0%; usually 9.3%). The majority of RSs (79.1%) stated that they informed the GOs about the end of the saturation period. Usually recommendations for further treatment schemes were given along with this information (always 72.1%; usually 14.0%). Mostly the GOs were informed by the RSs about examination results and the necessity of a re-IVI, if applicable (always 81.4%; usually 14.0%). The recommended monthly visual acuity tests following IVI were considered medically reasonable by the majority (58.1%) of RSs. For further nAMD examinations after the end of the saturation period of the IVI the RSs mainly recommended self-monitoring by the patients (always 88.4%), but also monthly visual acuity tests at the GOs (always 48.8%; usually 30.2%). Nearly half of the RSs (44.2%) had collaborations with support groups. Additional cooperation with GOs was most frequently performed by means of further education trainings (with most 55.8%; with all 23.3%). A quarter of RSs (27.9%) stated that usually patients were referred to them by GOs for preventive medical examinations for AMD early detection. Appointments with the RS were mainly made by the patient himself / herself (usually 39.5%; always 11.6%) or by the referring GO (usually 34.9%; always 9.3%). Waiting periods for an appointment were often < 7 days (always 23.3%; usually 27.9%) or 7 to 14 days (always 11.6%; usually 23.3%). These waiting periods were mainly considered as satisfactory (58.1%) or as entirely satisfactory (23.3%). Within the cooperation, patients were mainly informed about their disorder by the RSs, according to their own statement (always 65.1%; usually 30.2%), only sometimes by the GO (usually / occasionally 39.5% each). Postoperative examinations after IVI were predominantly performed by the GO (always 51.2%; usually 34.9%). For this purpose, appointments were mainly made by the patient or his / her relatives (always 41.9%; usually 37.2%). The recommended control examination, about 4 weeks after the end of the saturation period, was mainly performed by the RS (always 58.1%; usually 25.6%). Slightly more than half of the RSs stated that during the maintenance period of the IVI the GOs referred patients with nAMD for regular monitoring visits to them, independently of the necessity of a re-IVI (all 4.7%; most / some 25.6% each). An examination appointment at the RSs due to worsening symptoms of nAMD was mainly arranged by the GO (usually 55.8%; always 14.0%). For rating the current situation RSs were interviewed based on a scale ranging from 1 (very satisfactory) to 5 (very unsatisfactory). The RSs were satisfied (category 2: 48.8%; category 3: 30.2%) with the current medical treatment situation of patients with nAMD. The current cooperation with GOs was rated even slightly better than this by the RS (category 2: 62.8%; category 3: 18.6%). Overall, 454 patients were enrolled in this NIS. The FAS consisted of 320 patients. Patient enrollment seemed difficult due

to the required cooperation between RSs and GOs. The patients received predominantly three injections in the saturation period. Improvement of the functional symptoms sight and metamorphopsia could often be documented. Visual acuity could be maintained. The effectiveness of Lucentis® was mostly rated as “good” or “very good”, and less frequently as “satisfactory” by GOs, RSs, and patients. RSs predominantly recommended any further Lucentis® treatment if required. The incidence of adverse events was according to expectations based on the underlying diagnosis and the patients‘ age. SAEs occurred predominantly in the SOC “eye disorder” and mainly concerned aggravations or complications associated with the underlying disease. Network questionnaires that were sent to GOs and RSs provided information for an evaluation of regional networks. Overall, both GOs and RSs were satisfied with their cooperation. However, mutually agreed upon standards for diagnosis and treatment schemes were rather seldom available.

Nicht-interventionelle Studie BRIDGE - Statistischer Abschlussbericht, Version 1.0

1.

07. Oktober 2013

Synopse

Studientitel Zielsetzung dieser Studie

Wirkstoff Handelsname Studiennummer Methodik

Anzahl der analysierten Patienten

BRIDGE (Bedeutung regionaler Netzwerke bei der individuellen Betreuung von Patienten mit neovaskulärer AMD) Im Rahmen dieser nicht-interventionellen Studie (NIS) sollte die Versorgungssituation von Patienten mit neovaskulärer altersabhängiger Makuladegeneration (nAMD) vor dem Hintergrund der in Deutschland wenig standardisierten Prozesse in der Kooperation zwischen überweisenden Ophthalmologen und Anwenderzentren erhoben werden, und in ihrer Auswirkung auf die Behandlungsergebnisse der Lucentis®-Therapie bewertet werden. Des Weiteren sollten epidemiologische Daten zur altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) erhoben werden. Die Ziele dieser NIS wurden daher wie folgt definiert: • Erfassung der aktuellen Versorgungssituation von Patienten mit nAMD innerhalb bestehender und repräsentativer Netzwerke aus überweisenden Augenärzten und den Anwenderzentren. • Evaluation bestehender Prozesse in der Zusammenarbeit der kooperierenden Augenärzte und Anwenderzentren in der Behandlung von Patienten mit nAMD. • Erhebung epidemiologischer Daten innerhalb des Rekrutierungszeitraums zur Diagnosesicherung überwiesener Patienten mit Verdacht auf AMD sowie der Therapieentscheidung bei bestätigter Diagnose einer nAMD. • Evaluation der Versorgungssituation von Patienten mit nAMD gemessen an den Intervallen der Visuskontrollen und dem Zeitintervall nach Überweisung zum Anwenderzentrum bis zur Applizierung von Lucentis® im Beobachtungszeitraum. • Beurteilung der Behandlungsergebnisse der Lucentis®Therapie im Beobachtungszeitraum vor dem Hintergrund der erhobenen Versorgungssituation. Ranibizumab Lucentis® CRFB002ADE14 Der Beobachtungszeitraum pro Patient sollte im Rahmen dieser NIS insgesamt etwa 16 Monate umfassen. • durch das Anwenderzentrum bis zu 5 Visiten in der Aufsättigungsphase, danach je nach Wiederbehandlungsbedarf die Visiten der Re-Injektionen in der Erhaltungsphase. • durch den überweisenden Augenarzt, je nach Behandlungsbedarf in der Erhaltungsphase, bis zu 12 Visiten, etwa im Abstand von einem Monat. Es wurden ausschließlich diejenigen diagnostischen Maßnahmen sowie medizinisch-indizierten Untersuchungen dokumentiert, die entsprechend der täglichen Praxisroutine durchgeführt wurden. Die Anwendung von Lucentis® erfolgte entsprechend der gängigen Praxisroutine und richtete sich ausschließlich nach medizinischtherapeutischen Notwendigkeiten. Für alle eingeschlossenen Patienten musste eine schriftliche Einwilligung zur Dokumentation vorliegen. Die statistische Analyse basierte auf der Dokumentation von 320 Patienten im Full Analysis Set.

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Diagnose und Einschlusskriterien

Studiendauer Wirksamkeit in der täglichen Praxisroutine

Verträglichkeit

Andere Parameter

(Statistische) Methoden

Ergebnisse der Wirksamkeit

07. Oktober 2013

Neovaskuläre (feuchte) altersabhängige Makuladegeneration (nAMD) Eingeschlossen und prospektiv dokumentiert werden sollten Patienten, • die vom behandelnden Augenarzt auf Grund des Verdachts einer in einem Auge erstmals diagnostizierten nAMD in ein operierendes Anwenderzentrum überwiesen worden sind, • bei denen die Diagnose einer nAMD bestätigt und vom behandelnden Arzt im Anwenderzentrum die Entscheidung für eine intravitreale operative Medikamentengabe (IVOM)Behandlung mit Lucentis® getroffen wurde, • für die eine schriftliche Einwilligung des Patienten für die Teilnahme an der NIS sowohl vom Anwenderzentrum als auch vom überweisenden Augenarzt eingeholt werden konnte. Es gab keine weiteren Ausschlusskriterien, abgesehen von den in der Fachinformation genannten Gegenanzeigen. Juli 2010 bis Dezember 2012 Die Evaluation der Wirksamkeit im Studienverlauf erfolgte auf mehreren Ebenen: • Messung des Dezimalvisus am Studienauge. • Beurteilung der Behandlung durch die Anwender und Zuweiser. • Beurteilung der Behandlung durch die Patienten. • Sicherheitsrelevante Untersuchungen / Kontrollen. Beurteilung der Verträglichkeit anhand der Bewertung der insgesamt aufgetretenen (schwerwiegenden) unerwünschten Ereignisse mit und ohne Kausalzusammenhang zu Lucentis®, der Therapieabbrüche sowie der Beurteilung der Verträglichkeit von Lucentis® durch den Arzt und den Patienten. Evaluation der Versorgungssituation von Patienten mit nAMD sowie der Kooperation zwischen zuweisendem Ophthalmologen und dem Anwenderzentrum anhand von Netzwerkfragebögen. Die statistische Auswertung erfolgte in rein deskriptiver Art und wurde mit dem statistischen Analyse-Softwareprogramm SAS® Version 9.2 für Windows durchgeführt. Über 90% (93,75%) aller Patienten im Full Analysis Set (FAS) beendeten die Aufsättigungsphase. Die Erhaltungsphase zeichnete sich durch einen kontinuierlichen Rückgang der Dokumentationen aus. Eine Abschlusskontrolle der Erhaltungsphase erfolgte bei 41,25% der Patienten. Insgesamt erschienen die Patienten während der Therapiedauer zu durchschnittlich 7,2 ± 2,3 (Median 6,0) Visiten beim Anwender und erhielten durchschnittlich je 3,8 ± 1,9 (Median 3,0) Injektionen. Mehrheitlich (70,0%) erhielten die Patienten drei Injektionen. Die durchschnittliche Therapiedauer, also der Zeitraum von der ersten bis zur letzten Injektion, betrug pro Patient 135,7 ± 146,1 Tage (Median 64,0 Tage; Minimum 1 Tag; Maximum 694 Tage). Die Zeit zwischen der letzten Injektion der Aufsättigung und der ersten Visuskontrolle der Erhaltungsphase beim Zuweiser betrug im Median 33,0 Tage. Im Verlauf der Erhaltungsphase war bei den Visuskontrollen beim Zuweiser ein kontinuierlicher Rückgang der Anzahl der Patienten pro Visite zu beobachten. Eine Abschlusskontrolle beim Zuweiser erfolgte bei 21,25% der Patienten. Insgesamt erschienen die Patienten während der Beobachtungsdauer, also von der ersten Injektion bis zur letzten Visuskontrolle, von 421,8 ± 153,9 Tagen zu durchschnittlich 8,5 ± 3,6 Visiten beim Zuweiser (Median 10,0). Die Zeitabstände der Seite 3 von 76

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07. Oktober 2013

Kontrolluntersuchungen beim Zuweiser zeigen, dass die erste monatliche Kontrolle im Median (90,0 Tage nach erster Injektion) gut eingehalten wurde. Mittelwert und Standardabweichung sowie in den weiteren Kontrollen auch die Mediane der Zeitabstände unterliegen höheren Abweichungen von den vorgesehenen monatlichen Abständen. Die Zuweiser gaben bei der ersten Visuskontrolle in der Erhaltungsphase an, dass es generell nur selten zu Verzögerungen kam zwischen der Überweisung vom Zuweiser und der weiteren Behandlung beim Anwender. Im weiteren Verlauf der Erhaltungsphase wurden nur noch in Einzelfällen Verzögerungen dokumentiert. Neben Visuskontrollen wurden weitere diagnostische Untersuchungen wie Fluoreszeinangiografie (FLA), intraokulärer Druck (IOD) und optische Kohärenztomografie (OCT) am Studienauge durchgeführt. Mehrheitlich konnten die Werte stabil erhalten werden, allerdings fehlten hierzu im Behandlungsverlauf häufig die Angaben. Die funktionellen Symptome Sehvermögen und Metamorphopsien wurden am Studienauge regelmäßig untersucht und dokumentiert. Insgesamt konnte häufig (41,2% bis 48,0%) die Ausgangssituation erhalten werden. In 29,4% bis 47,8% wurden Verbesserungen dokumentiert. Bei der ophthalmologischen Standarduntersuchung am Studienauge im Behandlungsverlauf wurden oft auch weitere Befunde dokumentiert, darunter war am häufigsten Katarakt (20,0% bis 55,6%). Während der Aufsättigungsphase wurde der Dezimalvisus stabil erhalten. Im Anschluss sind in der Erhaltungsphase leichtere Schwankungen (negativ wie positiv) vom Anwender dokumentiert worden. Dabei muss beachtet werden, dass Visuswerte beim Anwender in der Erhaltungsphase nur bei Re-Injektion und somit aufgrund einer Verschlechterung des Zustandes erhoben wurden. Zudem wird die Anzahl der gemessenen Werte im Behandlungsverlauf sehr gering. Bei den Zuweisern wurden in der Erhaltungsphase stets stabile Visuswerte dokumentiert. Eine patientenbezogene Darstellung der Visusdifferenzen zu Baseline im Studienverlauf zeigt nach anfänglicher Verbesserung der Visuswerte im weiteren Verlauf eine Verschlechterung. Hierbei ist zu beachten, dass die Anzahl der gemessenen Werte, die in die Regression einfließen, stetig abnimmt. Die Wirksamkeit der Lucentis®-Therapie wurde aus Sicht des Anwenders und aus Sicht des Patienten beurteilt. Zum Abschluss der Aufsättigungsphase bewerteten je 300 Anwender und Patienten die Wirksamkeit meist als gut oder sehr gut (Anwender: gut 47,7%; sehr gut 16,3%; Patienten: gut 45,0%; sehr gut 11,7%). Nach Abschluss der Erhaltungsphase fiel die Beurteilung von je 132 Anwendern und Patienten ähnlich positiv aus (Anwender: gut 66,7%; sehr gut 7,6%; Patienten: gut 44,7%; sehr gut 5,3%). Zum Abschluss der Erhaltungsphase wurde für 120 von 132 Patienten (90,9%) durch die Anwender bei Bedarf eine weitere Behandlung mit Lucentis® empfohlen. Die Wirksamkeit der Lucentis®-Therapie wurde auch beim Zuweiser aus Sicht des Arztes und aus Sicht des Patienten beurteilt. In der ersten Visite der Erhaltungsphase bewerteten je 136 Zuweiser und Patienten die Wirksamkeit meist als gut oder befriedigend (Zuweiser: gut 39,7%; befriedigend 25,0%; Patienten: gut 33,1%; befriedigend 36,0%). Nach Abschluss der Erhaltungsphase fiel die Seite 4 von 76

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Ergebnisse zur Verträglichkeit

07. Oktober 2013

Beurteilung von je 68 Zuweisern und Patienten ähnlich positiv aus (Zuweiser: gut 36,8%; befriedigend 32,4%; Patienten: gut 29,4%; befriedigend 38,2%). Erwartungsgemäß war die Bewertung durch 29 Ärzte und Patienten bei einer vorzeitigen Beendigung der Dokumentation weniger positiv (Zuweiser: gut 31,0%; befriedigend 24,1%; unbefriedigend 17,2%; Patienten: gut 10,3%; befriedigend 41,4%; unbefriedigend 24,1%). Die postoperativen Kontrollen nach der Lucentis®-Injektion wurden überwiegend (65,2% bis 100,0%) beim überweisenden Augenarzt durchgeführt. Die Kontrolluntersuchung etwa 4 Wochen nach Abschluss der Aufsättigungsphase wurde mehrheitlich im Anwenderzentrum durchgeführt (77,3%). Im Median vergingen 40,0 Tage von der letzten Injektion bis zur Kontrolluntersuchung. Innerhalb der Aufsättigungsphase wurden für 7,5% der Patienten Therapieabbrüche dokumentiert. Diese waren teils auf mangelnde Compliance (20,8%) oder ein unerwünschtes Ereignis (UE) (12,5%) zurückzuführen, meist jedoch auf sonstige Gründe (79,2%). Die Dokumentation der Erhaltungsphase beim Zuweiser wurde 21,3% der Fälle vorzeitig abgebrochen. Mehrheitlich war dies die Entscheidung des Patienten (58,6%). Die Verträglichkeit der Lucentis®-Therapie wurde aus Sicht des Anwenders und aus Sicht des Patienten beurteilt. Zum Abschluss der Aufsättigungsphase bewerteten je 300 Anwender und Patienten die Verträglichkeit meist als gut oder sehr gut (Anwender: gut 51,7%; sehr gut 34,7%; Patienten: gut 50,7%; sehr gut 23,3%). Nach Abschluss der Erhaltungsphase fiel die Beurteilung von je 132 Anwendern und Patienten ähnlich positiv aus (Anwender: gut 83,3%; sehr gut 12,9%; Patienten: gut 56,8%; sehr gut 9,8%). Die Verträglichkeit der Lucentis®-Therapie wurde auch beim Zuweiser aus Sicht des Arztes und aus Sicht des Patienten beurteilt. In der ersten Visite der Erhaltungsphase bewerteten je 136 Zuweiser und Patienten die Verträglichkeit meist als gut oder sehr gut (Zuweiser: gut 39,0%; sehr gut 55,9%; Patienten: gut 44,9%; sehr gut 38,2%). Nach Abschluss der Erhaltungsphase fiel die Beurteilung von je 68 Zuweisern und Patienten ähnlich positiv aus (Zuweiser: gut 36,8%; sehr gut 52,9%; Patienten: gut 44,1%; sehr gut 39,7%). Auch in den 29 Fällen der vozeitigen Beendigung der Dokumentation war die Bewertung positiv (Zuweiser: gut 13,8%; sehr gut 58,6%; Patienten gut 20,7%; sehr gut 37,9%; befriedigend 10,3%). Bei 47 von 320 (14,69%) Patienten wurden insgesamt 104 UEs dokumentiert. Bei 19 (5,94%) Patienten wurden nicht schwerwiegende UEs (nsUEs) beobachtet, bei 17 (5,31%) Patienten nicht schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen (nsUAWs), bei 10 (3,13%) Patienten schwerwiegende UEs (SUEs) und bei 11 (3,44%) Patienten schwerwiegende UAWs (SUAWs). Auf Patientenebene traten die meisten Ereignisse in den System Organ Classes (SOCs) „Eye disorders“ (10,00%) und „Infections and infestations“ (3,13%) auf, gefolgt von „General disorders and administration site condition“ (2,19%), „Immune system disorders“ (1,56%) und „Surgical and medical procedures” (1,25%). Eine ähnliche Verteilung wurde auf Ereignisebene beobachtet. Am häufigsten waren die Preferred Terms (PTs) „Visual acuity reduced“ (6,25%) genannt‚ gefolgt von „Macular scar“ (1,56%), „Nasopharyngitis“ (1,56%), „Cataract“ (1,25%), „Age-related macular degeneration“ (1,25%) und „Hypersensitivity“ (1,25%) zu beobachten. Bei 21 Patienten sind insgesamt 56 unerwünschte Ereignisse Seite 5 von 76

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Ergebnisse für andere Parameter Netzwerkfragebögen

07. Oktober 2013

aufgetreten, die als schwerwiegend eingestuft wurden. Die meisten SUEs und SUAWs traten in der SOC „Eye disorders“ auf. Während der Beobachtungsdauer ist ein Patient verstorben. Das Ereignis wurde als SUAW klassifiziert. Netzwerkfragebogen Zuweiser: Der Netzwerkfragebogen für Zuweiser wurde von insgesamt 152 Ärzten ausgefüllt. Die Ärzte betreuten pro Quartal durchschnittlich 1.881,7 ± 841,9 (Median 1.800,0) Patienten, darunter 73,9 ± 192,0 (Median 37,0) nAMD-Patienten. Zur Behandlung der nAMDPatienten erfolgte eine regelmäßige Zusammenarbeit mit durchschnittlich 2,5 ± 1,1 (Median 2,0) Anwenderzentren. Insgesamt gaben 66,4% der Zuweiser an, ihre Patienten auf regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen zur Erkennung einer AMD anzusprechen. Nach Angabe der Zuweiser fand ein regelmäßiger Informationsaustausch mit den Anwenderzentren bezüglich der nAMD-Früherkennung, der Diagnose und Diagnosemethoden der nAMD, der Therapiemöglichkeiten und Indikationen der nAMD sowie bezüglich des Behandlungsmanagements von nAMD-Patienten statt (mit den meisten 26,3% bis 31,6%; mit allen 23,7% bis 32,9%). Vereinbarte gemeinsame Diagnosestandards lagen nur bei 15,1% der Zuweiser vor. Vereinbarungen zur Kooperation in der intravitrealen operativen Medikamentengabe (IVOM)-Behandlung von nAMD-Patienten wurden von 29,6% der Ärzte mit einem oder mehreren (Median 1,0) Anwendern unterhalten. Insgesamt hatten 15,8% der Ärzte mit durchschnittlich 2,0 ± 1,3 Anwenderzentren (Median 2,0) gemeinsame Diagnosestandards bzw. Wiederbehandlungskriterien zur Indikation einer Re-IVOM vereinbart. Die Mehrheit der Zuweiser gab an, mit der Überweisung noch weitere Befund- und Anamnesedaten des Patienten an das Anwenderzentrum weiterzuleiten (meistens 35,5%; immer 34,2%). Nur bei einem geringen Anteil der Zuweiser bestanden mit den Anwenderzentren Vereinbarungen / Vorgaben zu Art und Umfang von Befund- und Anamnesedaten für den Untersuchungstermin (mit keinem 68,4%; mit wenigen 9,2%). Die Zuweiser wurden in der Regel vom Anwenderzentrum über das Untersuchungsergebnis informiert (immer 72,4%; meistens 23,7%), aber selten in die Therapieentscheidung einbezogen (nie 38,8%; nur in Ausnahmefällen 32,2%). Mehrheitlich wurden die Zuweiser über den Abschluss der Aufsättigungsphase von den Anwenderzentren informiert (immer 44,7%; meistens 34,9%). Zusammen mit dieser Information wurden oft Empfehlungen zum weiteren Behandlungsablauf gegeben (meistens 44,1%; immer 28,9%). Mehrheitlich erhielten die Ärzte Informationen vom Anwenderzentrum über die Untersuchungsergebnisse und ggf. die Notwendigkeit zur Re-IVOM (immer 50,7%; meistens 38,2%), wurden aber meist nicht in die Entscheidung zur Durchführung einer Re-IVOM einbezogen (nie 32,2%; nur in Ausnahmefällen 28,3%). Insgesamt hatten eher wenige Zuweiser grundsätzlich den Wunsch nach mehr und detaillierterem Informationsaustausch (17,1% bis 30,9%). Etwa die Hälfte der Zuweiser gab an, durch die Patienten über eine Bewilligung / Ablehnung des Erstattungsantrages für die vorgesehene IVOM informiert zu werden (meistens 38,8%; immer 12,5%). Insgesamt würden es 35,5% der Ärzte begrüßen, mehr Information zu Bewilligung / Ablehnung des Erstattungsantrages zu erhalten. Seite 6 von 76

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07. Oktober 2013

Nur bei 9,2% der Zuweiser wurden Patientenschulungen angeboten. In 10,5% der Praxen erfolgte eine Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen. In einigen Fällen wurden als weitere Formen der Kooperation mit den Anwenderzentren Fortbildungsmaßnahmen durchgeführt (mit den meisten 23,7%; mit allen 20,4%). Die empfohlenen monatlichen Visuskontrollen im Anschluss an die IVOM wurden von 38,8% der Zuweiser für medizinisch sinnvoll gehalten und waren meist auch umsetzbar (47,4%). Nicht umsetzbar waren sie oft aufgrund mangelnder Bereitschaft der Patienten (gelegentlich 39,5%; meistens 18,4%) oder mangelnder Mobilität der Patienten (gelegentlich 42,8%; meistens 25,0%). Zur weiteren Kontrolle der nAMD nach Abschluss der Aufsättigungsphase der IVOM empfahlen die Zuweiser vor allem die Selbstkontrolle durch den Patienten (immer 82,9%) aber auch monatliche oder quartalsweise Visuskontrollen beim Zuweiser (monatlich: immer 16,4%; quartalsweise: immer 32,2%). Hierzu wurde meist beim Patientenbesuch ein direkter Termin vereinbart (immer 78,3%). Untersuchungstermine mit dem Zentrum wurden meist vom Zuweiser vereinbart (immer 44,1%; meistens 36,2%). Meist erhielten die Patienten schon innerhalb von 7 – 14 Tagen einen Termin (immer 5,3%; meistens 40,1%), gefolgt von < 7 Tagen (immer 13,2%; meistens 21,1%). Diese Wartezeiten wurden mehrheitlich als zufriedenstellend (57,9%) oder als voll zufriedenstellend (23,0%) empfunden. Die Aufklärung des Patienten über das Krankheitsbild übernahm innerhalb der Kooperation nach eigenen Angaben überwiegend der Zuweiser (immer 56,6%; meistens 36,2%), häufig aber auch das Anwenderzentrum (immer 35,5%; meistens 33,6%). Die Post-Operation (OP)-Kontrolle nach der IVOM führte überwiegend der Zuweiser aus (immer 65,1%; meistens 32,9%). Dabei erfolgte die Koordination der Termine überwiegend durch den Patienten bzw. die Angehörigen (meistens 24,3%; immer 21,7%) oder durch die Augenarztpraxis in Koordination mit dem Anwenderzentrum (meistens 25,0%; immer 23,7%). Die empfohlene Abschlusskontrolle etwa 4 Wochen nach Abschluss der letzten IVOM der Aufsättigungsphase wurde meist durch das Anwenderzentrum durchgeführt (immer 37,5%; meistens 25,0%). Die Vereinbarung eines Untersuchungstermins im Anwenderzentrum bei Befundverschlechterung der nAMD erfolgte meist durch den Zuweiser (immer 53,3%; meistens 34,2%). Zur Beurteilung der gegenwärtigen Situation wurden die Zuweiser anhand einer Skala von 1 (sehr zufrieden) bis 5 (sehr unzufrieden) befragt. Mit der gegenwärtigen Versorgungssituation Ihrer nAMDPatienten waren die Zuweiser insgesamt zufrieden (Kategorie 2: 50,7%) oder sehr zufrieden (Kategorie 1: 27,6%). Auch mit der gegenwärtigen Kooperation mit den Anwenderzentren waren die Zuweiser mehrheitlich zufrieden (Kategorie 2: 55,3%) oder sehr zufrieden (Kategorie 1: 37,5%). Netzwerkfragebogen Anwender: Der Netzwerkfragebogen für Anwenderzentren wurde von insgesamt 43 Anwendern ausgefüllt. Die Ärzte betreuten pro Quartal durchschnittlich 321,1 ± 336,7 (Median 200,0) nAMD-Patienten. Zur Behandlung der nAMD-Patienten erfolgte eine regelmäßige Zusammenarbeit mit durchschnittlich 23,2 ± 23,6 (Median 15,0) Zuweisern. Die Anwender gaben einen regelmäßigen Informationsaustausch mit den Zuweisern bezüglich der nAMD-Früherkennung, der Diagnose Seite 7 von 76

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07. Oktober 2013

und Diagnosemethoden der nAMD, der Therapiemöglichkeiten und Indikationen der nAMD sowie bezüglich des Behandlungsmanagements von nAMD-Patienten an (mit den meisten 39,5% bis 46,5%; mit allen 20,9% bis 30,2%; mit einigen 14,0% bis 23,3%). Lediglich 34,9% der Anwenderzentren gaben an, gemeinsame Diagnosestandards vereinbart zu haben. Nur etwa ein Viertel (27,9%) der Anwender gab an, gemeinsame Diagnosestandards bzw. Wiederbehandlungskriterien zur Indikation einer Re-IVOM mit Zuweisern vereinbart zu haben. Ein Anteil von 30,2% der Anwender hatte Vereinbarungen zur Kooperation in der IVOM-Behandlung bei nAMD-Patienten. Befragt nach den Angeboten der Anwenderzentren im Zusammenhang mit nAMD nannten 62,8% der Spezialisten eine spezielle Sprechstunde für nAMD-Patienten, 41,9% boten einen zentralen Ansprechpartner für den Zuweiser und 30,2% einen zentralen Ansprechpartner für den Patienten an. Eine zentrale Terminkoordination erfolge bei 72,1% der Zentren, eine Sehbehindertenambulanz mit Anpassung vergrößernder Sehhilfen wurde von 34,9% der Zentren angeboten und über weitere Angebote verfügen 16,3%. Die überwiegende Mehrheit der befragten Anwender informierte die Zuweiser über das Untersuchungsergebnis (immer 86,0%; meistens 9,3%). Die Mehrheit der Anwender (79,1%) gab an, die Zuweiser über den Abschluss der Aufsättigungsphase zu informieren. Zusammen mit dieser Information wurden in der Regel Empfehlungen zum weiteren Behandlungsablauf gegeben (immer 72,1%; meistens 14,0%). Meist wurden die Zuweiser von den Anwenderzentren über die Untersuchungsergebnisse und ggf. die Notwendigkeit zur Re-IVOM informiert (immer 81,4%; meistens 14,0%). Die empfohlenen monatlichen Visuskontrollen im Anschluss an die IVOM wurden von der Mehrheit der Anwender (58,1%) für medizinisch sinnvoll gehalten. Zur weiteren Kontrolle der nAMD nach Abschluss der Aufsättigungsphase der IVOM empfahlen die Ärzte vor allem die Selbstkontrolle durch den Patienten (immer 88,4%), aber auch monatliche Visuskontrollen beim Zuweiser (immer 48,8%; meistens 30,2%). Knapp die Hälfte der Anwenderzentren (44,2%) arbeitete mit Selbsthilfegruppen zusammen. Die weitere Kooperation mit den zuweisenden Augenärzten erfolgte am häufigsten in Form der Durchführung von Fortbildungsveranstaltungen (mit den meisten 55,8%; mit allen 23,3%). Von den Anwendern gaben 27,9% an, dass ihnen meistens von den Zuweisern Patienten zur Durchführung von Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung einer AMD überwiesen wurden. Die Untersuchungstermine mit dem Anwenderzentrum vereinbarte meist der Patient selbst (meistens 39,5%; immer 11,6%) oder der Zuweiser (meistens 34,9%; immer 9,3%). Die angegebene Wartezeit zeigt, dass die Patienten oft schon innerhalb von 7 Tagen (immer 23,3%; meistens 27,9%) oder 7 – 14 Tagen (immer 11,6%; meistens 23,3%) einen Termin erhielten. Diese Wartezeiten wurden mehrheitlich als zufriedenstellend (58,1%) oder als voll zufriedenstellend (23,3%) empfunden. Zuständig für die Aufklärung des Patienten über das Krankheitsbild war innerhalb der Kooperation nach eigenen Angaben überwiegend das Anwenderzentrum (immer 65,1%; meistens 30,2%), zu einem geringen Anteil der Zuweiser (meistens / gelegentlich je 39,5%). Die Post-OP-Kontrolle nach der IVOM führte überwiegend der Seite 8 von 76

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Schlussfolgerung

07. Oktober 2013

Zuweiser aus (immer 51,2%; meistens 34,9%). Dabei erfolgte die Koordination der Termine häufig durch den Patienten bzw. die Angehörigen (immer 41,9%; meistens 37,2%). Die empfohlene Abschlusskontrolle etwa 4 Wochen nach Abschluss der letzten IVOM der Aufsättigungsphase wurde überwiegend durch das Anwenderzentrum durchgeführt (immer 58,1%; meistens 25,6%). Etwas mehr als die Hälfte der Anwender gab an, dass die Zuweiser Patienten mit nAMD in der Erhaltungsphase der IVOM-Behandlung, unabhängig von der Notwendigkeit zur Indikation einer Re-IVOM, zu regelmäßigen Kontrolluntersuchungen an das Anwenderzentrum überwiesen (alle 4,7%; die meisten / einige je 25,6%). Die Vereinbarung eines Untersuchungstermins im Anwenderzentrum bei Befundverschlechterung der nAMD erfolgte überwiegend durch den Zuweiser (meistens 55,8%; immer 14,0%). Zur Beurteilung der gegenwärtigen Situation wurden die Anwender anhand einer Skala von 1 (sehr zufrieden) bis 5 (sehr unzufrieden) befragt. Mit der gegenwärtigen Versorgungssituation Ihrer nAMDPatienten waren die Anwender insgesamt zufrieden (Kategorie 2: 48,8%; Kategorie 3: 30,2%). Noch etwas besser wurde die gegenwärtige Kooperation mit den Zuweisern von den Anwendern bewertet (Kategorie 2: 62,8%; Kategorie 3: 18,6%). Insgesamt nahmen 454 Patienten an der NIS teil. Im FAS waren 320 Patienten. Der Patienteneinschluss schien aufgrund der geforderten Kooperation zwischen Anwender und Zuweiser erschwert. Die Patienten erhielten in den Anwenderzentren mehrheitlich die drei Injektionen der Aufsättigungsphase. Dabei konnten oft Verbesserungen der funktionellen Symptome Sehvermögen und Metamorphopsien dokumentiert werden. Der Visus wurde stabil erhalten. Die Wirksamkeit von Lucentis® wurde von Anwendern, Zuweisern und Patienten meist mit „gut“ oder „sehr gut“, seltener mit „befriedigend“ bewertet. Die Anwender empfahlen mehrheitlich bei Bedarf eine weitere Behandlung mit Lucentis®. Das Auftreten unerwünschter Ereignisse entsprach den Erwartungen aufgrund der zugrunde liegenden Diagnose sowie des Alters der Patienten. Die schwerwiegenden unterwünschten Ereignisse traten überwiegend in der Organklasse „Eye disorders“ auf und betrafen meist Verschlechterungen bzw. Komplikationen im Zusammenhang mit der Grunderkrankung. Aus den Netzwerkfragebögen, die sowohl den zuweisenden Ophthalmologen als auch den Retinaspezialisten in den Anwenderzentren zugesandt wurden, ließen sich Informationen zur Bewertung der regionalen Netzwerke gewinnen. Sowohl die Zuweiser als auch die Anwender waren generell mit der Kooperation zufrieden, wobei es eher selten gemeinsam vereinbarte Standards zu Diagnose und Behandlungsverlauf gab.

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07. Oktober 2013

Inhaltsverzeichnis 1.

Synopse ......................................................................................................................... 2

Inhaltsverzeichnis .................................................................................................................. 10 Tabellenverzeichnis ............................................................................................................... 12 Abbildungsverzeichnis .......................................................................................................... 13 Abkürzungsverzeichnis ......................................................................................................... 14 2.

Allgemeines ................................................................................................................. 15

2.1.

Zielsetzung dieser nicht-interventionellen Studie ...................................................... 15

2.2.

Studiendesign........................................................................................................... 15

2.3.

Studienverlauf .......................................................................................................... 18

2.4.

Abgabe und Rücklauf ............................................................................................... 21

2.5.

Monitoring von unerwünschten Ereignissen ............................................................. 21

2.6.

Datenmanagement ................................................................................................... 24

2.7.

Source Document Verification .................................................................................. 24

2.8.

Statistische Methoden .............................................................................................. 25

3.

Statistische Analyse ................................................................................................... 26

3.1.

Beschreibung der Analysestichprobe ....................................................................... 26

3.2.

Epidemiologie ........................................................................................................... 27

3.3.

Demografische und anamnestische Daten ............................................................... 28

3.3.1.

Demografische Daten ............................................................................................... 28

3.3.2.

Diagnose und Anamnese (Einschlussmeldung und Diagnoseuntersuchung) ........... 29

3.3.2.1.

Diagnose der neovaskulären AMD.......................................................................... 29

3.3.2.2.

Risikofaktoren ......................................................................................................... 29

3.3.2.3.

Ophthalmologische Standarduntersuchung am Studienauge .................................. 30

3.3.2.4.

Funktionelle Symptome am Studienauge ................................................................ 30

3.3.2.5.

Diagnostik am Studienauge .................................................................................... 31

3.3.2.6.

Ophthalmologische Begleitmedikation .................................................................... 31

3.4.

Behandlungsverlauf .................................................................................................. 31

3.5.

Kooperation zwischen Anwender und Zuweiser ....................................................... 35

3.6.

Erstattungsantrag bei der Krankenkasse .................................................................. 37

3.7.

Beurteilung der Wirksamkeit ..................................................................................... 38

3.7.1.

Dezimalvisus am Studienauge ................................................................................. 38

3.7.2.

Beurteilung der Wirksamkeit ..................................................................................... 41

3.7.3.

Sicherheitsrelevante Untersuchungen / Kontrollen ................................................... 43

3.8.

Vorzeitige Therapieabbrüche.................................................................................... 46

3.9.

Arzneimittelsicherheit – Verträglichkeit ..................................................................... 47 Seite 10 von 76

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07. Oktober 2013

3.9.1.

Beurteilung der Verträglichkeit .................................................................................. 47

3.9.2.

Unerwünschte Ereignisse – Allgemeine Ergebnisse ................................................. 48

3.9.3.

Detaillierte Analysen ................................................................................................. 50

3.9.4.

Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse und Arzneimittelwirkungen ................... 53

3.10.

Netzwerkfragebogen ................................................................................................ 55

3.10.1.

Netzwerkfragebogen – Zuweiser .............................................................................. 55

3.10.1.1.

Allgemeine Fragen .................................................................................................. 55

3.10.1.2.

Fragen zum Informationsfluss ................................................................................. 56

3.10.1.3.

Fragen zu Patientenschulungen, Selbsthilfegruppen und weiterer Zusammenarbeit mit den Anwenderzentren ....................................................................................... 59

3.10.1.4.

Fragen zur Verlaufskontrolle ................................................................................... 59

3.10.1.5.

Fragen zu Zuständigkeiten...................................................................................... 60

3.10.1.6.

Fragen zu Beurteilung und Verbesserung ............................................................... 62

3.10.2.

Netzwerkfragebogen – Anwender............................................................................. 62

3.10.2.1.

Allgemeine Fragen .................................................................................................. 62

3.10.2.2.

Fragen zum Informationsaustausch ........................................................................ 62

3.10.2.3.

Fragen zu Patientenschulungen, Selbsthilfegruppen und weiterer Zusammenarbeit mit den zuweisenden Augenärzten ......................................................................... 64

3.10.2.4.

Fragen zu Zuständigkeiten...................................................................................... 65

3.10.2.5.

Beurteilung und Verbesserung ................................................................................ 66

4.

Zusammenfassung und Schlussfolgerung ............................................................... 68

4.1.

Patientencharakteristik ............................................................................................. 68

4.2.

Ergebnisse der Wirksamkeit ..................................................................................... 68

4.3.

Ergebnisse der Verträglichkeit .................................................................................. 70

4.4.

Ergebnisse anderer Parameter ................................................................................. 71

4.4.1.

Netzwerkfragebogen – Zuweiser .............................................................................. 71

4.4.2.

Netzwerkfragebogen – Anwender............................................................................. 74

4.5.

Schlussfolgerung ...................................................................................................... 76

Seite 11 von 76

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07. Oktober 2013

Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Abgabe und Rücklauf............................................................................................... 21 Tabelle 2: Statistische Verteilungsparameter ............................................................................ 25 Tabelle 3: Ausschlussgründe aus der Analysestichprobe – ALL ............................................... 27 Tabelle 4: Altersstruktur der Patienten – FAS (n=320).............................................................. 28 Tabelle 5: Anamnestisch erhobene Risikofaktoren – FAS (n=320) ........................................... 29 Tabelle 6: Befunde der ophthalmologischen Standarduntersuchung – FAS (n=320) ................ 30 Tabelle 7: Anamnestisch erhobene Befunde – FAS (n=320) .................................................... 30 Tabelle 8: Anzahl der Patienten pro Visite – FAS ..................................................................... 32 Tabelle 9: Anzahl der Injektionen und Zeitabstände – FAS (n=320) ......................................... 33 Tabelle 10: Anzahl der Injektionen pro Patient – FAS (n=320) ................................................. 33 Tabelle 11: Informationsweitergabe an den Zuweiser – FAS .................................................... 35 Tabelle 12: Empfang der Information beim Zuweiser – FAS ..................................................... 36 Tabelle 13: Nächste Visuskontrolle beim Zuweiser – FAS (n=136)........................................... 37 Tabelle 14: Dezimalvisus am Studienauge – FAS .................................................................... 38 Tabelle 15: Augeninnendruck am Studienauge [mmHg] – FAS (n=320) ................................... 44 Tabelle 16: Zentrale Retinadicke am Studienauge [µm] – FAS................................................. 45 Tabelle 17: Funktionelle Symptome im Behandlungsverlauf – FAS .......................................... 46 Tabelle 18: Klassifikation der unerwünschten Ereignisse – FAS (n=320) ................................. 48 Tabelle 19: Klassifikation von Ereignissen unterschiedlichen Typs – FAS (n=320) ................... 48 Tabelle 20: Anzahl unerwünschter Ereignisse pro Patient – FAS (n=320) ................................ 49 Tabelle 21: Patienten mit Mehrfachangaben eines MedDRA Preferred Terms – FAS .............. 49 Tabelle 22: Unerwünschte Ereignisse auf Patienten- und Ereignisebene – MedDRA SOCs und PTs (> 1% der Patienten) – FAS (n=320) ............................................................... 50 Tabelle 23: Unerwünschte Ereignisse auf Ereignisebene versus Klassifikation – MedDRA SOCs – FAS (n=320)........................................................................................................ 51 Tabelle 24: Details zu unerwünschten Ereignissen auf Ereignisebene – FAS (n=320) ............. 52 Tabelle 25: Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse und Arzneimittelwirkungen auf Patientenebene – MedDRA SOCs (Mehrfachangaben möglich) – FAS (n=320) .... 53 Tabelle 26: Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse – FAS ................................................ 54 Tabelle 27: Ereignis mit Ausgang „Exitus“ – FAS ..................................................................... 55 Tabelle 28: Relevanz von Faktoren für die Empfehlung eines Anwenderzentrums (n=152)* .... 56 Tabelle 29: Wartezeit bis zu einem Termin im Anwenderzentrum (n=152) ............................... 60 Tabelle 30: Wartezeit bis zu einem Termin im Anwenderzentrum (n=43) ................................. 65

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07. Oktober 2013

Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Visuswerte beim Anwender – Mittelwerte und Standardabweichung – FAS ......... 40 Abbildung 2: Visuswerte beim Zuweiser – Mittelwerte und Standardabweichung – FAS .......... 40 Abbildung 3: Visusdifferenzen zu Baseline – patientenbezogen – FAS .................................... 41

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07. Oktober 2013

Abkürzungsverzeichnis AMD

Altersabhängige Makuladegeneration

AMG

Arzneimittelgesetz

BfArM

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

CRO

Contract Research Organisation

FAS

Full Analysis Set

FDA

Federal Drug Administration

FLA

Fluoreszeinangiografie

FSA

Freiwillige Selbstkontrolle für die Arzneimittelindustrie e.V.

GmbH

Gesellschaft mit beschränkter Haftung

IOD

Intraokulärer Druck

IVOM

intravitreale operative Medikamentengabe

MedDRA

Medical Dictionary for Regulatory Activities

MW

Mittelwert

nAMD

Neovaskuläre altersabhängigie Makuladegeneration

NIS

Nicht-interventionelle Studie

nsUAW

nicht schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkung

nsUE

nicht schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis

OCT

Optische Kohärenztomographie

OP

Operation

PEI

Paul-Ehrlich-Institut

PT

Preferred Term (MedDRA)

P5

5% Perzentil

P95

95% Perzentil

SAP

Statistischer Analyseplan

SAS®

Statistical Analysis Software

SDV

Source Document Verification

SOC

System Organ Class (MedDRA)

SOP

Standard Operating Procedure

Std.

Standardabweichung

SUAW

Schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkung

SUE

Schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis

UAW

Unerwünschte Arzneimittelwirkung

UE

Unerwünschtes Ereignis

VFA

Verband forschender Arzneimittelhersteller

WHO-DD

World Health Organization-Drug Dictionary

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2.

07. Oktober 2013

Allgemeines

2.1.

Zielsetzung dieser nicht-interventionellen Studie

Im Rahmen dieser nicht-interventionellen Studie (NIS) sollte die Versorgungssituation von Patienten

mit

neovaskulärer

altersabhängiger

Makuladegeneration

(nAMD)

vor

dem

Hintergrund der in Deutschland wenig standardisierten Prozesse in der Kooperation zwischen überweisenden Ophthalmologen und Anwenderzentren erhoben werden, und in ihrer Auswirkung auf die Behandlungsergebnisse der Lucentis®-Therapie bewertet werden. Des Weiteren sollten epidemiologische Daten zur altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) erhoben werden. Vor diesem Hintergrund wurden die Ziele dieser NIS BRIDGE (Bedeutung regionaler Netzwerke bei der individuellen Betreuung von Patienten mit neovaskulärer AMD) wie folgt definiert: •

Erfassung

der

aktuellen

Versorgungssituation

von

Patienten

nAMD

innerhalb

bestehender und repräsentativer Netzwerke aus überweisenden Augenärzten und den Anwenderzentren. •

Evaluation bestehender Prozesse in der Zusammenarbeit der kooperierenden Augenärzte und Anwenderzentren in der Behandlung von Patienten mit nAMD.

•

Erhebung

epidemiologischer

Daten

innerhalb

des

Rekrutierungszeitraums

zur

Diagnosesicherung überwiesener Patienten mit Verdacht auf AMD sowie der Therapieentscheidung bei bestätigter Diagnose einer nAMD. •

Evaluation der Versorgungssituation von Patienten mit nAMD gemessen an den Intervallen der Visuskontrollen und dem Zeitintervall nach Überweisung zum Anwenderzentrum bis zur Applizierung von Lucentis® im Beobachtungszeitraum.

•

Beurteilung

der

Behandlungsergebnisse

der

Lucentis®-Therapie

im

Beobachtungszeitraum vor dem Hintergrund der erhobenen Versorgungssituation.

2.2.

Studiendesign

Es handelt sich um eine nicht-interventionelle Prüfung gemäß § 4 Absatz 23 Satz 3 Arzneimittelgesetz (AMG), „in deren Rahmen Erkenntnisse aus der Behandlung von Personen mit Arzneimitteln anhand epidemiologischer Methoden analysiert werden; dabei folgt die Behandlung einschließlich der Diagnose und Überwachung nicht einem vorab festgelegten Prüfplan,

sondern

ausschließlich

der

ärztlichen

Praxis;

soweit

es

sich

um

ein

zulassungspflichtiges oder nach §21a Absatz 1 genehmigungspflichtiges Arzneimittel handelt, erfolgt dies ferner gemäß den in der Zulassung oder der Genehmigung festgelegten Angaben für seine Anwendung." und wird im Einklang mit dem Kodex der FSA (Freiwillige Selbstkontrolle für die Arzneimittelindustrie) und entsprechend der gemeinsamen Empfehlungen von BfArM Seite 15 von 76

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07. Oktober 2013

(Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) und PEI (Paul-Ehrlich-Institut) zur Planung,

Durchführung und Auswertung

von Anwendungsbeobachtungen sowie den

Empfehlungen des Verbandes forschender Arzneimittelhersteller (VFA) zur Verbesserung der Qualität und Transparenz von nicht-interventionellen Studien durchgeführt. An dieser multizentrischen nicht-interventionellen Studie sollten etwa 65 Anwenderzentren mit Qualifikation und Erfahrung in der Durchführung intravitrealer Injektionen sowie etwa 650 zuweisende niedergelassene Ophthalmologen teilnehmen. Dies entspricht etwa 10% der Anwenderzentren in Deutschland, wodurch eine weitgehende Repräsentativität der Studie sichergestellt werden sollte. Eine angemessene regionale Repräsentativität wurde durch einen regional

differenzierten

Einschluss

interessierter

Anwenderzentren

gewährleistet.

Im

Rekrutierungszeitraum konnte mit maximal etwa 26.000 Überweisungsdaten im Rahmen der epidemiologischen Erhebung und mit dokumentierten Behandlungsverläufen von etwa 3.000 Patienten im Rahmen der NIS gerechnet werden. Eingeschlossen und prospektiv dokumentiert werden sollten Patienten, •

die vom behandelnden Augenarzt aufgrund des Verdachts einer in einem Auge erstmals diagnostizierten neovaskulären AMD in ein operierendes Anwenderzentrum überwiesen worden sind,

•

bei denen die Diagnose einer neovaskulären AMD bestätigt und vom behandelnden Arzt im

Anwenderzentrum

die

Entscheidung

für

eine

intravitreale

operative

®

Medikamentengabe (IVOM)-Behandlung mit Lucentis getroffen wurde, •

für die eine schriftliche Einwilligung des Patienten für die Teilnahme an der NIS sowohl vom Anwenderzentrum als auch vom überweisenden Augenarzt eingeholt werden konnte.

Es gab keine weiteren Ausschlusskriterien, abgesehen von den in der Fachinformation genannten Gegenanzeigen. Die Patienten wurden mit kommerziell erhältlicher Handelsware (Lucentis®) behandelt. Informationen

zu

Indikation,

Dosierung,

Warnhinweisen,

Vorsichtsmaßnahmen,

Kombinationsbehandlung und Kompatibilität mit anderen Medikamenten finden sich in der Fachinformation. Die Therapie durfte nicht zum Zweck der Aufnahme eines Patienten in die NIS erfolgen,

sondern

richtete

sich

ausschließlich

nach

medizinisch-therapeutischen

Notwendigkeiten. Die

Rekrutierung

der

zuweisenden

niedergelassenen

Ophthalmologen

und

der

Retinaspezialisten in den Anwenderzentren erfolgte über den ophthalmologischen Außendienst der Novartis Pharma GmbH. Retinaspezialisten in den Anwenderzentren, die sich zur Teilnahme an der NIS BRIDGE bereit erklärten, sollten Patienten beiderlei Geschlechts in die Seite 16 von 76

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07. Oktober 2013

NIS einschließen, für die aufgrund der Diagnose einer neovaskulären, altersbedingten Makuladegeneration die Therapie von Lucentis® 0,5 mg indiziert war und die Ihnen von einem niedergelassenen Ophthalmologen zugewiesen wurden. Vor Aufnahme in die NIS war das schriftliche

Patienteneinverständnis

sowohl

vom

Anwenderzentrum

als

auch

vom

überweisenden Augenarzt einzuholen. Der Beobachtungszeitraum pro Patient sollte im Rahmen dieser NIS insgesamt etwa 16 Monate umfassen, um aussagekräftige Ergebnisse entsprechend der Zielsetzung zu erreichen. Der Beobachtungsplan gliederte sich in 2 Phasen: die Aufsättigungs- und die Erhaltungsphase. In der Aufsättigungsphase konnten durch das Anwenderzentrum bis zu 5 Visiten dokumentiert werden (die Eingangsuntersuchung, drei monatliche Lucentis®-Injektionen sowie eine Abschlusskontrolle). Je nach Wiederholungsbedarf kamen noch weitere Visiten der ReInjektionen in der Erhaltungsphase hinzu. Durch den überweisenden Augenarzt wurden, je nach Behandlungsbedarf in der Erhaltungsphase, bis zu 12 Visiten, etwa im Abstand von einem Monat, dokumentiert. Im

Rahmen

dieser

nicht-interventionellen

Studie

wurden

ausschließlich

diejenigen

diagnostischen Maßnahmen sowie medizinisch-indizierten Untersuchungen dokumentiert, die entsprechend der täglichen Praxisroutine durchgeführt wurden. In einem epidemiologischen Fragebogen erfolgte innerhalb des Rekrutierungszeitraums die Erhebung von Daten zur Diagnosesicherung überwiesener Patienten mit Verdacht auf AMD sowie der Therapieentscheidung bei bestätigter Diagnose einer nAMD. Mit der Eingangsuntersuchung waren neben demographischen Daten (Alter, Geschlecht) auch diagnostisch / anamnestische Befunde (Diagnose der AMD, anamnestisch erhobene Risikofaktoren)

zu

erfassen

sowie

Fragen

zu

Befundberichtung,

Begleitmedikation,

Erstattungsantrag sowie Behandlungsplanung und Verlaufskontrolle zu beantworten. Die

Dokumentation

Augeninnendruckmessung

der

Verlaufsparameter (IOD),

wie

Fluoreszeinangiografie

bestkorrigierte (FLA)

Sehschärfe,

und

optische

Kohärenztomografie (OCT) sowie Änderungen der ophthalmologischen Begleitmedikation waren, sofern medizinisch indiziert und durchgeführt, zu jeder Visite zu dokumentieren. Während der Aufsättigungs- und ggf. auch während der Erhaltungsphase waren die durchgeführten Lucentis®-Injektionen zu dokumentieren sowie Fragen zur Post-Operation (OP)Kontrolle zu beantworten. Außerdem sollten Angaben zu Verlaufskontrolle, vorzeitigem Abbruch der Behandlung und zu unerwünschten Ereignissen gemacht werden.

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07. Oktober 2013

Zur Kontrolle nach Abschluss der Aufsättigung und zur Abschlussdokumentation sollte zusätzlich die Wirksamkeit und die Verträglichkeit von Lucentis® durch den Arzt und durch den Patienten bewertet werden sowie Fragen zu Befundberichtung und Erstattungsantrag beantwortet werden. Zusätzlich sollte jeweils zu Beginn und zum Abschluss der NIS je ein Netzwerkfragebogen von den teilnehmenden Anwenderzentren und zuweisenden Augenärzten ausgefüllt werden. Diese Fragebögen dienten der Datenerhebung zum Informationsaustausch und der Kooperation innerhalb des jeweiligen regionalen Netzwerks. Die Netzwerkfragebögen wurden allerdings nur zu Beginn der NIS versandt. Sie enthielten folgende Abschnitte: •

Allgemeine Fragen zur Praxis / zum Zentrum und zu Therapiegewohnheiten

•

Informationsaustausch zwischen Zuweiser und Anwenderzentrum zu Vorsorge und Früherkennung, Diagnose, Therapiemöglichkeiten und Therapieentscheidung sowie zum Behandlungsmanagement

•

Ausgestaltung der Kooperation zwischen Zuweiser und Anwenderzentrum in der IVOMBehandlung und Verlaufskontrolle

•

Weitere Kooperationen: Selbsthilfegruppen, Patientenschulungen, Fortbildung

•

Beurteilung der gegenwärtigen Versorgungssituation der Patienten mit nAMD

•

Beurteilung der gegenwärtigen Kooperation zwischen Zuweiser und Anwenderzentrum innerhalb des regionalen Netzwerkes

•

2.3.

Verbesserungsvorschläge

Studienverlauf

Die NIS BRIDGE wurde zwischen Juli 2010 und Dezember 2012 durchgeführt. Mit der epidemiologischen Datenerhebung und dem Patienteneinschluss wurde im Juli 2010 begonnen. Die erste Einschlussmeldung ging am 14. Juli 2010 bei der beauftragten Contract Research Organisation (CRO) ein. Die erste im Beobachtungszeitraum dokumentierte Diagnoseuntersuchung fand am 02. Juli 2010 statt und die erste dokumentierte Lucentis®Injektion am 06. Juli 2010. Mit der Dokumentation wurde in Einzelfällen bereits vor Juli 2010 begonnen, so dass das Datum der ersten Diagnoseuntersuchung vor der ersten Lucentis®-Injektion sowie das Datum der ersten Lucentis®-Injektion bereits vor dem Datum der ersten Visite des ersten Patienten liegen.

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Die Patientenrekrutierung wurde nach Fristverlängerung zum 31. Dezember 2011 beendet. Der letzte vollständig erfasste Patient wurde am 25. November 2011 in die Studie eingeschlossen. Die letzte Visuskontrolle des letzten Patienten erfolgte am 13. Dezember 2012. Beobachtungsbögen, die nach dem 31. Dezember 2012 bei der CRO eingingen, konnten für die statistische Auswertung und Aufwandserstattung nicht mehr berücksichtigt werden. Die Datenbank wurde am 31. Januar 2013 geschlossen. Die Studienunterlagen wurden durch den Außendienst Novartis Pharma GmbH Ophthalmologie bei interessierten Anwenderzentren und zuweisenden niedergelassenen Augenärzten platziert. Die Studiendokumente umfassten: •

Für das Anwenderzentrum: -

Die Teilnahmevereinbarung

-

Beobachtungsplan mit Studienzusammenfassung, Fachinformation

-

Erfassungsbogen

zur

epidemiologischen

Erhebung:

Diagnosestellung

überwiesener Patienten mit Verdacht auf bisher unbehandelte AMD -

Fragebogen zur Evaluation des Netzwerkes der Versorgung und Behandlung von Patienten mit neovaskulärer AMD. Der Fragebogen wurde durch die beauftragte CRO an alle teilnehmenden Zentren versandt.

-

pro Patienten: 

Patienteninformation

und

Patienteneinwilligungserklärung

(Durchschriftsatz: Durchschlag für den Patienten, das Original für den teilnehmenden Arzt, die schriftliche Patienteneinwilligungserklärung muss vom teilnehmenden Arzt 10 Jahre archiviert werden), 

die Dokumentationsunterlagen für die Aufsättigungsphase sowie die Dokumentation

ggf.

Erhaltungsphase

im

durchgeführter

Lucentis®-Injektionen

Beobachtungszeitraum

einschließlich

der der

Dokumentation unerwünschter Ereignisse (UEs) und schwerwiegender unerwünschter Ereignisse (SUEs). •

für den zuweisenden niedergelassenen Augenarzt: -

die Teilnahmevereinbarung

-

Beobachtungsplan mit Studienzusammenfassung, Fachinformation

-

Fragebogen zur Evaluation des Netzwerkes der Versorgung und Behandlung von Patienten mit neovaskulärer AMD. Der Fragebogen wurde nach Einschluss eines Patienten über das Anwenderzentrum durch die beauftragte CRO an teilnehmende zuweisende Augenärzte versandt.

-

pro Patienten:

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

Patienteninformation

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und

Patienteneinwilligungserklärung

(Durchschriftsatz: Durchschlag für den Patienten, das Original für den teilnehmenden Arzt, die schriftliche Patienteneinwilligungserklärung muss vom teilnehmenden Arzt 10 Jahre archiviert werden), 

die Dokumentationsunterlagen für die monatlichen Visuskontrollen im Beobachtungszeitraum der Erhaltungsphase einschließlich UE und SUEDokumentation. Diese Unterlagen wurden nach Einschluss eines Patienten von der beauftragten CRO an den niedergelassenen Ophthalmologen versandt, die Daten zur Demografie zur Zuordnung des Patienten

wurden

anhand

der

Daten

der

Einschlussmeldung

voreingetragen. Ausgefüllte Teilnahmeerklärungen wurden an die CRO weitergeleitet. Die Nummern von Dokumentationsmappen, die bei den Anwenderzentren platziert wurden, wurden ebenfalls an die CRO weitergeleitet. Nach Einschluss eines Patienten durch das Anwenderzentrum wurde die Patientennummer an den zuweisenden Ophthalmologen übermittelt. Patientendokumentationen sollten jeweils wie folgt dokumentiert und anschließend sequentiell an die CRO zur Weiterbearbeitung geschickt werden: •

Dokumentation durch das Anwenderzentrum: -

Dokumentation der Diagnosestellung und des Einschlusses

-

Dokumentationen

der

Aufsättigungsphase

(Dokumentation

von

maximal

3 monatlichen Lucentis® 0,5 mg Injektionen und eine Kontrollvisite nach Abschluss der Aufsättigung) -

Dokumentationen

der

Erhaltungsphase

bis

zum

Ende

des

Beobachtungszeitraums (Dokumentation von maximal 9 Lucentis® 0,5 mg ReInjektionen und eine Kontrollvisite etwa 12 Monate nach der ersten Lucentis® 0,5 mg Injektion). •

Dokumentation durch den zuweisenden Ophthalmologen: -

Visuskontrollen

Durch die CRO wurden die Patientendokumentationen auf unerwünschte Ereignisse geprüft, nach Patientennummern und Visite registriert und in der Studiendatenbank erfasst. Im Falle von unvollständiger oder inkonsistenter Datenlage hinsichtlich nicht dokumentierter und/oder versteckter unerwünschter Ereignisse und / oder Zielparameter wurden Rückfragen (Queries) an den Arzt zur Vervollständigung, Kontrolle und / oder Korrektur dieser Daten gesandt.

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2.4.

07. Oktober 2013

Abgabe und Rücklauf

Um 3.000 Patienten zu dokumentieren, sah der Studienansatz die Rekrutierung von etwa 65 Anwenderzentren mit Qualifikation und Erfahrung in der Durchführung intravitrealer Injektionen und ungefähr 650 zuweisenden ophthalmologischen Praxen und Kliniken vor, basierend auf der Annahme von etwa 10 teilnehmenden kooperierenden niedergelassenen Augenärzten pro Anwenderzentrum. Dabei war die Dokumentation von etwa 50 Patienten pro Anwenderzentrum bzw. etwa 5 Patienten pro zuweisendem Augenarzt vorgesehen. Einen Überblick über die geplante Rekrutierung von Zentren und Patienten sowie die tatsächliche Teilnahme von Zentren und Patienten zeigt Tabelle 1. Tabelle 1: Abgabe und Rücklauf Anzahl Epidemiologische Datenerhebung beim Anwender Patienten

1.040

Beobachtungsstudie Eingeschlossen Patienten Anwenderzentren (mindestens ein Patient eingeschlossen) Zuweiser (mindestens ein Patient, der an der NIS teilnimmt)

454 39 61

Analysestichproben Patienten (Full Analysis Set [FAS]), Dokumentation beim Anwender Patienten mit ausschließlicher Dokumentation beim Anwender Patienten mit zusätzlicher Einverständniserklärung und Dokumentation beim Zuweiser

320 184 136

Netzwerkfragebogen Anwenderzentren (ausgefüllter Netzwerkfragebogen) Zuweiser (ausgefüllter Netzwerkfragebogen)

43 152

(Quelle: Anhang, Tabellen 1.1, 1.4, 14.1, 15.1)

Von den Anwenderzentren, die mindestens einen Patienten in die NIS eingeschlossen hatten wurden je Anwenderzentrum im Median 9 Patienten (Minimum 1; Maximum 54) zur Studienteilnahme rekrutiert. Die zuweisenden Augenärzte betreuten im Median 2 Patienten (Minimum 1; Maximum 14), die an der NIS teilnahmen (Anhang, Tabelle 1.4).

2.5.

Monitoring von unerwünschten Ereignissen

Ein „unerwünschtes Ereignis“ ist jedes schädliche Vorkommnis, das einem Patienten nach Verabreichung

eines

Arzneimittels

widerfährt,

unabhängig

davon,

ob

ein

kausaler

Zusammenhang mit dieser Behandlung vermutet worden ist oder ob ein bestimmungsgemäßer Gebrauch vorliegt. Jedes unerwünschte Ereignis sollte nach Art des Ereignisses, erstem Auftreten, Dauer und Intensität in beiliegendem Patientenbeobachtungsbogen dokumentiert werden. Zudem waren der Kausalzusammenhang zu beurteilen sowie der Ausgang des Ereignisses und eventuell eingeleitete Gegenmaßnahmen zu dokumentieren. Seite 21 von 76

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Grundsätzlich war zwischen schwerwiegenden und nicht schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen (nsUEs) zu unterscheiden. Als SUEs wurden alle Ereignisse gewertet, die •

tödlich oder lebensbedrohlich waren,

•

eine stationäre Behandlung oder Verlängerung der stationären Behandlung erforderlich machten,

•

zu Arbeitsunfähigkeit, bleibender oder schwerwiegender Behinderung oder Invalidität führten,

•

eine kongenitale Anomalie oder einen Geburtsfehler zur Folge hatten,

•

medizinisch bedeutsam waren, d.h. den Patienten erheblich beeinträchtigten, aber keines der vorgenannten Kriterien erfüllen.

Stationäre Behandlungen werden nicht als schwerwiegende unerwünschte Ereignisse betrachtet, wenn einer der folgenden Punkte zutraf: •

Krankenhausaufenthalte, die bereits vor der Aufnahme in die Anwendungsbeobachtung geplant wurden,

•

elektive Krankenhausaufnahmen zur Behandlung vorbestehender Leiden, die nicht im Zusammenhang mit der in der Anwendungsbeobachtung untersuchten Erkrankung oder der Studien-Medikation stehen,

•

ambulante Krankenhausbehandlungen, die nicht zu einer Einweisung führen (in diesem Zusammenhang ist jedoch zu überprüfen, ob eines der anderen Kriterien vorliegt, z.B. wenn es sich um ein lebensbedrohliches Ereignis handelt),

•

Krankenhausbehandlungen, die Teil der normalen Behandlung oder Überwachung der in der Anwendungsbeobachtung untersuchten Erkrankung sind und nicht durch eine Verschlechterung der Erkrankung bedingt sind.

Die Beurteilung, ob es sich um ein SUE handelte, war nur davon abhängig, ob eines der oben erwähnten formalen Kriterien vorlag, unabhängig von der Beurteilung der Frage, ob ein kausaler Zusammenhang zwischen der Einnahme eines Medikamentes und dem Auftreten des Ereignisses vermutet wurde. Alle SUEs sollten vom Arzt zusätzlich zum Eintrag im Patientenbeobachtungsbogen auf dem Meldebogen „Bericht über unerwünschte Ereignisse“ vollständig dokumentiert und innerhalb von 24 Stunden nach Bekanntwerden der Abteilung Arzneimittelsicherheit der Novartis Pharma GmbH per Fax mitgeteilt werden.

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Neben den entsprechend der obigen Definition als schwerwiegend einzustufenden UEs gab es Ereignisse, die einem besonderen Interesse unterlagen, auch wenn Sie nicht als schwerwiegend einzustufen waren. Nicht schwerwiegende UEs von besonderem Interesse waren: •

Verringerung der retinalen Durchblutung

•

Endophthalmitis

•

Intraokulare Entzündung und Antikörperbildung

•

Anstieg des intraokularen Drucks

•

Netzhautabhebung / -ablösung (Amotio retinae)

•

Riss im retinalen Pigmentepithel

•

Riss der Retina / Netzhaut

•

Traumatische Katarakt

UEs von besonderem Interesse waren innerhalb von 24 Stunden nach Bekanntwerden der Abteilung Arzneimittelsicherheit der Novartis Pharma GmbH per Fax mitzuteilen. Zusätzliche Informationen in Form

von Laborresultaten und andere,

weitergehende

Informationen (z. B. Krankenhausberichte) waren auf Anfrage ggf. nachzureichen. Für den Fall, dass die Informationen zum SUE vorläufigen Charakter hatten, waren sie sobald wie möglich zu vervollständigen. Die Prüfprozeduren für unerwünschte Ereignisse sind im Data Validation Plan / Edit Check Plan detailliert aufgeführt. Zusätzlich wurde immer auch ein Freitextreview durchgeführt und – falls erforderlich – eine Rückfrage beim Arzt gestellt. Alle bei der CRO eingegangenen Erhebungsbögen wurden bei der CRO inhaltlich und formal auf Vollständigkeit, Plausibilität und Konsistenz sowie insbesondere auf (S)UEs bzw. versteckte (S)UEs überprüft. Bei unzureichender Datenlage erfolgte durch die CRO eine postalische Anfrage an den dokumentierenden Arzt im Rahmen des Datenqueries. Follow-Up-Prozeduren und Berichtslinien für SUE-Meldungen und für das kumulative UE-Reporting folgten den entsprechenden Safety Zusatzvereinbarungen vom 31. März 2010. Die Nachdokumentation unvollständig dokumentierter UEs bzw. versteckter UEs erfolgte im Rahmen des Datenqueries gemäß der entsprechenden Standard Operating Procedures (SOPs) der Novartis Pharma GmbH.

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2.6.

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Datenmanagement

Allen Datenmanagement-Prozessen lag die jeweils gültige SOP der beauftragten CRO, SOP.NIS.001, Version Final, 20-Jul-2010 „Non-Regulatory Studies and Non-Interventional Studies“, zugrunde. Alle qualitätssichernden Maßnahmen im Rahmen des Datenmanagements wurden in einem projektspezifischen Datenmanagementplan spezifiziert: •

Überprüfung der Erhebungsbögen vor Datenerfassung

•

Plausibilitätskontrollen im Rahmen der Datenerfassung

•

Datenvalidierungsplan,

der

alle

Datenüberprüfungen

und

daraus

resultierende

Rückfragen an das Studienzentrum spezifiziert •

Implementation eines Audittrails gemäß Federal Drug Administration (FDA) Code of Federal Regulations (CFR) 21, Part 11 Standard

•

Abgleich von Erhebungsbogen und Datenbank im Rahmen eines Datenbankaudits

•

Sicherung der Datenintegrität durch dokumentierte Datenbankschließung

•

Data Handling Report für den Umgang mit nach Datenbankschließung fortbestehenden auswertungsrelevanten Dateninkonsistenzen. Dieser ist integraler Bestandteil des statistischen Analyseplans (SAP).

Die Erfassung der Daten erfolgte einfach und unter Berücksichtigung von integrierten Plausibilitätskontrollen (Data Entry Edit Checks). Rückfragen an die Studienzentren zur Überprüfung und Ergänzung der Daten wurden automatisch generiert und versandt. Bei ausbleibender Antwort wurde schriftlich an die Bearbeitung und Rücksendung erinnert. Nach Beendigung der NIS durch die Novartis Pharma GmbH am 31. Dezember 2012 wurde die Datenbank am 31. Januar 2013 geschlossen. Zur Datenbereinigung wurde sich auf sicherheitsrelevante Aspekte konzentriert. Appendix D (Queries still open at database closure) und E (Cancellations / Withdrawals) des Data Handling Report enthalten Listen der nicht bereinigten Daten.

2.7.

Source Document Verification

Nach Patienteneinschluss wurden 2% der Studienzentren, die einen Vertrag unterzeichnet hatten, im Rahmen einer zufallsgesteuerten Auswahlprozedur festgelegt und ein On-siteMonitoring wurde unter Wahrung der geltenden datenschutzrechtlichen Vorschriften zur Gewährleistung der Vertraulichkeit der persönlichen Daten der Patienten von Mitarbeitern der beauftragten CRO bei 7 Zentren (3 Zuweiser, 4 Anwender) durchgeführt. Art und Umfang der Source Document Verification (SDV) wurden vor Beginn des On-Site-Monitoring in einem Monitoring-Plan festgelegt. Die Ergebnisse der SDV wurden in einem Monitoring-Report zusammengefasst. Seite 24 von 76

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2.8.

07. Oktober 2013

Statistische Methoden

Die statistische Auswertung erfolgte in rein deskriptiver Art und wurde mit dem statistischen Analyse-Softwareprogramm SAS® Version 9.2 für Windows durchgeführt. Für qualitative Variablen wurden die absoluten und relativen Häufigkeiten angegeben, für quantitative Variablen wurden die in Tabelle 2 genannten statistischen Verteilungsparameter berechnet. Tabelle 2: Statistische Verteilungsparameter Non-Missing Median Mittelwert: Std. Minimum Maximum 1. Quartil 3. Quartil P5 P95

Anzahl nicht fehlender Werte Kleinster Wert, der 50% der aufsteigend geordneten beobachteten Werte überschreitet Arithmetisches Mittel Standardabweichung Minimum aller beobachteten Werte Maximum aller beobachteten Werte Kleinster Wert, der 25% der aufsteigend geordneten beobachteten Werte überschreitet Kleinster Wert, der 75% der aufsteigend geordneten beobachteten Werte überschreitet Kleinster Wert, der 5% der aufsteigend geordneten beobachteten Werte überschreitet Kleinster Wert, der 95% der aufsteigend geordneten beobachteten Werte überschreitet

Besondere Berücksichtigung fanden folgende Daten: •

Fehlende Werte waren, entgegen der Datenlage in kontrollierten Studien, keine nichtinformative Kategorie und können wichtige (Zusatz-) Informationen über Verhaltens- und Behandlungsmuster unter der täglichen Praxisroutine geben. Sie wurden daher nicht ersetzt und als separate Kategorie aufgeführt.

•

Daten-Umsetzungen wurden entsprechend der Datenlage vorgenommen.

•

Daten, die nach der abschließenden Validierung noch implausibel waren (z.B. negative Zeitabstände) wurden auf „missing“ gesetzt.

Die Kodierung der UEs, unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAWs), SUEs sowie schwerwiegenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen (SUAWs) erfolgte auf Basis des Medical Dictionary for Regulatory Activities (MedDRA) Version 15.1 (09/2012). Die Begleitmedikationen wurden auf Basis des World Health Organization-Drug Dictionary (WHODD) Version June 2012 kodiert. Klartexte wurden bei Bedarf ad hoc kodiert, ansonsten gelistet. Weitere Details der Auswertung wurden in einem SAP (Final Version 1.0, 07. Mai 2013) beschrieben.

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3.

07. Oktober 2013

Statistische Analyse

Die Patientenrekrutierung wurde nach Fristverlängerung zum 31. Dezember 2011 beendet. Die Beobachtung der Patienten wurde bis 31. Dezember 2012 fortgeführt. Die Zusammenarbeit zwischen Zuweisern und Anwendern gestaltete sich insgesamt schwierig. Die geringen Rekrutierungszahlen müssen bei der Interpretation der Studiendaten berücksichtigt werden. Der folgende Bericht konzentriert sich auf die Bewertung der Fragen bezüglich der epidemiologischen Daten innerhalb des Rekrutierungszeitraums, der Versorgungssituation von nAMD-Patienten gemessen an den Intervallen der Visuskontrollen und dem Zeitintervall nach Überweisung zum Anwenderzentrum bis zur Applizierung von Lucentis® sowie der Behandlungsergebnisse der Lucentis®-Therapie im Beobachtungszeitraum vor dem Hintergrund der erhobenen Versorgungssituation.

3.1.

Beschreibung der Analysestichprobe

Full Analysis Set Die erwarteten Fallzahlen von 3.000 Patienten konnten nicht erreicht werden. Im Full Analysis Set (FAS) wurden alle Patienten berücksichtigt, die die im SAP beschriebenen Kriterien erfüllen. Demnach wurden Patienten nur dann ausgeschlossen, wenn keine schriftliche Einwilligung beim Anwenderzentrum vorlag, wenn keine Injektion von Lucentis® dokumentiert wurde, wenn keine Diagnose der nAMD vorlag oder wenn die Patienten nicht von einem an BRIDGE teilnehmenden Arzt überwiesen wurden. Für die Patienten des FAS, bei denen zusätzlich eine Einverständniserklärung beim Zuweiser vorlag, wurde neben der Dokumentation des Anwenders entsprechend auch die Dokumentation des Zuweisers berücksichtigt und ausgewertet. Insgesamt wurden 454 Patienten in die Studie eingeschlossen. Davon wurden 134 Fälle aus der Analyse ausgeschlossen, so dass das FAS der Studie 320 Patienten (70,5%) umfasst. Hiervon lag für 136 Patienten (30,0%) eine Dokumentation und Einverständniserklärung beim Zuweiser vor (Anhang, Tabelle 1.1). Die Gründe für den Ausschluss von 134 Patienten aus dem FAS und deren Häufigkeiten sind Tabelle 3 zu entnehmen.

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Tabelle 3: Ausschlussgründe aus der Analysestichprobe – ALL Patienten mit Ausschluss aus der FAS-Population Summe Patienten keine schriftliche Einwilligung beim Anwendungszentrum ® keine Injektion von Lucentis dokumentiert keine Diagnose neovaskuläre AMD nicht von einem an BRIDGE teilnehmenden Arzt überwiesen worden

Anzahl

Prozent

134 0 130 0 4

100% 0% 97,0% 0% 3,0%

(Quelle: Anhang, Tabelle 1.2)

Für die große Mehrheit der Patienten (97,0%), die aus dem FAS ausgeschlossen wurden, wurde keine Injektion von Lucentis® dokumentiert. Vier weitere Patienten wurden nicht von einem an BRIDGE teilnehmenden Arzt überwiesen. Eine Liste aller aus dem FAS ausgeschlossenen Patienten findet sich in Tabelle 1.3 im Anhang. Dokumentation beim Zuweiser Eine Patientendokumentation durch den Zuweiser erfolgte in 136 Fällen. Demnach waren 123 Patienten (90,4%) zur Erstvorstellung in der Zuweiserpraxis, 7 Patienten (5,1%) beim Anwenderzentrum und 1 Patient (0,7%) wurde anderweitig vorstellig (keine Angabe: n=5; Anhang, Tabelle 3.4).

3.2.

Epidemiologie

Den Anwenderzentren wurden Fragebögen ausgehändigt zur Erhebung epidemiologischer Daten zur Diagnosesicherung überwiesener Patienten mit Verdacht auf AMD (nicht näher spezifiziert hinsichtlich trockener oder neovaskulärer AMD) sowie zur Therapieentscheidung bei bestätigter Diagnose einer nAMD. Hier sollten Daten erhoben werden zu den Patienten, die wegen des Verdachts einer in einem Auge erstmals vermuteten AMD an das Anwenderzentrum zur Abklärung überwiesen wurden. Insgesamt wurden 1.040 Patienten dokumentiert (Anhang, Tabelle 2.1). Es sind mehr Frauen (n=642; 61,7%) als Männer (n=379; 36,4%) erfasst worden; in 1,8% der Fälle lag keine Angabe zum Geschlecht vor. Der Altersdurchschnitt lag bei 75,7 ± 10,2 Jahren, der Altersmedian bei 77,0 Jahren. Insgesamt waren 919 (88,4%) Patienten 65 Jahre und älter, wobei die Altersklasse ≥ 80 bis < 85 Jahre am stärksten vertreten war (n=239; 23,0%; Anhang, Tabelle 2.1). Der Grund für die Überweisung an ein Anwenderzentrum war mehrheitlich der Verdacht auf AMD (n=772; 74,2%), und bei der Hälfte der Patienten (n=554; 53,3%) lag ein Verdacht auf nAMD vor, wobei Mehrfachangaben möglich waren (Anhang, Tabelle 2.2). Der vorliegende Seite 27 von 76

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Verdacht konnte meist nicht vom Anwenderzentrum bestätigt werden (n=612; 58,8%). In 371 (35,7%) Fällen konnte die Diagnose bestätigt werden (keine Angabe 5,5%; Anhang, Tabelle 2.3). Bei bestätigter Diagnose (n=371) erfolgte die Entscheidung für eine IVOM-Behandlung mit Lucentis® bei 304 (81,9%) Patienten. Bei 55 (14,8%) Patienten erfolgte keine Lucentis®Therapie.

Die

häufigsten

Begründungen

waren

„andere

Therapie“

(n=14;

25,5%),

„Patientenwunsch“ (n=14; 25,5%) und „Erkrankung zu weit fortgeschritten“ (n=11; 20,0%). In 3,2% der Fälle war keine Angabe zur Therapieentscheidung vorhanden (Anhang, Tabelle 2.4). Von den Fällen, in denen die Entscheidung für eine IVOM-Behandlung mit Lucentis® getroffen wurde (n=304), nahm der überweisende Augenarzt bei 116 (38,2%) Patienten an BRIDGE teil. In 128 (42,1%) Fällen nahmen der Arzt nicht an BRIDGE teil (keine Angabe 19,7%; Anhang, Tabelle 2.5).

3.3.

Demografische und anamnestische Daten

3.3.1.

Demografische Daten

Das FAS der Studie umfasste 320 Patienten, darunter mehr Frauen (n=205; 64,1%) als Männer (n=115; 35,9%; Anhang, Tabelle 3.1). Der Altersdurchschnitt lag bei 78,4 ± 7,6 Jahren, der Altersmedian bei 79,4 Jahren (Anhang, Tabelle 3.1). Eine Übersicht der Altersstruktur ist Tabelle 4 zu entnehmen. Tabelle 4: Altersstruktur der Patienten – FAS (n=320) Altersklassen Gesamt Keine Angabe < 60 Jahre ≥ 60 und < 65 Jahre ≥ 65 und < 70 Jahre ≥ 70 und < 75 Jahre ≥ 75 und < 80 Jahre ≥ 80 und < 85 Jahre ≥ 85 und < 90 Jahre ≥ 90 Jahre

Anzahl

Prozent

320 9 4 9 33 51 69 82 55 8

100% 2,8% 1,3% 2,8% 10,3% 15,9% 21,6% 25,6% 17,2% 2,5%

(Quelle: Anhang, Tabelle 3.1)

Insgesamt waren 298 (93,1%) Patienten 65 Jahre und älter. Am häufigsten war die Altersklasse ≥ 80 bis < 85 Jahre (25,6%), gefolgt von ≥ 75 bis < 80 Jahre (21,6%). Die eingeschlossenen Patienten waren überwiegend gesetzlich versichert (n=309; 96,6%) und nur zu einem geringen Anteil privat (n=9; 2,8%). Für 2 (0,6%) Patienten erfolgte keine Angabe. Von den gesetzlich Versicherten gaben 10,0% (n=31) an, eine Zuzahlungsbefreiung zu haben Seite 28 von 76

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(keine Zuzahlungsbefreiung n=100 [32,4%]; keine Angabe n=178 [57,6%]). Am häufigsten waren die Patienten über die AOK (n=121; 37,8%) versichert, gefolgt von Barmer GEK (n=58; 18,1%) und diversen Betriebskrankenkassen (n=38; 11,9%; Anhang, Tabelle 3.2). 3.3.2.

Diagnose und Anamnese (Einschlussmeldung und Diagnoseuntersuchung)

3.3.2.1. Diagnose der neovaskulären AMD Gemäß den Einschlusskriterien wurden alle Patienten des FAS von einem an BRIDGE teilnehmenden Arzt überwiesen. Ebenso lag bei allen Patienten eine nAMD-Diagnose vor und die Behandlung mit Lucentis® war medizinisch indiziert und vorgesehen. Die zu behandelnde nAMD lag bei etwa der Hälfte der Patienten im linken (51,3%) bzw. rechten Auge (47,2%) vor (keine Angabe 1,6%; Anhang, Tabelle 3.3). 3.3.2.2. Risikofaktoren Die Details zu den anamnestisch erhobenen Risikofaktoren finden sich in Tabelle 5. Tabelle 5: Anamnestisch erhobene Risikofaktoren – FAS (n=320) Risikofaktor Gesamt Arterielle Hypertonie Neovaskuläre AMD des anderen Auges Diabetes mellitus Sonstige Fettstoffwechselstörung Raucher Myokardinfarkt Andere Stoffwechselstörung Schlaganfall Positive Familienanamnese Keine Risikofaktoren

Anzahl

Prozent

320 173 89 59 35 21 18 13 10 9 4 51

100% 54,1% 27,8% 18,4% 10,9% 6,6% 5,6% 4,1% 3,1% 2,8% 1,3% 15,9%

(Quelle: Anhang, Tabelle 4.1)

Der am häufigsten angegebene Risikofaktor war arterielle Hypertonie (54,1%), gefolgt von neovaskulärer AMD des anderen Auges (27,8%) und Diabetes mellitus (18,4%). Unter den sonstigen anamnestisch erhobenen Risikofaktoren (n=35) wurde Arrhythmie am häufigsten angegeben (n=5; 14,3%), gefolgt von trockener Makuladegeneration (n=3; 8,6%) und Rheuma sowie Allergie (jeweils n=2 [5,7%]; keine Angabe n=2 [5,7%]). Weitere sonstige Faktoren kamen nur bei einzelnen Patienten vor und sind Tabelle 4.2 des Anhangs zu entnehmen.

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3.3.2.3. Ophthalmologische Standarduntersuchung am Studienauge Die Befunde, die sich bei der ophthalmologischen Standarduntersuchung am Studienauge ergeben haben, finden sich in Tabelle 6. Tabelle 6: Befunde der ophthalmologischen Standarduntersuchung – FAS (n=320) Befund Gesamt Intra- / subretinale Flüssigkeit Neue Läsion Intra- / subretinale Blutung Abhebung des retinalen Pigmentepithels Hintere Glaskörperabhebung Alte Läsion Retinaler Riss Glaskörpereinblutung

Anzahl

Prozent

320 275 256 167 120 76 59 7 1

100% 85,9% 80,0% 52,2% 37,5% 23,8% 18,4% 2,2% 0,3%

(Quelle: Anhang, Tabelle 4.3.1)

Mit der größten Häufigkeit (85,9%) wurde der Befund „Intra- / subretinale Flüssigkeit“ dokumentiert. Ebenfalls sehr häufig (80,0%) wurde eine neue Läsion diagnostiziert. Die anamnestisch erhobenen Befunde wurden nur für wenige Patienten spezifiziert und sind in Tabelle 7 dargestellt. Tabelle 7: Anamnestisch erhobene Befunde – FAS (n=320) Befund Gesamt Visusmindernde Katarakt Glaukom Diabetische Makulopathie Hornhautpathologie Keine Angabe

Anzahl

Prozent

320 58 19 11 2 236

100% 18,1% 5,9% 3,4% 0,6% 73,8%

(Quelle: Anhang, Tabelle 4.3.2)

Weitere Befunde der ophthalmologischen Standarduntersuchung beim Anwender wurden für 27 Patienten erhoben. Details finden sich im Anhang, Tabelle 4.3.3. 3.3.2.4. Funktionelle Symptome am Studienauge Bei 290 (90,6%) Patienten wurde eine Sehverschlechterung dokumentiert (keine Angabe n=21; 6,6%). Metamorphopsien wurden für 229 (71,6%) Patienten berichtet (keine Angabe n=32; 10,0%). Beide funktionellen Symptome am Studienauge lagen im Durchschnitt seit 4,6 ± 3,4 Jahren vor (Median 4,1 Jahre; Minimum 0; Maximum 10,8 Jahre; Anhang, Tabelle 4.4).

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3.3.2.5. Diagnostik am Studienauge Die Überprüfung des Visus im Rahmen der Diagnoseuntersuchung vor der ersten Lucentis®Injektion wurde bei 305 Patienten (keine Angabe n=15) dokumentiert und lieferte einen geometrischen Mittelwert des Dezimalvisus von 0,21 (Std. 2,04; Median 0,25; Anhang, Tabelle 4.5). Nach Durchführung des FLA wurde eine Aktivität in 304 von 320 (95,0%) Fällen dokumentiert. Der Augeninnendruck wurde bei 181 von 320 (56,6%) Patienten dokumentiert (Nmiss=139). Es ergab sich ein Mittelwert von 15,01 ± 3,20 mmHg. Der Median lag bei 15,00 mmHg. Eine OCT wurde bei 97 von 320 (30,3%) Patienten dokumentiert (Nmiss=223). Der Mittelwert der gemessenen Retinadicke lag bei 391,33 ± 132,03 μm (Median: 360,00 μm; Minimum: 170,00 μm; Maximum: 970,00 μm; Anhang, Tabelle 4.5). 3.3.2.6. Ophthalmologische Begleitmedikation Insgesamt bekamen 67 (20,94%) Patienten eine ophthalmologische Begleitmedikation. Am häufigsten kamen „other antiinfectives“ (n=34; 10,63%) zur Anwendung, gefolgt von „beta blocking agents“ (n=15; 4,69%) und „carbonic anhydrase inhibitors“ (n=10; 3,13%). Weitere Details sind in Tabelle 5.1 des Anhangs aufgeführt. Im Beobachtungsverlauf erfolgte bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten (n=272; 85,0%) keine Änderung der ophthalmologischen Begleitmedikation, bei 38 (11,9%) Patienten erfolgte eine Änderung (keine Angabe 3,1%; Anhang, Tabelle 5.2).

3.4.

Behandlungsverlauf

Die Anzahl und Verteilung der durchgeführten Visiten / Injektionen in der Aufsättigungs- und Erhaltungsphase sind Tabelle 8 zu entnehmen.

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Tabelle 8: Anzahl der Patienten pro Visite – FAS Visite Gesamt Anwender Einschlussmeldung Diagnoseuntersuchung Aufsättigungsphase 1. Injektion Aufsättigungsphase 2. Injektion Aufsättigungsphase 3. Injektion Abschluss der Aufsättigungsphase Erhaltungsphase 4. Injektion Erhaltungsphase 5. Injektion Erhaltungsphase 6. Injektion Erhaltungsphase 7. Injektion Erhaltungsphase 8. Injektion Erhaltungsphase 9. Injektion Erhaltungsphase 10. Injektion Erhaltungsphase 11. Injektion Erhaltungsphase 12. Injektion Abschluss der Erhaltungsphase Zuweiser Erhaltungsphase 1. Visuskontrolle Erhaltungsphase 2. Visuskontrolle Erhaltungsphase 3. Visuskontrolle Erhaltungsphase 4. Visuskontrolle Erhaltungsphase 5. Visuskontrolle Erhaltungsphase 6. Visuskontrolle Erhaltungsphase 7. Visuskontrolle Erhaltungsphase 8. Visuskontrolle Erhaltungsphase 9. Visuskontrolle Erhaltungsphase 10. Visuskontrolle Erhaltungsphase 11. Visuskontrolle Erhaltungsphase Abschlusskontrolle Erhaltungsphase vorzeitige Beendigung der Dokumentation

Anzahl

Prozent

320

100%

320 320 320 313 306 300 78 67 59 25 23 18 7 6 6 132

100% 100% 100% 97,81% 95,63% 93,75% 24,38% 20,94% 18,44% 7,81% 7,19% 5,63% 2,19% 1,88% 1,88% 41,25%

136 129 124 114 108 94 87 78 70 62 52 68 29

42,50% 40,31% 38,75% 35,63% 33,75% 29,38% 27,19% 24,38% 21,88% 19,38% 16,25% 21,25% 9,06%

(Quelle: Anhang, Tabellen 1.1, 6.2)

Über 90% aller Patienten im FAS beendeten die Aufsättigungsphase. Insgesamt haben 300 (93,75%) Patienten eine dokumentierte Abschlusskontrolle der Aufsättigungsphase. Die Erhaltungsphase zeichnete sich durch einen kontinuierlichen Rückgang der Injektionen von initial 24,38% (Erhaltungsphase 4. Injektion) bis zu 1,88% (12. Injektion) aus. Eine Abschlusskontrolle der Erhaltungsphase erfolgte bei 41,25% der Patienten. Auch bei den Visuskontrollen beim Zuweiser in der Erhaltungsphase war ein kontinuierlicher Rückgang der Anzahl der Patienten pro Visite von initial 42,50% (Erhaltungsphase 1. Visuskontrolle) bis zu 16,25% (11. Visuskontrolle) zu beobachten. Eine Abschlusskontrolle beim Zuweiser erfolgte bei 21,25% der Patienten. In 9,06% der Patienten wurde die Dokumentation in der Erhaltungsphase vorzeitig beendet. Full Analysis Set Innerhalb der durchschnittlichen Therapiedauer, also von der ersten bis zur letzten Injektion, von 135,7 ± 146,1 Tagen (Median 64,0 Tage; Minimum 1,0 Tage; Maximum 694,0 Tage; Anhang, Tabelle 6.6) erschienen die Patienten zu durchschnittlich 7,2 ± 2,3 Visiten beim Anwender (Median 6,0; Anhang, Tabelle 6.1). Die Anzahl der dokumentierten Injektionen, die Seite 32 von 76

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die Patienten beim Anwender erhielten, sowie die Zeitabstände zur 1. Injektion sind Tabelle 9 zu entnehmen. Hierbei ist zu beachten, dass zwar alle Patienten die 1. Injektion erhielten, aber nur die Injektionen mit dokumentiertem Datum (n=319) Berücksichtigung fanden. Der Zeitabstand ließ sich folglich nicht für alle Patienten berechnen. Tabelle 9: Anzahl der Injektionen und Zeitabstände – FAS (n=320) Zeitabstand zur 1. Injektion Injektion

Anzahl Patienten mit Injektion und Datumsangabe* (Prozent)

Anzahl Patienten mit Injektion und Datumsangabe*

[Tage] Median

320 (100%) 319 (99,7%) 309 (96,6%) 300 (93,8%) 77 (24,1%) 66 (20,6%) 54 (16,9%) 25 (7,8%) 22 (6,9%) 16 (5,0%) 7 (2,2%) 4 (1,3%) 5 (1,6%)

308 296 76 66 53 25 22 16 7 4 5

28,0 57,0 199,5 244,0 284,0 330,0 382,5 393,5 436,0 466,5 511,0

Gesamt 1. Injektion 2. Injektion 3. Injektion 4. Injektion 5. Injektion 6. Injektion 7. Injektion 8. Injektion 9. Injektion 10. Injektion 11. Injektion 12. Injektion

(Quelle: Anhang, Tabellen 6.3.1, 6.4) * Tabelle enthält nur Injektionen mit dokumentiertem Datum

Die Zeitabstände wurden jeweils im Vergleich zur 1. Injektion betrachtet. Der Zeitabstand von der 3. zur 4. Injektion stieg stark an. Durchschnittlich erhielten die Patienten je 3,8 ± 1,9 Injektionen (Median 3,0; Anhang, Tabelle 6.3.2). Die Anzahl der Injektionen pro Patient ist in Tabelle 10 gezeigt. Tabelle 10: Anzahl der Injektionen pro Patient – FAS (n=320) Injektionen Gesamt 1 Injektion 2 Injektionen 3 Injektionen 4 Injektionen 5 Injektionen 6 Injektionen 7 Injektionen 8 Injektionen 9 Injektionen 10 Injektionen 11 Injektionen 12 Injektionen

Anzahl

Prozent

320 9 11 224 8 9 37 3 5 8 1 1 4

100% 2,8% 3,4% 70,0% 2,5% 2,8% 11,6% 0,9% 1,6% 2,5% 0,3% 0,3% 1,3%

(Quelle: Anhang, Tabelle 6.3.2)

Insgesamt kamen alle Möglichkeiten von 1 bis 12 Injektionen vor. Die große Mehrheit der Patienten

(70,0%)

erhielt

3

Injektionen,

was

der

Anzahl

der

Injektionen

in

der

Aufsättigungsphase entspricht. Seite 33 von 76

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Die Zeit von der geplanten zur tatsächlichen Injektion betrug in der Aufsättigungsphase im Median immer 0,0 Tage, was für eine gute Einhaltung der Behandlungspläne spricht (Anhang, Tabelle 6.9). Während der Aufsättigungsphase wurden nur bei einem relativ geringen Prozentsatz der Patienten weitere Kontrolluntersuchungen, abgesehen von den postoperativen Kontrollen, durchgeführt. Diese erfolgten bei der ersten Injektion in 28 von 320 (8,8%) Fällen (keine Angabe 5,3%), bei der zweiten Injektion in 38 von 313 (12,1%) Fällen (keine Angabe 8,6%) und bei der dritten Injektion in 37 von 306 (12,1%) Fällen (keine Angabe 11,4%; Anhang, Tabelle 6.7). Insgesamt wurden für 43 Patienten weitere Kontrolluntersuchungen von den Anwendern dokumentiert.

Für

29

Patienten

fanden

durchschnittlich

2,2 ± 0,8

(Median

2,0)

Kontrolluntersuchungen beim Zuweiser statt und für drei Patienten wurden durchschnittlich 1,3 ± 0,6 Untersuchungen (Median 1,0) beim Anwender dokumentiert (Anhang, Tabelle 6.8).. Nach der Abschlusskontrolle der Aufsättigungsphase (n=300) wurden in 30 (10,0%) Fällen direkt weitere Injektionen durchgeführt (keine Angabe 5,3%; Anhang, Tabelle 6.11.1). Oft wurde als Begründung eine weitere Aktivität genannt. Details sind dem Anhang, Tabelle 6.11.2, zu entnehmen. Dokumentation beim Zuweiser Innerhalb der durchschnittlichen Beobachtungsdauer, also von der ersten Injektion bis zur letzten Visuskontrolle, von 421,8 ± 153,9 Tagen (Median 428,0 Tage; Anhang, Tabelle 12.3) erschienen die Patienten zu durchschnittlich 8,5 ± 3,6 Visiten beim Zuweiser (Median 10,0; Anhang, Tabelle 6.1). Die Zeit zwischen der letzten Injektion der Aufsättigung und der ersten Visuskontrolle der Erhaltungsphase beim Zuweiser betrug im Median 33,0 Tage (Minimum 1 Tag; Maximum 422 Tage; Anhang, Tabelle 6.10). Die Zeitabstände der Kontrolluntersuchungen beim Zuweiser zur ersten Lucentis®-Injektion zeigt Tabelle 6.5 im Anhang. Daraus lässt sich erkennen, dass die erste monatliche Kontrolle im Median (90,0 Tage nach erster Injektion) gut eingehalten wurde. Mittelwert und Standardabweichung sowie in den weiteren Kontrollen auch die Mediane der Zeitabstände unterliegen höheren Abweichungen von den gemäß Fachinformation vorgesehenen monatlichen Abständen.

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3.5.

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Kooperation zwischen Anwender und Zuweiser

Full Analysis Set Die Weitergabe von Informationen vom Anwender an den Zuweiser nach der Diagnosestellung, nach dem Abschluss der Aufsättigungsphase sowie nach dem Abschluss der Erhaltungsphase ist in Tabelle 11 zusammengefasst. Tabelle 11: Informationsweitergabe an den Zuweiser – FAS Informationsweitergabe – N (%)

Anzahl Patienten Information übermittelt Art der Information* Arztbrief Weitere Befundberichte Weitere Information Art der Weitergabe* An den Zuweiser versendet Dem Patient / Angehörigen mitgegeben Elektronische Weitergabe Anderweitig Zeitpunkt der Weitergabe* Nach jeder Injektion Nach der letzten Injektion Nach der Abschlusskontrolle Anderweitig

Diagnose

Abschluss Aufsättigungsphase

Abschluss Erhaltungsphase

320 (100%) 307 (95,9%)

300 (100%) 295 (98,3%)

132 (100%) 103 (78,0%)

296 (96,4%) 36 (11,7%) 7 (2,3%)

283 (95,9%) 9 (3,1%) 2 (0,7%)

96 (93,2%) 3 (2,9%) 0

147 (47,9%) 57 (18,6%) 19 (6,2%) 9 (2,9%)

172 (58,3%) 91 (30,8%) 4 (1,4%) 2 (0,7%)

79 (76,7%) 18 (17,5%) 1 (1,0%) 0

-

219 (74,2%) 87 (29,5%) 145 (49,2%) 1 (0,3%)

59 (57,3%) 34 (33,0%) 47 (45,6%) 1 (1,0%)

(Quelle: Anhang, Tabellen 7.1.1, 7.2.1, 7.3.1) * Mehrfachangaben möglich; Anzahl prozentuiert auf Anzahl Patienten, für die Information übermittelt wurde

Mehrheitlich wurden die Informationen als Arztbriefe (> 93%) an den Zuweiser übermittelt. Die Weitergabe der Information erfolgte überwiegend als Versand, teils wurde die Information auch den Patienten / Angehörigen mitgegeben. Überwiegend erfolgte die Informationsweitergabe nach jeder Injektion, etwa zur Hälfte nach der Abschlusskontrolle, wobei Mehrfachangaben möglich waren. Details zu den weiteren Befundberichten, der weiteren Information, der anderweitigen Weitergabe sowie zu den anderweitigen Zeitpunkten der Weitergabe sind dem Anhang, Tabellen 7.1.2 bis 7.1.4 und 7.2.2 bis 7.2.4, zu entnehmen. Dokumentation beim Zuweiser Der Empfang der Informationen beim Zuweiser ist in Tabelle 12 gezeigt.

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Tabelle 12: Empfang der Information beim Zuweiser – FAS Informationsempfang – N (%)

Anzahl Patienten Information übermittelt Art der Information* Arztbrief Weitere Befundberichte Weitere Information Zeitpunkt der Weitergabe* Nach jeder Injektion Nach der letzten Injektion Nach der Abschlusskontrolle

Diagnose

Aufsättigungsphase

Abschluss Erhaltungsphase**

136 (100%) 127 (93,4%)

136 (100%) 123 (90,4%)

68 (100%) 9 (13,2%)***

126 (99,2%) 31 (24,4%) 1 (0,8%)

114 (92,7%) 14 (11,4%) 1 (0,8%)

9 (100,0%) 1 (11,1%) 0

-

96 (78,0%) 3 (2,4%) 37 (30,1%)

-

(Quelle: Anhang, Tabellen 7.4.1, 7.5.1, 7.6.1) * Mehrfachangaben möglich; Anzahl prozentuiert auf Anzahl Patienten, für die Information übermittelt wurde ** Daten wurden zur Abschlusskontrolle der Erhaltungsphase nur bei erfolgter Lucentis®-Injektion seit der letzten Visuskontrolle erhoben *** keine Angabe n=59 (86,8%)

Die Zuweiser wurden nach der Art des Informationsempfangs nicht gefragt. Angaben zum Zeitpunkt des Informationsempfangs wurden nur zum Ende der Aufsättigungsphase gefragt. Mehrheitlich wurden Arztbriefe empfangen (> 92%), teils auch weitere Befundberichte. Details dazu sind dem Anhang, Tabellen 7.4.2, 7.4.3, 7.5.2, 7.5.3 und 7.6.2, zu entnehmen. In der Aufsättigungsphase wurde die Information in der Mehrheit der Fälle (78,0%) nach jeder Injektion erhalten und zu einem Drittel (30,1%) nach der Abschlusskontrolle. Die Zuweiser gaben bei der ersten Visuskontrolle in der Erhaltungsphase an, ob es zu Verzögerungen zwischen der Überweisung vom Zuweiser und der weiteren Behandlung beim Anwender kam (Anhang, Tabelle 7.7.1). Generell kam es nur selten zu Verzögerungen (n=14; 10,3%). Diese waren oft auf Wartezeiten bei der Terminvergabe zur Diagnose (n=8; 57,1%) zurückzuführen. Im weiteren Verlauf der Erhaltungsphase wurden nur noch in Einzelfällen Verzögerungen dokumentiert (Anhang, Tabelle 7.7.1). Die Visuskontrollen beim Zuweiser in der Erhaltungsphase sind Tabelle 13 zu entnehmen.

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Tabelle 13: Nächste Visuskontrolle beim Zuweiser – FAS (n=136)

Gesamt Visite

Gesamt Erhaltungsphase 1. Visuskontrolle Erhaltungsphase 2. Visuskontrolle Erhaltungsphase 3. Visuskontrolle Erhaltungsphase 4. Visuskontrolle Erhaltungsphase 5. Visuskontrolle Erhaltungsphase 6. Visuskontrolle Erhaltungsphase 7. Visuskontrolle Erhaltungsphase 8. Visuskontrolle Erhaltungsphase 9. Visuskontrolle Erhaltungsphase 10. Visuskontrolle Erhaltungsphase 11. Visuskontrolle Erhaltungsphase Abschlusskontrolle

Nächster Termin vereinbart: ja

Einhaltung des Termins: ja

Weitere Injektionen seit letzter Visuskontrolle: ja

Anzahl

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

136 136 129 124 114 108 94 87 78 70 62 52 68

104 108 93 81 80 72 61 54 46 39 37 -

76,5% 83,7% 75,0% 71,1% 74,1% 76,6% 70,1% 69,2% 65,7% 62,9% 71,2% -

100 102 89 91 74 71 63 59 48 42 50

77,5% 82,3% 78,1% 84,3% 78,7% 81,6% 80,8% 84,3% 77,4% 80,8% 73,5%

14 20 22 19 15 15 10 13 17 10 8

10,9% 16,1% 19,3% 17,6% 16,0% 17,2% 12,8% 18,6% 27,4% 19,2% 11,8%

(Quelle: Anhang, Tabellen 11.1, 11.2, 11.3)

Für die Mehrheit der Fälle (62,9% bis 83,7%) wurde beim Zuweiser ein Termin für die folgende Visuskontrolle gleich vereinbart. Wenn dieser nicht vereinbart wurde, so meist aufgrund der Ergebnisse

der

Kontrolluntersuchung,

welche

eine

diagnostische

Abklärung

im

Anwenderzentrum forderten oder eine nächste Lucentis®-Injektion (32,1% bis 69,2%; Anhang, Tabelle 11.1). Weitere Details zu den Gründen für keine Terminvereinbarung beim Zuweiser sind im Anhang, Tabelle 11.1, gegeben. Die vereinbarten Termine für die nächste Visuskontrolle wurden in der Mehrheit der Fälle (73,5% bis 84,3%) stets eingehalten. Der häufigste Grund für die Nichteinhaltung eines Termins war, dass der Patient bereits vor dem vereinbarten Termin kam (45,5% bis 100,0%; Anhang, Tabelle 11.2). Weitere Details sind im Anhang, Tabelle 11.2, einzusehen. Seit der letzten Visuskontrolle hatten bis zu ein Viertel (27,4%) der Patienten weitere Lucentis®-Injektionen erhalten. Die Anzahl der Injektionen seit der letzten Visuskontrolle ist im Anhang, Tabelle 11.3, zu finden.

3.6.

Erstattungsantrag bei der Krankenkasse

In der Aufsättigungsphase stellten 194 von 320 (60,6%) Patienten einen Erstattungsantrag bei ihrer Krankenkasse (keine Angabe 2,5%; Anhang, Tabelle 8.1). Keinen Antrag stellten 118 (36,9%) Patienten. Als Gründe für die nicht erfolgte Antragstellung wurde am häufigsten „Therapie

im

Vertrag“

angegeben

(n=56;

47,5%;

Anhang,

Tabelle

8.2).

Das

Genehmigungsverfahren für den Erstantrag dauerte im Median 10,0 Tage und von der Genehmigung zur ersten Injektion vergingen im Median 12,0 Tage. Der Antrag wurde in 155 von 194 (79,9%) Fällen genehmigt, ein (0,5%) Patient erhielt eine Ablehnung (keine Angabe n=20 [10,3%]; kein Antrag gestellt n=18 [9,3%]; Anhang, Tabelle 8.1). Gründe für die Ablehnung sind im Anhang, Tabelle 8.3, gelistet.

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Zu Beginn der Erhaltungsphase, also vor Erhalt der 4. Injektion, stellten 57 von 78 (73,1%) Patienten einen Erstattungsantrag (Anhang, Tabelle 8.4). Keinen Antrag stellten 21 (26,9%) Patienten. Gründe für die nicht erfolgte Antragstellung sind im Anhang, Tabelle 8.5, zu finden. Der Antrag wurde im Median für 3,0 Injektionen gestellt und in 55 (70,5%) Fällen genehmigt. Das Genehmigungsverfahren für den Folgeantrag dauerte im Median 8,0 Tage und von der Genehmigung zur vierten Injektion (d.h. erste Injektion der Erhaltungsphase) vergingen im Median 17,5 Tage. Im weiteren Verlauf der Erhaltungsphase wurden für einen geringen Teil von Patienten weitere Erstattungsanträge gestellt, die meist auch genehmigt wurden. Details hierzu finden sich im Anhang, Tabelle 8.4. Gründe für eine Ablehnung sind im Anhang, Tabelle 8.6, gelistet.

3.7.

Beurteilung der Wirksamkeit

Die Evaluation der Wirksamkeit im Studienverlauf erfolgte auf mehreren Ebenen:

3.7.1.

•

Messung des Dezimalvisus am Studienauge.

•

Beurteilung durch die Anwender und Zuweiser.

•

Beurteilung durch die Patienten.

•

Sicherheitsrelevante Untersuchungen / Kontrollen. Dezimalvisus am Studienauge

Das Sehvermögen sollten zu jeder Visite, sowohl vom Anwender wie vom Zuweiser, dokumentiert werden. Die Werte des Dezimalvisus als geometrischer Mittelwert (MW) mit Std. und Median finden sich in Tabelle 14. Tabelle 14: Dezimalvisus am Studienauge – FAS Baseline Visite

Gesamt Anwender Diagnoseuntersuchung (Baseline) Aufsättigungsphase 1. Injektion Aufsättigungsphase 2. Injektion Aufsättigungsphase 3. Injektion Abschluss der Aufsättigungsphase Erhaltungsphase 4. Injektion Erhaltungsphase 5. Injektion Erhaltungsphase 6. Injektion Erhaltungsphase 7. Injektion Erhaltungsphase 8. Injektion Erhaltungsphase 9. Injektion Erhaltungsphase 10. Injektion Erhaltungsphase 11. Injektion Erhaltungsphase 12. Injektion

Anzahl

geom. MW

320

-

305 210 228 212 256 61 46 36 17 9 6 5 2 2

geom. Std.

Differenz zu Baseline Median

Anzahl

geom. MW

-

-

-

205 222 206 248 59 44 34 16 8 6 5 2 2

0,099 0,109 0,129 0,139 0,085 0,087 0,131 0,141 0,151 0,174 0,126 0,200 0,200

0,213 2,041 0,250 0,194 2,145 0,200 0,214 2,232 0,250 0,239 2,236 0,250 0,273 2,190 0,300 0,221 1,858 0,200 0,257 1,752 0,250 0,262 1,914 0,250 0,172 1,929 0,200 0,339 1,399 0,320 0,270 2,483 0,360 0,180 3,275 0,300 0,158 5,095 0,275 0,158 5,095 0,275 Tabelle wird fortgeführt

geom. Std.

Median -

1,757 1,961 2,352 2,213 1,944 1,879 1,810 1,633 2,022 2,210 2,226 -

0,000 0,000 0,000 0,033 - 0,050 - 0,020 0,000 - 0,150 - 0,015 0,035 0,050 0,000 0,000

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Tabelle 14: Dezimalvisus am Studienauge – FAS (Tabelle fortgeführt) Baseline Visite

Gesamt Zuweiser Erhaltungsphase 1. Visuskontrolle Erhaltungsphase 2. Visuskontrolle Erhaltungsphase 3. Visuskontrolle Erhaltungsphase 4. Visuskontrolle Erhaltungsphase 5. Visuskontrolle Erhaltungsphase 6. Visuskontrolle Erhaltungsphase 7. Visuskontrolle Erhaltungsphase 8. Visuskontrolle Erhaltungsphase 9. Visuskontrolle Erhaltungsphase 10. Visuskontrolle Erhaltungsphase 11. Visuskontrolle Erhaltungsphase Abschlusskontrolle

Anzahl

geom. MW

320

-

123 120 114 100 97 82 74 66 61 52 45 58

0,252 0,256 0,237 0,237 0,227 0,259 0,248 0,242 0,243 0,228 0,245 0,217

geom. Std.

2,356 2,290 2,206 2,165 2,249 2,202 1,986 2,025 2,064 2,303 2,128 2,275

Differenz zu Baseline Median

Anzahl

geom. MW

-

-

-

0,300 0,300 0,300 0,300 0,300 0,300 0,300 0,300 0,300 0,300 0,300 0,200

119 116 110 96 94 80 72 64 59 50 43 56

0,142 0,160 0,136 0,144 0,140 0,159 0,129 0,124 0,139 0,157 0,132 0,138

geom. Std.

Median -

2,000 2,132 1,884 1,789 1,931 2,051 1,881 1,865 1,913 1,864 2,483 2,469

0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,010 0,000

(Quelle: Anhang, Tabelle 9.1.1)

Bei den Anwendern wird sowohl aus dem Verlauf der Absolutwerte als auch dem der Differenz zu Baseline ersichtlich, dass während der Aufsättigungsphase der Visus stabil erhalten wurde. Im Anschluss sind in der Erhaltungsphase leichtere Schwankungen (negativ wie positiv) vom Anwender dokumentiert worden. Dabei muss beachtet werden, dass Visuswerte beim Anwender in der Erhaltungsphase nur bei Re-Injektion und somit aufgrund einer Verschlechterung des Zustandes erhoben wurden. Zudem wird die Anzahl der gemessenen Werte im Behandlungsverlauf sehr gering und die Standardabweichung erwartungsgemäß hoch. Bei den Zuweisern wurden in der Erhaltungsphase stets stabile Visuswerte dokumentiert. Eine grafische Darstellung der gemessenen Visuswerte beim Anwender zeigt Abbildung 1.

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1. 0

0. 8

Vi s us

0. 6

0. 4 N=9 N=256 N=212 N=305 0. 2

N=210

N=46

N=6

N=36

N=61

N=228

N=5

N=17

N=2

N=2

0. 0 Bas el i ne

2. I nj ek t i on

4. I nj ek t i on

7. I nj ek t i on

10. I nj ek t i on

Abs c hl us s Er hal t ung

Vi s i t s

(Quelle: Anhang, Grafik 9.1.2.1)

Abbildung 1: Visuswerte beim Anwender – Mittelwerte und Standardabweichung – FAS Eine entsprechende Darstellung der gemessenen Visuswerte beim Zuweiser liefert Abbildung 2. 1. 0

0. 8

Vi s us

0. 6

0. 4

N=123

N=120

N=82 N=114

N=100

N=97

N=74

N=66

N=61

N=52

0. 2

0. 0 1. Kont r ol l e

4. Kont r ol l e

7. Kont r ol l e

10. Kont r ol l e

Vi s i t s

(Quelle: Anhang, Grafik 9.1.2.2)

Abbildung 2: Visuswerte beim Zuweiser – Mittelwerte und Standardabweichung – FAS Eine patientenbezogene Darstellung der Visusdifferenzen zur Baseline im Studienverlauf zeigt Abbildung 3. Hierbei wurden alle Visuswerte patientenbezogen dargestellt, d.h. sowohl die beim Seite 40 von 76

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Anwender also auch die beim Zuweiser gemessenen. Visuswerte ohne Datumsangabe oder negative Zeitabstände wurden aus der Berechnung ausgeschlossen.

Anwender

Zuwei s er

1. 1

1. 0

1. 0

0. 9

0. 9

0. 8

0. 8

0. 7

0. 7

0. 6

0. 6

0. 5

0. 5

0. 4

0. 4

0. 3

0. 3

0. 2

0. 2

0. 1

0. 1

0. 0

0. 0

- 0. 1

- 0. 1

- 0. 2

- 0. 2

- 0. 3

- 0. 3

- 0. 4

- 0. 4

- 0. 5

- 0. 5

- 0. 6

- 0. 6

- 0. 7

- 0. 7

- 0. 8

- 0. 8

- 0. 9

- 0. 9

- 1. 0

- 1. 0 0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Vi s us di f f er enz z u Bas el i ne

Vi s us di f f er enz z u Bas el i ne

1. 1

1000

Beobac ht ungs z ei t [ day s f r om f i r s t i nj ec t i on]

Regression: Polynom 4. Grades (Quelle: Anhang, Grafik 9.1.3)

Abbildung 3: Visusdifferenzen zu Baseline – patientenbezogen – FAS Die Abbildung zeigt, dass zum Studienbeginn zunächst mehr Visuswerte beim Anwender dokumentiert wurden, im weiteren Verlauf überwiegt die Dokumentation beim Zuweiser. Nach anfänglicher Verbesserung der Visuswerte ist im Studienverlauf eine Verschlechterung zu beobachten. Hierbei ist zu beachten, dass die Anzahl der gemessenen Werte, die in die Regression einfließen, stetig abnimmt. 3.7.2.

Beurteilung der Wirksamkeit

Full Analysis Set Die Wirksamkeit der Lucentis®-Therapie wurde beim Anwender nach Abschluss der Aufsättigungsphase und nach Abschluss der Erhaltungsphase aus Sicht des Arztes und aus Sicht des Patienten beurteilt (Anhang, Tabelle 9.2.1). Zum Abschluss der Aufsättigungsphase gaben je 300 Anwender und Patienten eine Bewertung ab. Beide Gruppen bewerteten die Wirksamkeit meist als gut oder sehr gut (Anwender: gut n=143 [47,7%]; sehr gut n=49 [16,3%]; Patienten: gut n=135 [45,0%]; sehr gut n=35 [11,7%]). Nach Abschluss der Erhaltungsphase fiel Seite 41 von 76

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die Beurteilung von je 132 Anwendern und Patienten ähnlich positiv aus (Anwender: gut n=88 [66,7%]; sehr gut n=10 [7,6%]; Patienten: gut n=59 [44,7%]; sehr gut n=7 [5,3%]). Bei Abschluss der Aufsättigungsphase wurde die große Mehrheit der 300 Patienten (n=281; 93,7%) über die Notwendigkeit monatlicher Visuskontrollen informiert (Anhang, Tabelle 9.4.1). Keine Information erfolgte meist, wenn weitere Injektionen bereits geplant waren (Anhang, Tabelle 9.4.2). Ebenfalls wurde bei Abschluss der Aufsättigungsphase eine Empfehlung für die Vereinbarung der nächsten Visuskontrolle besprochen (n=263; 87,7%). Auch hier war der Grund für eine fehlende Vereinbarung meist, dass die weitere Therapie bereits geplant war (Anhang, Tabelle 9.4.3). Ein Termin wurde bei einem Drittel der Patienten (n=79; 26,3%) bereits beim überweisenden Augenarzt vereinbart (Anhang, Tabelle 9.4.1). Zum Abschluss der Erhaltungsphase wurde die Frage nach der Empfehlung einer weiteren Behandlung mit Lucentis® in 132 Fällen von den Anwendern beantwortet. Davon wurde für 120 Patienten (90,9%) bei Bedarf eine weitere Behandlung mit Lucentis® empfohlen (Anhang, Tabelle 9.3.1). Wenn keine weitere Lucentis®-Behandlung bei Bedarf empfohlen wurde, so war die Begründung meist unzureichende Wirksamkeit (Anhang, Tabelle 9.3.2). Dokumentation beim Zuweiser Die Wirksamkeit der Lucentis®-Therapie wurde beim Zuweiser in der ersten Visite der Erhaltungsphase und nach Abschluss der Erhaltungsphase sowie bei vorzeitiger Beendigung der Dokumentation aus Sicht des Arztes und aus Sicht des Patienten beurteilt (Anhang, Tabelle 9.2.2). In der ersten Visite der Erhaltungsphase gaben je 136 Zuweiser und Patienten eine Bewertung ab. Beide Gruppen bewerteten die Wirksamkeit meist als gut oder befriedigend (Zuweiser: gut n=54 [39,7%]; befriedigend n=34 [25,0%]; Patienten: gut n=45 [33,1%]; befriedigend n=49 [36,0%]). Nach Abschluss der Erhaltungsphase fiel die Beurteilung von je 68 Zuweisern

und

Patienten

ähnlich

positiv

aus

(Zuweiser:

gut

n=25

[36,8%];

befriedigend n=22 [32,4%]; Patienten: gut n=20 [29,4%]; befriedigend n=26 [38,2%]). Erwartungsgemäß war die Bewertung durch 29 Ärzte und Patienten bei einer vorzeitigen Beendigung

der

Dokumentation

befriedigend n=7 [24,1%];

weniger

unbefriedigend

n=5

positiv [17,2%];

(Zuweiser:

gut

Patienten:

gut

n=9

[31,0%];

n=3

[10,3%];

befriedigend n=12 [41,4%]; unbefriedigend n=7 [24,1%]). Ein Vergleich zwischen der Beurteilung der Wirksamkeit vom Anwender und vom Zuweiser beim Anschluss der Erhaltungsphase ist im Anhang, Tabelle 9.2.3, gezeigt. Zur Abschlusskontrolle der Erhaltungsphase beim Zuweiser dokumentierten insgesamt 68 Zuweiser eine Bewertung sowie die weitere Planung (Anhang, Tabelle 9.5.1). Die monatlichen Visuskontrollen waren aus Sicht des Arztes (n=40; 58,8%) sowie aus Sicht des Patienten (n=48; 70,6%) in der Praxis mehrheitlich vollständig umsetzbar. Zudem wurden die Seite 42 von 76

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monatlichen Visuskontrollen aus Sicht des Arztes meist für vollständig sinnvoll gehalten (n=40; 58,8%).

Größtenteils

waren

für

die

Zukunft

regelmäßige

Kontrollen

geplant

(n=62; 91,2%) und bei Bedarf wurde eine weitere Behandlung mit Lucentis® empfohlen (n=61; 89,7%). Im Anhang, Tabellen 9.5.2 – 9.5.6, finden sich Listen der Freitextangaben zu Gründen für keine vollständige Umsetzbarkeit oder Sinnhaftigkeit der Verlaufskontrollen und Empfehlungen. 3.7.3.

Sicherheitsrelevante Untersuchungen / Kontrollen

Neben Visuskontrollen wurden weitere diagnostische Untersuchungen wie FLA, IOD und OCT am Studienauge durchgeführt. In der FLA wurde in der Diagnoseuntersuchung eine Aktivität für 304 von 320 Patienten (95,0%) dokumentiert. Im Verlauf waren deutlich weniger Aktivitäten dokumentiert, vor allem aufgrund vieler fehlender Angaben (Anhang, Tabelle 10.1). Der Augeninnendruck wurde im Anwenderzentrum jeweils vor der Injektion gemessen. In der Aufsättigungsphase erfolgte auch eine Messung nach der Injektion. Die Messwerte des Augeninnendrucks im Behandlungsverlauf sind in Tabelle 15 gezeigt.

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Tabelle 15: Augeninnendruck am Studienauge [mmHg] – FAS (n=320)

Vor Injektion

Differenz zu Baseline

Zeitspanne von Injektion zur Kontrolluntersuchung [min]

Nach Injektion

Visite

Gesamt Diagnoseuntersuchung (Baseline) Aufsättigungsphase 1. Injektion Aufsättigungsphase 2. Injektion Aufsättigungsphase 3. Injektion Abschluss der Aufsättigungsphase Erhaltungsphase 4. Injektion Erhaltungsphase 5. Injektion Erhaltungsphase 6. Injektion Erhaltungsphase 7. Injektion Erhaltungsphase 8. Injektion Erhaltungsphase 9. Injektion Erhaltungsphase 10. Injektion Erhaltungsphase 11. Injektion Erhaltungsphase 12. Injektion

Anzahl

Mittelwert ± Std.

Median

Anzahl

Mittelwert ± Std.

Median

Anzahl

Mittelwert ± Std.

Median

Anzahl

Mittelwert ± Std.

Median

320 181 116 131 130 104 22 13 11 5 3 3 2 2 2

15,01 ± 3,20 15,62 ± 5,33 15,44 ± 3,42 15,32 ± 3,53 15,04 ± 2,96 15,82 ± 2,63 15,15 ± 3,08 16,64 ± 6,05 15,80 ± 0,84 15,67 ± 1,15 17,00 ± 1,00 18,00 ± 2,83 19,50 ± 3,54 16,50 ± 0,71

15,00 15,00 16,00 15,00 15,00 15,00 15,00 16,00 16,00 15,00 17,00 18,00 19,50 16,50

106 98 101 102 21 10 8 4 3 3 1 1 1

0,14 ± 3,35 -0,12 ± 3,47 -0,08 ± 3,76 -0,25 ± 3,18 -0,14 ± 4,43 1,20 ± 2,70 2,13 ± 7,24 1,00 ± 2,16 1,67 ± 0,58 3,00 ± 0,00 7,00 9,00 4,00

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00 0,50 2,00 3,00 7,00 9,00 4,00

119 117 113 -

19,05 ± 6,13 19,03 ± 6,38 19,01 ± 5,92 -

18,00 18,00 18,00 -

113 110 108 -

42,92 ± 19,08 41,68 ± 17,51 39,66 ± 18,45 -

45,00 30,00 30,00 -

(Quelle: Anhang, Tabelle 10.1, 10.3)

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Es wird ersichtlich, dass der IOD während des Verlaufs überwiegend stabil erhalten wurde. In der Erhaltungsphase wurde der IOD nur noch für wenige Patienten dokumentiert. Im medianen Vergleich der Werte mit den Baseline-Daten gab es in Einzelfällen Erhöhungen der Werte. Während der Aufsättigungsphase erfolgte eine Dokumentation der Messungen sowohl vor als auch nach der Injektion. Nach der Injektion wurde die Untersuchung meist 30 oder 45 Minuten später durchgeführt. Hier wurde jeweils eine leichte Erhöhung des Augeninnendrucks gemessen. Die zentrale Retinadicke wurde eher selten dokumentiert, so dass die Aussagekraft beeinträchtigt

ist.

Bei

97

von

320

Diagnoseuntersuchungen

vor

der

ersten

Patienten

(30,3%)

Lucentis-Injektion

wurde eine

während

der

OCT-Untersuchung

durchgeführt. Die genauen Messwerte sind Tabelle 16 zu entnehmen. Tabelle 16: Zentrale Retinadicke am Studienauge [µm] – FAS Baseline

Differenz zu Baseline

Visite Anzahl Gesamt Anwender Diagnoseuntersuchung (Baseline) Aufsättigungsphase 1. Injektion Aufsättigungsphase 2. Injektion Aufsättigungsphase 3. Injektion Abschluss der Aufsättigungsphase Erhaltungsphase 4. Injektion Erhaltungsphase 5. Injektion Erhaltungsphase 6. Injektion Erhaltungsphase 7. Injektion Zuweiser Erhaltungsphase Abschlusskontrolle

Mittelwert ± Std.

Median

Anzahl

Mittelwert ± Std.

Median

97 19 3 8 66 9 3 3 3

391,33 ± 132,03 417,26 ± 160,88 429,67 ± 162,14 334,38 ± 207,57 295,80 ± 121,73 541,11 ± 739,58* 234,67 ± 146,85 206,67 ± 184,34 331,67 ± 119,76

360,00 373,00 360,00 298,00 271,50 329,00 223,00 227,00 277,00

15 2 6 50 6 2 1 3

-54,27 ± 92,59 -161,00 ± 90,51 -195,50 ± 100,88 -123,52 ± 123,64 252,83 ± 823,35* -129,50 ± 48,79 -171,00 -13,67 ± 142,61

0,00 -161,00 -186,50 -107,50 -57,00 -129,50 -171,00 -45,00

21

291,10 ± 75,58

269,00

12

-48,00 ± 107,75

-71,00

320

(Quelle: Anhang, Tabelle 10.1) * Für Patient 55-0824 wurde zur 4. Injektion einmalig eine zentrale Retinadicke von 2500 µm dokumentiert.

Es lässt sich insgesamt eine Tendenz zu abnehmender zentraler Retinadicke im Vergleich der Abschlusskontrolle nach Aufsättigungs- und Erhaltungsphase zur Diagnoseuntersuchung erkennen. Eine grafische Darstellung der Messwerte findet sich im Anhang, Grafik 10.2. Die funktionellen Symptome Sehvermögen und Metamorphopsien wurden am Studienauge regelmäßig untersucht und Veränderungen dokumentiert. Dies ist in Tabelle 17 gezeigt.

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Tabelle 17: Funktionelle Symptome im Behandlungsverlauf – FAS Sehvermögen Visite

Anzahl

Gesamt Anwender Abschluss der Aufsättigungsphase Zuweiser Erhaltungsphase 1. Visuskontrolle Erhaltungsphase Abschlusskontrolle

Metamorphopsien

Besser

Unverändert

Schlechter

Besser

Unverändert

Schlechter

300

39,7%

44,3%

6,0%

34,7%

48,0%

1,0%

136 68

47,8% 29,4%

47,8% 45,6%

1,5% 10,3%

47,1% 39,7%

43,4% 41,2%

0 2,9%

(Quelle: Anhang, Tabelle 10.4)

Allgemein wurden nur sehr selten Verschlechterungen festgestellt. Insgesamt konnte in knapp der Hälfte der Fälle (41,2% bis 48,0%) die Ausgangssituation erhalten werden. In 29,4% bis 47,8% aller Fälle wurden Verbesserungen dokumentiert. Weitere ophthalmologische Standarduntersuchungen am Studienauge erfolgten beim Zuweiser in der Erhaltungsphase. Diese sind im Anhang, Tabelle 10.5.1, zu sehen. Da die diesbezügliche Eingangsuntersuchung vom Anwender durchgeführt wurde, ist allerdings kein Vergleich zu Baseline möglich. Bei der ophthalmologischen Standarduntersuchung am Studienauge im Behandlungsverlauf wurden oft auch weitere Befunde dokumentiert. Am häufigsten wurde Katarakt (20,0% bis 55,6%) festgestellt. Details zu diesen Befunden finden sich im Anhang, Tabelle 10.5.2. Die postoperativen Kontrollen nach der Lucentis®-Injektion wurden überwiegend (65,2% bis 100,0%) beim überweisenden Augenarzt durchgeführt. Im Anwenderzentrum erfolgten postoperative Kontrollen bei bis

zu

15,6% (Anhang, Tabelle 10.6.1).

Anderweitige

Durchführungen der Kontrollen nach der OP sind im Anhang, Tabelle 10.6.2, gelistet. Die Kontrolluntersuchung etwa 4 Wochen nach Abschluss der Aufsättigungsphase wurde mehrheitlich im Anwenderzentrum durchgeführt (n=232; 77,3%). Der überweisende Augenarzt führte die Untersuchung in 50 (16,7%) Fällen durch. Im Median vergingen 40,0 Tage von der letzten Injektion bis zur Kontrolluntersuchung. In 14 (4,7%) Fällen wurde die Untersuchung nicht durchgeführt (Anhang, Tabelle 10.7).

3.8.

Vorzeitige Therapieabbrüche

Full Analysis Set Die Zahl der vorzeitigen Therapieabbrüche in der Aufsättigungsphase beim Anwender kann als gering angesehen werden. Innerhalb der Aufsättigungsphase wurden nur für 24 (7,5%) Patienten Therapieabbrüche dokumentiert. Diese waren teils auf mangelnde Compliance Seite 46 von 76

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(n=5; 20,8%) oder ein UE (n=3; 12,5%) zurückzuführen, meist jedoch auf sonstige Gründe (n=19; 79,2%), wobei eine Mehrfachangabe möglich war (Anhang, Tabelle 12.1.1). Eine Liste der sonstigen Gründe für den Therapieabbruch ist im Anhang, Tabelle 12.1.2, zu finden. Dokumentation beim Zuweiser Die Dokumentation der Erhaltungsphase beim Zuweiser wurde in 29 von 136 (21,3%) Fällen vorzeitig

abgebrochen.

Mehrheitlich

war

dies

auf

die

Entscheidung

des

Patienten

zurückzuführen (n=17; 58,6%). Weitere Gründe waren „sonstige“ (n=8; 27,6%), gefolgt von „Therapieumstellung“ (n=3; 10,3%), „Arztwechsel des Patienten“ (n=3; 10,3%) und „UE“ (n=1; 3,4%). Die Angaben „Therapieumstellung‘“, „Entscheidung des Arztes“, „Entscheidung des Patienten“ und „sonstiger Grund“ sind im Anhang, Tabellen 12.2.2 – 12.2.5, näher spezifiziert.

3.9.

Arzneimittelsicherheit – Verträglichkeit

3.9.1.

Beurteilung der Verträglichkeit

Full Analysis Set Die Verträglichkeit der Lucentis®-Therapie wurde beim Anwender nach Abschluss der Aufsättigungsphase und nach Abschluss der Erhaltungsphase aus Sicht des Arztes und aus Sicht des Patienten beurteilt (Anhang, Tabelle 13.1.1). Zum Abschluss der Aufsättigungsphase gaben je 300 Anwender und Patienten eine Bewertung ab. Beide Gruppen bewerteten die Verträglichkeit meist als gut oder sehr gut (Anwender: gut n=155 [51,7%]; sehr gut n=104 [34,7%]; Patienten: gut n=152 [50,7%]; sehr gut n=70 [23,3%]). Nach Abschluss der Erhaltungsphase fiel die Beurteilung von je 132 Anwendern und Patienten ähnlich positiv aus (Anwender: gut n=110 [83,3%]; sehr gut n=17 [12,9%]; Patienten: gut n=75 [56,8%]; sehr gut n=13 [9,8%]). Dokumentation beim Zuweiser Die Verträglichkeit der Lucentis®-Therapie wurde beim Zuweiser in der ersten Visite der Erhaltungsphase und nach Abschluss der Erhaltungsphase sowie bei vorzeitiger Beendigung der Dokumentation aus Sicht des Arztes und aus Sicht des Patienten beurteilt (Anhang, Tabelle 13.1.2). In der ersten Visite der Erhaltungsphase gaben je 136 Zuweiser und Patienten eine Bewertung ab. Beide Gruppen bewerteten die Verträglichkeit meist als gut oder sehr gut (Zuweiser: gut n=53 [39,0%]; sehr gut n=76 [55,9%]; Patienten: gut n=61 [44,9%]; sehr gut n=52 [38,2%]). Nach Abschluss der Erhaltungsphase fiel die Beurteilung von je 68 Zuweisern und Patienten ähnlich positiv aus (Zuweiser: gut n=25 [36,8%]; sehr gut n=36 [52,9%]; Patienten: gut n=30 [44,1%]; sehr gut n=27 [39,7%]). Auch in den 29 Fällen der vorzeitigen Seite 47 von 76

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Beendigung der Dokumentation war die Bewertung positiv (Zuweiser: gut n=4 [13,8%]; sehr gut n=17 [58,6%]; Patienten gut n=6 [20,7%]; sehr gut n=11 [37,9%]; befriedigend n=3 [10,3%]). Ein Vergleich zwischen der Beurteilung der Wirksamkeit vom Anwender und vom Zuweiser beim Abschluss der Erhaltungsphase ist im Anhang, Tabelle 13.1.3, gezeigt. 3.9.2.

Unerwünschte Ereignisse – Allgemeine Ergebnisse

Eine Zusammenfassung aller aufgetretenen unerwünschten Ereignisse auf Patienten- und Ereignisebene sind in Tabelle 18 enthalten. Tabelle 18: Klassifikation der unerwünschten Ereignisse – FAS (n=320)

Klassifikation Gesamt Patienten ohne UEs Patienten mit UEs nsUE SUE nsUAW SUAW

Anzahl Patienten

Prozent Patienten

Anzahl Ereignisse

Prozent Ereignisse

320 273 47 19 10 17 11

100% 85,31% 14,69% 5,94% 3,13% 5,31% 3,44%

104 28 24 20 32

100% 26,9% 23,1% 19,2% 30,8%

(Quelle: Anhang, Tabellen 13.2, 13.5)

Bei 47 von 320 (14,69%) Patienten wurden insgesamt 104 unerwünschte Ereignisse dokumentiert. Insgesamt wurde bei 19 (5,94%) Patienten ein nsUE dokumentiert. Bei 17 (5,31%) Patienten wurde eine nicht schwerwiegende UAW (nsUAW) dokumentiert, das heißt der Zusammenhang mit Lucentis® wurde als gesichert, wahrscheinlich oder möglich eingestuft. Bei zusätzlich 10 (3,13%) Patienten entsprach das Ereignis den Kriterien für ein SUE. Es wurden weitere 11 (3,44%) Patienten mit einer SUAW beobachtet (Anhang, Tabelle 13.2). Bei acht Patienten wurden mehrere Ereignisse dokumentiert, die unterschiedlich klassifiziert wurden. Diese sind in Tabelle 19 dargestellt. Tabelle 19: Klassifikation von Ereignissen unterschiedlichen Typs – FAS (n=320) Klassifikation Gesamt Patienten ohne UEs nsUE nsUE / SUE nsUE / SUE / nsUAW / SUAW nsUE / nsUAW SUE SUE / SUAW SUE / nsUAW SUAW nsUAW nsUAW / SUAW

Anzahl Patienten

Prozent

320 273 16 1 1 1 6 1 1 6 11 3

100% 85,31% 5,00% 0,31% 0,31% 0,31% 1,88% 0,31% 0,31% 1,88% 3,44% 0,94%

(Quelle: Anhang, Tabelle 13.3)

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Insgesamt hatten sieben Patienten unerwünschte Ereignisse, die zwei unterschiedlichen Klassen zugeordnet wurden, bei einem Patient wurden die Ereignisse vier unterschiedlichen Klassen zugeordnet. Die am häufigsten aufgetretene Kombination war nsUAW / SUAW bei drei Patienten (0,94%). Die Anzahl unerwünschter Ereignisse pro Patient kann Tabelle 20 entnommen werden. Tabelle 20: Anzahl unerwünschter Ereignisse pro Patient – FAS (n=320) Anzahl unerwünschter Ereignisse

Anzahl

Prozent

320 273 25 10 3 2 3 2 1 1

100% 85,31% 7,81% 3,13% 0,94% 0,63% 0,94% 0,63% 0,31% 0,31%

Gesamt Patienten ohne UEs 1 UE 2 UEs 3 UEs 4 UEs 5 UEs 6 UEs 7 UEs 8 UEs (Quelle: Anhang, Tabelle 13.4)

Insgesamt trat bei 25 Patienten jeweils ein UE auf, während 10 Patienten zwei UEs hatten. In Einzelfällen wurden bis zu acht UEs dokumentiert. Zu beachten ist, dass bei sieben Patienten mehrere Ereignisse dokumentiert wurden, die unter denselben Preferred Term (PT) fielen, und deshalb in den nachfolgenden Übersichtstabellen jeweils nur einmal gezählt wurden. Eine Liste dieser sieben Patienten ist in Tabelle 21 gezeigt. Tabelle 21: Patienten mit Mehrfachangaben eines MedDRA Preferred Terms – FAS Patienten-Nr.

Preferred Term

Anzahl

Intraocular pressure increased Intraocular pressure increased Age-related macular degeneration Visual acuity reduced Visual acuity reduced Nasopharyngitis Visual acuity reduced Myocardial infarction Visual acuity reduced

60077 200288 691023 931392 1512259 1552317 1712564

Klassifikation

1 2 2 2 2 2 2 2 3

nsUE nsUAW SUAW SUAW SUAW nsUE nsUE SUE nsUE

(Quelle: Anhang, Tabelle 13.7)

Das Ereignis „Intraocular pressure increased“ trat bei einem Patienten in zwei verschiedenen Klassifikationen auf. Dieses Ereignis wurde in den nachfolgenden Analysen nur einmal gezählt, bei der Stratifizierung nach Klassifikation der Ereignisse allerdings zweimal. Für die nachfolgenden Analysen ergab sich somit eine Gesamtsumme von 94 Ereignissen und bei

der

Stratifizierung

nach

Klassifikation

der

Ereignisse

eine

Gesamtsumme

von

95 Ereignissen.

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Alle berichteten unerwünschten Ereignisse wurden nach MedDRA kodiert und sind in Tabelle 22 auf Ebene der primären System Organ Class (SOC) sowie auf Ebene der PT, die bei > 1% der Patienten vorkamen, nach absteigender Häufigkeit zusammengefasst. Tabelle 22: Unerwünschte Ereignisse auf Patienten- und Ereignisebene – MedDRA SOCs und PTs (> 1% der Patienten) – FAS (n=320) MedDRA Primary SOC Preferred Term (PT) Gesamt Patienten ohne UEs Patienten mit UEs Eye disorders Visual acuity reduced Macular scar Cataract Age-related macular degeneration Infections and infestations Nasopharyngitis General disorders and administration site condition Immune system disorders Hypersensitivity Surgical and medical procedures Investigations Injury, poisoning and procedural complications Vascular disorders Nervous system disorders Skin and subcutaneous tissue disorders Not codable Cardiac disorders

Anzahl Patienten

Prozent Patienten

Anzahl Ereignisse

Prozent Ereignisse

320 273 47 32 20 5 4 4 10 5 7 5 4 4 2 2 1 1 1 1 1

100% 85,31% 14,69% 10,00% 6,25% 1,56% 1,25% 1,25% 3,13% 1,56% 2,19% 1,56% 1,25% 1,25% 0,63% 0,63% 0,31% 0,31% 0,31% 0,31% 0,31%

94 57 20 5 4 4 10 5 7 6 4 5 2 2 1 1 1 1 1

100% 60,64% 21,28% 5,32% 4,26% 4,26% 10,64% 5,32% 7,45% 6,38% 4,26% 5,32% 2,13% 2,13% 1,06% 1,06% 1,06% 1,06% 1,06%

(Quelle: Anhang, Tabelle 13.6, 13.8.1)

Die meisten Ereignisse traten in der SOC „Eye disorders“ (10,00%) und „Infections and infestations“ (3,13%) auf, gefolgt von „General disorders and administration site condition“ (2,19%), „Immune system disorders“ (1,56%) und „Surgical and medical procedures” (1,25%). Eine ähnliche Verteilung wurde auf Ereignisebene beobachtet. Auf PT-Ebene wurde am häufigsten das Ereignis „Visual acuity reduced“ (6,25%) genannt‚ gefolgt von „Macular scar“ (1,56%), „Nasopharyngitis“ (1,56%), „Cataract“ (1,25%), „Age-related macular degeneration“ (1,25%) und „Hypersensitivity“ (1,25%). 3.9.3.

Detaillierte Analysen

Nachfolgende Tabelle 23 gibt einen ereignisbezogenen Überblick über die betroffenen Organsysteme stratifiziert nach Klassifikation der Ereignisse.

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Tabelle 23: Unerwünschte Ereignisse auf Ereignisebene versus Klassifikation – MedDRA SOCs – FAS (n=320) nsUE

SUE

nsUAW

SUAW

Gesamt

MedDRA Primary SOC Gesamt Eye disorders Infections and infestations General disorders and administration sitecondition Immune system disorders Surgical and medical procedures Investigations Injury, poisoning and procedural complications Vascular disorders Nervous system disorders Skin and subcutaneous tissue disorders Not codable Cardiac disorders

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

24 10 8

100 41,67 33,33

23 13 1

100 56,52 4,35

19 10 1

100 52,63 5,26

29 24 0

100 82,76 0

95 57 10

100 60,00 10,53

1

4,17

0

0

5

26,32

1

3,45

7

7,37

2 0 1

8,33 0 4,17

4 3 0

17,39 13,04 0

0 0 1

0 0 5,26

0 2 1

0 6,90 3,45

6 5 3

6,32 5,26 3,16

1

4,17

0

0

0

0

1

3,45

2

2,11

0 0 0 1 0

0 0 0 4,17 0

0 0 1 0 1

0 0 4,35 0 4,35

1 1 0 0 0

5,26 5,26 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

1,05 1,05 1,05 1,05 1,05

(Quelle: Anhang, Tabelle 13.8.2)

Die meisten nsUEs traten in der SOC „Eye disorders“ (41,67%) und „Infections and infestations“ (33,33%) auf, gefolgt von „Immune system disorders“ (8,33%). Die SUEs traten meist in der SOC „Eye disorders“ (56,52%) auf, gefolgt von „Immune system disorders“ (17,39%) und „Surgical and medical procedures“ (13,04%). Berichtete nsUAWs fielen meist in die SOCs „Eye disorders“ (52,63%) und „General disorders and administration site condition“ (26,32%). Die beobachteten SUAWs traten überwiegend in der SOC „Eye disorders“ (82,76%) auf. Einen Überblick über die absoluten und relativen Häufigkeiten aller MedDRA PTs sowie deren Einteilung nach nsUE, SUE, nsUAW und SUAW gibt Tabelle 13.8.2 des Anhangs. Die nachfolgende Tabelle 24 gibt einen detaillierten Überblick über die vom Arzt angegebenen Informationen zu Dauer, Intensität, Kausalität und Ausgang der unerwünschten Ereignisse. Hier wurden alle 104 Ereignisse betrachtet, also auch die, die bei einem Patienten wiederholt auftraten.

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Tabelle 24: Details zu unerwünschten Ereignissen auf Ereignisebene – FAS (n=320) nsUE

Gesamt Dauer Keine Angabe 1 - 7 Tage 8 – 14 Tage 15 – 21 Tage > 21 Tage Anhaltend Intensität Keine Angabe Leicht Mäßig Stark Kausalität Gesichert Wahrscheinlich Möglich Unwahrscheinlich Keine Nicht zu beurteilen Nicht beurteilt durch Arzt Hochgestuft (Novartis Medical Expert) Ausgang* Wiederhergestellt Noch nicht wiederhergestellt Tödlich / Exitus Hospitalisierung Medizinisch bedeutsam (Novartis Medical Expert) Unbekannt Nicht beurteilt durch Arzt

SUE

nsUAW

SUAW

Gesamt

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

28

100

24

100

20

100

32

100

104

100

3 8 2 2 1 12

10,71 28,57 7,14 7,14 3,57 42,86

8 3 0 0 2 11

33,33 12,50 0 0 8,33 45,83

10 4 0 0 0 6

50,00 20,00 0 0 0 30,00

17 3 0 0 1 11

53,13 9,38 0 0 3,13 34,38

38 18 2 2 4 40

36,54 17,31 1,92 1,92 3,85 38,46

0 12 15 1

0 42,86 53,57 3,57

9 4 3 8

37,50 16,67 12,50 33,33

5 9 3 3

25,00 45,00 15,00 15,00

16 5 7 4

50,00 15,63 21,88 12,50

30 30 28 16

28,85 28,85 26,92 15,38

0 0 0 8 20 0 0

0 0 0 28,57 71,43 0 0

0 0 0 7 17 0 0

0 0 0 29,17 70,83 0 0

5 1 4 0 0 9 1

25,00 5,00 20,00 0 0 45,00 5,00

19 4 4 0 0 3 1

59,38 12,50 12,50 0 0 9,38 3,13

24 5 8 15 37 12 2

23,08 4,81 7,69 14,42 35,58 11,54 1,92

0

0

0

0

0

0

1

3,13

1

0,96

18

64,29

7

29,17

5

25,00

5

15,63

35

33,65

3

10,71

8

33,33

9

45,00

19

59,38

39

37,50

0 0

0 0

0 4

0 16,67

0 0

0 0

1 1

3,13 3,13

1 5

0,96 4,81

0

0

20

83,33

0

0

29

90,63

49

47,12

3 4

10,71 14,29

0 7

0 29,17

2 4

10,00 20,00

1 6

3,13 18,75

6 21

5,77 20,19

(Quelle: Anhang, Tabelle 13.9) * Mehrfachangaben möglich

Die Dauer der Ereignisse war meist mit „anhaltend“ angegeben (gesamt 38,46%), oder es lag keine Angabe vor (gesamt 36,54%). Bei den nsUEs war die Dauer meist mit „anhaltend“ (42,86%) oder „1-7 Tage“ (28,57%) benannt. Die Intensität variierte ja nach Art des Ereignisses und war bei nsUEs überwiegend mäßig (53,57%) oder leicht (42,86%), bei nsUAWs meist leicht (45,00%). Bei den schwerwiegenden Ereignissen lag häufig keine Angabe vor (SUE 37,50%; SUAW 50,00%) oder das Ereignis hatte eine starke (SUE 33,33%) bzw. mäßige (SUAW 21,88%) Intensität. Eine Kausalität war bei nsUEs und SUEs nicht gegeben (nsUE 71,43%; SUE 70,83%) oder unwahrscheinlich (nsUE 28,57%; SUE 29,17%), für die UAWs war eine Kausalität häufig nicht zu beurteilen (45,00%), die Kausalität der SUAWs war mehrheitlich gesichert (59,38%). Die schwerwiegenden Ereignisse wurden vom Novartis Medical Expert überwiegend als „medizinisch bedeutsam“ beurteilt (SUE 83,33%; SUAW 90,63%). Der Ausgang der nsUEs war mehrheitlich mit „wiederhergestellt“ angegeben (64,29%), für alle anderen Ereignisse war die häufigste Angabe „noch nicht wiederhergestellt“ (SUE 33,33%; nsUAW 45,00%; SUAW 59,38%). Nur ein Ereignis hatte den Tod des Patienten zur Folge.

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Eine Liste aller nicht-schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse findet sich im Anhang, Tabelle 13.10.1. 3.9.4.

Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse und Arzneimittelwirkungen

Bei 21 Patienten sind insgesamt 56 unerwünschte Ereignisse aufgetreten, die als schwerwiegend eingestuft wurden (Tabelle 18). In Tabelle 25 werden die absoluten und relativen Häufigkeiten der SUEs und SUAWs auf Ebene der primären SOC zusammengefasst. Tabelle 25: Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse und Arzneimittelwirkungen auf Patientenebene – MedDRA SOCs (Mehrfachangaben möglich) – FAS (n=320) SUE

MedDRA Primary SOC Gesamt (Patienten) Eye disorders Infections and infestations General disorders and administration sitecondition Immune system disorders Surgical and medical procedures Investigations Injury, poisoning and procedural complications Skin and subcutaneous tissue disorders Cardiac disorders

SUAW

n

%

n

%

10 8 1

100 80,00 10,00

11 8 0

100 72,73 0

0

0

1

9,09

3 2 0 0 1 1

30,00 20,00 0 0 10,00 10,00

0 2 1 1 0 0

0 18,18 9,09 9,09 0 0

(Quelle: Anhang, Tabelle 13.6)

Die meisten schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse und Arzneimittelwirkungen traten in der SOC „Eye disorders“ auf und betrafen meist Verschlechterungen bzw. Komplikationen im Zusammenhang mit der Grunderkrankung. Tabelle 26 enthält eine Einzelfall-Liste aller schwerwiegenden Ereignisse (ohne Todesfälle).

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Tabelle 26: Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse – FAS Patienten-Nr. / Alter (Jahre) / Geschlecht

MedDRA Preferred Term

Kausalität (Arzt)

50074 / 69 / Weiblich 60077 / 86 / Weiblich

Age-related macular degeneration Cataract Cataract operation Retinal haemorrhage Age-related macular degeneration Visual acuity reduced Visual acuity reduced Age-related macular degeneration Retinal scar Visual acuity reduced Retinal exudates Macular oedema Detachment of retinal pigment epithelium Choroidal neovascularisation Macular scar Metamorphopsia Retinal fibrosis Cataract operation Amyloidosis senile Optic disc drusen Choroidal neovascularisation Visual acuity reduced Retinal haemorrhage Hypersensitivity Pruritus Drug hypersensitivity Visual acuity reduced Normal tension glaucoma Optic atrophy Visual acuity reduced Visual acuity reduced Age-related macular degeneration Hypersensitivity Gastrointestinal infection Open angle glaucoma Macular degeneration Visual acuity reduced Visual acuity reduced Macular scar Visual impairment Cataract operation Visual acuity reduced Angle closure glaucoma Cataract Intraocular pressure increased Macular scar Cataract Cardiac operation Myocardial infarction Fall Myocardial infarction Shoulder operation Macular scar Retinal fibrosis Visual acuity reduced

Keine Keine Gesichert Gesichert Möglich Gesichert Gesichert Möglich Gesichert Gesichert Gesichert Gesichert Gesichert Gesichert Gesichert Gesichert Gesichert Keine Unwahrscheinlich Unwahrscheinlich Unwahrscheinlich Gesichert Nicht zu beurteilen Keine Keine Keine Nicht zu beurteilen Gesichert Gesichert Möglich Keine Keine Unwahrscheinlich Keine Möglich Gesichert Gesichert Keine Keine Wahrscheinlich Keine Angabe Gesichert Wahrscheinlich Wahrscheinlich Wahrscheinlich Keine Keine Keine Keine Nicht zu beurteilen Keine Keine Unwahrscheinlich Unwahrscheinlich Unwahrscheinlich

200288 / 77 / Männlich

380566 / 68 / Männlich

380567 / 82 / Weiblich

540797 / 70 / Männlich 540804 / 72 / Weiblich 681016 / 74 / Weiblich

691023 / 84 / Weiblich

751111 / 83 / Weiblich

931388 / 67 / Männlich 931389 / 68 / Männlich 1061581 / 79 / Männlich 1061587 / 73 / Weiblich

1061588 / 91 / Weiblich 1512256 / 79 / Weiblich 1552317 / 69 / Männlich

1702540 / 79 / Weiblich

(Quelle: Anhang, Tabelle 13.10.2)

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Während der Beobachtungsdauer ist ein Patient verstorben. Dieses Ereignis ist in Tabelle 27 aufgeführt. Tabelle 27: Ereignis mit Ausgang „Exitus“ – FAS

Patienten-Nr. / Alter (Jahre) / Geschlecht

MedDRA Preferred Term

Kausalität (Arzt) Ausgang (Arzt)

1031532 / 73 / Weiblich

Death

Keine

Fatal

(Quelle: Anhang, Tabelle 13.10.3)

Für diesen Todesfall konnte ein Kausalzusammenhang zur Lucentis®-Therapie vom Novartis Medical Expert nicht ausgeschlossen werden. Das Ereignis wurde als SUAW klassifiziert (Tabelle 24).

3.10.

Netzwerkfragebogen

Zur Bewertung des Informationsaustausches und der Kooperation der regionalen Netzwerke bei der individuellen Betreuung von Patienten mit neovaskulärer AMD wurden sowohl den Zuweisern

als

auch

den

Anwendern

in

den

Anwenderzentren

jeweils

zu

Beginn

Netzwerkfragebögen ausgehändigt. Diese Fragebögen enthielten folgende Abschnitte: •

Allgemeine Fragen zur Praxis / zum Zentrum und zu Therapiegewohnheiten

•

Informationsaustausch zwischen Zuweiser und Anwenderzentrum zu Vorsorge und Früherkennung, Diagnose, Therapiemöglichkeiten und Therapieentscheidung sowie zum Behandlungsmanagement

•

Ausgestaltung der Kooperation zwischen Zuweiser und Anwenderzentrum in der IVOMBehandlung und Verlaufskontrolle

•

Weitere Kooperationen: Selbsthilfegruppen, Patientenschulungen, Fortbildung

•

Beurteilung der gegenwärtigen Versorgungssituation der Patienten mit nAMD

•

Beurteilung der gegenwärtigen Kooperation zwischen Zuweiser und Anwenderzentrum innerhalb des regionalen Netzwerkes

•

Verbesserungsvorschläge

3.10.1. Netzwerkfragebogen – Zuweiser Der Netzwerkfragebogen für Zuweiser wurde von insgesamt 152 Ärzten ausgefüllt (Anhang, Tabelle 14.1). 3.10.1.1.

Allgemeine Fragen

Von den befragten 152 Ärzten hatten 73,0% der Ärzte eine Einzelpraxis, während 25,0% der Ärzte in Gemeinschaftspraxen mit durchschnittlich 1,9 ± 1,3 (Median 2,0) Kollegen arbeiteten. Seite 55 von 76

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Die Ärzte betreuten pro Quartal durchschnittlich 1.881,7 ± 841,9 (Median 1.800,0) Patienten, darunter 73,9 ± 192,0 (Median 37,0) nAMD-Patienten. Die durchschnittliche Anzahl der Patienten, bei denen anhand augenärztlicher Untersuchungen der Verdacht auf nAMD im vorangegangenen Quartal gestellt wurde, betrug 21,6 ± 34,6 (Median 10,0). Zur Behandlung der nAMD-Patienten erfolgte eine regelmäßige Zusammenarbeit mit durchschnittlich 2,5 ± 1,1 (Median 2,0) Anwenderzentren (Anhang, Tabelle 14.1). Die Antworten auf die Frage nach den Faktoren, die wichtig sind für die Empfehlung eines Anwenderzentrums bei nAMD-Patienten, sind in Tabelle 28 dargestellt. Tabelle 28: Relevanz von Faktoren für die Empfehlung eines Anwenderzentrums (n=152)* überhaupt nicht relevant

sehr relevant Faktor Erreichbarkeit für den Patienten Bestehende Kooperationsvereinbarung mit dem Anwenderzentrum (z.B. vertragliche Regelung der Post-OP-Kontrolle) Bestimmter Anti-VEGF-Hemmer, der injiziert werden soll Enge Zusammenarbeit mit dem Anwenderzentrum (Netzwerk) Schnelle Terminvergabe im Anwenderzentrum Patient wird zur Nachbetreuung wieder an den Zuweiser zurückgeschickt Nachbetreuung durch das Anwenderzentrum Befundausprägung beim Patienten Versicherungsstatus des Patienten Wunsch des Patienten

1

2

3

4

5

40,8%

38,2%

15,1%

3,9%

0,7%

Mittelwert ± Std. 1,8 ± 0,9

27,0%

27,0%

18,4%

11,8%

14,5%

2,6 ± 1,4

9,9%

30,3%

27,6%

17,8%

13,2%

2,9 ± 1,2

37,5%

40,8%

14,5%

3,3%

3,3%

1,9 ± 1,0

77,6%

19,1%

1,3%

0,7%

0

1,2 ± 0,5

53,9%

29,6%

10,5%

3,3%

1,3%

1,7 ± 0,9

5,3% 23,7% 2,6% 19,1%

19,7% 25,0% 6,6% 31,6%

22,4% 19,7% 13,8% 36,2%

23,0% 13,2% 13,8% 8,6%

28,3% 17,8% 62,5% 3,3%

3,5 ± 1,2 2,8 ± 1,4 4,3 ± 1,1 2,4 ± 1,0

(Quelle: Anhang, Tabelle 14.1, Frage 6) * jeweils nur Einzelfälle ohne Angabe: n=1 (0,7%), n=2 (1,3%)

Hieraus ergibt sich eine Hierarchie der wichtigsten Faktoren, nach abnehmender Relevanz folgendermaßen sortiert: „schnelle Terminvergabe im Anwenderzentrum“ (77,6%), „Patient wird zur Nachbetreuung wieder an den Zuweiser zurückgeschickt“ (53,9%), „Erreichbarkeit für den Patienten“ (40,8%) sowie „enge Zusammenarbeit mit dem Anwenderzentrum (Netzwerk)“ (37,5%). Von niedriger Relevanz für die Augenärzte waren die Faktoren „Versicherungsstatus des Patienten“ sowie „Nachbetreuung durch das Anwenderzentrum“. Insgesamt gaben 66,4% (n=101) der Zuweiser an, ihre Patienten auf regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen zur Erkennung einer AMD anzusprechen; 32,9% (n=50) gaben an, dies nicht zu machen. 3.10.1.2.

Fragen zum Informationsfluss

Nach Angabe der

Zuweiser fand ein regelmäßiger Informationsaustausch mit den

Anwenderzentren bezüglich der nAMD-Früherkennung, der Diagnose und Diagnosemethoden Seite 56 von 76

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der nAMD, der Therapiemöglichkeiten und Indikationen der nAMD sowie bezüglich des Behandlungsmanagements von nAMD-Patienten statt (mit den meisten 26,3% bis 31,6%; mit allen 23,7% bis 32,9%). Vereinbarte gemeinsame Diagnosestandards lagen nur bei 15,1% (n=23) der Zuweiser vor (Anhang, Tabelle 14.2). Befragt nach den Angeboten der Anwenderzentren im Zusammenhang mit nAMD gaben 74 (48,7%) Zuweiser an, dass eine spezielle Sprechstunde für nAMD-Patienten von Anwenderzentren angeboten werde. Insgesamt 54 (35,5%) Zuweiser gaben an, dass ein zentraler Ansprechpartner für den Zuweiser und den Patienten vom Anwender zur Verfügung gestellt werde. Eine zentrale Terminkoordination für Diagnose, Behandlung und Kontrolle wurde von 91 (59,9%) Zuweisern genannt und eine Sehbehindertenambulanz mit Anpassung vergrößernder Sehhilfen von 47 (30,9%) Zuweisern. Drei (2,0%) Zuweiser nannten weitere Angebote. Bei dieser Frage waren Mehrfachangaben möglich. Die Mehrheit der Zuweiser gab an, mit der Überweisung noch weitere Befund- und Anamnesedaten

des

Patienten

an

das

Anwenderzentrum

weiterzuleiten

(meistens

n=54 [35,5%]; immer n=52 [34,2%]). Die meistgenannten Arten der Weiterleitung, wobei Mehrfachangaben möglich waren, waren: „nur Arztbrief wird dem Patienten bzw. den Angehörigen mitgegeben“ (n=55; 36,2%) und „Arztbrief und weitere Befunde werden dem Patienten bzw. den Angehörigen mitgegeben“ (n=47; 30,9%). Nur bei einem geringen Anteil der Zuweiser bestanden mit den Anwenderzentren Vereinbarungen / Vorgaben zu Art und Umfang von Befund- und Anamnesedaten für den Untersuchungstermin (mit keinem n=104 [68,4%]; mit wenigen n=14 [9,2%]). Die Zuweiser wurden in der Regel vom Anwenderzentrum über das Untersuchungsergebnis informiert (immer n=110 [72,4%]; meistens n=36 [23,7%]). Diese Information erhielten die Ärzte am häufigsten als „Arztbrief und weitere Befunde per Post oder Fax“ (n=63; 41,4%) oder „Arztbrief und weitere Befunde werden dem Patienten bzw. den Angehörigen mitgegeben“ (n=60; 39,5%), wobei Mehrfachangaben möglich waren. Die Informationsweiterleitung erfolgte mehrheitlich zeitnah (meistens n=94 [61,8%]; immer n=45 [29,6%]). Grundsätzlich würden es 30,9% der Ärzte (n=98) begrüßen, mehr und detailliertere Rückmeldung von den Anwenderzentren zu bekommen. Die Zuweiser wurden selten (nie n=59 [38,8%]; nur in Ausnahmefällen n=49 [32,2%]) vom Anwenderzentrum in die Therapieentscheidung von nAMD-Patienten einbezogen. Es würden 17,1% (n=26) der Zuweiser begrüßen, vom Anwenderzentrum mehr einbezogen zu werden. Etwa die Hälfte der Zuweiser gab an, durch die Patienten über eine Bewilligung / Ablehnung des Erstattungsantrages für die vorgesehene IVOM informiert zu werden (meistens n=59 [38,8%]; immer n=19 [12,5%]). Auch durch die Anwenderzentren wurden die Zuweiser oft Seite 57 von 76

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informiert (meistens n=36 [23,7%]; nur in Ausnahmefällen n=25 [16,4%]; nie n=25 [16,4%]; keine Angabe n=21 [13,8%]). Insgesamt würden es 35,5% (n=54) der Ärzte begrüßen, mehr Information zu Bewilligung / Ablehnung des Erstattungsantrages zu erhalten. Ein Anteil von 45 Ärzten (29,6%) gab an, mit einem oder mehreren (Median 1,0) Anwendern Vereinbarungen zur Kooperation in der IVOM-Behandlung von nAMD-Patienten zu unterhalten. Die Zuweiser wurden mehrheitlich über den Abschluss der Aufsättigungsphase von den Anwenderzentren informiert (immer n=68 [44,7%]; meistens n=53 [34,9%]). Diese Information erhielten die Ärzte am häufigsten als „Arztbrief per Post oder Fax“ (n=56; 36,8%), als „Arztbrief und weitere Befunde per Post oder Fax“ (n=54; 35,5%) und „Arztbrief und weitere Befunde werden

dem

Patienten

bzw.

den

Angehörigen

mitgegeben“

(n=52;

34,2%),

wobei

Mehrfachangaben möglich waren. Die Informationsweiterleitung erfolgte in der Regel zeitnah (meistens n=83 [54,6%]; immer n=46 [30,3%]). Zusammen mit der Information über den Abschluss der Aufsättigungsphase wurden oft Empfehlungen zum weiteren Behandlungsablauf gegeben (meistens n=67 [44,1%]; immer n=44 [28,9%]). Grundsätzlich würden es 28,9% der Ärzte (n=44) begrüßen, mehr und detailliertere Rückmeldung von den Anwenderzentren zu bekommen. Während der Erhaltungsphase war, unabhängig von der Notwendigkeit zur Indikation einer ReIVOM, ein Austausch von Befunddaten mit dem Anwenderzentrum meist nicht vorgesehen (nie n=51 [33,6%]; nur in Ausnahmefällen n=49 [32,2%]). Ein Interesse an einer detaillierteren Verlaufskontrolle und Behandlungsabstimmung in der Erhaltungsphase, unabhängig von der Notwendigkeit zur Indikation einer Re-IVOM, zwischen Zuweiser und Anwenderzentrum bestand bei 44 (28,9%) Ärzten. Gemeinsame Diagnosestandards bzw. Wiederbehandlungskriterien zur Indikation einer ReIVOM waren mit den Anwenderzentren mehrheitlich nicht vereinbart (n=126; 82,9%). Insgesamt hatten 24 Ärzte (15,8%) mit durchschnittlich 2,0 ± 1,3 Anwenderzentren (Median 2,0) gemeinsame Standards vereinbart. Mehrheitlich

erhielten

die

Zuweiser

Informationen

vom

Anwenderzentrum

über

die

Untersuchungsergebnisse und ggf. die Notwendigkeit zur Re-IVOM (immer n=77 [50,7%]; meistens n=58 [38,2%]). Diese Informationen erhielten die Ärzte am häufigsten als „Arztbrief und weitere Befunde werden dem Patienten bzw. den Angehörigen mitgegeben“ (n=58; 38,2%), gefolgt von „Arztbrief und weitere Befunde per Post oder Fax“ (n=57; 37,5%) und „nur Arztbrief per Post oder Fax“ (n=57; 37,5%), wobei Mehrfachangaben möglich waren (Anhang, Tabelle 14.2). Der Empfang dieser Information erfolgte überwiegend zeitnah (meistens n=89 [58,6%]; immer n=48 [31,6%]). Seite 58 von 76

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07. Oktober 2013

Die Zuweiser wurden meist nicht in die Entscheidung zur Durchführung einer Re-IVOM einbezogen (nie n=49 [32,2%]; nur in Ausnahmefällen n=43 [28,3%]). Ein Anteil von 18,4% der Ärzte (n=28) würde mehr Einbeziehung in diese Entscheidung begrüßen. 3.10.1.3.

Fragen

zu

Patientenschulungen,

Selbsthilfegruppen

und

weiterer

Zusammenarbeit mit den Anwenderzentren Nur bei einem geringen Anteil der Zuweiser wurden Patientenschulungen angeboten (n=14; 9,2%), und zwar für ältere Patienten (n=7; 4,6%), für AMD-Patienten allgemein (n=7; 4,6%), speziell für nAMD-Patienten (n=4; 2,6%) sowie allgemeine / anderweitige Patientenschulungen (n=5; 3,3%), wobei Mehrfachangaben möglich waren (Anhang, Tabelle 14.3). In nur 10,5% (n=16) der Praxen erfolgte eine Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen in Form von Bereitstellung von Infomaterial (n=16; 10,5%) und allgemeiner Unterstützung (soziale Beratung, Beratung zu Sehhilfen etc.) (n=12; 7,9%), wobei Mehrfachangaben möglich waren. In einigen Fällen wurden als weitere Formen der Kooperation mit den Anwenderzentren Fortbildungsmaßnahmen (mit den meisten n=36 [23,7%]; mit allen n=31 [20,4%]) durchgeführt und seltener sonstige Infoveranstaltungen (mit keinem Zentrum n=49 [32,2%]; mit einigen Zentren n=21 [13,8%]). Regelmäßige Treffen zur Besprechung von Patientenfällen fanden in der Regel nicht statt (mit keinem n=80 [52,6%]; mit wenigen n=20 [13,2%]). Noch seltener wurden Patientenschulungen gemeinsam durchgeführt (mit keinem n=113; 74,3%). 3.10.1.4.

Fragen zur Verlaufskontrolle

Die empfohlenen monatlichen Visuskontrollen im Anschluss an die IVOM wurden von 59 (38,8%) Zuweisern für medizinisch sinnvoll gehalten und von 83 (54,6%) Ärzten zwar für medizinisch sinnvoll, aber in Abhängigkeit vom Befundstatus und Behandlungsverlauf (Anhang, Tabelle 14.4). Die Hälfte der Ärzte (n=72; 47,4%) hielt die empfohlenen monatlichen Visuskontrollen im Anschluss an die IVOM meist für umsetzbar (immer n=29 [19,1%]; gelegentlich n=20 [13,2%]). Es wurde nach Gründen gefragt, warum in der Arztpraxis die empfohlenen monatlichen Visuskontrollen im Anschluss an die IVOM nicht umgesetzt werden können. Die Hauptgründe waren

mangelnde

Bereitschaft

der

Patienten

(gelegentlich

n=60

[39,5%];

meistens

n=28 [18,4%]) und mangelnde Mobilität der Patienten (gelegentlich n=65 [42,8%]; meistens n=38 [25,0%]). Die Kostenerstattung spielte eher keine Rolle (nie n=28 [18,4%]; meistens n=28 [18,4%]). Eine nicht gegebene medizinische Notwendigkeit war kaum von Bedeutung (nie n=38 [25,0%]; gelegentlich n=30 [19,7%]).

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Die Zuweiser wurden befragt, welche Art der weiteren Kontrolle der nAMD von ihnen nach Abschluss der Aufsättigungsphase der IVOM empfohlen wurde. Dies war mehrheitlich die Selbstkontrolle durch den Patienten (immer n=126 [82,9%]; meistens n=18 [11,8%]). Häufig wurden eine monatliche oder quartalsweise Visuskontrolle durch den Zuweiser genannt (monatlich: immer n=25 [16,4%]; meistens n=52 [34,2%]; gelegentlich n=28 [18,4%]; quartalsweise: immer n=49 [32,2%]; meistens n=35 [23,0%]; gelegentlich n=25 [16,4%]). Selten wurden eine monatliche oder quartalsweise Visuskontrolle durch das Zentrum, das die IVOM durchgeführt hat, empfohlen (monatlich: nie n=74 [48,7%]; nur in Ausnahmefällen n=25 [16,4%]; quartalsweise: nie n=65 [42,8%]; nur in Ausnahmefällen n=26 [17,1%]). Die häufigste Maßnahme zur Wiedereinbestellung des Patienten für die empfohlenen regelmäßigen Visuskontrollen nach Abschluss der Aufsättigungsphase einer IVOM-Behandlung war die direkte Terminvereinbarung nach dem Besuch (immer n=119 [78,3%]; meistens n=30 [19,7%]). Eine telefonische oder postalische Erinnerung wurde normalerweise nicht genannt (telefonisch: nie n=72 [47,4%]; nur in Ausnahmefällen n=23 [15,1%]; postalisch: nie n=86 [56,6%]; nur in Ausnahmefällen n=17 [11,2%]). Ein Therapiepass oder ähnliches lag mehrheitlich nicht vor (nie n=85; 55,9%). 3.10.1.5.

Fragen zu Zuständigkeiten

Untersuchungstermine mit dem Anwenderzentrum wurden meist nicht vom Patient selbst vereinbart (nur in Ausnahmefällen n=47 [30,9%]; keine Angabe n=34 [22,4%]). Mehrheitlich war dafür der Zuweiser zuständig (immer n=67 [44,1%]; meistens n=55; [36,2%]; Anhang, Tabelle 14.5). Die angegebene Wartezeit bis zu einem Termin im Zentrum ist in Tabelle 29 dargestellt. Tabelle 29: Wartezeit bis zu einem Termin im Anwenderzentrum (n=152) Wartezeit

Gesamt Keine Angabe Immer Meistens Gelegentlich Selten Nur in Ausnahmefällen Nie

< 7 Tage

7 – 14 Tage

15 – 21 Tage

> 21 Tage

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

152 36 20 32 26 14 19 5

100% 23,7% 13,2% 21,1% 17,1% 9,2% 12,5% 3,3%

152 36 8 61 23 11 10 3

100% 23,7% 5,3% 40,1% 15,1% 7,2% 6,6% 2,0%

152 46 1 23 29 23 17 13

100% 30,3% 0,7% 15,1% 19,1% 15,1% 11,2% 8,6%

152 56 3 12 8 17 24 32

100% 36,8% 2,0% 7,9% 5,3% 11,2% 15,8% 21,1%

(Quelle: Anhang, Tabelle 14.5, Frage 38)

Meist erhielten die Patienten schon innerhalb von 7 – 14 Tagen einen Termin (immer 5,3%; meistens 40,1%), gefolgt von < 7 Tagen (immer 13,2%; meistens 21,1%).

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Diese Wartezeiten wurden mit Blick auf die Patienten mehrheitlich als zufriedenstellend (n=88; 57,9%) oder als voll zufriedenstellend (n=35; 23,0%) empfunden. Die häufigsten Probleme im Zusammenhang mit der Terminvereinbarung waren die Verfügbarkeit freier Termine (n=105; 69,1%) sowie Terminverzögerungen durch den Patienten (n=43; 28,3%). Die Aufklärung des Patienten über das Krankheitsbild übernahm innerhalb der Kooperation überwiegend der Zuweiser (immer n=86 [56,6%]; meistens n=55 [36,2%]), häufig aber auch das Anwenderzentrum (immer n=54 [35,5%]; meistens n=51 [33,6%]). Selten kamen die Patienten im Falle einer Therapieentscheidung für die Anti-VEGF-Behandlung mit IVOM zwischen der Diagnosestellung im Anwenderzentrum und der ersten Injektion nochmals zur Beratung / Besprechung zum Zuweiser (gelegentlich n=44 [28,9%]; nur in Ausnahmefällen n=44 [28,9%]). Die Post-OP-Kontrolle nach der IVOM führte überwiegend der Zuweiser aus (immer n=99 [65,1%]; meistens n=50 [32,9%]). Das Zentrum, das die IVOM durchgeführt hat, übernahm die Post-OP-Kontrolle meist nur in Ausnahmefällen (n=69; 45,4%). Sofern die Post-OP-Kontrolle beim Zuweiser durchgeführt wurde, erfolgte die Koordination der Termine überwiegend durch den Patienten bzw. die Angehörigen (meistens n=37 [24,3%]; immer n=33 [21,7%]) oder durch den Zuweiser in Koordination mit dem Anwenderzentrum (meistens n=38 [25,0%]; immer n=36 [23,7%]), eher seltener erfolgte sie durch das Anwenderzentrum in Koordination mit dem Zuweiser (nur in Ausnahmefällen n=32 [21,1%]; meistens n=25 [16,4%]; nie n=24 [15,8%]). Die empfohlene Abschlusskontrolle etwa 4 Wochen nach Abschluss der letzten IVOM der Aufsättigungsphase wurde oft durch den Zuweiser durchgeführt (meistens n=33 [21,7%]; immer n=30 [19,7%]), häufiger jedoch durch das Anwenderzentrum (immer n=57 [37,5%]; meistens n=38 [25,0%]). Insgesamt gaben 58 (38,2%) Ärzte an, dass die empfohlene Kontrolle immer durchgeführt wird (keine Angabe n=64; 42,1%). Meist wurden die Patienten mit nAMD in der Erhaltungsphase der IVOM-Behandlung, unabhängig von der Notwendigkeit zur Indikation einer Re-IVOM, zu regelmäßigen Kontrolluntersuchungen an das Anwenderzentrum nur in Ausnahmefällen (n=55; 36,2%) oder selten (n=26; 17,1%) überwiesen. Eine Überweisung erfolgte meist nicht im Rahmen von Behandlung- / Kooperationsvereinbarungen mit dem Anwenderzentrum (n=62 [40,8%]; keine Angabe n=63 [41,4%]). Die

Vereinbarung

eines

Untersuchungstermins

im

Anwenderzentrum

bei

Befundverschlechterung der nAMD erfolgte durch den Patienten bzw. die Angehörigen meist nur in Ausnahmefällen (n=50 [32,9%]; keine Angabe n=48 [31,6%]). Überwiegend erfolgte die Terminvereinbarung durch den Zuweiser (immer n=81 [53,3%]; meistens n=52 [34,2%]). Seite 61 von 76

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3.10.1.6.

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Fragen zu Beurteilung und Verbesserung

Zur Beurteilung der gegenwärtigen Situation wurden die Zuweiser anhand einer Skala von 1 (sehr zufrieden) bis 5 (sehr unzufrieden) befragt (Anhang, Tabelle 14.6). Mit der gegenwärtigen Versorgungssituation Ihrer nAMD-Patienten waren die Zuweiser insgesamt zufrieden (Kategorie 2 n=77; 50,7%) oder sehr zufrieden (Kategorie 1 n=42; 27,6%). Es ergab sich ein Mittelwert von 1,9 ± 0,7 (Median 2,0). Auch mit der gegenwärtigen Kooperation mit den Anwenderzentren waren die Zuweiser mehrheitlich zufrieden (Kategorie 2 n=84; 55,3%) oder sehr zufrieden (Kategorie 1 n=57; 37,5%). Es ergab sich ein Mittelwert von 1,6 ± 0,6 (Median 2,0). Listen der Freitextangaben zu einzelnen Fragen und Verbesserungsvorschläge sowie weitere Anmerkungen sind in Tabelle 14.7.1 – 14.7.27 im Anhang zu finden. 3.10.2. Netzwerkfragebogen – Anwender Der Netzwerkfragebogen für Anwenderzentren wurde von insgesamt 43 Anwendern ausgefüllt (Anhang, Tabelle 15.1). 3.10.2.1.

Allgemeine Fragen

Von den befragten 43 Anwendern arbeiteten 23 (53,5%) in einer Gemeinschaftspraxis / Praxisgemeinschaft mit durchschnittlich 4,0 ± 2,7 (Median 3,5) Kollegen, während 16 (37,2%) der Spezialisten in einer Krankenhaus- / Klinikabteilung mit durchschnittlich 20,0 ± 9,4 (Median 20,0) Ärzten arbeiteten. Vier Anwender (9,3%) arbeiteten in einer Einzelpraxis. Die Ärzte betreuten pro Quartal durchschnittlich 321,1 ± 336,7 (Median 200,0) nAMD-Patienten. Zur Behandlung

der

nAMD-Patienten

erfolgte

eine

regelmäßige

Zusammenarbeit

mit

durchschnittlich 23,2 ± 23,6 (Median 15,0) Zuweisern (Anhang, Tabelle 15.1). 3.10.2.2.

Fragen zum Informationsaustausch

Die Anwender gaben einen regelmäßigen Informationsaustausch mit den Zuweisern bezüglich der

nAMD-Früherkennung,

Therapiemöglichkeiten

und

der

Diagnose Indikationen

und der

Diagnosemethoden nAMD

sowie

der

nAMD,

bezüglich

der des

Behandlungsmanagements von nAMD-Patienten an (mit den meisten 39,5% bis 46,5%; mit allen 20,9% bis 30,2%; mit einigen 14,0% bis 23,3%). Lediglich 34,9% (n=15) der Anwenderzentren gaben an, gemeinsame Diagnosestandards vereinbart zu haben (Anhang, Tabelle 15.2).

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Befragt nach den Angeboten der Anwenderzentren im Zusammenhang mit nAMD nannten 27 (62,8%) Anwender eine spezielle Sprechstunde für nAMD-Patienten, 18 (41,9%) boten einen zentralen Ansprechpartner für den Zuweiser und 13 (30,2%) einen zentralen Ansprechpartner für den Patienten an. Eine zentrale Terminkoordination erfolge bei 31 (72,1%) Zentren, eine Sehbehindertenambulanz mit Anpassung vergrößernder Sehhilfen wurde von 15 (34,9%) Zentren angeboten und über weitere Angebote verfügen sieben Zentren (16,3%). Bei dieser Frage waren Mehrfachangaben möglich. Oft erhielten die Anwenderzentren von den Zuweisern weitere Befund- und Anamnesedaten des Patienten (gelegentlich n=16 [37,2%]; meistens n=15 [34,9%]). Die meistgenannten Arten des Informationsempfangs, wobei Mehrfachangaben möglich waren, waren: „nur Arztbrief wird dem Patienten bzw. den Angehörigen mitgegeben“ (n=18; 41,9%) und „Arztbrief und weitere Befunde werden dem Patienten bzw. den Angehörigen mitgegeben“ (n=15; 34,9%). Nur bei einem geringen Anteil gab es bestehende Vereinbarungen / Vorgaben mit den Zuweisern zu Art und Umfang von Befund- und Anamnesedaten für den Untersuchungstermin (mit allen n=5 [11,6%]; mit den meisten n=6 [14,0%]). Die überwiegende Mehrheit der befragten Anwender informierte die Zuweiser über das Untersuchungsergebnis (immer n=37 [86,0%]; meistens n=4 [9,3%]). Diese Information wurde am häufigsten übermittelt als „Arztbrief und weitere Befunde per Post oder Fax“ (n=24; 55,8%) oder „Arztbrief und weitere Befunde werden dem Patienten bzw. den Angehörigen mitgegeben“ (n=18; 41,9%), wobei Mehrfachangaben möglich waren. Grundsätzlich würden es 15 (34,9%) Ärzte begrüßen, mehr und detailliertere Rückmeldung an die Zuweiser zu geben. Meist informierten die Anwender die Zuweiser nicht über eine Bewilligung / Ablehnung des Erstattungsantrages für die vorgesehene IVOM (nur in Ausnahmefällen n=11 [25,6%]; nie n=10 [23,3%]; immer n=10 [23,3%]). Dagegen gab die Mehrheit der Anwender (n=34; 79,1%) an, die Zuweiser über den Abschluss der Aufsättigungsphase zu informieren. Diese Information wurde übermittelt als „Arztbrief und weitere Befunde per Post oder Fax“ (n=12; 27,9%) oder „Arztbrief und weitere Befunde werden dem Patienten bzw. den Angehörigen mitgegeben“ (n=12; 27,9%), wobei Mehrfachangaben möglich waren (Anhang, Tabelle 15.2). Zusammen mit der Information über den Abschluss der Aufsättigungsphase wurden in der Regel Empfehlungen zum weiteren Behandlungsablauf gegeben (immer n=31 [72,1%]; meistens n=6 [14,0%]). Grundsätzlich würden es 12 (27,9%) der Anwender begrüßen, mehr und detailliertere Rückmeldung an die Zuweiser zu geben. Die empfohlenen monatlichen Visuskontrollen im Anschluss an die IVOM wurden von der Mehrheit der Anwender (n=25; 58,1%) uneingeschränkt für medizinisch sinnvoll gehalten und

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von 17 (39,5%) Spezialisten zwar für medizinisch sinnvoll, aber in Abhängigkeit vom Befundstatus und Behandlungsverlauf. Die Anwender wurden befragt, welche Art der weiteren Kontrolle der nAMD von ihnen nach Abschluss der Aufsättigungsphase der IVOM empfohlen wurde. Dies war mehrheitlich die Selbstkontrolle durch den Patienten (immer n=38; 88,4%). Häufig wurde eine monatliche Visuskontrolle durch den Zuweiser genannt (immer n=21 [48,8%]; meistens n=13 [30,2%]). Die quartalsweise Visuskontrolle durch den Zuweiser wurde seltener genannt (immer n=13 [30,2%]; nur in Ausnahmefällen n=9 [20,9%]). Sehr selten wurden eine monatliche oder quartalsweise Visuskontrolle durch das Anwenderzentrum, das die IVOM durchgeführt hat, empfohlen (monatlich: gelegentlich n=11 [25,6%]; nur in Ausnahmefällen n=9 [20,9%]; quartalsweise: nur in Ausnahmefällen n=10 [23,3%]; nie n=8 [18,6%]). Nur bei einem geringen Anteil der Anwender war während der Erhaltungsphase, unabhängig von der Notwendigkeit zur Indikation einer Re-IVOM, ein Austausch von Befunddaten mit dem Zuweiser vorgesehen (nur in Ausnahmefällen n=16 [37,2%]; nie n=9 [20,9%]). Eine detaillierte Verlaufskontrolle und Behandlungsabstimmung in der Erhaltungsphase, unabhängig von der Notwendigkeit zur Indikation einer Re-IVOM, zwischen Zuweiser und Anwenderzentrum würde von 19 (44,2%) Spezialisten in den Anwenderzentren begrüßt werden. Nur etwa ein Viertel (n=12; 27,9%) der Anwender gab an, gemeinsame Diagnosestandards bzw. Wiederbehandlungskriterien zur Indikation einer Re-IVOM mit durchschnittlich 12,4 ± 10,2 (Median 7,5) zuweisenden Augenärzten vereinbart zu haben. Über die Untersuchungsergebnisse und ggf. die Notwendigkeit zur Re-IVOM wurden die Zuweiser meist von den Anwenderzentren informiert (immer n=35 [81,4%]; meistens n=6 [14,0%]). Diese Informationen erfolgten am häufigsten als „Arztbrief und weitere Befunde per Post oder Fax“ (n=21; 48,8%), gefolgt von „Arztbrief und weitere Befunde werden dem Patienten bzw. den Angehörigen mitgegeben“ (n=16; 37,2%), wobei Mehrfachangaben möglich waren. 3.10.2.3.

Fragen

zu

Patientenschulungen,

Selbsthilfegruppen

und

weiterer

Zusammenarbeit mit den zuweisenden Augenärzten Nur in sieben Anwenderzentren (16,3%) wurden Schulungen angeboten, und zwar für ältere Patienten (n=5; 11,6%), für AMD-Patienten allgemein (n=5; 11,6%), speziell für nAMDPatienten (n=3; 7,0%) sowie allgemeine / anderweitige Patientenschulungen (n=3; 7,0%), wobei Mehrfachangaben möglich waren (Anhang, Tabelle 15.3). Von knapp der Hälfte der Zentren (n=19; 44,2%) wurde angegeben, dass eine Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen erfolge. Diese bestand in Form von Bereitstellung von Infomaterial Seite 64 von 76

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(n=13; 30,2%), allgemeiner Unterstützung (soziale Beratung, Beratung zu Sehhilfen etc.) (n=11; 25,6%) und Patientenschulungen (n=3; 7,0%), wobei Mehrfachangaben möglich waren. Die weitere Kooperation mit den Zuweisern erfolgte am häufigsten in Form der Durchführung von Fortbildungsveranstaltungen (mit den meisten n=24 [55,8%]; mit allen n=10 [23,3%]). Eher seltener fanden sonstige Infoveranstaltungen (mit keinem n=11 [25,6%]; mit den meisten n=8 [18,6%]), regelmäßige Treffen zur Besprechung von Patientenfällen (mit keinem / mit wenigen je n=12 [27,9%]) sowie eine gemeinsame Durchführung von Patientenschulungen (mit keinem n=31 [72,1%]) statt. 3.10.2.4.

Fragen zu Zuständigkeiten

Von den Anwendern gaben 27,9% (n=12) an, dass ihnen meistens von den Zuweisern Patienten zur Durchführung von Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung einer AMD überwiesen wurden (Anhang, Tabelle 15.4). Die Untersuchungstermine mit dem Anwenderzentrum vereinbarte der Patient meist selber (meistens n=17 [39,5%]; immer n=5 [11,6%]). Häufig war dafür auch der Zuweiser zuständig (meistens n=15 [34,9%]; immer n=4 [9,3%]). Die angegebene Wartezeit bis zu einem Termin im Zentrum ist in Tabelle 30 dargestellt. Tabelle 30: Wartezeit bis zu einem Termin im Anwenderzentrum (n=43) Wartezeit

Gesamt Keine Angabe Immer Meistens Gelegentlich Selten Nur in Ausnahmefällen Nie

< 7 Tage

7 – 14 Tage

15 – 21 Tage

> 21 Tage

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

43 8 10 12 5 5 3 0

100% 18,6% 23,3% 27,9% 11,6% 11,6% 7,0% 0

43 13 2 10 7 5 0 3

100% 30,2% 11,6% 23,3% 16,3% 11,6% 0 7,0%

43 15 0 3 3 12 4 6

100% 34,9% 0 7,0% 7,0% 27,9% 9,3% 14,0%

43 17 0 5 1 2 6 12

100% 39,5% 0 11,6% 2,3% 4,7% 14,0% 27,9%

(Quelle: Anhang, Tabelle 15.4, Frage 29)

Hieraus ergibt sich, dass die Patienten oft schon innerhalb von 7 Tagen (immer 23,3%; meistens 27,9%) oder 7 – 14 Tagen (immer 11,6%; meistens 23,3%) einen Termin erhielten. Diese Wartezeiten wurden mit Blick auf die Patienten mehrheitlich als zufriedenstellend (n=25; 58,1%) oder als voll zufriedenstellend (n=10; 23,3%) empfunden. Die häufigsten Probleme im Zusammenhang mit der Terminvereinbarung waren die Verfügbarkeit freier Termine (n=28; 65,1%) sowie Terminverzögerungen durch den Patienten (n=12; 27,9%).

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Zuständig für die Aufklärung des Patienten über das Krankheitsbild war innerhalb der Kooperation

überwiegend

das

Anwenderzentrum

(immer

n=28

[65,1%];

meistens

n=13 [30,2%]), zu einem geringen Anteil der Zuweiser (meistens / gelegentlich jeweils n=17; 39,5%). Ein Anteil von 30,2% (n=13) der Anwender hatte Vereinbarungen zur Kooperation in der IVOMBehandlung bei nAMD-Patienten mit durchschnittlich 15,5 ± 12,3 (Median 10,0) Zuweisern. Die Post-OP-Kontrolle nach der IVOM führte überwiegend der Zuweiser aus (immer n=22 [51,2%]; meistens n=15 [34,9%]). Das Zentrum, das die IVOM durchgeführt hat, übernahm die Post-OP-Kontrolle weniger häufig (nur in Ausnahmefällen n=11 [25,6%]; gelegentlich n=9 [20,9%]; selten n=8 [18,6%]). Sofern die Post-OP-Kontrolle in der Praxis des zuweisenden Augenarztes durchgeführt wurde, erfolgte die Koordination der Termine häufig durch den Patienten bzw. die Angehörigen (immer n=18 [41,9%]; meistens n=16 [37,2%]), teils auch durch die Zuweiser in Koordination mit dem Anwenderzentrum (keine Angabe n=17 [39,5%]; selten n=7 [16,3%]; meistens n=6 [14,0%]), eher seltener erfolgte sie durch das Anwenderzentrum in Koordination mit dem Zuweiser (keine Angabe n=14 [32,6%]; nur in Ausnahmefällen n=10 [23,3%]; gelegentlich n=6 [14,0%]). Die empfohlene Abschlusskontrolle etwa 4 Wochen nach Abschluss der letzten IVOM der Aufsättigungsphase wurde überwiegend durch das Anwenderzentrum durchgeführt (immer n=25 [58,1%]; meistens n=11 [25,6%]) und seltener durch den Zuweiser (keine Angabe n=10 [23,3%]; gelegentlich / nur in Ausnahmefällen jeweils n=7 [16,3%]). Nur ein kleiner Teil der Zentren (n=6; 14,0%) führte die Kontrolle in Ausnahmefällen nicht durch. Etwas mehr als die Hälfte der Anwender gab an, dass die Zuweiser Patienten mit nAMD in der Erhaltungsphase der IVOM-Behandlung, unabhängig von der Notwendigkeit zur Indikation einer Re-IVOM, zu regelmäßigen Kontrolluntersuchungen an das Anwenderzentrum überwiesen (alle n=2 [4,7%]; die meisten / einige je n=11 [25,6%]). Eine Überweisung erfolgte meist nicht im Rahmen von Behandlung- / Kooperationsvereinbarungen mit dem Arzt bzw. dem Zentrum (n=25 [58,1%]; keine Angabe n=12 [27,9%]). Die

Vereinbarung

eines

Untersuchungstermins

im

Anwenderzentrum

bei

Befundverschlechterung der nAMD erfolgte überwiegend durch den Zuweiser (meistens n=24 [55,8%]; immer n=6 [14,0%]), zum Teil aber auch durch den Patienten bzw. die Angehörigen (meistens n=14 [32,6%]; gelegentlich n=12 [27,9%]). 3.10.2.5.

Beurteilung und Verbesserung

Zur Beurteilung der gegenwärtigen Situation wurden die Anwender anhand einer Skala von 1 (sehr zufrieden) bis 5 (sehr unzufrieden) befragt (Anhang, Tabelle 15.5). Seite 66 von 76

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Mit der gegenwärtigen Versorgungssituation Ihrer nAMD-Patienten waren die Anwender insgesamt zufrieden (Kategorie 2 n=21 [48,8%]; Kategorie 3 n=13 [30,2%]). Es ergab sich ein Mittelwert von 2,5 ± 0,9 (Median 2,0). Noch etwas besser wurde die gegenwärtige Kooperation mit den Zuweisern von den Anwendern bewertet (Kategorie 2 n=27 [62,8%]; Kategorie 3 n=8 [18,6%]). Es ergab sich ein Mittelwert von 2,0 ± 0,6 (Median 2,0). Listen der Freitextangaben zu einzelnen Fragen und Verbesserungsvorschläge sowie weitere Anmerkungen sind in Tabelle 15.6.1 – 15.6.23 im Anhang zu finden.

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4. 4.1.

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Zusammenfassung und Schlussfolgerung Patientencharakteristik

Das FAS enthielt 320 Patienten, darunter mehr Frauen (64,1%) als Männer (35,9%). Eine Dokumentation und Einverständniserklärung beim Zuweiser lag für 136 Patienten vor. Der Altersdurchschnitt lag bei 78,4 ± 7,6 (Median 79,4) Jahren. Insgesamt waren 298 (93,1%) Patienten 65 Jahre und älter. Die Patienten waren überwiegend gesetzlich versichert (96,6%). Von diesen hatten 10,0% eine Zuzahlungsbefreiung. Der am häufigsten angegebene Risikofaktor der Patienten war arterielle Hypertonie (54,1%), gefolgt von nAMD des anderen Auges (27,8%) und Diabetes mellitus (18,4%). Mit der größten Häufigkeit (85,9%) wurde in der ophthalmologischen Standarduntersuchung der Befund „Intra- / subretinale Flüssigkeit“ dokumentiert. Ebenfalls sehr häufig (80,0%) wurde eine neue Läsion diagnostiziert. Bei 290 (90,6%) Patienten wurde eine Sehverschlechterung dokumentiert. Metamorphopsien wurden für 229 (71,6%) Patienten berichtet. Beide funktionellen Symptome am Studienauge lagen im Durchschnitt seit 4,6 ± 3,4 Jahren vor (Median 4,1 Jahre). Der geometrische Mittelwert des Dezimalvisus war 0,21 (Std. 2,04; Median 0,25). Im FLA wurde eine Aktivität in 304 (95,0%) Fällen dokumentiert. Der Augeninnendruck betrug durchschnittlich 15,01 ± 3,20 mmHg (Median 15,00 mmHg) und die durchschnittliche zentrale Retinadicke im OCT 391,33 ± 132,03 μm (Median: 360,00 μm). Insgesamt bekamen 20,94% der Patienten eine ophthalmologische Begleitmedikation, am häufigsten „other antiinfectives“ (10,63%), „beta blocking agents“ (4,69%) und „carbonic anhydrase inhibitors“ (3,13%). Im Beobachtungsverlauf erfolgte bei 11,9% Patienten eine Änderung der Begleitmedikation. Den Anwenderzentren wurden Fragebögen ausgehändigt zur Erhebung epidemiologischer Daten von den Patienten, die wegen des Verdachts einer in einem Auge erstmals vermuteten AMD an das Anwenderzentrum zur Abklärung überwiesen wurden. Es wurden insgesamt 1.040 Patienten dokumentiert. Der Grund für die Überweisung an ein Anwenderzentrum war meist der Verdacht auf AMD (74,2%) oder nAMD (53,3%). Der Verdacht konnte zu 35,7% bestätigt werden. Bei bestätigter Diagnose erfolgte die Entscheidung für eine IVOM-Behandlung mit Lucentis® bei 81,9% der Patienten.

4.2.

Ergebnisse der Wirksamkeit

Über 90% (93,75%) aller Patienten im FAS beendeten die Aufsättigungsphase. Die Erhaltungsphase zeichnete sich durch einen kontinuierlichen Rückgang der Dokumentationen Seite 68 von 76

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aus. Eine Abschlusskontrolle der Erhaltungsphase erfolgte bei 41,25% der Patienten. Insgesamt erschienen die Patienten während der Therapiedauer zu durchschnittlich 7,2 ± 2,3 (Median 6,0) Visiten beim Anwender und erhielten durchschnittlich je 3,8 ± 1,9 (Median 3,0) Injektionen. Mehrheitlich (70,0%) erhielten die Patienten drei Injektionen. Die durchschnittliche Therapiedauer, also der Zeitraum von der ersten bis zur letzten Injektion, betrug pro Patient 135,7 ± 146,1 Tage (Median 64,0 Tage; Minimum 1 Tag; Maximum 694 Tage). Die Zeit zwischen der letzten Injektion der Aufsättigung und der ersten Visuskontrolle der Erhaltungsphase beim Zuweiser betrug im Median 33,0 Tage. Im Verlauf der Erhaltungsphase war bei den Visuskontrollen beim Zuweiser ein kontinuierlicher Rückgang der Anzahl der Patienten pro Visite zu beobachten. Eine Abschlusskontrolle beim Zuweiser erfolgte bei 21,25% der Patienten. Insgesamt erschienen die Patienten während der Beobachtungsdauer, also von der ersten Injektion bis zur letzten Visuskontrolle, von 421,8 ± 153,9 Tagen zu durchschnittlich 8,5 ± 3,6 Visiten beim Zuweiser (Median 10,0). Die Zeitabstände der Kontrolluntersuchungen beim Zuweiser zeigen, dass die erste monatliche Kontrolle im Median (90,0 Tage nach erster Injektion) gut eingehalten wurde. Mittelwert und Standardabweichung sowie in den weiteren Kontrollen auch die Mediane der Zeitabstände unterliegen höheren Abweichungen von den vorgesehenen monatlichen Abständen. Die Zuweiser gaben bei der ersten Visuskontrolle in der Erhaltungsphase an, dass es generell nur selten zu Verzögerungen kam zwischen der Überweisung vom Zuweiser und der weiteren Behandlung beim Anwender. Im weiteren Verlauf der Erhaltungsphase wurden nur noch in Einzelfällen Verzögerungen dokumentiert. Neben Visuskontrollen wurden weitere diagnostische Untersuchungen wie FLA, IOD und OCT am Studienauge durchgeführt. Mehrheitlich konnten die Werte stabil erhalten werden, allerdings fehlten hierzu im Behandlungsverlauf häufig die Angaben. Die funktionellen Symptome Sehvermögen und Metamorphopsien wurden am Studienauge regelmäßig untersucht und dokumentiert. Insgesamt konnte häufig (41,2% bis 48,0%) die Ausgangssituation erhalten werden. In 29,4% bis 47,8% wurden Verbesserungen dokumentiert. Bei der ophthalmologischen Standarduntersuchung am Studienauge im Behandlungsverlauf wurden oft auch weitere Befunde dokumentiert, darunter war am häufigsten Katarakt (20,0% bis 55,6%). Während der Aufsättigungsphase wurde der Dezimalvisus stabil erhalten. Im Anschluss sind in der Erhaltungsphase leichtere Schwankungen (negativ wie positiv) vom Anwender dokumentiert worden. Dabei muss beachtet werden, dass Visuswerte beim Anwender in der Erhaltungsphase nur bei Re-Injektion und somit aufgrund einer Verschlechterung des Zustandes erhoben Seite 69 von 76

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wurden. Zudem wird die Anzahl der gemessenen Werte im Behandlungsverlauf sehr gering. Bei den Zuweisern wurden in der Erhaltungsphase stets stabile Visuswerte dokumentiert. Eine patientenbezogene Darstellung der Visusdifferenzen zu Baseline im Studienverlauf zeigt nach anfänglicher Verbesserung der Visuswerte im weiteren Verlauf eine Verschlechterung. Hierbei ist zu beachten, dass die Anzahl der gemessenen Werte, die in die Regression einfließen, stetig abnimmt. Die Wirksamkeit der Lucentis®-Therapie wurde aus Sicht des Anwenders und aus Sicht des Patienten beurteilt. Zum Abschluss der Aufsättigungsphase bewerteten je 300 Anwender und Patienten die Wirksamkeit meist als gut oder sehr gut (Anwender: gut 47,7%; sehr gut 16,3%; Patienten: gut 45,0%; sehr gut 11,7%). Nach Abschluss der Erhaltungsphase fiel die Beurteilung von je 132 Anwendern und Patienten ähnlich positiv aus (Anwender: gut 66,7%; sehr gut 7,6%; Patienten: gut 44,7%; sehr gut 5,3%). Zum Abschluss der Erhaltungsphase wurde für 120 von 132 Patienten (90,9%) durch die Anwender bei Bedarf eine weitere Behandlung mit Lucentis® empfohlen. Die Wirksamkeit der Lucentis®-Therapie wurde auch beim Zuweiser aus Sicht des Arztes und aus Sicht des Patienten beurteilt. In der ersten Visite der Erhaltungsphase bewerteten je 136 Zuweiser und Patienten die Wirksamkeit meist als gut oder befriedigend (Zuweiser: gut 39,7%; befriedigend 25,0%; Patienten: gut 33,1%; befriedigend 36,0%). Nach Abschluss der Erhaltungsphase fiel die Beurteilung von je 68 Zuweisern und Patienten ähnlich positiv aus (Zuweiser: gut 36,8%; befriedigend 32,4%; Patienten: gut 29,4%; befriedigend 38,2%). Erwartungsgemäß war die Bewertung durch 29 Ärzte und Patienten bei einer vorzeitigen Beendigung der Dokumentation weniger positiv (Zuweiser: gut 31,0%; befriedigend 24,1%; unbefriedigend 17,2%; Patienten: gut 10,3%; befriedigend 41,4%; unbefriedigend 24,1%). Die postoperativen Kontrollen nach der Lucentis®-Injektion wurden überwiegend (65,2% bis 100,0%) beim überweisenden Augenarzt durchgeführt. Die Kontrolluntersuchung etwa 4 Wochen nach Abschluss der Aufsättigungsphase wurde mehrheitlich im Anwenderzentrum durchgeführt (77,3%). Im Median vergingen 40,0 Tage von der letzten Injektion bis zur Kontrolluntersuchung.

4.3.

Ergebnisse der Verträglichkeit

Innerhalb der Aufsättigungsphase wurden für 7,5% der Patienten Therapieabbrüche dokumentiert. Diese waren teils auf mangelnde Compliance (20,8%) oder ein UE (12,5%) zurückzuführen, meist jedoch auf sonstige Gründe (79,2%). Die Dokumentation der Erhaltungsphase beim Zuweiser wurde 21,3% der Fälle vorzeitig abgebrochen. Mehrheitlich war dies die Entscheidung des Patienten (58,6%). Seite 70 von 76

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Die Verträglichkeit der Lucentis®-Therapie wurde aus Sicht des Anwenders und aus Sicht des Patienten beurteilt. Zum Abschluss der Aufsättigungsphase bewerteten je 300 Anwender und Patienten die Verträglichkeit meist als gut oder sehr gut (Anwender: gut 51,7%; sehr gut 34,7%; Patienten: gut 50,7%; sehr gut 23,3%). Nach Abschluss der Erhaltungsphase fiel die Beurteilung von je 132 Anwendern und Patienten ähnlich positiv aus (Anwender: gut 83,3%; sehr gut 12,9%; Patienten: gut 56,8%; sehr gut 9,8%). Die Verträglichkeit der Lucentis®-Therapie wurde auch beim Zuweiser aus Sicht des Arztes und aus Sicht des Patienten beurteilt. In der ersten Visite der Erhaltungsphase bewerteten je 136 Zuweiser und Patienten die Verträglichkeit meist als gut oder sehr gut (Zuweiser: gut 39,0%; sehr gut 55,9%; Patienten: gut 44,9%; sehr gut 38,2%). Nach Abschluss der Erhaltungsphase fiel die Beurteilung von je 68 Zuweisern und Patienten ähnlich positiv aus (Zuweiser: gut 36,8%; sehr gut 52,9%; Patienten: gut 44,1%; sehr gut 39,7%). Auch in den 29 Fällen der vorzeitigen Beendigung der Dokumentation war die Bewertung positiv (Zuweiser: gut 13,8%; sehr gut 58,6%; Patienten gut 20,7%; sehr gut 37,9%; befriedigend 10,3%). Bei 47 von 320 (14,69%) Patienten wurden insgesamt 104 UEs dokumentiert. Bei 19 (5,94%) Patienten wurden nsUEs beobachtet, bei 17 (5,31%) Patienten nsUAWs, bei 10 (3,13%) Patienten SUEs und bei 11 (3,44%) Patienten SUAWs. Auf Patientenebene traten die meisten Ereignisse in den Organklasen „Eye disorders“ (10,00%) und „Infections and infestations“ (3,13%) auf, gefolgt von „General disorders and administration site condition“ (2,19%), „Immune system disorders“ (1,56%) und „Surgical and medical procedures” (1,25%). Eine ähnliche Verteilung wurde auf Ereignisebene beobachtet. Am häufigsten waren die PTs „Visual acuity reduced“ (6,25%) genannt‚ gefolgt von „Macular scar“ (1,56%), „Nasopharyngitis“ (1,56%), „Cataract“ (1,25%), „Age-related macular degeneration“ (1,25%) und „Hypersensitivity“ (1,25%) zu beobachten. Bei 21 Patienten sind insgesamt 56 unerwünschte Ereignisse aufgetreten, die als schwerwiegend eingestuft wurden. Die meisten SUEs und SUAWs traten in der SOC „Eye disorders“ auf. Während der Beobachtungsdauer ist ein Patient verstorben. Das Ereignis wurde als SUAW klassifiziert.

4.4.

Ergebnisse anderer Parameter

4.4.1.

Netzwerkfragebogen – Zuweiser

Der Netzwerkfragebogen für Zuweiser wurde von insgesamt 152 Ärzten ausgefüllt. Die Ärzte betreuten pro Quartal durchschnittlich 1.881,7 ± 841,9 (Median 1.800,0) Patienten, darunter Seite 71 von 76

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73,9 ± 192,0 (Median 37,0) nAMD-Patienten. Zur Behandlung der nAMD-Patienten erfolgte eine regelmäßige Zusammenarbeit mit durchschnittlich 2,5 ± 1,1 (Median 2,0) Anwenderzentren. Insgesamt

gaben

66,4%

der

Zuweiser

an,

ihre

Patienten

auf

regelmäßige

Vorsorgeuntersuchungen zur Erkennung einer AMD anzusprechen. Nach Angabe der

Zuweiser fand ein regelmäßiger Informationsaustausch mit den

Anwenderzentren bezüglich der nAMD-Früherkennung, der Diagnose und Diagnosemethoden der nAMD, der Therapiemöglichkeiten und Indikationen der nAMD sowie bezüglich des Behandlungsmanagements von nAMD-Patienten statt (mit den meisten 26,3% bis 31,6%; mit allen 23,7% bis 32,9%). Vereinbarte gemeinsame Diagnosestandards lagen nur bei 15,1% der Zuweiser vor. Vereinbarungen zur Kooperation in der IVOM-Behandlung von nAMD-Patienten wurden von 29,6% der Ärzte mit einem oder mehreren (Median 1,0) Anwendern unterhalten. Insgesamt hatten 15,8% der Ärzte mit durchschnittlich 2,0 ± 1,3 Anwenderzentren (Median 2,0) gemeinsame Diagnosestandards bzw. Wiederbehandlungskriterien zur Indikation einer ReIVOM vereinbart. Die Mehrheit der Zuweiser gab an, mit der Überweisung noch weitere Befund- und Anamnesedaten des Patienten an das Anwenderzentrum weiterzuleiten (meistens 35,5%; immer

34,2%).

Nur bei einem

geringen Anteil der

Zuweiser

bestanden mit

den

Anwenderzentren Vereinbarungen / Vorgaben zu Art und Umfang von Befund- und Anamnesedaten für den Untersuchungstermin (mit keinem 68,4%; mit wenigen 9,2%). Die Zuweiser wurden in der Regel vom Anwenderzentrum über das Untersuchungsergebnis informiert (immer 72,4%; meistens 23,7%), aber selten in die Therapieentscheidung einbezogen (nie 38,8%; nur in Ausnahmefällen 32,2%). Mehrheitlich wurden die Zuweiser über den Abschluss der Aufsättigungsphase von den Anwenderzentren informiert (immer 44,7%; meistens 34,9%). Zusammen mit dieser Information wurden oft Empfehlungen zum weiteren Behandlungsablauf gegeben (meistens 44,1%; immer 28,9%). Mehrheitlich erhielten die Ärzte Informationen vom Anwenderzentrum über die Untersuchungsergebnisse und ggf. die Notwendigkeit zur Re-IVOM (immer 50,7%; meistens 38,2%), wurden aber meist nicht in die Entscheidung zur Durchführung einer Re-IVOM einbezogen (nie 32,2%; nur in Ausnahmefällen 28,3%). Insgesamt hatten eher wenige Zuweiser grundsätzlich den Wunsch nach mehr und detaillierterem Informationsaustausch (17,1% bis 30,9%). Etwa die Hälfte der Zuweiser gab an, durch die Patienten über eine Bewilligung / Ablehnung des Erstattungsantrages für die vorgesehene IVOM informiert zu werden (meistens 38,8%; immer 12,5%). Insgesamt würden es 35,5% der Ärzte begrüßen, mehr Information zu Bewilligung / Ablehnung des Erstattungsantrages zu erhalten.

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Nur bei 9,2% der Zuweiser wurden Patientenschulungen angeboten. In 10,5% der Praxen erfolgte eine Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen. In einigen Fällen wurden als weitere Formen der Kooperation mit den Anwenderzentren Fortbildungsmaßnahmen durchgeführt (mit den meisten 23,7%; mit allen 20,4%). Die empfohlenen monatlichen Visuskontrollen im Anschluss an die IVOM wurden von 38,8% der Zuweiser für medizinisch sinnvoll gehalten und waren meist auch umsetzbar (47,4%). Nicht umsetzbar waren sie oft aufgrund mangelnder Bereitschaft der Patienten (gelegentlich 39,5%; meistens 18,4%) oder mangelnder Mobilität der Patienten (gelegentlich 42,8%; meistens 25,0%). Zur weiteren Kontrolle der nAMD nach Abschluss der Aufsättigungsphase der IVOM empfahlen die Zuweiser vor allem die Selbstkontrolle durch den Patienten (immer 82,9%) aber auch monatliche oder quartalsweise Visuskontrollen beim Zuweiser (monatlich: immer 16,4%; quartalsweise: immer 32,2%). Hierzu wurde meist beim Patientenbesuch ein direkter Termin vereinbart (immer 78,3%). Untersuchungstermine mit dem Zentrum wurden meist vom Zuweiser vereinbart (immer 44,1%; meistens 36,2%). Meist erhielten die Patienten schon innerhalb von 7 – 14 Tagen einen Termin (immer 5,3%; meistens 40,1%), gefolgt von < 7 Tagen (immer 13,2%; meistens 21,1%). Diese Wartezeiten wurden mehrheitlich als zufriedenstellend (57,9%) oder als voll zufriedenstellend (23,0%) empfunden. Die Aufklärung des Patienten über das Krankheitsbild übernahm innerhalb der Kooperation nach eigenen Angaben überwiegend der Zuweiser (immer 56,6%; meistens 36,2%), häufig aber auch das Anwenderzentrum (immer 35,5%; meistens 33,6%). Die Post-OP-Kontrolle nach der IVOM führte überwiegend der Zuweiser aus (immer 65,1%; meistens 32,9%). Dabei erfolgte die Koordination der Termine überwiegend durch den Patienten bzw.

die Angehörigen (meistens 24,3%;

immer

21,7%)

oder

durch die

Augenarztpraxis in Koordination mit dem Anwenderzentrum (meistens 25,0%; immer 23,7%). Die empfohlene Abschlusskontrolle etwa 4 Wochen nach Abschluss der letzten IVOM der Aufsättigungsphase wurde meist durch das Anwenderzentrum durchgeführt (immer 37,5%; meistens 25,0%). Die

Vereinbarung

eines

Untersuchungstermins

im

Anwenderzentrum

bei

Befundverschlechterung der nAMD erfolgte meist durch den Zuweiser (immer 53,3%; meistens 34,2%). Zur Beurteilung der gegenwärtigen Situation wurden die Zuweiser anhand einer Skala von 1 (sehr zufrieden) bis 5 (sehr unzufrieden) befragt. Mit der gegenwärtigen Versorgungssituation Seite 73 von 76

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Ihrer nAMD-Patienten waren die Zuweiser insgesamt zufrieden (Kategorie 2: 50,7%) oder sehr zufrieden (Kategorie 1: 27,6%). Auch mit der gegenwärtigen Kooperation mit den Anwenderzentren waren die Zuweiser mehrheitlich zufrieden (Kategorie 2: 55,3%) oder sehr zufrieden (Kategorie 1: 37,5%). 4.4.2.

Netzwerkfragebogen – Anwender

Der Netzwerkfragebogen für Anwenderzentren wurde von insgesamt 43 Anwendern ausgefüllt. Die Ärzte betreuten pro Quartal durchschnittlich 321,1 ± 336,7 (Median 200,0) nAMD-Patienten. Zur Behandlung der nAMD-Patienten erfolgte eine regelmäßige Zusammenarbeit mit durchschnittlich 23,2 ± 23,6 (Median 15,0) Zuweisern. Die Anwender gaben einen regelmäßigen Informationsaustausch mit den Zuweisern bezüglich der

nAMD-Früherkennung,

Therapiemöglichkeiten

der

und

Diagnose

und

Indikationen

Diagnosemethoden

der

nAMD

sowie

der

nAMD,

bezüglich

der des

Behandlungsmanagements von nAMD-Patienten an (mit den meisten 39,5% bis 46,5%; mit allen 20,9% bis 30,2%; mit einigen 14,0% bis 23,3%). Lediglich 34,9% der Anwenderzentren gaben an, gemeinsame Diagnosestandards vereinbart zu haben. Nur etwa ein Viertel (27,9%) der Anwender gab an, gemeinsame Diagnosestandards bzw. Wiederbehandlungskriterien zur Indikation einer Re-IVOM mit Zuweisern vereinbart zu haben. Ein Anteil von 30,2% der Anwender hatte Vereinbarungen zur Kooperation in der IVOM-Behandlung bei nAMDPatienten. Befragt nach den Angeboten der Anwenderzentren im Zusammenhang mit nAMD nannten 62,8% der Spezialisten eine spezielle Sprechstunde für nAMD-Patienten, 41,9% boten einen zentralen Ansprechpartner für den Zuweiser und 30,2% einen zentralen Ansprechpartner für den Patienten an. Eine zentrale Terminkoordination erfolge bei 72,1% der Zentren, eine Sehbehindertenambulanz mit Anpassung vergrößernder Sehhilfen wurde von 34,9% der Zentren angeboten und über weitere Angebote verfügen 16,3%. Die überwiegende Mehrheit der befragten Anwender informierte die Zuweiser über das Untersuchungsergebnis (immer 86,0%; meistens 9,3%). Die Mehrheit der Anwender (79,1%) gab an, die Zuweiser über den Abschluss der Aufsättigungsphase zu informieren. Zusammen mit dieser Information wurden in der Regel Empfehlungen zum weiteren Behandlungsablauf gegeben

(immer

72,1%;

meistens

14,0%).

Meist

wurden

die

Zuweiser

von

den

Anwenderzentren über die Untersuchungsergebnisse und ggf. die Notwendigkeit zur Re-IVOM informiert (immer 81,4%; meistens 14,0%). Die empfohlenen monatlichen Visuskontrollen im Anschluss an die IVOM wurden von der Mehrheit der Anwender (58,1%) für medizinisch sinnvoll gehalten. Zur weiteren Kontrolle der Seite 74 von 76

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nAMD nach Abschluss der Aufsättigungsphase der IVOM empfahlen die Ärzte vor allem die Selbstkontrolle durch den Patienten (immer 88,4%) aber auch monatliche Visuskontrollen beim Zuweiser (immer 48,8%; meistens 30,2%). Knapp die Hälfte der Anwenderzentren (44,2%) arbeitete mit Selbsthilfegruppen zusammen. Die weitere Kooperation mit den Zuweisern erfolgte am häufigsten in Form der Durchführung von Fortbildungsveranstaltungen (mit den meisten 55,8%; mit allen 23,3%). Von den Anwendern gaben 27,9% an, dass ihnen meistens von den Zuweisern Patienten zur Durchführung von Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung einer AMD überwiesen wurden. Die Untersuchungstermine mit dem Zentrum vereinbarte meist der Patient selbst (meistens 39,5%; immer 11,6%) oder der Zuweiser (meistens 34,9%; immer 9,3%). Die angegebene Wartezeit zeigt, dass die Patienten oft schon innerhalb von 7 Tagen (immer 23,3%; meistens 27,9%) oder 7 – 14 Tagen (immer 11,6%; meistens 23,3%) einen Termin erhielten. Diese Wartezeiten wurden mehrheitlich als zufriedenstellend (58,1%) oder als voll zufriedenstellend (23,3%) empfunden. Zuständig für die Aufklärung des Patienten über das Krankheitsbild war innerhalb der Kooperation nach eigenen Angaben überwiegend das Anwenderzentrum (immer 65,1%; meistens 30,2%), zu einem geringen Anteil der Zuweiser (meistens / gelegentlich je 39,5%). Die Post-OP-Kontrolle nach der IVOM führte überwiegend der Zuweiser aus (immer 51,2%; meistens 34,9%). Dabei erfolgte die Koordination der Termine häufig durch den Patienten bzw. die Angehörigen (immer 41,9%; meistens 37,2%). Die empfohlene Abschlusskontrolle etwa 4 Wochen nach Abschluss der letzten IVOM der Aufsättigungsphase wurde überwiegend durch das Anwenderzentrum durchgeführt (immer 58,1%; meistens 25,6%). Etwas mehr als die Hälfte der Anwender gab an, dass die Zuweiser Patienten mit nAMD in der Erhaltungsphase der IVOM-Behandlung, unabhängig von der Notwendigkeit zur Indikation einer Re-IVOM, zu regelmäßigen Kontrolluntersuchungen an das Anwenderzentrum überwiesen (alle 4,7%; die meisten / einige je 25,6%). Die Vereinbarung eines Untersuchungstermins im Anwenderzentrum bei Befundverschlechterung der nAMD erfolgte überwiegend durch den Zuweiser (meistens 55,8%; immer 14,0%). Zur Beurteilung der gegenwärtigen Situation wurden die Anwender anhand einer Skala von 1 (sehr zufrieden) bis 5 (sehr unzufrieden) befragt. Mit der gegenwärtigen Versorgungssituation Ihrer nAMD-Patienten waren die Anwender insgesamt zufrieden (Kategorie 2: 48,8%; Kategorie 3: 30,2%). Noch etwas besser wurde die gegenwärtige Kooperation mit den Zuweisern von den Anwendern bewertet (Kategorie 2: 62,8%; Kategorie 3: 18,6%).

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4.5.

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Schlussfolgerung

Insgesamt nahmen 454 Patienten an der NIS teil. Im FAS waren 320 Patienten. Der Patienteneinschluss schien aufgrund der geforderten Kooperation zwischen Anwender und Zuweiser erschwert. Die Patienten erhielten in den Anwenderzentren mehrheitlich die drei Injektionen der Aufsättigungsphase. Dabei konnten oft Verbesserungen der funktionellen Symptome Sehvermögen und Metamorphopsien dokumentiert werden. Der Visus wurde stabil erhalten. Die Wirksamkeit von Lucentis® wurde von Anwendern, Zuweisern und Patienten meist mit „gut“ oder „sehr gut“, seltener mit „befriedigend“ bewertet. Die Anwender empfahlen mehrheitlich bei Bedarf eine weitere Behandlung mit Lucentis®. Das Auftreten unerwünschter Ereignisse entsprach den Erwartungen aufgrund der zugrunde liegenden Diagnose sowie des Alters der Patienten. Die schwerwiegenden unterwünschten Ereignisse traten überwiegend in der Organklasse „Eye disorders“ auf und betrafen meist Verschlechterungen bzw. Komplikationen im Zusammenhang mit der Grunderkrankung. Aus den Netzwerkfragebögen, die sowohl den zuweisenden Ophthalmologen als auch den Retinaspezialisten in den Anwenderzentren zugesandt wurden, ließen sich Informationen zur Bewertung der regionalen Netzwerke gewinnen. Sowohl die Zuweiser als auch die Anwender waren generell mit der Kooperation zufrieden, wobei es eher selten gemeinsam vereinbarte Standards zu Diagnose und Behandlungsverlauf gab.

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