Załącznik nr 1b do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia
(pieczęć wykonawcy)
znak: SW/ZP/251/N/44/2014-A
FORMULARZ CENOWY
Grupa 1 Opis przedmiotu zamówienia /nazwa międzynarodowa
Lp.
1.
2.
3.
Nazwa handlowa
Ilość
Dieta kompletna o wysokiej zawartości białka normo kaloryczna, klinicznie wolna od laktozy, bezglutenowa, objętość opakowania 500 ml
1 000 szt
Dieta kompletna, o wysokiej zawartości błonnika 1,5 g/ 100 ml, zawierająca mieszankę błonnika rozpuszczalnego oraz nierozpuszczalnego, tłuszcze MCT, karotenoidy, bezglutenowa, wolna od laktozy, objętość opakowania 500 ml
500 szt
Cena jednostkowa netto (w zł)
Cena netto Iloczyn ceny jedn. oraz ilości
Kwota należnego podatku VAT (w zł)
Cena netto Iloczyn ceny jedn.
Kwota należnego podatku VAT (w zł)
* Nazwa producenta
Numery/ symbole katalogowe
Cena brutto Suma ceny netto oraz kwoty należnego podatku VAT
Numery/ symbole katalogowe
Cena brutto Suma ceny netto oraz
RAZEM**
* wskazanie PEŁNEJ nazwy i SIEDZIBY producenta oferowanego asortymentu ** Kwotę (cena brutto z kol. 10) należy przenieść do formularza ofertowego załącznik nr 1a
Grupa 2 Lp.
Opis przedmiotu zamówienia /nazwa międzynarodowa
Nazwa handlowa
Ilość
Cena jednostkowa netto
Strona 1 z 5
* Nazwa producenta
(w zł)
1.
2.
3.
4.
5.
Dieta kompletna o bardzo wysokiej zawartości białka wysokokaloryczna 2 kcal/ 100 ml, objętość opakowania 500ml -
1 000 szt
Dieta kompletna, standardowa, normo kaloryczna 1 kcal/ml, zawierająca białko kazeinowe i sojowe, tłuszcze LCT i kwasy tłuszczowe n-3, o niskiej osmolarności 220 mosmol/l, objętość opakowania 500ml
1 000 szt
Dieta kompletna dla pacjentów chorych na cukrzycę, o niskiej zawartości węglowodanów, o dużej zawartości błonnika, niezawierająca białka sojowego, normo kaloryczna 1 kcal/ml, zawierająca kwasy tłuszczowe n-3, objętość opakowania 500 ml
1 000 szt
Specjalistyczna,kompletna dieta do żywienia dojelitowego, dla pacjentów z niewydolnością wątroby,zawierająca ponad 40% aminokwasów rozgałęzionych,białko kazeinowe i sojowe,tłuszcze MCT, wysokokaloryczna 1,3kcal/ml, bogatoresztkowa, niskosodowa, objętość opakowania 500ml
100 szt
RAZEM**
* wskazanie PEŁNEJ nazwy i SIEDZIBY producenta oferowanego asortymentu ** Kwotę (cena brutto z kol. 10) należy przenieść do formularza ofertowego załącznik nr 1a
Strona 2 z 5
oraz ilości
kwoty należnego podatku VAT
Grupa 3
Lp.
Opis przedmiotu zamówienia /nazwa międzynarodowa
1.
Dieta peptydowa, standardowa, normo kaloryczna 1 kcal/ml, zawierająca białka serwatkowe, tłuszcze MCT, kwasy tłuszczowe n-3, kwas glutaminowy, argininę, o niskiej osmolarności 200 mosmol/l, objętość opakowania 500 ml -
1 000 szt
2.
Dieta kompletna dla pacjentów z zaburzeniami metabolizmu glukozy normo kaloryczna 1,03 kcal/ml, zawierająca kwas glutaminowy i argininę, kwasy tłuszczowe EPA i DHA, niezawierająca białka sojowego,objętość opakowania -500ml
1 000 szt
3.
RAZEM**
Nazwa handlowa
Ilość
Cena jednostkowa netto (w zł)
Cena netto Iloczyn ceny jedn. oraz ilości
Kwota należnego podatku VAT (w zł)
* Nazwa producenta
Numery/ symbole katalogowe
Cena brutto Suma ceny netto oraz kwoty należnego podatku VAT
Numery/ symbole katalogowe
Cena brutto Suma ceny netto oraz kwoty należnego podatku VAT
* wskazanie PEŁNEJ nazwy i SIEDZIBY producenta oferowanego asortymentu ** Kwotę (cena brutto z kol. 10) należy przenieść do formularza ofertowego załącznik nr 1a
Grupa 4
Lp.
1.
Opis przedmiotu zamówienia /nazwa międzynarodowa
Trójkomorowy worek do wkłucia centralnego o poj. 493 ml zawierający 4 g azotu, energii niebiałkowej 450 kcal, zawierający mieszaninę 4 rodzajów emulsji tłuszczowej, w tym
Nazwa handlowa
Ilość
Cena jednostkowa netto (w zł)
Cena netto Iloczyn ceny jedn. oraz ilości
500 szt
Strona 3 z 5
Kwota należnego podatku VAT (w zł)
* Nazwa producenta
olej rybi, olej sojowy, MCT, olej z oliwek, węglowodany i elektrolity 2.
3.
4.
5.
6.
7.
Trójkomorowy worek do wkłucia centralnego o poj. 986 ml zawierający 8 g azotu, energii niebiałkowej 900 kcal, zawierający mieszaninę 4 rodzajów emulsji tłuszczowej, w tym olej rybi, olej sojowy, MCT, olej z oliwek, węglowodany i elektrolity
500 szt
Trójkomorowy worek do wkłucia centralnego o poj. 1477 ml zawierający 12 g azotu, energii niebiałkowej 1300 kcal, zawierający mieszaninę 4 rodzajów emulsji tłuszczowej, w tym olej rybi, olej sojowy, MCT, olej z oliwek, węglowodany i elektrolity
500 szt
Trójkomorowy worek do obwodowego i centralnego żywienia pozajelitowego o poj. 1206 ml zawierający 6, 2 g azotu, energii niebiałkowej 700 kcal, zawierający mieszaninę 4 rodzajów emulsji tłuszczowej, w tym olej rybi, olej sojowy, MCT, olej z oliwek, węglowodany i elektrolity
500 szt
Zestaw witamin rozpuszczalnych w wodzie do żywienia pozajelitowego 10ml
2 000 szt
Zestaw witamin rozpuszczalnych w tłuszczach do żywienia pozajelitowego, zawierający wit. K 10ml.(adult)
2 000 szt
Zestaw pierwiastków śladowych z
2 000 szt
Strona 4 z 5
selenem do żywienia pozajelitowego, stabilność w worku 24 h – 10ml. 8.
9.
10
Koncentrat fosforanów organicznych do żywienia pozajelitowego - 20ml.
600 szt
Koncentrat 20g/50 ml zawierający 8,2 g alaniny i 13,46 g glutaminy
200 szt
RAZEM**
* wskazanie PEŁNEJ nazwy i SIEDZIBY producenta oferowanego asortymentu ** Kwotę (cena brutto z kol. 10) należy przenieść do formularza ofertowego załącznik nr 1a
UWAGA ! Zamawiający wymaga aby przystępujący do przetargu wykonawca podał w ofercie obok nazwy handlowej zaznaczył ten produkt leczniczy, który podlega refundacji. Dane te bezwzględnie muszą się znaleźć również w podpisanej umowie.
..............................................
........................................................................................
data
podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej do reprezentowania wykonawcy
Strona 5 z 5
