BBS

„Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) – ein neuer Ansatz zur Leistungs- und Qualitätsbeurteilung in der medizinischen Rehabilitation – Adaption auf die Suchtrehabilitation“

Abschlussbericht zum Forschungsprojekt (Förderkennzeichen: 8011-106-31/31.10-20)

gefördert von der Deutschen Rentenversicherung Bund im Rahmen des gemeinsamen Förderschwerpunktes „Rehabilitationswissenschaften“ des Bundesministeriums für Bildung und Forschung und der Deutschen Rentenversicherung

durchgeführt in Kooperation mit der salus klinik Lindow (Dr. J. Lindenmeyer), den Kliniken Daun – Thommener Höhe (C. Quinten) und Kliniken Daun – Am Rosenberg (P. Missel) sowie der Fachklinik Wilhelmsheim (Dr. U. Zemlin)

an der Charité – Universitätsmedizin Berlin Lehrstuhl für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation Luisenstraße 13a 10098 Berlin

August 2007

Projektleitung: Prof. Dr. Werner Müller-Fahrnow, Dr. Karla Spyra Berichterstattung: Dipl. Psych. Cathleen Möllmann, Dr. Karla Spyra, Prof. Dr. Werner Müller-Fahrnow

Abschlussbericht zum Forschungsprojekt RMK-Sucht (Laufzeit: 10/04-09/06)

Inhaltsverzeichnis I

WISSENSCHAFTLICHE DARSTELLUNG..................................................................... 1

0 Zusammenfassung und Fazit .............................................................................................. 1 1 Theoretischer Hintergrund................................................................................................ 11 1.1 Pauschalierte Vergütungssysteme in der Gesundheitsversorgung........................ 11 1.2 Methodisches Konzept der Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs) ... 14 1.2.1 Allgemeine Konstruktionsprinzipien........................................................... 14 1.2.2 Entwicklungsdesign für die RMKs............................................................... 16 1.2.3 Abgrenzung zu den DRGs: Spezifik von Diagnose- und Prozedurenbezug ............................................................................................ 18 1.3 Nutzen der RMKs........................................................................................................... 18 1.4 Angewendete statistische Verfahren für die Fallgruppenbildung Voraussetzungen und Zielstellungen ................................................................... 20 1.4.1 (Lineare) Regressionsanalysen ...................................................................... 20 1.4.2 CART-Analysen............................................................................................... 21 1.4.3 Clusteranalysen ............................................................................................... 22 1.4.4 Mehrebenenmodelle ....................................................................................... 23 1.4.5 Latente Klassenanalysen ................................................................................ 24 1.4.6 Konfigurations-Frequenz-Analysen ............................................................. 25 2 RMK-Modellierung für die stationäre Entwöhnungsbehandlung Alkoholabhängiger ............................................................................................................. 26 2.1 Projektorganisation ........................................................................................................ 26 2.2 Datengrundlagen............................................................................................................ 27 2.2.1 Datenbestand der Deutschen Rentenversicherung Bund ......................... 27 2.2.2 Datenbestand der kooperierenden Kliniken ............................................... 29 2.3 Basisauswertungen ........................................................................................................ 30 2.3.1 Basisauswertung der Stichprobendaten der Deutschen Rentenversicherung Bund.............................................................................. 30 2.3.2 Basisauswertung der Stichprobendaten der kooperierenden Kliniken .. 32

2.4 Regressionsanalysen auf die Summe therapeutischer Leistungen......................... 33 2.5 RMK-Modellierung für den Datenbestand der regulären Behandlungsbeender 35 2.5.1 Datenbestand der Deutschen Rentenversicherung Bund ......................... 35 2.5.2 Datenbestand der kooperierenden Kliniken............................................... 43 2.6 Prognostische Bedeutung der RMKs .......................................................................... 47 2.6.1 Reha-Ergebnisse – Entlassungszeitpunkt und 12-Monats-Katamnese ... 47 2.6.2 Expertenkonsentierung .................................................................................. 51 3 Diskussion............................................................................................................................ 52 4 Schlussfolgerungen und Ausblick .................................................................................. 54 5 Publikationsliste zum Thema RMK................................................................................ 58 6 Literaturverzeichnis............................................................................................................ 61 II FORMALER BERICHT...................................................................................................... 65 ANLAGEN Anlage I:

Spyra, K., Möllmann, C., Müller-Fahrnow, W. (2007). Bedarfs- und leistungsbezogene Fallgruppenbildung in der stationären Suchtrehabilitation – das Konzept der Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs). Sucht aktuell 1, S. 35-40

Anlage II:

Möllmann, C., Spyra, K., Müller-Fahrnow, W. (2007). Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs) für die stationäre Entwöhnungsbehandlung Alkoholabhängiger und ihre prognostische Bedeutung. Vortrag auf dem 16. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquium vom 26.-28.03.2007 in Berlin

Anlage III:

Deskription der Grundgesamtheit der Deutschen Rentenversicherung Bund und der Stichprobe aus den vier kooperierenden Kliniken für Patienten mit regulärem Behandlungsabschluss

Anlage IV:

Basisauswertungen beider Datenbestände

Anlage V:

Spyra, K., Kolleck, B., Möllmann, C., Müller-Fahrnow, W. (2006). Konzept und Empirie der RMKs – ein Patientenklassifikationssystem für die Rehabilitation von Alkoholabhängigen. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 74, S. 318-336

Anlage VI:

RMK-Therapie-Systematik

Anlage VII:

Müller-Fahrnow, W. (2006). Effizienz und Effektivität der Rehabilitation von Alkoholabhängigen. Effektivität und Effizienz der Rehabilitation, Tagungsband, DRV-Bund, S. 175-215, Druckvorlage

Anlage VIII:

Müller-Fahrnow, W., Spyra, K., Möllmann, C.; Bedarfsorientierte Reha-Leistungen durch die Bildung von Fallgruppen – Eine neue Qualität in der Suchtbehandlung? Artikel zum Vortrag auf dem 20. Kongress des Fachverbandes Sucht e.V. „Die Qualitäten der Suchtbehandlung“, eingereicht für die Schriftenreihe des Fachverbandes Sucht e.V.

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WISSENSCHAFTLICHE DARSTELLUNG

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Zusammenfassung und Fazit

Hintergrund und Konzept der RMKs In der Gesundheitsversorgung zeichnet sich weltweit seit mehr als zwei Jahrzehnten eine Tendenz zur Einführung pauschalierter Vergütungssysteme ab. In der letzten Dekade wurden entsprechende Möglichkeiten auch für die medizinische Rehabilitation diskutiert. Dabei besteht ungeachtet der kontroversen Ansichten zur Notwendigkeit einer Vergütungsreform in der Rehabilitation - weitgehende Einigkeit darüber, dass die Entwicklung einer bedarfs- und leistungsbezogenen Patientenklassifikation in der medizinischen Rehabilitation notwendig ist. Sie kann dazu beitragen, Wirtschaftlichkeits-, Leistungs- und Qualitätsreserven zu erschließen (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Gutachten 2003, Haaf 2002, Rapp 2006). In Deutschland wird seit rund 10 Jahren im Rahmen verschiedener Projekte daran gearbeitet, eine Patientenklassifikation für die medizinische Rehabilitation zu entwickeln (Neubauer 2002, Neubauer et al. 1995, 2000, Andreas et al. 2003, 2004, Garms-Homolová et al. 2001). Der Begriff der Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs) steht für ein methodisches Konzept, das von einer Arbeitsgruppe an der Charité – Universitätsmedizin Berlin entwickelt wurde (MüllerFahrnow et al. 2000, Spyra et al. 1998). Empirische Ergebnisse zu RMKs liegen bisher aus der Kardiologie, der Orthopädie und der Suchtrehabilitation vor. Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs) sind typische Rehabilitandengruppen mit definiertem, intern homogenem und extern unterscheidbarem Behandlungsbedarf. Sie werden durch rehabilitationsspezifische bedarfsbegründende Patientenmerkmale sowie qualitative und quantitative Leistungsmerkmale beschrieben. Im Unterschied zu den meisten anderen Fallpauschalenkonstrukten werden die RMKs damit nicht auf Basis der Kosten definiert, sondern auf der Grundlage von Anforderungen an die bedarfsbezogene Leistungserbringung. Mit dieser Ausrichtung sind RMKs geeignet, als Instrument für das Qualitätsmanagement zu dienen. Ein grundlegendes Konstruktionsmerkmal der RMK-Entwicklung ist der Rückgriff auf empirische Daten für die primäre Definition der Fallgruppen. Der empirische Ansatz garantiert, dass die Fallgruppendefinition praxisnah erfolgt und die in den Rehabilitationskliniken entstandene Versorgungsqualität ebenso wie die strukturellen Bedingungen des deutschen Rehabilitationssystems berücksichtigt werden. Für die empirische Ableitung der RMKs wurde in den ersten Projektierungen ausschließlich auf vorhandene Daten aus der Dokumentation des Behand-

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lungsprozesses in den Reha-Kliniken bzw. beim Reha-Träger zurückgegriffen. Das trifft im Wesentlichen auch auf die Datengrundlagen für das Sucht-Projekt zu, über das hier berichtet wird. In späteren Projektierungen, erstmalig für die Rehabilitation Muskulo-Skelettaler Krankheiten, wurde der ausschließlich prozessdatenbezogene Analyseansatz durch Daten aus dem gezielten Einsatz bedarfsbezogener und leistungsstrukturierender RMK-Assessments in Reha-Einrichtungen ergänzt. Diese methodische Erweiterung basiert u. a. auf Ergebnissen des hier berichteten Projektes. Hier konnten für den Datenbestand der vier kooperierenden Kliniken erstmals ergänzend zu den Prozessdaten aus der Basisdokumentation auch Daten aus der retrospektiven Analyse von psychometrischen Assessments für die Bedarfsermittlung ausgewertet werden; allerdings standen die Assessments nicht in einer vorab systematisch entwickelten und klinikübergreifend einheitlichen Form für die RMK-Bildung zur Verfügung (s. u.). Die empirischen Ergebnisse zur RMK-Bildung werden einer klinischen Validierung und Expertenkonsentierung mit abschließender Beurteilung relevanter RMKs unterzogen. Dabei wird auch die prognostische Relevanz der RMKs in Form von kurz- und mittelfristigen (1-Jahreskatamnesen) Reha-Ergebnissen berücksichtigt. Grundlage der Konsentierung und Validierung sind theoretische/evidenzbasierte Erkenntnisse zu den Anforderungen an eine gute Behandlung, wie sie sich bspw. in Leitlinien, Reha-Konzepten etc. finden. Im Ergebnis liegen fachlich konsentierte indikationsspezifische Leistungsanforderungen für Patientenfallgruppen mit unterscheidbarem Reha-Bedarf vor. Datenbasis und Methoden Als empirische Basis für die Modellierung von Fallgruppen (RMKs) standen in dem hier berichteten Projekt folgende Daten für die stationäre Entwöhnungsbehandlung Alkoholabhängiger zur Verfügung: zum einen für eine bundesweit repräsentative Stichprobe der Deutschen Rentenversicherung Bund (Entlassungsjahrgang 2002, rund 10.000 Fälle, 315 Einrichtungen) Prozessdaten aus dem ärztlichen Entlassungsbericht zu Patientenmerkmalen (u. a. Diagnosen, soziodemografische und erwerbsbezogene Daten, Vorbehandlungen) und zu den nach der KTL 2000 verschlüsselten therapeutischen Leistungen. Zum anderen wurden Daten aus vier kooperierenden Fachkliniken (Entlassungsjahrgang 2002, rund 3.000 Fälle, alle Reha-Träger) analysiert. Hier standen neben den Prozessdaten aus der Basisdokumentation und den nach KTL/ VTL 1 verschlüsselten Leistungen auch Daten aus klinikspezifisch eingesetzten psychometrischen Assessments sowie Daten zu den Reha-Ergebnissen zum Entlassungszeitpunkt bzw. 12 Monate danach zur Verfügung. Die nachfolgend berichteten RMK-Ergebnisse beziehen sich im

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Verzeichnis therapeutischer Leistungen

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Wesentlichen auf regulär entlassene Rehabilitanden, eine Klientel, für die von relativ vergleichbaren Rahmenbedingungen ausgegangen werden kann. Da es für die Fallgruppenbildung in der Rehabilitation bisher noch kein evaluiertes statistisches Konzept gibt, wurden in dem Projekt - Schritt haltend mit dem Erkenntnisfortschritt - verschiedene statistische Verfahren eingesetzt und hinsichtlich ihrer Eignung für die Patientenklassifikation verglichen. In dem Projekt eingesetzt wurden zunächst lineare Regressionsanalysen, hier besonders für die Untersuchung von Zusammenhängen zwischen Patientenmerkmalen und therapeutischen Leistungen, später hierarchische Modelle (CART) mit der Zielgröße „Summe KTL-Leistungen“, um die Anzahl gruppierungsrelevanter Merkmale zu reduzieren, nachfolgend Mehrebenenmodelle, um differenzielle Effekte auf den Ebenen „Patient“ bzw. „Klinik“ aufzuklären, und zuletzt verschiedene Verfahren zur Klassenbildung, zunächst das seit längerem etablierte Verfahren der Clusteranalyse, später die statistisch elaboriertere Latente Klassenanalyse, diese zunächst in Kombination mit Mehrebenenmodellen in einem komplexen Ansatz zur Analyse des Zusammenhangs von Patienten- und Therapiemerkmalen im Kontext von Klinikunterschieden, später zur separaten Modellierung von Bedarfs- und Therapieklassen mit anschließender statistischer Bewertung ihres Zusammenhangs mittels Konfigurations-Frequenz-Analyse. Die bisher im Hinblick auf die Versorgungspraxis aussagekräftigsten statistischen Ergebnisse wurden mittels latenter Klassenanalyse erzielt. Dabei konnte erstmals für den Prozessdatenbestand der DRV-Bund statistisch ein hohes Ausmaß an Zuordnung von Bedarfs- und Therapieeigenschaften belegt werden (vgl. Spyra et al. 2006 bzw. Anhang V). Für die ersten Analysen wurde dabei allerdings noch ein Ansatz gewählt, bei dem vorab a priori ausgewählte Patientenmerkmale und therapeutische Leistungskomplexe in einem gemeinsamen Modell analysiert wurden. Dieses Modell bot jedoch mit neun resultierenden Fallgruppen für die klinische Validierung keine ausreichende Grundlage. Für nachfolgende Analysen wurde die Anwendung latenter Klassenanalysen variiert: Der Ansatz ging von der Überlegung aus, dass die Einzelmerkmale von Bedarf und Therapie nicht ohne weiteres ineinander überführt werden können. So wird die Beziehung zwischen dokumentierten therapeutischen Leistungen und Bedarfslagen, wie sie über Patienten- und Klinikmerkmale rekonstruiert werden können, durch das Behandlungskonzept einer Klinik, deren personelle Ausstattung, den Patientenmix etc. moderiert. Da der Einfluss solcher Faktoren bisher zu wenig aufgeklärt ist, wurde als primärer Zugang die getrennte Modellierung von Bedarfs- und Therapieklassen gewählt und erst in einem abschließenden Schritt ihr statistischer Zusammenhang durch eine Konfigurations-Frequenz-Analyse getestet. Letztere gestattet es,

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Zusammenhänge zwischen Bedarfs- und Leistungsklassen nach ihrem Auftreten im Vergleich zu dem Erwartungswert in überzufällig häufige, normal häufige und signifikant seltene zu unterscheiden. Die Bedarfsklassen wurden dabei unter Rückriff auf Patientenmerkmale aus der Prozessdokumentation der Kliniken bzw. des Reha-Trägers gebildet; sie konnten der Beschreibung des Reha-Bedarfs auf der somatischen, psychischen und sozialmedizinischen Beeinträchtigungsebene zugeordnet werden. Die Therapieklassen wurden unabhängig davon - ebenfalls mittels latenter Klassenanalyse - unter Rückgriff auf Gruppen von KTL-Leistungen (s. u.) gebildet. Ergebnisse Für den Datenbestand der Deutschen Rentenversicherung Bund konnten auf der Bedarfsebene mittels Latenter Klassenanalyse unter Rückgriff auf sozialmedizinische Parameter (Alter, Geschlecht, Erwerbssituation, Arbeitsunfähigkeitszeiten bei Antragstellung, positives/negatives Leistungsbild zum Reha-Ende etc.) sowie auf Merkmale zur psychischen und somatischen Beeinträchtigung (hier aus Gründen der Datenverfügbarkeit begrenzt auf Diagnosen nach ICD-10) drei Bedarfsklassen ermittelt werden (BIC=99082,66, Standard-R2=0,94). In die Analyse wurden die 16 größten Kliniken einbezogen, da vorausgegangene Analysen gezeigt hatten, dass die Dokumentationsqualität – eine Kernbedingung für die Güte des Modells - in größeren Kliniken besser ist, als in kleineren. Als durchschnittlicher Anteil der erklärten Varianz ergab sich für die Bedarfsklassen ein Pseudo-R2 von rund 12 Prozent. Über die gruppierungsrelevanten Patientenmerkmale aus der Prozessdokumentation und deren Einordnung in ein bedarfsbezogenes Schweregradmodell, das die Beeinträchtigungen auf der somatischen, der psychischen und der sozialmedizinischen Ebene berücksichtigt, konnten die Bedarfsgruppen als gering, durchschnittlich bzw. hoch beeinträchtigt charakterisiert werden. In der Verteilung auf die 16 in die Analyse einbezogenen Kliniken zeigte sich, dass die Kliniken zurzeit in unterschiedlichem Umfang Patienten der drei Bedarfsklassen behandeln. Auch für die therapeutischen Leistungen konnten unter Rückgriff auf die RMK-Therapie-Systematik (eine RMK-bezogene Gruppierung von KTL-Einzelleistungen zu evidenzbasierten Therapie-Modulen entsprechend den Leitlinien der AWMF bzw. der DRV; vgl. Kap. 2.5 des Berichtes, ausführlich in Spyra et al. 2007; vgl. auch Anhang I) drei latente Klassen ermittelt werden (BIC=92768,28, Standard-R2=0,96). Als durchschnittlicher Anteil der erklärten Varianz ergab sich für die Therapieklassen ein Pseudo-R2 von rund 21 Prozent. Bei den Therapieklassen handelt es sich um typische Therapieprofile, nach denen die 16 einbezogenen Kliniken zurzeit Alkoholabhängige stationär rehabilitieren: Dabei war eine Therapieklasse durch einen ver-

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gleichsweise durchschnittlichen Leistungsumfang in allen therapeutischen Bereichen gekennzeichnet, eine zweite wies überdurchschnittliche Leistungsumfänge in der Körpertherapie, Ergotherapie, Psychoedukation sowie Psychotherapie im Rahmen allgemeiner indikativer Gruppen auf und die dritte Therapieklasse schließlich war durch überdurchschnittliche Leistungen in der allgemeinen (d.h. nicht-suchtspezifischen) Psychoedukation, Nachsorge(-organisation) sowie bei suchtspezifischen indikativen Gruppen gekennzeichnet. Diese Therapiekonstellation zeigte eine hohe Klinikspezifik (Pseudo-R2=62 Prozent). Die Analysen zum Zusammenhang zwischen Bedarfs- und Therapie-Gruppierungen aus der Konfigurations-Frequenz-Analyse ergaben vier überzufällig häufige Kombinationen, eine normal häufige Kombination (entspricht einem Stichprobenumfang von 86 Prozent der Ausgangsstichprobe) und vier signifikant seltene Kombinationen (Ergebnisse ausführlich in Sucht aktuell 1/2007 bzw. Anlage I). Die Ergebnisse zeigen, dass die Kliniken Alkoholabhängige mit unterscheidbaren Bedarfslagen zurzeit mit unterschiedlichen therapeutischen Angeboten behandeln, wobei sich klinikübergreifend typische Konstellationen von Bedarfsgruppen und Therapieangeboten statistisch identifizieren lassen. Für den Datenbestand der vier kooperierenden Kliniken konnten zur Modellierung des Bedarfs neben soziodemografischen, sozialmedizinischen und suchtspezifischen Merkmalen aus der Basisdokumentation des Behandlungsprozesses zusätzlich Assessmentdaten aus den Skalen der SCL-90-R (Franke et al. 2002) herangezogen werden. Die Modellbildung mittels latenter Klassenanalyse ergab drei Bedarfsklassen (BIC=157700,57, Standard-R2=0,93). Diese zeigten - analog zu den RMK-Ergebnissen für die DRV-Bund - eine gestufte Schweregradausprägung in den drei Dimensionen somatische, psychische und sozialmedizinische Beeinträchtigung. Es ergab sich eine Bedarfsgruppe, die im Vergleich mit den beiden anderen durchschnittlich beeinträchtigt war, eine Gruppe mit einer geringeren Beeinträchtigung sowie eine stark beeinträchtigte Gruppe. Als stark differenzierend erwiesen sich insbesondere folgende Merkmale aus der prozessbezogenen Basisdokumentation der Kliniken: Arbeitslosigkeit, psychische Komorbidität, Wiederholungsbehandlung, Abhängigkeitsdauer, substanzbezogene Komorbidität und Anzahl der stationären Entgiftungen im Vorfeld der stationären Entwöhnung. Die am stärksten beeinträchtigte Fallgruppe hatte dabei bspw. den höchsten Arbeitslosenanteil, den höchsten Anteil Therapiewiederholer und mehr Patienten mit mindestens zwei stationären Entgiftungen im Vorfeld. Daneben hatten mehr als 50 Prozent der Patienten dieser Gruppe eine psychische Komorbidität. Von besonderer Bedeutung für die Methodenentwicklung ist, dass die Assessmentdaten im Vergleich zu den Prozessdaten den stärksten differenzierenden Einfluss auf die Bedarfsfallgruppen hatten. Auf allen Einzelskalen der SCL-90-R waren hier ausgeprägte Unter-

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schiede zwischen den Bedarfsgruppen auszuweisen. Für die am schwersten beeinträchtigte Gruppe zeigten sich bspw. auf allen Skalen der SCL-90-R Beeinträchtigungen im klinisch auffälligen Bereich, während die beiden anderen Fallgruppen hier unauffällige Werte hatten. Für die Patienten aus den kooperierenden Kliniken konnten auch Therapieergebnisse zum Entlassungszeitpunkt bzw. Katamnesedaten zwölf Monate nach der Entlassung analysiert werden. Es zeigte sich, dass die zu Reha-Beginn am stärksten beeinträchtigte Fallgruppe diese Bedarfsbedingungen in mehr oder weniger starkem Ausmaß über den Therapieverlauf „mitnimmt“. Es handelt sich hier um Bedingungen in der Person, die zur Reha-Aufnahme deutlich werden, und die auch zwölf Monate nach der Rehabilitation über die Erfolgsmessung abgebildet werden können. Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass es mit den analysierten Merkmalen aus der Basisdokumentation und den psychometrischen Messwerten gelungen ist, Dimensionen des Reha-Bedarfs abzubilden und Bedarfsgruppen zu modellieren, die auch prognostisch bedeutsam sind. Die am stärksten beeinträchtigte Bedarfsgruppe wies bspw. zum Ende der stationären Entwöhnung speziell auf den Skalen der SCL-90-R unter Kontrolle der Ausgangswerte zumeist signifikant höhere Werte auf als die Patienten der anderen beiden Fallgruppen. Nach DGSS 2 waren zwölf Monate nach der Rehabilitation 56 Prozent der Patienten dieser stark beeinträchtigten Gruppe rückfällig, während es in den beiden anderen Fallgruppen 45 Prozent (Gruppe mit dem geringsten Bedarf) und 47 Prozent (Gruppe mit durchschnittlichem Bedarf) waren. Die Erfolgsquoten der weniger beeinträchtigten Gruppen unterschieden sich entsprechend nicht signifikant voneinander. Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen betrafen speziell die Anteile der nach Rückfall Abstinenten und der durchgängig Abstinenten. Die Ergebnisse wurden ausführlich auf dem 16. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquium präsentiert (vgl. Anlage II). Diskussion Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass es möglich ist, empirisch unter Rückgriff auf Patienten- und Therapiemerkmale relevante Fallgruppen von stationär entwöhnten Alkoholabhängigen zu ermitteln. Von besonderer Bedeutung ist dabei die Tatsache, dass die Ergebnisse zur Bedarfsgruppenbildung, hier in der Unterscheidung von 3 Fallgruppen mit geringem, durchschnittlichem und hohem Grad der Beeinträchtigung, sowohl in der Klinikstichprobe als auch im Prozessdatenbestand der DRV-Bund reproduziert werden konnten. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass es sich bei den Bedarfsgruppen um klinisch relevante Größen handelt, die trotz der Begrenzung des verfügbaren Datensatzes auf eine relativ kleine Zahl von basalen Patientenmerkmalen - empirisch abgebildet werden konnten. Auch die klinische und theoretische Diskussion der empirischen Ergebnisse mit Klinikern/Experten/Reha-Trägern (u. a. RMK-

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Workshop mit Rehabilitationswissenschaftlern, Vertretern aus Suchtfachkliniken, Repräsentanten von Verbänden (FVS, buss, DHS) sowie Kostenträgern) hat gezeigt, dass es gelungen ist, mit den Fallgruppen unterschiedliche Bedarfslagen von stationär entwöhnten Alkoholabhängigen auf den drei Dimensionen - somatisch/psychisch/sozialmedizinisch - klinisch nachvollziehbar abzubilden. Die Patientenmerkmale, in denen sich die statistisch modellierten Fallgruppen unterscheiden, sind auch aus theoretischer Sicht zunächst plausibel, entsprechen sie doch Erkenntnissen aus anderen Studien zu relevanten Faktoren für die Entstehung und den Verlauf der Alkoholabhängigkeit. In der Literatur finden sich u. a. Untersuchungen zu folgenden Therapieeingangsmerkmalen, denen auch als Prädiktoren für den Verlauf nach Alkoholentwöhnungsbehandlung Bedeutung zugemessen wird: Soziodemografische Merkmale (Moos et al. 1982, Klink et al. 1984, Waldow/Klink 1986), Schweregrad der Suchtsymptomatik, dazu gehören unter anderem Alkoholkonsum, Suchtsymptome, Folgeprobleme (Moos et al. 1982), Suchtgeschichte inkl. Abhängigkeitsdauer (Klink et al. 1984, Waldow/Klink 1986), Psychiatrische Symptome (Fichter/Frick 1992), Therapiemotivation (Fichter/Frick 1992), Arbeitslosigkeit (Kluger et al. 2003, Henkel et al. 2003, 2004, 2005, Lindenmeyer 2005), Wiederholungsbehandlung (Zemlin et al. 2000). Die RMKs eröffnen einen neuen methodischen Zugang zu kombinierten bedarfsrelevanten Faktoren sowie zu deren therapeutischer und prognostischer Relevanz. Mit den RMKs wird erstmals das Zusammenwirken der analysierten Patientenmerkmale auf die Bedarfsbildung unter Zugrundelegung des bio-psycho-sozialen Modells der ICF untersucht und statistisch überprüft. Dieser Ansatz trägt der Erkenntnis Rechnung, dass einzelne Patientenmerkmale i.d.R. nicht isoliert, sondern auch als Ganzes auf den Therapiebedarf wirken. Die vorgelegten empirischen Ergebnisse zur Modellierung von Fallgruppen für stationär entwöhnte Alkoholabhängige sind im Umkehrschluss als Beleg dafür anzusehen, dass es mit dem gewählten RMK-Methodenzugang gelungen ist, eine erste Abbildung von Bedarfsgruppen zu erzielen, die den intendierten Zielen und methodischen Grundlagen der Versorgungspraxis zugeordnet werden können. Einschränkend ist allerdings zu bemerken, dass die Datengrundlagen, auf denen die Ergebnisse erzielt worden sind, hier der Prozessdatenbestand der DRV und der kooperierenden Kliniken, verbessert werden müssen, dergestalt, dass es für die weiterführende statistische und klinische Absicherung der Ergebnisse erforderlich ist, die Prozessdatenanalysen durch Daten aus dem gezielten Einsatz von bedarfsbezogenen und therapiestrukturierenden Assessments zu ergänzen. In einer entsprechenden Untersuchung ist es zwischenzeitlich gelungen, diese Hypothese auch empirisch für die MSK-Rehabilitation zu belegen. Hier wurde erstmals ein Inventar von

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gezielt für die RMK-Bildung in Kliniken eingesetzten bedarfsbezogenen und therapiestrukturierenden Assessments entwickelt, getestet und erfolgreich für die RMK-Bildung eingesetzt. Auch für die Sucht-Rehabilitation ist davon auszugehen, dass es perspektivisch unter Einsatz eines indikationsspezifischen RMK-Assessment-Inventars möglich wird, (1) die Bedarfsgruppen durch differenzielle und messbare Bedarfsmerkmale statistisch abzusichern und ebenso die klinische und Praxisrelevanz zu erreichen; (2) weiter wird es möglich, auf Basis der entsprechenden Ergebnisse aus klinikbezogenen Untersuchungen einen erweiterten Zugang für die Analyse der DRV-Prozessdatenbestände im Hinblick auf die Reproduzierbarkeit der Assessment-basierten RMK-Ergebnisse, bspw. über die Ermittlung von Reklassifikationsfunktionen, zu eröffnen. Ausblick In einem weiterführenden Projekt wird zurzeit in Kooperation mit rund 10 Einrichtungen für die Rehabilitation von Abhängigkeitskranken, excl. Drogenabhängigkeit, ein RMK-Assessment Sucht entwickelt, erprobt und für die RMK-Fallgruppenbildung eingesetzt. In einem weiterführenden Projekt bei der DRV-Bund/Westfalen ist geplant, ein Screening-Assessment Sucht zu entwickeln, das im Vergleich zu der Klinikversion kürzer ist und sich für den Einsatz im RehaAntragsverfahren der DRV eignet. Das RMK-Screening-Assessment soll in dem Projekt getestet und ggfs. modifiziert werden. Gleichzeitig sind vergleichende Untersuchungen von RMKErgebnissen aus dem Einsatz des RMK-Assessments Sucht in den klinikbezogenen Untersuchungen mit den DRV-Prozessdaten geplant. Es wird erwartet, dass sich aus diesen Ansätzen Ergebnisse für die weitere statistische Absicherung und die klinische Relevanz der modellierten Fallgruppen ableiten lassen. Die Ergebnisse aus dem hier berichteten Projekt haben das empirische und methodische Know-how für diese weitergehenden Schritte auf dem Weg zur Entwicklung einer bedarfs- und leistungsbezogenen Patientenklassifikation in der Rehabilitation geliefert. Die wichtigsten Resultate und Erkenntnisse aus dem RMK-Sucht Projekt sind in der Übersicht (vgl. S. 9 und 10) noch einmal zusammengefasst dargestellt.

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Fazit 1. Ziel der RMK-Patientenklassifikation ist die Beschreibung der therapeutischen Leistungsanforderungen für Rehabilitandengruppen mit unterscheidbarem Behandlungsbedarf (Behandlungsstandards) als Grundlage für die Optimierung von Prozessen und Ergebnissen. Kriterien für die Klassifikation sind damit einerseits die patientenbezogenen Bedarfsmerkmale und andererseits die bedarfsbezogenen therapeutischen Leistungen (Prozeduren) und nicht - wie in alternativen Ansätzen - die Kosten (RBGs u.a.) oder der Pflegebedarf (RAI, TAR, RUG, FIM-FRGs u.a.). 2. Es existieren zurzeit noch keine expliziten, hinreichend differenzierten und bedarfsbezogenen Behandlungsstandards in der Rehabilitation, die als Grundlage für die Operationalisierung von Fallgruppen fungieren könnten. Reha-Konzepte und Leitlinien sind wichtiger Bestandteil von Behandlungsstandards; sie definieren auf evidenzbasierter Grundlage Behandlungsanforderungen, nehmen bisher jedoch noch nicht hinreichend Bezug auf unterschiedliche Reha-Bedarfslagen von Patientengruppen. Für die RMK-Bildung werden sie herangezogen, um Modellentwicklung und Ergebnisbewertung evidenzbasiert/theoretisch abzusichern. 3. Nach dem Vorbild der DRGs und anderer Patientenklassifikationssysteme können RMKs auf empirischer Basis abgeleitet werden. Dieser Ansatz garantiert, dass die Fallgruppendefinition praxisnah erfolgt und die in den Rehabilitationskliniken entstandene Versorgungsqualität ebenso wie die strukturellen Bedingungen des deutschen Rehabilitationssystems berücksichtigt werden. 4. Der in der KTL abgebildete Ressourcenverbrauch ist ein geeigneter Indikator für die Abbildung der reha-spezifischen therapeutischen Leistungen. Für die statistische Analyse sind die KTL-Einzelleistungen zu differenziert, die KTL-Kapitel zu wenig interventions- und bedarfsbezogen. Deshalb wurde für die Leistungsanalyse bei stationär rehabilitierten Alkoholabhängigen eine Vorgruppierung auf der Basis von evidenzbasierten Leistungskategorien (RMK-Systematik) vorgenommen. Hierfür wurde auf die entsprechenden Leitlinien der AWMF bzw. der DRV-Bund sowie auf reha-klinische Expertise zurückgegriffen. 5. Methodisch gibt es bisher für die Fallgruppenbildung in der Rehabilitation noch kein einheitliches Konzept und keine – wie im Bereich der DRGs – verbindlichen Regelungen. Für die RMK-Bildung wurde die Reichweite verschiedener statistischer Verfahren sukzessive empirisch erprobt: Eingesetzt wurden zunächst lineare Regressionsanalysen, hierarchische Modelle (CART), Mehrebenenmodelle und Clusteranalysen. Die aussagekräftigsten Ergebnisse wurden mit Latenten Klassenanalysen bei zunächst separater Modellierung von Bedarfs- und Therapieklassen und anschließender Bewertung ihres statistischen Zusammenhangs mittels Konfigurations-Frequenz-Analyse erzielt. 6. Durch statistische Analyse von Prozessdaten der DRV-Bund sowie aus vier kooperierenden Kliniken konnten für stationär rehabilitierte Alkoholabhängige drei ähnliche Bedarfsgruppierungen ermittelt werden. Sie weisen in der Dimensionierung nach dem somatischen, psychischen und sozialmedizinischen Grad der Beeinträchtigung eine gestufte Schweregrad-Symptomatik auf. Die statistische Aussagekraft der Ergebnisse zur Bedarfsdifferenzierung war für den Klinikdatenbestand, für den zusätzlich ausgewählte psychometrische Messgrößen (SCL-90-R) vorlagen, deutlich größer als in den bundesweiten Prozessdatenanalysen. 7. Auf der Basis von Prozessdaten der DRV-Bund und der vier kooperierenden Kliniken wurden mittels Latenter Klassenanalyse klinikübergreifend drei typische Therapieklassen gefunden, nach denen Reha-Kliniken zurzeit DRV-Bund Rehabilitanden behan-

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deln. Die therapeutischen Profile sind stark klinikabhängig. Die Aufklärung des moderierenden Einflusses der Klinik konnte durch statistische Ergebnisse zu typischen Bedarfs-Therapie-Kombinationen aus einer Konfigurations-Frequenz-Analyse unterlegt werden. 8. Die klinische Validierung der statistischen Ergebnisse ist obligat. Das Expertenurteil entscheidet über die klinische Relevanz einer RMK. Die klinische Validierung erfolgt unter Berücksichtigung theoretischer Grundlagen/von Evidenzbasierung im Expertenkonsens. Erste Diskussionen der statistisch modellierten Bedarfsgruppierungen für stationär rehabilitierte Alkoholabhängige bestätigten die klinische Plausibilität der SchweregradStufung in den drei Dimensionen. Für die weitere klinische Validierung ist es jedoch erforderlich, die RMK-Ergebnisse aus den Prozessdatenanalysen durch zusätzliche Daten aus dem klinikübergreifenden Einsatz bedarfsdifferenzierender und therapiestrukturiender Assessments abzusichern. Da es kein konsentiertes Assessment hierfür gibt, wird ein entsprechendes RMK-Assessment Sucht zurzeit in Kooperation mit Kliniken entwickelt und erprobt. 9. RMKs sind ein geeignetes Instrument für das Qualitätsmanagement. Sie unterstützen eine stärkere Bedarfs- und Leistungsorientierung dezentraler und zentraler Steuerprozesse. Sie können perspektivisch dazu beitragen, Behandlungsanforderungen, wie sie sich bspw. in der DRV-Leitlinie „Alkoholabhängigkeit“ finden, bedarfsbezogen zu differenzieren. 10. RMKs sind auch ein Instrument, um die Effektivität der Rehabilitation von Alkoholabhängigen differenzierter zu managen/zu verbessern. So konnte bspw. durch Analyse von Daten aus den vier kooperierenden Kliniken zu Reha-Ergebnissen und Katamnesen belegt werden, dass die RMKs auch prognostisch relevant sind. Das bestätigt einerseits die Relevanz und Stabilität der RMK-Bedarfsgruppierung; andererseits lassen sich aus den zurzeit unterschiedlichen Reha-Ergebnissen für differenzielle Patientengruppen perspektivisch auch Überlegungen zu therapeutischen Optimierungspotenzialen ableiten.

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1 Theoretischer Hintergrund 1.1 Pauschalierte Vergütungssysteme in der Gesundheitsversorgung In der Gesundheitsversorgung gibt es seit mehr als zwei Jahrzehnten eine weltweite Tendenz zur Einführung pauschalierter Vergütungssysteme. Vor diesem Hintergrund wurden in der letzten Dekade entsprechende Möglichkeiten auch für die medizinische Rehabilitation verstärkt politisch und fachlich diskutiert. Ungeachtet der kontroversen Diskussion über die Notwendigkeit einer Vergütungsreform in der Rehabilitation besteht weitgehend Einigkeit darüber, dass die Entwicklung einer bedarfsund leistungsbezogenen Patientenklassifikation und der damit verbundenen Fallgruppenbildung in der medizinischen Rehabilitation notwendig ist. Sie kann - unabhängig von dem Einsatz für Vergütungszwecke - dazu beitragen, Wirtschaftlichkeits-, Leistungs- und Qualitätsreserven zu erschließen (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Gutachten 2003, Haaf 2002, Rapp 2006). Insbesondere dient sie der übergeordneten Zielsetzung aller bedarfs- und leistungsbezogenen Klassifikationsansätze in der Gesundheitsversorgung, nämlich der Reduktion von Qualitätsabweichungen zwischen den einzelnen Anbietern von Gesundheitsleistungen und der generellen Qualitätsverbesserung. Vor diesem Hintergrund wird zurzeit in Deutschland im Rahmen verschiedener Projekte daran gearbeitet, ein Patientenklassifikationssystem für die medizinische Rehabilitation zu entwickeln (Neubauer 2002, Neubauer et al. 1995 und 2002, Andreas et al. 2003 und 2004, Garms-Homolová et al. 2001). Der Begriff der Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs) steht dabei für ein methodisches Konzept, das von einer Arbeitsgruppe an der Charité – Universitätsmedizin Berlin entwickelt wurde (Müller-Fahrnow et al. 2000, Spyra et al. 1998). Das Konzept wurde bisher für verschiedene Indikationen, u. a. für die kardiologische Rehabilitation (RMK-Kardiologie, Laufzeit: 01/99 bis 04/02) und für die Suchtrehabilitation (RMK-Sucht-I, Laufzeit: 10/01 bis 09/02), hinsichtlich seiner empirischen Belastbarkeit geprüft. Die Fallgruppenbildung in der Gesundheitsversorgung ist bereits Mitte der 1990er Jahre unter dem Stichwort „Patientenklassifikationssysteme“ methodisch zusammenfassend untersucht worden (Fischer 1997). Das Kernproblem besteht in der Definition von Fallgruppen, für die ein möglichst homogener Ressourcenaufwand angenommen werden kann, so dass bei vorgegebenem Mitteleinsatz mit vergleichbaren Ergebnissen zu rechnen ist. Die Ressourcen können in Abhängigkeit von dem Ziel der Klassifikation unterschiedlich gemessen werden. Die Zuordnung von Kosten ist dabei keine zwingende Option.

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Ein erstes Ergebnis der Forschung zu Patientenklassifikationssystemen in der Rehabilitation war Mitte der 1990er Jahre die Erkenntnis, dass es nicht möglich ist, die DRGs in der bisher vorliegenden Form in diesen Versorgungsbereich zu übertragen. Seither wurden in Deutschland neben dem RMK-Ansatz im Wesentlichen drei verschiedene Strategien für eine spezifische Fallgruppenbildung in der Rehabilitation verfolgt: a) Diagnose-unabhängige Patientenklassifikationssysteme Sowohl im internationalen Rahmen als auch in Deutschland sind in den letzten Jahren verschiedene Systeme zur diagnose-unabhängigen Patientenklassifikation entwickelt worden. Sie beschränken sich originär auf die Anwendung in der Geriatrie, der geriatrischen Rehabilitation, der Altenpflege, der Langzeitpflege, der Pflege und der häuslichen Versorgung. Dazu gehören neben PRN (Project de Recherche en Nursing), PLAISIR (Planification informatisé des soins infirmiers requis) und MAC, das auf dem Datensatz von PLAISIR beruht, insbesondere die RUG-III-Familie (Ressource Utilization Groups), die FRGs (Functional Related Groups) und das System RAI (Resident Assessment Instrument). Letztere sind weitgehend ausgereift für den Praxiseinsatz und werden teilweise auch in Deutschland bereits eingesetzt. In diesen Systemen werden im Wesentlichen diagnose-unabhängige pflegerelevante Kategorien berücksichtigt, nicht aber rehabilitationsspezifische Aufgaben im Sinne des bio-psycho-sozialen Krankheitsfolgenmodells der ICF bzw. des SGB IX. Trotzdem werden die entsprechenden Systeme von einigen Experten (Garms-Homolová et al. 2001), ggf. in adaptierter Form, für den Einsatz in der gesamten Rehabilitation empfohlen. Konkrete Modelle für die Adaptation an die spezifischen Aufgaben der Rehabilitation liegen bis heute jedoch nicht vor. b) Rehabilitationsbehandlungsgruppen (RBGs) Der Ansatz wird von einer Arbeitsgruppe der Universität der Bundeswehr München/des Instituts für Gesundheitsökonomik (Neubauer 2002, Neubauer et al. 2002 und 1995) verfolgt. Das Projekt zielt auf die Bildung kostenhomogener Behandlungsfallgruppen als Grundlage für ein fallbezogenes Vergütungssystem. Erste empirische Ergebnisse liegen für die kardiologische und orthopädische Rehabilitation vor. Die primäre Definition medizinisch relevanter Obergruppen erfolgte nicht empirisch, sondern durch Experten. Anschließend wurden auf der Basis einer (nicht-repräsentativen) Klinikstichprobe individuelle Kostenprofile der Patienten ermittelt. Aus ihnen wurden kostenhomogene Rehabilitationsbehandlungsgruppen ermittelt. Das Projekt wird zurzeit weitergeführt: die empirischen Grundlagen sind begrenzt auf ausgewählte Regionen, Kostenträger (KV), Verfahrensarten (AHB) und ausgewählte Kliniken (Ranneberg/Neubauer 2005).

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c) Patientenklassifikationssystem in der psychosomatischen Rehabilitation Der Ansatz wird von einer Arbeitsgruppe am Universitätsklinikum Hamburg/Eppendorf (Andreas et al. 2003, 2004) verfolgt. Erste empirische Ergebnisse liegen für die psychotherapeutischen Leistungen, als eine ausgewählte Form der KTL-verschlüsselten Leistungen, vor. Für die Bildung ressourcenhomogener Fallgruppen wurden die Leistungen nach dem Personalkostenschlüssel aus dem RBG-Projekt kostenmäßig bewertet. Bezüglich der Perspektive der beschriebenen Forschungsstrategien wird mittlerweile von den meisten Rehabilitationsexperten eingeschätzt, dass die diagnose-unabhängigen Systeme zumindest mittelfristig nicht geeignet sind, in Rehabilitationseinrichtungen, die von den bundesdeutschen Rehabilitationsträgern belegt werden, eingesetzt zu werden. Der erforderliche Adaptationsaufwand vorhandener Pflegeklassifikationen erscheint beträchtlich. Die anderen Strategien, bei denen zur Patientenklassifizierung neben der Diagnose weitere assoziierte Patientenmerkmale mit sozialmedizinischer Relevanz sowie verschiedene reha-relevante Ressourcenkategorien als Leistungskriterien berücksichtigt werden, wurden im Rahmen des gemeinsamen Förderschwerpunktes von Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) und Deutscher Rentenversicherung „Rehabilitationswissenschaften“ bewusst nebeneinander gefördert. Aus diesem Nebeneinander werden neben wettbewerblichen Effekten auch synergistische Erkenntnisse, bspw. zur Bedeutung unterschiedlicher Ressourcen wie pflegerische Aufwendungen, Medikamentenkonsum etc. für die Gruppenbildung, erwartet. Die Untersuchungen zur Patientenklassifikation in Deutschland vollziehen mit rund 20 Jahren Verzögerung eine internationale Entwicklung nach, die mit den ersten DRG-Versionen in den siebziger Jahren an der Yale-Universität in den USA (Fetter et al. 1980) begonnen hat. Die internationale Entwicklung ist seither durch eine große Vielfalt der theoretischen Positionen und praktischen Ansätze für die Fallgruppenbildung gekennzeichnet. Erste Versuche einer systematischen methodischen Auseinandersetzung (Fischer 1997) haben die Diskussion in Deutschland versachlicht, ohne methodische Probleme (bspw. Verfügbarkeit von Daten für eine bundesweit repräsentative betriebswirtschaftliche Kostenbewertung) und kontroverse Positionen je nach Interessenlage (bspw. Einsatz für die Vergütung oder nicht) damit gelöst zu haben. Aus methodischer Sicht werden von den verschiedenen Ansätzen in Deutschland die international unterschiedlichen Wege der primär durch Experten gegründeten bzw. der primär empirischen Fallgruppenkonstruktion nachvollzogen. Im internationalen Rahmen dominiert die kostenbezogene Bildung von Fallgruppen für Vergütungszwecke. Eine Beschreibung der Leistungsmerkmale nach Qualität (Leistungsarten, Leistungsanforderungen etc.) oder Quantität (Häufigkeit oder zeitlicher Aufwand für die Prozedur etc.) ist kein Bestandteil der zurzeit üblichen DRGs. Auf-

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fällig ist, dass die international entwickelten DRGs psychiatrische und rehabilitative Leistungen (weitgehend) ausschließen. International eingeführte Systeme für die Patientenklassifikation in der Pflege u. ä. können diese Lücke nicht schließen. Das gilt ebenso für einige Entwicklungen, die in den Anfängen der DRG-Entwicklung noch mit diesen konkurrierten, so das "Disease Staging" (D. S.) und die "Patient Management Categories" (PMC) mit den typischen Behandlungspfaden (Patient Management Paths (PMP)). Es besteht also auch international ein Entwicklungsbedarf für Patientenklassifikationssysteme im Bereich der Rehabilitation. Ebenfalls zeigte sich, dass die primär kostenbezogenen Ansätze zur Fallgruppenbildung in der Rehabilitation voraussichtlich nicht zu den erwarteten Ergebnissen im Hinblick auf eine Erschließung von Optimierungspotenzialen für die Versorgung in Deutschland führen werden.

1.2 Methodisches Konzept der Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs) 1.2.1 Allgemeine Konstruktionsprinzipien Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs) sind typische Rehabilitandengruppen mit definiertem, intern homogenem und extern unterscheidbarem Behandlungsbedarf. Sie werden beschrieben durch rehabilitationsspezifische bedarfsbegründende Patientenmerkmale sowie qualitative und quantitative Leistungsmerkmale. Im Unterschied zu den meisten anderen Fallpauschalenkonstrukten sind damit Qualitätsanforderungen an die bedarfsbezogene Leistungserbringung unmittelbarer Bestandteil der RMKs. Das Konzept der RMKs knüpft an die Erfahrungen mit anderen Fallgruppensystemen in der Gesundheitsversorgung an (s. o.), stellt jedoch eine eigenständige Entwicklung für die Rehabilitation dar. Das methodische Grundproblem besteht darin, dass die individuellen Behandlungsfälle (= Patienten) klassifiziert werden sollen. Anders ausgedrückt: Es geht um die Entwicklung eines Systems für die Patientenklassifikation. Hier sind ganz unterschiedliche Kriterien denkbar: so die Kosten (das zur Zeit am weitesten verbreitete und auch für die DRGs zutreffende Kriterium), die Ergebnisse (ein immer wieder postuliertes, jedoch auf dem gegenwärtigen Erkenntnisstand nicht ausreichend empirisch belastbares Kriterium), die Behandlungsverfahren, entweder als durchgeführte Einzelleistungen oder als Abfolge von Prozeduren (dieses Kriterium wurde bspw. für PMCs [Patient Management Categories] eingesetzt) oder die vorhandenen Gesundheitsprobleme (aktueller Gesundheitszustand, Diagnosen etc.).

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Da die RMK-Patientenklassifikation darauf abzielt, Rehabilitandengruppen mit unterschiedlichem Leistungsbedarf zu beschreiben, wurde als Klassifikationskriterium - im Unterschied zu DRGs und ähnlichen Konstrukten - nicht auf die Kosten, sondern auf die Leistungen rekurriert. Damit werden Funktionen des Qualitätsmanagements konzeptionell in die RMKs integriert. RMKs sind primär keine Vergütungsinstrumente, sondern Hilfsmittel für das Management. Sie enthalten in der höchsten Ausgestaltungsstufe auch SOLL-Behandlungsstandards für differenzielle Reha-Bedarfsgruppen. Da für die Definition der RMKs zurzeit nicht in ausreichendem Maße auf vorhandene SOLLBehandlungsstandards - hier verstanden als evidenzbasierte, konsentierte und verbindliche Angaben zu gemittelten Werten validierter Indikatoren der Prozess- und Ergebnisqualität (Selbmann 1984) - zurückgegriffen werden kann, stellt ihre Entwicklung eine eigenständige Aufgabe bei der RMK-Ableitung dar. Für die Entwicklung von Behandlungsstandards werden prinzipiell zwei methodische Zugangswege diskutiert: Zum einen die direkte Ableitung aus der klinischen Expertise (eingesetzt u. a. für die Behandlungspfade bei den Patient-Mangement-Categories [PMCs]), zum anderen die eher statistisch begründete Definition, bei der die Gruppen zunächst ‚klinisch’ definiert werden (bspw. durch die Diagnose oder die Indikation), dann jedoch unter Rückgriff auf geeignete Daten schrittweise statistisch verfeinert werden. Die endgültige Entscheidung über die medizinische Relevanz unterliegt dabei Expertengruppen. Dieses Verfahren wurde auch bei den DRGs eingesetzt. Es zeichnet sich im Vergleich zu der ausschließlich klinisch begründeten Vorgehensweise durch eine höhere Repräsentanz und Praxisnähe der Ergebnisse aus. Das RMK-Konzept ist durch folgenden Ansatz gekennzeichnet: Die Gruppenbildung erfolgt für die verschiedenen Indikationen auf empirischer Basis, die Ergebnisse werden dann einer klinischen Validierung und Expertenkonsentierung unterzogen. Mit Bezug auf die Behandlungsstandards liegt diesem Ansatz die Idee zugrunde, dass es im klinikübergreifenden Vergleich möglich ist, typische - d.h. klinikunabhängig gültige und durch patientenbezogene Merkmale erklärbare - Leistungskonfigurationen aufzudecken, die als sogenannte implizite Standards (Selbmann 1984) interpretiert werden können. Es wird davon ausgegangen, dass es - trotz des unbefriedigenden Entwicklungstandes expliziter Standards - bereits heute sogen. implizite Standards gibt, die vermittelt durch Ausbildung, Erfahrung etc. klinikübergreifend für bestimmte Rehabilitandengruppen wirksam werden. Das RMK-Konzept sieht vor, diese impliziten Standards soweit wie möglich durch die empirische Analyse aufzudecken und sie als Ist-Standards in die Beschreibung vorläufiger RMKs aufzunehmen. Diese IstStandards beschreiben dann die gegenwärtig vorgefundene Praxis der Behandlungen samt

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ihrer Variationsbreite. Probleme dieses Ansatzes liegen u. a. in der Frage, ob die analysierten Datenquellen ausreichen bzw. die gewählten statistischen Modelle elaboriert genug sind, um die vermuteten impliziten Standards aufzudecken. Auf diese Frage wird im Zusammenhang mit den empirischen Ergebnissen aus der Suchtrehabilitation in den Kapiteln 2.5 und 2.6 noch näher eingegangen.

1.2.2 Entwicklungsdesign für die RMKs Für die RMK-Konstruktion wird der empirisch begründete Ansatz durch drei methodische Bausteine ausgestaltet (Abb. 1). Die Gruppenbildung erfolgte bislang auf der Basis vorhandener Daten aus der Prozessdokumentation der Rehabilitation in den Kliniken und beim Kostenträger. Die ersten Projektierungen waren auf diese Datenquelle beschränkt. Im RMK-Sucht-Projekt konnte für den Datenbestand der vier kooperierenden Kliniken bereits zusätzlich auf ein routinemäßig in diesen Kliniken eingesetztes Assessment - die Symptomcheckliste (SCL-90-R) - zurückgegriffen werden. Hierüber und über Ergebnisse aus dem Bereich der muskuloskelettalen Rehabilitation wurde ein substanzieller zusätzlicher Erkenntnisgewinn für die Bedarfsdifferenzierung mittels gezielt eingesetzter Assementverfahren deutlich. Aktuelle Projektierungen beziehen deshalb nunmehr gezielt für die RMK-Ableitung gewonnene Assessmentdaten ein. Die Ergebnisse der empirischen Analysen werden in mehreren Zyklen einer klinischen Validierung und Expertenkonsentierung mit abschließender Beurteilung relevanter RMKs unterzogen. Alle Phasen werden abgesichert durch theoretische/evidenzbasierte Erkenntnisse zu den Anforderungen an eine gute Behandlung, wie sie sich bspw. in Leitlinien, Reha-Konzepten etc. finden.

R M K - E n t w ic k lu n g s d e s ig n b u n d e s w e it r e p r ä s e n t a t iv e D a te n : D e u tsc h e R e n t e n v e r s ic h e r u n g

t r ä g e r ü b e r g r e ife n d e D a te n a u s k o o p e r ie r e n d e n K lin ik e n

P ro ze ssd a te n ( e in h e it lic h e D o k u m e n te )

A sse ssm e n td a te n (R M K - D o k u m e n te )

s t a t is t is c h e M o d e llie r u n g v o n R M K s T h e o r e t is c h e F u n d ie r u n g / E v id e n z b a s ie r u n g / L e it lin ie n ( A W M F , D R V u . a .)

( k lin is c h e ) V a lid ie r u n g d e r R M K s

K a t a lo g v o n R M K s

Abb. 1: RMK-Entwicklungsdesign 16

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Der Rückgriff auf Daten aus der Prozessdokumentation zeichnet sich vor allem durch die Realitätsnähe der Ergebnisse aus. Er unterstützt darüber hinaus bundesweite Analysen, da auf Dokumente zurückgegriffen wird, für die eine grundsätzliche Übereinstimmung von Leistungsanbietern und Kostenträgern hinsichtlich der Datendefinition und der Erhebungsbedingungen besteht. Es handelt sich dabei um Daten, die bereits heute im Zuge der Behandlungsdokumentation sowohl zur Patientencharakteristik (Diagnose(n), sozialmedizinische Merkmale etc.) wie auch zur Leistungsbeschreibung (Therapien verschlüsselt nach KTL - Klassifikation Therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation [BfA 2000 resp. Deutsche Rentenversicherung Bund 2007]) in den Kliniken erhoben werden. Über den bundesweiten empirischen Ansatz soll sichergestellt werden, dass das in der Praxis bereits heute vorhandene Wissen zu den Anforderungen an eine gute Behandlung (implizite Behandlungsstandards) abgebildet und für alle Beteiligten in Form einer Fallgruppenbeschreibung (vorläufige RMKs) explizit und nachvollziehbar verfügbar gemacht wird. Im historischen Entwicklungsgang waren die ersten Analysen so angelegt, dass ausschließlich Prozessdaten analysiert wurden. Dies trifft auch auf die Datengrundlagen für die weiter unten berichteten Ergebnisse zur Suchtrehabilitation zu. Auf der bisher letzten Stufe der Projektierungen wurde die Analyse der Prozessdatenbestände bereits durch routinemäßig in ausgewählten Kliniken erhobenen Assessmentdaten ergänzt. In aktuellen und nachfolgenden Projektierungen werden solche Daten aus dem gezielten Einsatz von bedarfsbezogenen und leistungsstrukturierenden Assessments gewonnen, die speziell für die RMK-Ableitung zusammengestellt und entsprechend dem Erkenntnisfortschritt angepasst werden. Mit den Assessments soll zu Beginn der Rehabilitation der Rehabilitationsbedarf erfasst und abgebildet werden. Zum Einsatz kommen Assessments, die reha-spezifisch (v. a. auf die Körperfunktionen/-strukturen und auf die Aktivitäten in einem bio-psycho-sozialen Kontext bezogen) generisch oder störungsspezifisch bzw. diagnosebezogen ausgerichtet sind. Die Auswahl der Assessments erfolgt nach definierten testtheoretischen und reha-klinischen Kriterien. Der gezielte Assessmenteinsatz ist nach den aktuell gewonnenen Erkenntnissen notwendig, um diagnostisch unterscheidbare und therapeutisch relevante Bedarfe innerhalb eines Indikationsbereiches zu operationalisieren, zu messen und in Algorithmen für therapeutische Leistungsanforderungen (Standards) für Patientenfallgruppen (RMKs) zu überführen. Darüber hinaus sollen sie auch veränderungssensitive Merkmale enthalten, mit denen es möglich ist, Reha-Ziele zu konkretisieren und eine Ergebnisbewertung vorzunehmen (vgl. auch Kap. 4). Die empirisch ermittelten RMKs werden in einem zyklischen Prozess durch fachwissenschaftliche und klinische Expertisen evaluiert. Darüber hinaus werden sie mit Daten zum RehaOutcome und der Patientenzufriedenheit in Zusammenhang gebracht. Die abschließende Defi-

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nition der RMKs basiert damit sowohl auf empirischen Ergebnissen wie auch auf klinischfachwissenschaftlicher Expertise.

1.2.3 Abgrenzung zu den DRGs: Spezifik von Diagnose- und Prozedurenbezug Die RMKs sind methodisch kompatibel zu den DRGs, jedoch nicht mit diesen identisch. Dadurch dass die RMKs die Diagnose als grundlegendes Gruppierungsmerkmal berücksichtigen, ist gewährleistet, dass die RMKs eine inhaltliche und versorgungsorganisatorische Verbindung zu den DRGs ermöglichen. Bei den RMKs erfolgt die Gruppierung jedoch - anders als bei den DRGs - nicht auf Basis der Kosten, sondern auf Basis des rehabilitationsspezifischen diagnostischen und therapeutischen Leistungsaufkommens. Die Prozeduren werden damit als grundsätzliches Merkmal in die Gruppenbildung einbezogen. Dabei wird zunächst auf die KTL-verschlüsselten Leistungen zurückgegriffen. Sie werden als Indikator für den rehabilitationstypischen Bedarf sowie als Maßzahl des Ressourcenverbrauchs interpretiert. Für jede RMK werden dabei typische Leistungspakete definiert. Sie enthalten qualitativ definierte Leistungsarten mit quantitativen Korridoren. Hierzu liegen erste empirische Ergebnisse vor. Das Konzept der RMKs impliziert, dass neben der Diagnose weitere patientenbezogene Merkmale in die Definition der Patientenfallgruppen eingehen, die sich durch einen unterschiedlichen Reha-Leistungsbedarf auszeichnen. Zu diesen Merkmalen gehören insbesondere auch sozialmedizinische Merkmale, Funktionsbeeinträchtigungen sowie sekundärpräventive Bedarfe. Mit den RMKs wird damit einerseits der typische diagnosebezogene Ansatz, der die Leistungen des Gesundheitsversorgungssystems in allen angrenzenden Sektoren bestimmt, auch im Rehabilitationssektor nachvollziehbar reproduziert. Andererseits berücksichtigen die RMKs auch konzeptionell die Spezifik des rehabilitativen Versorgungsauftrages, der sich nicht primär auf krankheitsbezogene Leistungen reduzieren lässt. Zu konkreten Patientenmerkmalen, die neben der Diagnose geeignet sind, spezifische Reha-Bedarfsgruppen innerhalb der bisher nicht weiter aufgegliederten Indikationen zu definieren, liegen ebenfalls erste empirische Ergebnisse vor.

1.3 Nutzen der RMKs Der Nutzen der RMKs wird in der augenblicklichen Entwicklungsphase primär darin gesehen, dass definierte Leistungsanforderungen für Patientenfallgruppen, die sich auch innerhalb der Indikationsgruppen durch einen unterschiedlichen Behandlungsbedarf auszeichnen, dazu beitragen können, die therapeutischen Prozesse stärker bedarfsabhängig zu steuern und auf die-

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sem Wege zu optimieren. Das betrifft sowohl die fachliche Angemessenheit der Leistungen als auch den Ressourceneinsatz. Definierte Leistungsanforderungen für Patientenfallgruppen sind damit auch ein Instrument für das klinikinterne Qualitätsmanagement und die klinikübergreifende Qualitätssicherung. Prioritäres Ziel der RMKs ist es also, die Strukturierung und Durchführung der therapeutischen Leistungen in den Kliniken zu optimieren. Die explizite Beschreibung bedarfsbezogener therapeutischer Anforderungen stellt eine wesentliche Voraussetzung für die klinikinterne Therapiesteuerung dar. Optimierungspotenziale werden aus dem zukünftigen klinikübergreifenden, gezielten Einsatz von Assessments erwartet (vgl. Kap. 4). Sie werden dazu beitragen, reha-relevante Bedarfslagen differenzierter, bundesweit vergleichbar und in operationalisierter Form zu erfassen. Ein Vorteil der RMKs wird auch in der Schnittstellenoptimierung zu anderen Sektoren gesehen. Das spielt u. a. im Suchtbereich insofern eine Rolle, als definierte Reha-Leistungspakete an der Schnittstelle zur Akutversorgung (bspw. bei Entzugsbehandlungen) bzw. zu anderen angrenzenden Bereichen (wie u. a. zu niedrigschwelligen Unterstützungsangeboten) eine nahtlose und bedarfsbezogene Versorgung Abhängigkeitskranker unterstützen. Weiter stellen die RMKs die Grundlage für eine bedarfsorientierte und wirtschaftliche Leistungssteuerung in den Einrichtungen dar. So ermöglicht das Vorliegen von bedarfsbegründeten Standards für die Leistungserbringung in den Kliniken nicht nur deren optimale klinikinterne Steuerung, sondern erleichtert auch entsprechende Leistungsvereinbarungen mit den Kostenträgern. Die Einrichtungen werden mit den RMKs - entgegen häufig geäußerter Befürchtungen - keine „Einheitsbehandlung“ durchführen, sondern ein Instrument nutzen können, das es ermöglicht, flexibler therapeutisch auf unterschiedliche Bedarfe einzugehen. Damit werden die bisher verfügbaren RehaKonzepte, Leitlinien, die bisher auf die Struktur- und Prozessqualität innerhalb einer Indikation oder Einrichtung beschränkt sind, durch Spezifikationen für unterschiedliche Bedarfslagen typischer Fallgruppen ergänzt. Speziell in der Suchtrehabilitation konnte bereits frühzeitig ein besonderes Interesse an ähnlichen Fragen unter dem Begriff der differenziellen Indikationsstellung (u. a. Zemlin 1994) konstatiert werden. Nicht zuletzt unterstützen die RMKs die bedarfsbezogene Erfassung und Dokumentation von Leistungen in den Kliniken. Das führt zu mehr Transparenz nach innen und außen, unterstützt die Berichterstattung - bspw. im Rahmen von Qualitätsberichten - und trägt dazu bei, den Leistungsnachweis noch differenzierter auszugestalten. Letzteres betrifft im Suchtbereich u. a. die Katamnesen, welche seit Jahren eine beispielhafte Form der Outcome-Messung darstellen. Mit den RMKs wird es möglich, die katamnestischen Befunde den unterschiedlichen Ausgangsbe-

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darfen zuzuordnen. Damit wird nicht nur die Berichterstattung verfeinert, sondern auch eine verbesserte Grundlage für die Ableitung therapeutischer Entwicklungspotenziale in den Kliniken geschaffen.

1.4 Angewendete statistische Verfahren für die Fallgruppenbildung Voraussetzungen und Zielstellungen 1.4.1 (Lineare) Regressionsanalysen Zur Vorbereitung der Bildung von RMKs wurde überwiegend mittels (multipler) linearer Regressionsanalysen überprüft, welche Variablen (klinik- und patientenseitig) maßgeblich zur Erklärung des Ausmaßes an therapeutischen Leistungen (Summe der KTL-Einheiten pro Maßnahme) beitragen. Dieses Verfahren wird auch in anderen Fallgruppenprojekten eingesetzt und bildet (allerdings nur bei ausreichend guten Ergebnissen) die Basis für hierarchische Regressionsmodelle (bspw. CART-Analyse u. a.). Multiple Regressionsanalysen berücksichtigen mehrere unabhängige (erklärende) Variablen. Zu den wichtigsten Ergebnissen einer Regressionsanalyse gehört das Verhältnis von aufgeklärter und Gesamtvarianz (R²), wobei bei der multiplen Regression das R² die erklärte Varianz durch alle unabhängigen Variablen wiedergibt. Das adjustierte R² (=korrigiertes R²) bezieht die Größe des Stichprobenumfanges und die Anzahl der unabhängigen (erklärenden) Variablen ein. Die Regressionskoeffizienten (b) - ebenfalls zu den wichtigsten Ergebnissen der Regressionsanalyse zählend - geben an, um wie viele Einheiten sich die abhängige Variable (hier Anzahl KTL oder Summe KTL-Leistungszeit in Minuten resp. Stunden) verändert, wenn sich die unabhängige Variable um eine Einheit ändert. Daneben werden immer Signifikanztests des Gesamtmodells (F-Test) und der Regressionskoeffizienten (t-Tests) durchgeführt. Eine Voraussetzung der linearen Regressionsanalyse ist die Normalverteilung der Residuen (Fehlerterme). Eine Form der Voraussetzungsprüfung besteht in der grafischen Veranschaulichung, z.B. über q-q-Plots. Hierbei werden die Quantile der Verteilung der Residuen in einem Streudiagramm den Quantilen einer Normalverteilung gegenübergestellt. Bei kategorialen Zielgrößen kommen logistische Regressionsanalysen zum Einsatz – binär logistische bei zwei Ausprägungen des vorhergesagten Merkmals und multinomial logistische, wenn die abhängige Variable mehr als zwei Merkmale umfasst, also nominal oder ordinal ist. Bei den linearen Regressionsanalysen auf die Summe der therapeutischen Leistungen zeigte sich, dass klinikübergreifend nur rund sechs Prozent der KTL-Varianz (relativ unabhängig von der konkreten Dimensionierung nach Häufigkeit bzw. Zeit pro Maßnahme bzw. pro Woche)

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durch die verfügbaren Patientenmerkmale erklärt werden konnten, hingegen rund 70 Prozent durch die Klinik, also allein durch die Tatsache, dass die Patienten in einer bestimmten Klinik behandelt worden waren. Der Anteil patientenbezogen erklärter Varianz wurde als zu gering eingeschätzt, um zur abschließenden RMK-Bildung auf hierarchische Regressionsmodelle, wie CART-Analysen, zurückzugreifen, da mit letzteren der erklärte Varianzanteil nicht generell erhöht werden kann, sondern nur auf die Gruppen „verteilt“ wird – und das auch nur im besten (idealen) Fall vollständig. In einer anfänglichen Projektphase wurden jedoch auch solche Analysen mit heuristischem Nutzen durchgeführt. Auf die entsprechenden methodischen Grundlagen soll im nächsten Abschnitt näher eingegangen werden.

1.4.2 CART-Analysen Ein Verfahren der Gruppe der Entscheidungsbaumverfahren stellt die CART (ClassificationAnd-Regression-Tree)-Analyse dar. Es wurde auch bei der Konstruktion anderer Fallgruppensysteme in der Medizin, u. a. für die DRGs eingesetzt. Das charakteristischste Merkmal der CART-Analyse besteht darin, dass Binärbäume erzeugt werden, das zentrale Element ist also das Finden einer optimalen binären Trennung. Die Attributsauswahl wird durch die Maximierung des Informationsgehalts bzw. die Reduktion von Inhomogenität (das Inhomogenitätsmaß richtet sich nach dem Skalenniveau de Kriteriums) gesteuert. Die Daten werden in Bezug auf die Klassifikation mittels eines Schwellenwertes, der zu jedem Attribut gesucht wird, optimal getrennt. Der Informationswert eines Attributes wird als hoch erachtet, wenn durch die Auswertung der sich aus der Teilung über die Schwellwerte ergebenden Attributausprägungen mit einer hohen Trefferquote eine Klassifikation vorgenommen werden kann. Je höher also der Informationsgehalt eines Attributes bezüglich der Zielgröße ist, desto weiter oben im Baum befindet es sich. Das CART-Verfahren unterstützt die Klassifikation (nominale Kriterien) und die Regression (metrische Kriterien). Zu einem sogen. Wurzelknoten wird genau die Zerlegung gesucht, die zur stärksten Reduktion von Inhomogenität führt, was entsprechend erfordert, dass zunächst die Inhomogenitäten der Unterknoten für alle möglichen Dichotomisierungen jedes verfügbaren Prädiktors bestimmt werden. Dieses Verfahren setzt sich dann für alle Unterknoten fort. Die CART-Analyse ist beendet, wenn bei keiner weiteren Knotenzerlegung die festgelegte Mindeständerung der Inhomogenität erreicht wird oder eine andere Abbruchregel erfüllt ist. Zusammenfassend ist festzustellen, dass es sich bei Klassifikationsbäumen um ein verbreitetes Werkzeug der medizinischen Statistik, insbesondere bei der Identifizierung und Bewertung prognostischer Faktoren handelt. Erfahrungen in der praktischen Anwendung haben jedoch eine Reihe offener Fragen und ungelöster Probleme mit der CART-Methodik gezeigt. Besonders

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die Frage der Stabilität und Zuverlässigkeit der einzelnen Zerlegungen bei stetigen Merkmalen ist noch nicht zufriedenstellend beantwortet. In diesem Zusammenhang stellt sich auch die Frage, ob die binären Trennungen tatsächlich immer optimale Ergebnisse liefern oder ob nicht teilweise eine Zerlegung in mehr als zwei Subpopulationen geeigneter wäre (CHAID-Algoithmus). Im Rahmen des RMK-Projektes wurden in einer Zwischenphase auch derartige Binärbäume erstellt/entwickelt. Hierbei gelang es, detaillierte Informationen bezüglich der sogen. Attribute (oder auch Prädiktoren) zu gewinnen, die für spätere Analysen von Bedeutung waren. Aufgrund der angeführten offenen Fragen und Probleme wurde dieses Verfahren jedoch abschließend nicht zur Ableitung der Rehabilitanden-Management-Kategorien eingesetzt. Insbesondere erwies sich als begrenzend: 1) dass eine Voraussetzung für die CART-Analyse die Reduktion der Zielvariablen auf eine Messgröße ist (bei der RMK-Entwicklung war dies die Summe der KTL-Leistungen), 2) dass keine Möglichkeit der zusätzlichen Aufklärung von Varianz im Vergleich zu den linearen Regressionsmodellen besteht und 3) dass keine Differenzierung der Effekte von Klinik und Patienten gewährleistet wird.

1.4.3

Clusteranalysen

Die Clusteranaylse ist ein heuristisches Verfahren zur systematischen Klassifizierung von Beobachtungen. Das Ziel ist das Auffinden von Gruppen, in denen sich Beobachtungen, also im Falle der RMKs, die Patienten, befinden, die innerhalb der Gruppe möglichst homogen und extern (also zwischen den Gruppen) möglichst unterschiedlich sein sollen. Hierfür stehen (u. a. in Abhängigkeit vom Skalenniveau der unabhängigen Variablen) unterschiedliche Distanzmaße zur Verfügung. Allgemein sind hierarchische und nicht-hierarchische Verfahren zu trennen. Die durch einen Satz von Merkmalen beschriebenen Personen werden nach ihrer Ähnlichkeit in Gruppen eingeteilt. Hierzu wird eine Ähnlichkeits-/Unähnlichkeitsmatrix erstellt indem z.B. die Euklidische (paarweise) Distanz zwischen allen Personen bzgl. der Merkmale berechnet wird. In hierarchischen Verfahren werden schrittweise die Personen (später Personengruppen) mit der geringsten Distanz (größte Ähnlichkeit) fusioniert. Iterative Verfahren verbessern eine gegebene Zuordnung von Personen zu Gruppen. Neben den häufig verwendeten hierarchischen Clustermethoden und der Clusterzentrenanalyse gibt es die Möglichkeit einer zweistufigen Klassifizierung. Im ersten Schritt wird eine sinnvolle Anzahl der Klassen (für den Datensatz) ermittelt. Dies geschieht mittels des BIC (Bayesian Information Criterion). Im zweiten Schritt werden die Clusteranzahl und die Zuordnung der Proben zu den Clustern in jedem Schritt der hierarchischen Clusteranalyse durch die größtmög-

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liche Änderung des Abstandes zwischen zwei benachbarten Clustern bestimmt. Vorteil dieses Verfahrens ist – genau wie bei der Clusterzentrenanalyse, dass die Proben im Laufe des Verfahrens die Gruppen wechseln können und damit eine bessere Zuordnung als bei den hierarchischen Methoden möglich ist. Daneben handelt es sich bei der Two-Step Clusteranalyse um ein Verfahren, das einerseits große Tabellen und andererseits gleichzeitig unterschiedlich skalierte Variablen verarbeitet. Hierbei werden allerdings nominale Merkmale stärker gewichtet als metrische. Im Rahmen des RMK-Projekts wurde auch der clusteranalytische Zugang verwendet. Im ersten Schritt wurden hier mittels Two-Step Clusteranalysen die Patienten nach Art und Umfang der erhaltenen therapeutischen Leistungen gruppiert. Anschließend wurde mittels multinomial logistischer Regressionsanalysen (vgl. Kap. 1.4.1) die Gruppenzugehörigkeit durch Patientenmerkmale aus Basisdokumentation und Entlassungsberichtsdaten erklärt. Insgesamt resultierten die Clusteranalysen - speziell bezogen auf die KTL-verschlüsselten therapeutischen Leistungen - jedoch eher in uneindeutigen, schwer interpretierbaren oder kaum durch soziale und diagnostische Parameter identifizierbaren Clustern.

1.4.4 Mehrebenenmodelle Regressionsanalysen vernachlässigen die Zugehörigkeit der erklärenden Variablen zu verschiedenen Ebenen (z.B. patientenspezifische vs. klinikspezifische Variable). In Abhängigkeit von den Fragestellungen und der vorliegenden Datensätze ist jedoch ggf. eine solche hierarchische Strukturierung der Daten stärker zu berücksichtigen. Geeignete Methoden zur Auswertung von Datensätzen, die eine hierarchische Struktur aufweisen, sind mehrebenenanalytische Verfahren. Sie wurden in früheren Entwicklungsphasen auch für die RMK-Bildung eingesetzt, um die Ebenen Patient und Klinik bzw. deren Wechselwirkung angemessen statistisch zu berücksichtigen. Ein Mehrebenenmodell für die Regression besteht zunächst aus Regressionsgleichungen, die sich auf die Elemente jeweils einer Ebene beziehen – bei einem Zweiebenenmodell mit Patienten und Kliniken, wie es für die RMK-Bildung zu berücksichtigen ist, hat man also zwei Regressionsgleichungen. Die Regressionskoeffizienten sowie der Fehlerterm stellen den Zusammenhang zwischen abhängiger und unabhängiger Variable her. Beim Mehrebenemodell können sich die Koeffizienten für jedes Element der höheren Ebene, also hier jede Klinik, unterscheiden – in jeder Klinik gibt es dann klinikeigene Korrelationskoeffizienten. Dabei wird ein bestimmter Verteilungstyp für die Koeffizienten über die Kliniken, meist die Normalverteilung, vorausge-

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setzt. Zusätzlich können erklärende Variablen auf der Klinikebene eingeführt werden. Die Vorteile des Mehr-Ebenenmodells sind damit: -

Die fälschliche Unterstellung der Unabhängigkeit der Werte auf der Patientenebene entfällt.

-

Effekte, d.h. Zusammenhänge zwischen Diagnosen und Therapien auf der Patientenebene können von der Klinikebene abhängig gemacht werden – es ergeben sich „random coefficients“.

-

Es wird möglich, Variablen auf der Klinikebene einzuführen, die ihrerseits Konstante oder Effekte auf der Patientenebene beeinflussen können.

-

Die erklärten Varianzanteile auf Patientenebene und Klinikebene werden voneinander unterschieden.

Nachteile sind vor allem in der naturgemäß größeren Komplexität der Modelle zu suchen, die zu oft langwierigen Modellentwicklungsprozessen führen. Für die RMK-Entwicklung wurden Mehrebenenmodelle in den verschiedenen Entwicklungsphasen in zwei Formen eingesetzt: zunächst mit den zwei Ebenen „Klinik“ und „Patient“, letztere mit der eindimensionalen Messgröße „Summe der KTL-Leistungen“, später in Kombination mit latenten Klassenmodellen, hier allerdings begrenzt auf zuvor a priori bzw. nach statistische Kriterien vorselektierte Fälle und KTL-Kapitel. Auf Ergebnisse der Modellierungen, bei denen Mehrebenenmodelle für die RMK-Bildung eingesetzt wurden, einschließlich grafischer Veranschaulichungen der resultierenden Modelle wird in Kapitel 2.5.1 näher eingegangen.

1.4.5 Latente Klassenanalysen Auch bei der latenten Klassenanalyse besteht das Ziel in der Identifikation von Patientenfallgruppen, die bzgl. eines bestimmten Merkmalssatzes intern möglichst homogen und extern möglichst verschieden sind. Die Clusteranalysen sind vor diesem Hintergrund als traditionelle statistische Verfahren zu bezeichnen, die latente Klassenanalyse oder topologische neuronale Netzwerksimulationen als moderne Alternativen. Bei dem Modell der latenten Klassenanalyse handelt es sich um einen modellbasierten Ansatz mit folgenden a priori Annahmen: -

Die Ausprägungen der Personen auf einem Satz von Merkmalen können durch die latente Klassenzugehörigkeiten erklärt werden.

-

Jede Person gehört einer latenten Klasse an.

-

Über die Klassenzugehörigkeit kann die Wahrscheinlichkeit der Merkmalsausprägungen erklärt werden.

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-

Neben der Klassenzugehörigkeit gibt es keine weiteren Erklärungsgrößen für die beobachteten Merkmalsausprägungen.

Latente Klassen werden wie Faktoren durch Indikatorvariable bestimmt. Zusätzlich sind Einflüsse von Kovariaten möglich. Damit entsprechen latente Klassen den latenten Variablen eines Strukturgleichungsmodells, im Unterschied dazu sind sie jedoch diskret. Programme zur Schätzung latenter Klassenmodelle nutzen unterschiedliche Iterationsverfahren für MaximumLikelihood-Schätzer. Was die Durchführung betrifft, so erfolgt zunächst die Spezifizierung der Anzahl der latenten Klassen. Daran schließt sich die Identifizierung von Personen (Klassen) an, die einerseits die gleiche Ergebniswahrscheinlichkeit auf den Merkmalen besitzen und für die andererseits die Merkmale keinen Zusammenhang (innerhalb der Klasse) aufweisen. Anschließend erfolgt die Schätzung der Klassenzugehörigkeitswahrscheinlichkeit über die Likelihood einer Vorhersagefunktion aus den Merkmalsausprägungen. Im Unterschied zur Faktorenanalyse erfordert die latente Klassenanalyse lediglich kategoriales Skalenniveau. Bei der explorativen Faktorenanalyse handelt es sich im Unterschied zur latenten Klassenanalyse bei dem latenten Faktor um eine kontinuierliche unidimensionale latente Variable und nicht um eine kategoriale Klassenvariable. Die Vorteile des Verfahrens der latenten Klassenanalyse, speziell gegenüber der Clusteranalyse, bestehen in: -

einem expliziten Modell: überprüfbare Modellannahmen; begrenzte Anzahl von Modellparametern zu schätzen

-

einer mit wachsendem Stichprobenumfang steigenden Güte (sicherere Parameterschätzung)

-

einer geringe Stichprobenabhängigkeit sowie

-

einem Anschluss zu weiteren statistischen Verfahren (Mehrebenenmodelle, Entscheidungsbaum, mehrdimensionalen Kontingenztafeln)

Latente Klassenanalysen haben sich für die empirische Ableitung der Rehabilitanden-Management-Kategorien als besonders geeignet erwiesen, speziell zur getrennten Modellierung von Bedarfs- und Therapieklassen. Sie stellen vor diesem Hintergrund die Methode der Wahl dar (vgl. Kap. 2.5).

1.4.6 Konfigurations-Frequenz-Analysen Die Einfelderaufteilung und -beurteilung einer Kontingenztafel wird aus historisch bedingten Gründen als Konfigurationsfrequenzanalyse (KFA) bezeichnet (Bortz et al. 1997). Eine Konfiguration ist dabei jede der möglichen Kombinationen von Ausprägungen (Klassen, Stufen) der

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beiden Merkmale. In der Frequenzanalyse werden die Frequenzen einiger oder aller Felder der Kontingenztafel durch einen Vergleich zwischen Beobachtung und Erwartung analysiert. Im Ergebnis erhält man eine Information darüber, welche Konfigurationen überzufällig (signifikant) häufig, überzufällig (signifikant) selten und welche ‚normal (nicht signifikant) häufig’ auftreten. Dieses Verfahren wird nach der Durchführung separater Latenter Klassenanalysen für die Bedarfs- und Therapiemerkmale eingesetzt, um eine Bewertung der resultierenden Konfigurationen hinsichtlich der Auftretenshäufigkeit vorzunehmen (vgl. Kap. 2.5.1). Hierbei ist zu betonen, dass für die klinische Bewertung alle Bedarfs-Therapie-Konfigurationen bedeutsam sind, da man per se nicht weiß, welche Behandlung am besten dem jeweiligen Bedarf entspricht. Die Konfigurations-Frequenz-Analyse ist hierfür insofern ein statistisches Hilfsmittel, als sie es erlaubt, zunächst nur die Häufigkeiten der Kombinationen von Bedarf und Therapie abzuschätzen. Wenn man aus pragmatischen Gründen annimmt, dass zunächst einmal die häufigsten Kombinationen, die für die Versorgungsstruktur quantitativ bestimmen sind, klinisch bewertet werden, erhält man einen heuristischen Zugang für die sukzessive Gestaltung der weiteren klinischen Bewertung und Diskussion, ohne dass damit die seltnen Kombinationen ganz aus der Betrachtung ausgeschlossen werden. In Kapitel 2.5.1 wird die Ergebnisdarstellung entsprechend zunächst auf die normal und die überzufällig häufigen BedarfsLeistungs-Konfigurationen beschränkt, was jedoch nicht heißt, dass es sich hierbei bereits um die bedarfsadäquaten Zuordnungen handeln muss (s. u.).

2 RMK-Modellierung für die stationäre Entwöhnungsbehandlung Alkoholabhängiger 2.1 Projektorganisation Das Projekt wurde im Zeitraum von Oktober 2004 bis September 2006 an der Charité – Universitätsmedizin Berlin durchgeführt. Die Daten der Deutschen Rentenversicherung Bund und die Daten der kooperierenden Kliniken wurden der Arbeitsgruppe in digitaler Form zu Verfügung gestellt. Alle statistischen Auswertungen erfolgten am Lehrstuhl für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation an der Charité. Die resultierenden Ergebnisse wurden in regelmäßigen Beiratssitzungen 2 sowie - was den Klinikdatenbestand betrifft - in Kooperation mit den jeweiligen Klinikleitern bzw. -vertretern, z. T. auch im Rahmen von Telefonkonferenzen diskutiert, das weitere Vorgehen jeweils konsentiert. Entspre2 Mitglieder des Projekt-Beirates: Dr. Irle, Dr. Karstädt, Dr. Klosterhuis, Dr. Köhler, Dr. Korsukéwitz, B. Lubenow, Dr. Nischan, R. Retzlaff

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chende Sitzungs- und Gesprächsprotokolle können beim Lehrstuhl für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation angefordert werden. Des Weiteren wurde im Juni 2006 ein Workshop mit Vertretern aus Suchtfachkliniken, Repräsentanten von Verbänden (FVS, buss, DHS) sowie Kostenträgern durchgeführt (vgl. Kap. 3). Weitere Unterlagen - Präsentationsmaterialien sowie das Ergebnisprotokoll - können auch hierzu beim Lehrstuhl angefordert werden.

2.2 Datengrundlagen Es wurden parallel zwei Datenstränge analysiert: zum einen (1) eine bundesweit repräsentative Stichprobe der Deutschen Rentenversicherung Bund (rund 10.000 Fälle des Entlassungsjahrganges 2002 aus rund 315 Einrichtungen) und zum anderen (2) Daten aus den vier kooperierenden Fachkliniken (rund 3.000 Fälle des Entlassungsjahrganges 2002, alle Kostenträger). Aus beiden Datenbeständen standen neben Prozessdaten aus dem ärztlichen Entlassungsbericht zu Patientenmerkmalen (u. a. Diagnosen, soziodemografische Daten, Vorbehandlungen, erwerbsbezogene Angaben) u. a. nach der KTL (BfA 2000) verschlüsselte Leistungsangaben zur Verfügung. Aus den vier Kliniken lagen daneben Daten aus klinikspezifisch eingesetzten Assessments sowie Katamnesedaten vor. Die im Folgenden berichteten Ergebnisse beziehen sich damit überwiegend auf die Analyse von Routinedaten aus der Prozessdokumentation der DRV-Bund bzw. aus der Basisdokumentation der vier kooperierenden Kliniken. Für den Datenbestand der kooperierenden Kliniken standen zusätzlich Daten aus dem Einsatz ausgewählter psychometrischer Assessments, die in den Kliniken bereits früher eingesetzt worden waren, sowie Reha-Ergebnisse zum Entlassungszeitpunkt und Katamnesedaten zur Verfügung. Eine detaillierte Beschreibung beider Datenstränge kann der Anlage III entnommen werden. Im Folgenden sollen zu diesen Punkten nur zusammenfassende Darstellungen erfolgen. Im Anschluss daran werden ausführlicher die statistisch modellierten RMKs sowie Ergebnisse zu ihrer klinischen Validierung vorgestellt.

2.2.1 Datenbestand der Deutschen Rentenversicherung Bund Um die untersuchte Klientel möglichst zielgenau auf die stationäre Entwöhnungsbehandlung Alkoholabhängiger einzugrenzen und zudem „Sonderfälle“ mit speziellem Behandlungsbedarf im ersten Schritt auszuschließen, wurde die von der DRV-Bund zur Verfügung gestellte Grundgesamtheit von rund 10.000 Sucht-Reha-Entlassungsfällen des Jahres 2002 zunächst nach verschiedenen Selektionskriterien eingeschränkt. Hierbei wurden zwei Arten von Filtern model-

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liert, zum einen Filterkriterien, die sich auf Merkmale der Rehabilitanden beziehen und zum anderen Filterkriterien, die Merkmale der Behandlungsstätten betreffen. Insbesondere wurden Patienten ausgeschlossen, deren Entwöhnung sich nicht auf die Alkoholabhängigkeit bezog, ebenso wie ambulante Fälle und nicht regulär beendete Maßnahmen. Ausgeschlossen wurden im ersten Analyseschritt auch Fälle mit einer regulären Behandlungsdauer von weniger als vier oder von mehr als 26 Wochen. Mit Bezug auf die Behandlungsstätten beschränkte sich die Analyse auf Kliniken, die mindestens zwölf Patienten im Jahr behandelt hatten. Im Ergebnis wurde eine Untersuchungsstichprobe von 5.224 im Jahre 2002 regulär aus stationärer Entwöhnungsbehandlung entlassener Alkoholabhängiger mit einer Behandlungsdauer von 4 bis 26 Wochen in die RMK-Modellierung einbezogen (Abb. 2). Die bis dahin ausgeschossenen Fälle wurden in späteren Analyseschritten gesondert untersucht. Eine detaillierte Deskription der Stichprobe ist der Anlage III zu entnehmen.

Kliniken

Patienten

315

10.532

Entlassene 2002 mit Entwöhnungsbehandlung

283

10.117

Fälle mit gültiger KTL

127

9.040

98

8.155

75

8.028

Stationäre Fälle Diagnose Alkohol ≥ 12 Behandlungsstätte muss Behandlungsfälle pro Jahr aufweisen

5.281 regulär Entlassene

5.224 Bhdlg .dauer 4 - 26 Wo.

Abb. 2: Datenselektion und Stichprobencharakteristika – Datenbestand der DRV-Bund, Entlassungsjahrgang 2002 Zusammenfassend kann die Stichprobe wie folgt charakterisiert werden: Das Durchschnittsalter der Rehabilitanden betrug rund 46 Jahre, 55 Prozent waren männlich. Über 50 Prozent waren vor der Antragstellung erwerbstätig, davon wiederum fast die Hälfte ganztägig. Mehr als die Hälfte aller Rehabilitanden war vor der Antragstellung gar nicht oder maximal drei Monate arbeitsunfähig gewesen, nur 13 Prozent länger als ein halbes Jahr. Zu den häufigsten Komorbiditäten gehörten in der Untersuchungsstichprobe psychische Störungen (speziell Spezifische Persönlichkeitsstörungen (ICD 10: F60), Rezidivierende Depressive Episoden (F33) sowie Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43)), Verdauungskrankheiten

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(besonders die Alkoholische Leberkrankheit (K70) sowie sonstige Krankheiten des Pankreas (K86) und Stoffwechselerkrankungen (beispielsweise Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämien (E78) sowie Adipositas (E66)). Im Schnitt wurden die Patienten entsprechend der Bewilligungsdauer 13 Wochen in der Klinik behandelt, in 45 Prozent der Fälle bereits zum wiederholten Male. Pro Woche wurden hierbei über alle Patienten durchschnittlich 21 (+/-9) Therapiestunden verabreicht. Fast allen Patienten wurde die Empfehlung ausgesprochen, nach der Rehabilitation an einer Selbsthilfegruppe teilzunehmen.

2.2.2 Datenbestand der kooperierenden Kliniken Auch für den Datenbestand der vier Kliniken erfolgten zunächst Analysen ausschließlich für regulär entlassene Patienten. Nach Berücksichtigung aller Filterkriterien (Art des Therapieabschlusses, F1-Diagnosen, eingegrenzte Behandlungsdauer) liegt den Analysen ein Datensatz von 2.217 zugrunde. Mit 754 Patienten stellte die Fachklinik Wilhelmsheim die größte Gruppe der regulär entlassenen Patienten, gefolgt von der salus klinik Lindow mit 684, den Kliniken Daun Thommener Höhe mit 486 Patienten und Am Rosenberg mit 293 Fällen (Abb. 3).

Salus-Klinik Lindow N=684

Kliniken Daun – Thommener Höhe N=486

31%

•

22%

•s a l u• s • •klinik Lindow

34% Fachklinik Wilhelmsheim N=754

13% Kliniken Daun – Am Rosenberg N=293

Abb. 3: Verteilung der Stichprobe der regulären Behandlungsbeender auf die vier Kliniken Bezüglich einer ausführlichen Charakterisierung dieser Stichprobe sei ebenfalls auf die Anlage III verwiesen. Die wichtigsten Merkmale lassen sich wie folgt kurz zusammenfassen: Das mitt-

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lere Alter der Patienten betrug 45 Jahre, der Anteil an Männern 75 Prozent. Fast die Hälfte der Patienten war zu Beginn der Rehabilitation bzw. im Zeitraum vorher arbeitslos, wobei sich hier ein deutlicher Effekt der Klinik bzw. vielmehr des Bundeslandes zeigt (höhere Arbeitslosigkeit im Land Brandenburg) (vgl. auch Kap. 2.3.2). Das erklärt, warum nur bei knapp 40 Prozent der Patienten die Erwerbstätigkeit die Quelle der Einnahmen des Lebensunterhaltes darstellte. Zur Gruppe der Angestellten gehörten etwas mehr als ein Drittel der Patienten, rund vier Prozent waren nicht erwerbstätig, weitere vier Prozent selbstständig, die größte Gruppe bildeten jedoch Arbeiter und andere Berufe. In den zwölf Monaten vor Betreuungsbeginn war etwa die Hälfte der Patienten für einen Zeitraum von weniger als drei Monaten arbeitsunfähig, über ein Fünftel blieb in diesem Zeitraum ohne Arbeitsunfähigkeitszeiten. Was komorbide Störungen betrifft, so traten am häufigsten Stoffwechsel-, Verdauungs- und muskuloskelettale Erkrankungen auf, gefolgt von weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen außer F1). Über 90 Prozent der Stichprobe wiesen mindestens eine weitere Diagnose neben der der alkoholbezogenen Störung auf. Vorschläge für nachfolgende Maßnahmen betrafen neben der Alkoholkarenz v. a. den Besuch einer Selbsthilfegruppe (>90%) die Nikotinkarenz (>50%), eine ambulante Suchtrehabilitation und die Vorstellung in einer Suchtberatungsstelle. Für mehr als zwei Drittel der Patienten handelte es sich bei dieser Behandlung um die erste stationäre Entwöhnungsbehandlung. Bei einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von 89 Tagen, wurden pro Woche im Mittel 201 Therapiestunden erbracht.

2.3

Basisauswertungen

2.3.1 Basisauswertung der Stichprobendaten der Deutschen Rentenversicherung Bund Die RMKs sollen hinsichtlich definierter Bedarfsmerkmale und therapeutischer Leistungen intern möglichst homogen und extern möglichst heterogen, also voneinander unterscheidbar sein. Vor der Bedarfs- und Therapiemodellierung wurden die einzelnen relevanten Merkmale zunächst gesondert in ihren Zusammenhängen etc. analysiert. Im Folgenden werden ausgewählte Ergebnisse zu den statistischen Analysen der therapeutischen Leistungen (verschlüsselt nach KTL) dargestellt. Die KTL-Leistungszeiten erschienen mit rund 256 (KTL-) Therapiestunden pro Reha-Maßnahme für die regulär entlassenen und rund 186 (KTL-) Therapiestunden pro Reha-Maßnahme für nicht regulär entlassene Patienten plausibel. Bei der Gruppe der nicht regulär Entlassenen handelt es sich um eine recht inhomogene Patientengruppe. Nicht regulär entlassene Patienten sind zum Teil Patienten, die die Behandlung vorzeitig mit ärztlichem Einverständnis oder auf ärztli-

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che Veranlassung beenden (auch hier handelt es sich - wie bei der regulären Entlassung - um ein planmäßiges Behandlungsende), zum anderen Patienten, welche die Behandlung aufgrund eines Rückfall und/oder ohne ärztliches Einverständnis selbst vorzeitig abbrachen oder Patienten, die disziplinarisch entlassen wurden. Diese Patientengruppen sollten später detaillierter untersucht werden. Zunächst beschränkten sich die Analysen auf regulär entlassene Patienten. Im Vergleich der KTL-Leistungszeiten pro Maßnahme und pro Woche fallen teilweise erhebliche Unterschiede auf. Sie entsprechen früheren Studienergebnissen, wonach Behandlungsdauer und Leistungen nur schwach korreliert sind. Im Vergleich der Leistungsarten (über die KTLKapitel, im Folgenden als „KTL-Kapitel-Mix“ bezeichnet) fiel auf, dass es Leistungsarten gibt, die stärker mit der Behandlungsdauer korrelieren, während andere relativ unabhängig von der Dauer „konstant“ verabreicht werden. Diese Zusammenhänge differierten jedoch nochmals in Abhängigkeit von den Patientenmerkmalen. Aus methodischer Sicht ist hervorzuheben, dass beide Maße, also KTL-Leistungszeit pro Maßnahme und pro Woche, je nach Blickwinkel der Analyse ihre Berechtigung haben: Während die KTL-Minuten pro Maßnahme den Gesamtressourcenverbrauch messen, erhält man durch Standardisierung auf die Woche eher ein Intensitätsmaß für die Leistungsdichte. Um Aussagen über Klinikunterschiede treffen zu können, wurden die 18 größten Behandlungsstätten hinsichtlich der KTL-Leistungszeit verglichen. Dieser Vergleich ließ deutliche Klinikunterschiede erkennen. Dieses Ergebnis war bereits aus anderen Untersuchungen bekannt und warf die Frage nach erklärenden Faktoren auf, die im Verlauf des Projektes größtenteils beantwortet werden konnte. Der Schwerpunkt lag dabei auf der Differenzierung von patienten- und klinikbezogenen Merkmalen. Im Vergleich des „Kapitel-Mix“ (hier nach Rangfolge der Leistungszeiten nach der Größe) sind die Unterschiede zwischen den 18 größten Kliniken weniger stark ausgeprägt. Das kann als unterstützendes Argument für die Hypothese gedeutet werden, dass trotz aller Unterschiede „implizite Standards“ für die Behandlung in den Kliniken existieren. Mit Bezug auf die Patientenmerkmale ließen die Analyseergebnisse unterschiedlich ausgeprägte Zusammenhänge zu den KTL-Leistungszeiten erkennen. Diese Zusammenhänge wiesen teilweise erhebliche Unterschiede in der Ausprägung für die einzelnen KTL-Kapitel auf. Die Befunde waren jedoch nicht ganz einheitlich. Teilweise entsprachen sie den Erwartungen, teilweise warfen sie jedoch Fragen auf. So wurde beispielsweise bezüglich einiger Merkmale, wie Alter, Anzahl der vorangegangenen Entwöhnungsbehandlungen und AU-Zeiten deutlich, dass „soziotherapeutische Problemfälle“ entgegen der Erwartung offenbar nicht entsprechende so-

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ziotherapeutische Leistungen (z. T. sogar deutlich weniger als andere Patienten) erhalten hatten. Insgesamt sind mögliche Erklärungen für unerwartete Effekte unter anderem in „technischen“ Artefakten (Kodierfehler, Kodiergewohnheiten etc.) aber auch als Ausdruck echter Varianzen zu sehen. Eine tiefere Prüfung ergab, dass es sich dabei zum einen um fachliche Aspekte (die Abweichungen sind klinisch plausibel), zum anderen teilweise aber auch um Dokumentationsprobleme handelt. Aus statistischer Sicht waren diese Zwischenergebnisse plausibel. Sie zeigten, dass die Daten für die weitere Analyse geeignet sind. Sie stellten eine wichtige Grundlage für die anschließenden multivariaten Analyseschritte dar. Daneben unterstrichen sie die Notwendigkeit solcher multivariaten Analysen zur Zusammenführung der Vielzahl der vorliegenden Einzelbefunde. Insbesondere die Gruppierung der Patienten (mit Verfahren wie der CART-Analyse oder latenten Klassenanalysen; vgl. Kap. 1.4) war erforderlich, um Zusammenhänge und Interaktionen zwischen einzelnen Patientenmerkmalen angemessen zu berücksichtigen, verschiedene Leistungsarten als Zieldimension zu erfassen und gleichzeitig die Ergebnisse auf ein interpretierbares Niveau zu reduzieren.

2.3.2 Basisauswertung der Stichprobendaten der kooperierenden Kliniken Auch für den Datenbestand der vier Kliniken bezogen sich die ersten Basisauswertungen auf die Stichprobe der regulären Behandlungsbeender. Zusätzlich erfolgte im ersten Schritt eine Begrenzung auf die Rehabilitanden der Deutschen Rentenversicherung Bund (ehemals BfA), um die Grundlage für den anschließenden Vergleich beider Stichproben zu schaffen. Die regulär entlassenen Patienten der Deutschen Rentenversicherung Bund der drei Kliniken waren nach Alter und Geschlecht vergleichbar. Signifikante Unterschiede zeigten sich hinsichtlich des Familienstandes, des höchsten erreichten Bildungsabschlusses, der beruflichen Stellung und der Erwerbssituation zum Beginn der Behandlung sowie bezüglich der Arbeitsunfähigkeitsdauer in den zwölf Monaten vor der Rehabilitation. Was abhängigkeitsbezogene Merkmale betrifft, so zeigten sich keine signifikanten Unterschiede im Wiederholeranteil und unter den Wiederholern in der Anzahl bisher (bis zum Zeitpunkt der Aufnahme) in Anspruch genommener stationärer Entwöhnungsbehandlungen, statistisch bedeutsame Unterschiede wurden jedoch hinsichtlich der Abhängigkeitsdauer deutlich. Signifikante Unterschiede zeigten sich auch für die mittlere Anzahl der erhaltenen Leistungen (sowohl insgesamt als auch pro Woche Behandlungsdauer). Betrachtet man die Diagnosen nach ICD-10, wird deutlich dass sich die Patienten der drei Kliniken sowohl im Auftreten komorbi-

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der psychischer Störungen als auch im Auftreten somatischer Begleiterkrankungen unterscheiden. Bevor mit der RMK-Modellierung für beide Datenbestände begonnen wurde, erfolgte zunächst ein Vergleich der Klinikstichprobe mit der Grundgesamtheit der Rehabilitanden der Deutschen Rentenversicherung Bund mit stationärer Entwöhnungsbehandlung wegen Alkoholabhängigkeit. Die vergleichenden Analysen beschränkten sich auf drei Kliniken. Die vierte an dem Projekt beteiligte Klinik wurde im ersten Analyseschritt ausgeschlossen, da sie keine Rehabilitanden der Deutschen Rentenversicherung Bund (ehemals BfA) behandelt. Die statistischen Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen: Keine signifikanten Unterschiede zeigten sich für die Merkmale Geschlecht, Familienstand, Stellung im Beruf, Leistungsfähigkeit im bisherigen Beruf, Leistungsfähigkeit außerhalb des bisherigen Berufs und Erwerbsstatus zum Zeitpunkt der Antragstellung. Signifikante Unterschiede waren für die Merkmale Alter, Anzahl der Rehabilitationen vor der Entwöhnungsbehandlung, Arbeitsunfähigkeit vor der Rehabilitation, Diagnosen, Komorbiditat, Bewilligungsdauer, Maßnahmedauer, KTL-Summe pro Maßnahme und KTL-Summe pro Woche auszuweisen. Da die Klinikstichprobe nicht zufällig, sondern nach inhaltlichen Kriterien ausgewählt wurde, waren statistische Unterschiede in einzelnen Merkmalen zu erwarten. Diese Unterschiede relativieren sich allerdings vor dem Hintergrund des bekannten methodischen Problems signifikanter Ergebnisse bei großen Fallzahlen. Ein Problem eigener Art stellt die inhaltliche Interpretation der statistischen Ergebnisse dar. Dabei gilt: Wie bei vielen anderen empirisch-methodischen Problemen ist auch die Repräsentativität bzw. der Schluss von der Stichprobe auf die Grundgesamtheit kein rein statistisches Problem. Bei der Interpretation der Ergebnisse aus den klinikspezifischen Untersuchungen war im Einzelnen zu diskutieren, welche Verallgemeinerungen auf die Grundgesamtheit zulässig sind und welche nicht. Basis dafür sind sowohl die statistischen Befunde als auch inhaltliche Argumente zu den betreffenden einzelnen Merkmalen.

2.4 Regressionsanalysen auf die Summe therapeutischer Leistungen Für den Datenbestand der Deutschen Rentenversicherung Bund waren zunächst überwiegend starke Zusammenhänge (Cramer`s V zw. 0,3 und 0,5) zwischen dem Faktor Klinik und den Komorbiditäten zu zeigen. Diese Zusammenhänge waren in fast allen Fällen signifikant, außer bzgl. der Neubildungen und der urogenitalen Erkrankungen. Bereits zum Beginn der Analysen war hier also zu konstatieren, dass die Kliniken zum Teil „unterschiedliche Patienten“ behandeln. Starke Zusammenhänge zeigen sich besonders bei häufig auftretenden komorbiden Störungen, v. a. bei den psychischen Störungen und bei Erkrankungen des Verdauungssystems.

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Komorbide Störungen erklärten rund acht Prozent der Varianz der mittleren Anzahl (Häufigkeit) der KTL-Einheiten pro Maßnahme. Die Varianzaufklärung war signifikant. Komorbide psychische Störungen, Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen, Infektionen, andere substanzbezogene Störungen, Erkrankungen des Nervenssystems und die Tatsache, ob es sich um eine Wiederholungsbehandlungen handelt, zeigten einen signifikanten Einfluss auf die Anzahl der KTL-Einheiten. Patienten mit psychischer Komorbidität erhielten beispielsweise mehr als 52 KTL-Einheiten mehr pro Maßnahme als Patienten ohne komorbide psychische Störung, Patienten mit zusätzlicher anderer substanzbezogener Störung etwa 48 KTL-Einheiten mehr als Patienten ohne weitere substanzbezogene Störung. Patienten mit einer Stoffwechselerkrankung erhielten pro Maßnahme rund 23 KTL-Einheiten weniger als Patienten ohne eine solche Zusatzdiagnose. Wiederholt behandelte Patienten bekamen 64 KTL-Einheiten weniger als erstbehandelte Patienten. Die Analyse auf der Ebene der einzelnen Diagnosevariablen des Entlassungsberichts brachte keinen stärkeren Erklärungswert hervor als die Analysen auf der Ebene der zusammengefassten Diagnosegruppen. Der Anteil der erklärten Varianz lag hier nur bei knapp fünf Prozent im Vergleich zu rund acht Prozent (s. o.) bei den zusammengefassten Diagnosegruppen. Mit der Aufnahme der Merkmale „Arbeit vor Antrag“ und „Alter“ als unabhängige Variable in das Modell, zeigte sich eine Verbesserung der erklärten Varianz auf rund neun Prozent. Die Variable „Arbeit vor Antrag“ hatte hierbei keinen signifikanten Einfluss. Lediglich die Variable „Alter“ wies einen solchen auf: mit zunehmendem Alter, erhielten die Patienten weniger KTLEinheiten. Insgesamt war hier zu konstatieren, dass die Klinik, die komorbiden Störungen und die Wiederholungsbehandlung zusammen rund 70 Prozent der Varianz erklären konnten, wobei wie bereits erläutert zu diesem Zeitpunkt der Analysen der Klinikeinfluss entscheidend war. Die komorbiden Störungen und die Wiederholungsbehandlungen erklärten zusätzlich zum Klinikfaktor drei Prozent, der Klinikfaktor umgekehrt betrachtet zusätzlich zu den komorbiden Störungen und den Wiederholungsbehandlungen 63 Prozent. Der erhebliche Unterschied zwischen den Kliniken konkretisierte sich in unterschiedlichen Zusammenhängen zwischen der Anzahl der KTL-Einheiten pro Reha-Maßnahme und komorbiden Störungen sowie sozialen Parametern. Ob die Behandlung zum wiederholten Male erfolgte, spielte häufig, aber nicht in allen Kliniken eine Rolle. Insgesamt wiesen komorbide Störungen und soziale Parameter (Alter, berufliche Leistungsfähigkeit, Arbeit vor Antrag) einen Erklärungswert von acht Prozent auf. Berücksichtigte man den Klinikeinfluss, so erhöhte sich der Erklärungswert auf rund 69 Prozent (Klinikeinfluss allein: rund 67%). Die Hereinnahme von

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Variablen auf der Ebene der Bundesländer, erhöht diesen letzten Prozentsatz nicht. Ließ man jedoch die Klinikeinflüsse weg, so erhöhte sich der anfängliche Wert von acht auf rund 38 Prozent durch Hinzufügung der Variable „Maßnahmeort (Bundesland)“ (Ländereinfluss allein: rund 33 Prozent). Der Gesamteffekt der komorbiden Störungen, sozialen Parameter und Variablen auf der Ebene der Bundesländer betrug rund 20 Prozent. Dabei waren die Einflüsse der einzelnen, auf Länderebene aggregierten Daten jeweils gering. Das bedeutet, dass Variablen auf Länderebene wenig zur Erklärung von Klinikeinflüssen beitrugen. Für den Datenbestand der kooperierenden Kliniken konnten bei Berücksichtigung der Merkmale Alter und Lebensunterhalt (z.B. Erwerbstätigkeit, Arbeitslosengeld, Rente) - im weitesten Sinne also Erwerbstatus - als zusätzliche erklärende Variable zu den komorbiden Störungen und Wiederholungsbehandlungen rund 14 Prozent der Varianz der Anzahl der KTL-Einheiten erklärt werden. Dabei hatte das Alter einen signifikanten Einfluss (ein Jahr älter bedeutete rund eine KTL-Einheiten weniger). Arbeitslose Patienten bekamen mehr als zehn KTL-Einheiten mehr als erwerbstätige und Rentner knapp 23 weniger als Nicht-Rentner. Die Kostenträgerzugehörigkeit erklärte allein rund zwei Prozent der Varianz der KTL-Häufigkeit pro Reha-Maßnahme. Bei Hereinnahme der Therapiedauer betrug die Varianzaufklärung im Modell für alle Kostenträger rund 52 Prozent, im Modell für die Patienten der Deutschen Rentenversicherung Bund (ehemals BfA-Patienten) rund 59 Prozent. Unter Berücksichtigung aller Bedarfsmerkmale betrug die erklärte Varianz der Therapieminuten pro Rehamaßnahme rund 63 Prozent. Die bisher vorgestellten Regressionsanalysen vernachlässigten die Zugehörigkeit der erklärenden Variablen zu verschiedenen Ebenen (z.B. patientenspezifische vs. klinikspezifische Variable). Die hierarchische Strukturierung der Daten musste jedoch stärker berücksichtigt werden. Geeignete Methoden zur Auswertung von Datensätzen, die eine hierarchische Struktur aufweisen, sind mehrebenenanalytische Verfahren (vgl. Kap. 1.4.5). Dementsprechend wurden zur RMK-Modellierung solche Verfahren mit herangezogen.

2.5 RMK-Modellierung für den Datenbestand der regulären Behandlungsbeender 2.5.1 Datenbestand der Deutschen Rentenversicherung Bund Durch Verwendung der Mehrebenenmodelle konnte die Varianzaufklärung auf der Individualebene von der Varianzaufklärung auf der Einrichtungsebene getrennt und unabhängige Schätzungen für beide Komponenten durchgeführt werden. Als Zielvariable gingen die therapeuti-

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schen Leistungen mit der „Anzahl der KTL-Leistungen pro Maßnahme“ auch bei diesem Modell zunächst nur eindimensional in die Analyse ein. Die Mehrebenenmodelle führten u. a. zu dem Ergebnis, dass die psychische Komorbidität sowohl auf der Patienten- als auch auf der Klinikebene von bedeutsamem Einfluss für die Summe der erhaltenen therapeutischen Leistungen ist. Die von den Kliniken dokumentierte psychische Komorbidität und die Anzahl der KTL-verschlüsselten Leistungen unterschieden sich erheblich. Dabei prägte die Größe der Klinik (operationalisiert über die Anzahl von Rehabilitanden der Deutschen Rentenversicherung Bund) den Umgang mit psychischer Komorbidität: größere Kliniken dokumentierten dabei konsistenter als Kliniken mit geringerer Patientenzahl. Nachfolgende Analysen konzentrierten sich auf die 16 größten Kliniken (n=3.586). Für diese Auswahl ergab sich auf der Klinikebene eine Varianz von 36% und auf der Personenebene von 64%. Dabei konnten mit Mehrebenenanalysen durch die Patientenmerkmale (psychische und muskuloskelettale Komorbidität, andere Substanzabhängigkeiten, Anzahl der Bewilligungswochen) auf der Patientenebene 44% der Varianz (=28% der Gesamtvarianz) erklärt werden. Im Vergleich zu den linearen Ausgangsmodellen (6%) hatte sich der patientenbezogen erklärte Varianzanteil damit deutlich verbessert (vgl. Spyra et al. 2006 bzw. Anlage V). Das Ziel weiterer Modellbildungen war es nun, die therapeutischen Leistungen nicht mehr nur eindimensional als summierte Zielvariable zu berücksichtigen. Als geeigneter statistischer Zugang hierfür wurden latente Klassenmodelle eingesetzt. Sie gestatteten es erstmals, sowohl die Patientenmerkmale als auch die therapeutischen Leistungen mehrdimensional und in ihrem Zusammenhang zu analysieren. Die Latente Klassenanalyse geht von der Modellannahme aus, dass die Ausprägung der beobachteten Variablen durch die Zugehörigkeit der untersuchten Fälle (Patienten) zu latenten Klassen erklärt werden kann (vgl. Kap. 1.4.5). Für die ersten latenten Klassenanalysen wurde eine komplexe Modellbildung unter Einschluss von Patientenmerkmalen und therapeutischen Leistungskomplexen gewählt (vgl. Spyra et al. 2006 bzw. Anlage V). Obwohl das Modell statistisch ein hohes Ausmaß an Zuordnung von Bedarfs- und Therapieeigenschaften belegen konnte und damit für die Fragestellung des Zusammenhangs von Bedarf und Therapie ein wesentliches statistisches Ergebnis darstellt, bot es für die klinische Validierung keine ausreichende Grundlage. Um die statistische Grundlage für die klinische Validierung zu verbessern, wurde die Anwendung latenter Klassenanalysen variiert: In der Annahme, dass auch in der Bedarfserkennung und der Therapiekonzeption auf Seiten der Behandler eine implizite Fallgruppierung stattfindet, wurden latente Klassenanalysen in einem stufenweisen Prozess, zunächst separat für die Bedarfsmerkmale und für die Therapiemerkmale, durchgeführt, um sie dann im letzten Schritt

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wieder statistisch miteinander zu verbinden. Die Bedarfsklassen wurden unter Einschluss von Patientenmerkmalen, die der Beschreibung der somatischen, psychischen und sozialmedizinischen Beeinträchtigung zugeordnet werden können, gebildet. Die Therapieklassen wurden unabhängig davon - ebenfalls mittels latenter Klassenanalyse - unter Rückgriff auf Gruppen von KTL-Leistungen (s. u.) gebildet. Die separate Betrachtung von Bedarfs- und Therapiemerkmalen ging von der Überlegung aus, dass die Einzelmerkmale beider Konstrukte nicht ohne weiteres ineinander überführt werden können. So wird die Beziehung zwischen dokumentierten therapeutischen Leistungen und Bedarfslagen, wie sie über Patienten- und Klinikmerkmale rekonstruiert werden können, durch das Behandlungskonzept einer Klinik, deren personelle Ausstattung, den Patientenmix etc. moderiert. Da der Einfluss solcher Faktoren bisher zu wenig aufgeklärt ist, wurde als primärer Zugang die getrennte Modellierung von Bedarfs- und Therapieklassen gewählt und erst in einem abschließenden Schritt ihr statistischer Zusammenhang durch eine Konfigurations-Frequenz-Analyse getestet. Sie gestattet es insbesondere, Zusammenhänge zwischen Bedarfs- und Leistungsklassen nach ihrem Auftreten im Vergleich zu dem Erwartungswert in überzufällig häufige, normal häufige und signifikant seltene zu unterscheiden (vgl. Kap. 1.4.6). Die latenten Klassenmodelle ermöglichten es in dem zuletzt gewählten heuristischen Ansatz, (a) Bedarfs- und Leistungsmerkmale analytisch unabhängig zu untersuchen und (b) über die eindimensionale Zielbetrachtung von KTL-Summen und unabhängigen Patientenmerkmalen hinaus auch KTL-Leistungskonfigurationen und Bedarfskomplexe zu berücksichtigen. Für die Analyse der therapeutischen Leistungen wurde auf eine speziell für die RMK-Analyse erarbeitete Systematik der KTL-Leistungen zurückgegriffen. Sie wurde entwickelt, weil zum Untersuchungszeitpunkt keine entsprechende konsentierte bedarfsbezogene Systematik verfügbar war. Auf der Ebene der Einzelleistungen folgt die RMK-Therapie-Systematik der gebräuchlichen Begriffsbildung der KTL 2000 (Zeitpunkt der Datenerhebung 2002). Die übergeordnete Gruppierung wurde an national wie international gebräuchlichen Bezeichnungen für Interventionen bei Abhängigkeitserkrankungen ausgerichtet. Sie berücksichtigt insbesondere die Vorgaben aus der AWMF-Leitlinie „Postakutbehandlung alkoholbezogener Störungen“ (Geyer et al. 2006), speziell die Unterscheidung zwischen allgemeinen und suchtspezifischen Behandlungsmethoden. Die RMK-Therapie-Systematik umfasst 14 Leistungsklassen der Ebene 2, die sechs übergeordneten Gruppen der Ebene 1 zuzuordnen sind (vgl. Abb. 4 und Anlage VI). Sie findet sich vergleichbar auch in der zwischenzeitlich von der Deutschen Rentenversicherung vorgelegten Leitlinie für die Rehabilitation von Alkoholabhängigen wieder.

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Abschlussbericht zum Forschungsprojekt RMK-Sucht (Laufzeit: 10/04-09/06) Ebene 1 1 K ö rp e rth e ra p ie

Ebene 2 1 .1 A k tiv e V e rfa h re n a llg e m e in 1 .2 A k tiv e V e rfa h re n m it p sy ch o th e ra p e u tisch e r Z ie lse tzu n g 1 .3 P a ssiv e V e rfa h re n 1 .4 E n tsp a n n u n g

2 E rg o -/K re a tiv -/S o zia lth e ra p ie

2 .1 B e ru fsb e zo g e n e E rg o th e ra p ie /S o zia lth e ra p ie 2 .2 G e sta lte risch e E rg o th e ra p ie /K re a tiv th e ra p ie

3 P a a r- u n d fa m ilie n b e zo g e n e T h e ra p ie

3 .1 P a a r- u n d fa m ilie n b e zo g e n e T h e ra p ie

4 P sy ch o e d u k a tio n

4 .1 A llg e m e in (in k l. E rn ä h ru n g sb e ra tu n g ) 4 .2 S u ch tsp e zifisch 4 .3 Ä rztlich e B e ra tu n g

5 P sy ch o th e ra p ie

5 .1 A llg e m e in 5 .2 In d ik a tiv e G ru p p e n a llg e m e in (je n se its d e s A lk o h o ls) 5 .3 S p e zie lle in d ik a tiv e G ru p p e n b e i A b h ä n g ig ke itse rk ra n ku n g e n

6 N a ch so rg e (-o rg a n isa tio n )

6 .1 N a ch so rg e (-o rg a n isa tio n )

Abb. 4: RMK-Therapie-Systematik Auf der Bedarfsebene konnten mittels latenter Klassenanalyse von sozialmedizinischen Parametern (Alter, Geschlecht, Erwerbssituation, Arbeitsunfähigkeitszeiten bei Antragstellung, positives/negatives Leistungsbild zum Reha-Ende etc.) sowie von Merkmalen zur psychischen und somatischen Beeinträchtigung (hier aus Gründen der Datenverfügbarkeit begrenzt auf Diagnosen nach ICD-10) für den Datenbestand der 16 größten Kliniken drei Bedarfsklassen ermittelt werden (BIC=99082,66, Standard-R2=0,94). Als durchschnittlicher Anteil der erklärten Varianz ergibt sich ein Pseudo- R2 von rund 12 Prozent. Im Einzelnen war die Bedarfsgruppe B1 durch eine vergleichsweise geringe sozialmedizinische und somatische Beeinträchtigung charakterisiert. Die Bedarfsgruppe B2 zeigte sozialmedizinisch die stärksten Beeinträchtigungen (u. a. längere AU-Zeiten, häufigere Therapiewiederholung). Hinsichtlich muskuloskelettaler Komorbidität wies sie mittlere Beeinträchtigungen auf, bzgl. weiterer somatischer Komorbidität die stärksten. Patienten der Bedarfsgruppe B3 waren somatisch am stärksten durch muskuloskelettale Erkrankungen beeinträchtigt. Eine zusammenfassende Übersicht bezüglich der Beeinträchtigungen der drei Bedarfsgruppen auf den drei Dimensionen findet sich in der Abb. 5.

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Abschlussbericht zum Forschungsprojekt RMK-Sucht (Laufzeit: 10/04-09/06)

Bedarfsgruppe

BedarfsBedarfsgruppe 1 (B1)

BedarfsBedarfsgruppe 2 (B2)

BedarfsBedarfsgruppe 3 (B3)

Psychische Beeinträ Beeinträchtigung

Mittel

Hoch

Hoch

Somatische Beeinträ Beeinträchtigung

Gering

Hoch

Mittel

Sozialmedizinische Belastungen

Gering

Hoch

Mittel

Dimension

Abb. 5: Zusammenfassende Charakterisierung der Bedarfsgruppen Auch für die therapeutischen Leistungen konnten unter Rückgriff auf die RMK-TherapieSystematik drei latente Klassen ermittelt werden (BIC=92768,28, Standard-R2=0,96). Als durchschnittlicher Anteil der erklärten Varianz ergibt sich ein Pseudo- R2 von rund 21 Prozent. Speziell körpertherapeutische Leistungen (vor allem 1.1 bis 1.3 nach der RMK-Systematik) und psychoedukative Maßnahmen (4.1 bis 4.3), aber auch psychotherapeutische Maßnahmen im Rahmen indikativer Gruppen (5.2 und 5.3) sowie berufsbezogene Ergotherapie/Sozialtherapie (Gruppe 2.1) zeigten differenzierenden Charakter. Die Therapieklasse T1 wies in allen Bereichen einen vergleichsweise durchschnittlichen Leistungsumfang auf. Therapieklasse T2 war durch einen überdurchschnittlichen Leistungsumfang in der Körpertherapie, Ergotherapie, Psychoedukation sowie Psychotherapie im Rahmen allgemeiner indikativer Gruppen gekennzeichnet. Die Therapieklasse T3 ließ sich speziell durch überdurchschnittliche Leistungen der allgemeinen (d.h. nicht-suchtspezifischen) Psychoedukation, Nachsorge(-organisation) sowie suchtspezifischer indikativer Gruppen charakterisieren. Von den insgesamt theoretisch möglichen neun Bedarfs-Leistungs-Konfigurationen wurden mit einer Konfigurations-Frequenz-Analyse vier als ‚überzufällig häufig’ und eine als ‚normal häufig’ identifiziert. In dem Modell mit den vier überzufällig häufigen Gruppen finden sich 2.287 Fälle (64% der Ausgangstichprobe der 16 größten Kliniken), unter Einschluss der normal häufigen Gruppe werden 3.074 Fälle (86% der Ausgangsstichprobe) mit dem Modell erfasst. Die Abb. 6 gibt eine Übersicht zu den aus der kombinierten Analyse der Bedarfs- und Therapieklassen resultierenden RMKs. Die Gruppe RMK B1.T1 bildet mit 1.590 Patienten die weitaus größte

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Abschlussbericht zum Forschungsprojekt RMK-Sucht (Laufzeit: 10/04-09/06)

Gruppe, RMK B2.T2 mit 203 Fällen die kleinste. Nachfolgend wird über die Analysen der normal und überzufällig häufigen Bedarfs-Leistungs-Konfigurationen berichtet. B e d a rf 1 (B 1 )

B e d a rf 2 (B 2 )

B e d a rf 3 (B 3 )

P s y c h is c h e B e e in t r ä c h t ig u n g m it t e l

h och

hoch

S o m a t is c h e B e e in t r ä c h t ig u n g g e r in g

h och

m it t e l

S o z ia lm e d iz in is c h e B e la s t u n g g e r in g

T h e r a p ie 1 ( T 1 ) I n s g e s a m t e h e r d u r c h s c h n it t lic h e L e is t u n g s m e n g e n

R M K B 1 .T 1

( N = 1 .5 9 0 ) *

h och

m it t e l

R M K B 3 .T 1

N = 2 .6 5 4

R M K B 2 .T 2

R M K B 3 .T 2

N= 596

(N = 0 )* * *

(N = 4 8 )* * *

N= 336

(N = 2 7 7 ) * * *

(N = 7 8 7 )* *

T h e r a p ie 2 ( T 2 ) Ü b e r d u r c h s c h n it t lic h - K ö r p e r t h e r a p ie ( A - D ) , -E r g o th e r a p ie ( E - F ) , - P s y c h o th e r a p ie : a llg ., I G a llg . ( L - M ) , - P s y c h o e d u k a t io n ( H - K )

T h e r a p ie 3 ( T 3 ) Ü b e r d u r c h s c h n it t lic h : - P s y c h o th e r a p ie : I G a llg ., I G S u c h t ( M - N ) - P s y c h o e d u k a t io n ( H - K ) , - N a c h s o r g e ( - o r g a n is a t io n ( O )

(N = 1 8 7 )* * *

R M K B 1 .T 3 (N = 2 8 8 )*

N = 2 .0 6 5

(N = 2 0 6 )*

N= 483

(N = 2 0 3 )*

N = 1 .0 3 8

K o n f ig u r a t io n s - F r e q u e n z - A n a ly s e :

* Ü b e r z u fä llig h ä u fig / T y p ( p < .0 5 ) ** N o r m a l h ä u fig ( p > .0 5 ) * * * Ü b e r z u fä llig s e lt e n / A n t it y p ( p < .0 5 )

N = 3 .0 7 4 = 8 6 % d e r G e s a m t s t ic h p r o b e

Abb. 6: Konfigurationen der Bedarfs- und Leistungsgruppierung als Grundlage für die Bildung vorläufiger RMKs Im Folgenden werden die überzufällig häufigen vorläufigen RMKs aus den Bedarfs- Leistungskonfigurationen beschrieben. Dazu wird auf ausgewählte Patienten- und Therapiemerkmale zurückgegriffen (vgl. Abb. 6 [zur größeren Vollständigkeit sind in der Abbildung zusätzlich zu den überzufällig häufigen Kombinationen auch die normal häufigen aufgeführt]). Innerhalb der am wenigsten beeinträchtigten Bedarfsgruppe B1 konnten anhand der therapeutischen Modifikation zusätzlich zwei Bedarfs-Teilgruppen unterschieden werden. Die Teilgruppe B1.T3 war dabei insgesamt durch die geringste Beeinträchtigung (Ausnahme komorbide Stoffwechselstörungen und Verdauungserkrankungen) charakterisiert. Weiter fielen ein höherer Anteil Erstbehandelter und eine geringere psychische Komorbidität als in der - therapeutisch anders behandelten - Bedarfs-Subgruppe B1.T1 auf. Aus therapeutischer Sicht erhielt die am geringsten beeinträchtigte Gruppe B1.T3 dabei im Vergleich zu allen anderen Gruppen überdurchschnittlich viele allgemeine (d.h. nicht-suchtspezifische) psychoedukative Leistungen, Nachsorge(-organisation) sowie suchtspezifische indikative Gruppen (IG Sucht). Patienten der Bedarfsklassen B2 und B3 wurden mittels Konfigurations-Frequenz-Analyse überzufällig häufig der Therapieklasse T2 zugeordnet. Die Patienten der Klassen B2.T2 und B3.T2 unterschieden sich hinsichtlich der somatischen und psychischen Komorbidität sowie der sozialmedizinischen Belastungen: Patienten der RMK B2.T2 waren bis zur Antragstellung län-

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Abschlussbericht zum Forschungsprojekt RMK-Sucht (Laufzeit: 10/04-09/06)

ger arbeitsunfähig, zum Reha-Ende im negativen Leistungsbild (geistig/psychische Belastbarkeit) auffälliger und wiesen häufiger somatische Begleiterkrankungen auf. Patienten der RMK B3.T2 hatten im Vergleich zu B2.T2 häufiger komorbide muskuloskelettale und psychische Erkrankungen. Der Leistungsumfang der Therapieklasse T2 unterschied sich zwischen den beiden Bedarfsgruppen speziell hinsichtlich des Umfanges aktiver Verfahren der Körpertherapie (allgemein und mit psychotherapeutischer Zielsetzung) sowie allgemeiner (d.h. nicht-suchtspezifischer) psychotherapeutischer Leistungen. Patienten der RMK B3.T2, die häufiger eine psychische und/oder muskuloskelettale Komorbidität hatten, bekamen dabei insgesamt mehr psycho- und körpertherapeutische Leistungen. Deutlich wird insgesamt, dass die Therapiezuordnung noch einmal zu einer weiteren Bedarfsdifferenzierung führt. Speziell wird diese Modifikation für die Patienten der am stärksten beeinträchtigen Gruppe B2 deutlich. In der Konfiguration mit der Therapiegruppe T2 ist hier ein geringerer Schweregrad als innerhalb der gesamten Bedarfsgruppe auszuweisen. In den beiden häufigsten Bedarfs-Leistungs-Konfigurationen der Bedarfsgruppe B3, die sich insgesamt durch einen mittleren Schweregrad auszeichnet, finden sich eher Patienten mit höheren Beeinträchtigungen auf den drei Dimensionen. Die Ergebnisse eröffnen einen heuristischen Zugang für die weiterführende Untersuchung der klinischen Relevanz der Bedarfs-Therapie-Kombinationen.

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Abschlussbericht zum Forschungsprojekt RMK-Sucht (Laufzeit: 10/04-09/06)

RMK B1.T1

RMK B1.T3

RMK B2.T2

R MK B3.T2

RM K B3.T1

hoch

hoch

hoch

hoch

Psychische Beeinträchtigung hoch

gering

Merkm ale

m ittel Som atische Beeinträchtigung

gering

m ittel

gering Sozialm edizinische Belastungen

gering

gering

hoch

m ittel

hoch

PATIENTENMERKMALE (Anteil in % ) Psychische Komorbidität

47%

7%

25%

48%

49%

Kom orbide substanzbez. Stör.

15%

11%

17%

16%

15%

W iederholungsbehandlung

44%

28%

52%

38%

51%

Bew illigungsdauer >12 W o.

56%

0%

66%

69%

57%

Muskuloskeletale Kom orbidität

18%

8%

32%

55%

52%

Verdauungskrankheiten

37%

53%

57%

49%

38%

AU bei Antragstellung >=6 Mo.

10%

1%

24%

14%

20%

100%

100%

0%

0%

0%

0%

0%

90%

16%

11%

PLB keine Einschränkungen NLB geistige/psychische Belastb. NLB Bew .-/ Haltungsapparat

0%

0%

48%

72%

79%

Arbeitslos bei Antragstellung

19%

12%

24%

25%

23%

THERAPIEM ERKMALE (Mittelw erte und Standardabweichungen der Stunden pro Maßnahm e, M (SD)) Körpertherapie: Aktive Verf. m it psychotherap. Zielsetzung

21 (17) h

Berufsbez. Ergotherapie/Sozialther.

20 (2) h

38 (38) h

75 (65) h

19 (15) h

28 (35) h

4 (1) h

50 (44) h

50 (49) h

24 (38) h

6 (9) h

33 (1) h

3 (3) h

3 (4) h

5 (8) h

Psychotherapie: allgem ein

100 (42) h

89 (2) h

68 (52) h

123 (69) h

102 (43) h

Psychotherapie: IG Sucht

12 (12) h

42 (1) h

4 (9) h

14 (12) h

14 (12) h

N=1.590

N= 288

N=206

N=203

N=787

Psychoedukation: allgem ein

bis auf RMK B3.T1 sind alle RMK-Gruppierungen überzufällig häufig

N=3.074 = 86% der Gesam tstichprobe

Abb. 7: Ausgewählte Patienten- und Therapiemerkmale der vorläufigen RMKs In der Verteilung der statistisch identifizierten überzufällig und normal häufigen vorläufigen RMKs auf die 16 analysierten Kliniken (Abb. 8) wird deutlich, (1) dass es eine unterschiedliche Zuordnung von Bedarfsgruppen zu Kliniken gibt, (2) die Kliniken sich auch auf der Ebene der Therapiegruppierung unterscheiden und (3) dass die Kombination von Bedarfs- und Therapiegruppen in den Kliniken teilweise übereinstimmt und teilweise differiert. Die Ursachen dieser Ungleichverteilungen müssen im Einzelnen näher untersucht werden. Die gewonnenen Ergebnisse bilden die derzeitige Versorgungsrealität auf den Ebenen Klinik, Bedarf und Therapie sowie deren Beziehung zueinander ab und ermöglichen in einem nächsten Schritt den weitergehenden klinisch-theoretischen Diskurs zu Bildung konsentierter und validierter RMKs. In diesem Prozess ist die fachliche Auseinandersetzung zu den Übereinstimmungen zwischen den Rehabilitationseinrichtungen von ebenso großer Bedeutung wie zu deren Abweichungen.

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Abschlussbericht zum Forschungsprojekt RMK-Sucht (Laufzeit: 10/04-09/06)

K L IN IK

B1T1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 T o ta l

0 ,0 % 51 3 ,2 % 91 5 ,7 % 87 5 ,5 % 35 2 ,2 % 203 1 2 ,8 % 146 9 ,2 % 0 ,0 % 184 1 1 ,6 % 13 ,8 % 142 8 ,9 % 245 1 5 ,4 % 135 8 ,5 % 127 8 ,0 % 26 1 ,6 % 105 6 ,6 % 1590 1 0 0 ,0 %

B1T3 0 ,0 % 0 ,0 % 0 ,0 % 0 ,0 % 0 ,0 % 0 ,0 % 0 ,0 % 0 ,0 % 0 ,0 % 288 1 0 0 ,0 % 0 ,0 % 0 ,0 % 0 ,0 % 0 ,0 % 0 ,0 % 0 ,0 % 288 1 0 0 ,0 %

B2T2 11 5 ,3 % 0 ,0 % 2 1 ,0 % 0 ,0 % 9 4 ,4 % 2 1 ,0 % 3 1 ,5 % 156 7 5 ,7 % 3 1 ,5 % 0 ,0 % 3 1 ,5 % 10 4 ,9 % 1 ,5 % 3 1 ,5 % 3 1 ,5 % 0 ,0 % 206 1 0 0 ,0 %

B3T2 50 2 4 ,6 % 3 1 ,5 % 1 ,5 % 4 2 ,0 % 1 ,5 % 2 1 ,0 % 1 ,5 % 36 1 7 ,7 % 9 4 ,4 % 0 ,0 % 3 1 ,5 % 35 1 7 ,2 % 13 6 ,4 % 32 1 5 ,8 % 13 6 ,4 % 0 ,0 % 203 1 0 0 ,0 %

B3T1 0 ,0 % 51 6 ,5 % 39 5 ,0 % 49 6 ,2 % 4 ,5 % 21 2 ,7 % 15 1 ,9 % 0 ,0 % 64 8 ,1 % 5 ,6 % 114 1 4 ,5 % 57 7 ,2 % 140 1 7 ,8 % 140 1 7 ,8 % 33 4 ,2 % 55 7 ,0 % 787 1 0 0 ,0 %

T o ta l 61 2 ,0 % 105 3 ,4 % 133 4 ,3 % 140 4 ,6 % 49 1 ,6 % 228 7 ,4 % 165 5 ,4 % 192 6 ,2 % 260 8 ,5 % 306 1 0 ,0 % 262 8 ,5 % 347 1 1 ,3 % 289 9 ,4 % 302 9 ,8 % 75 2 ,4 % 160 5 ,2 % 3074 1 0 0 ,0 %

M a rk ie rt s in d d ie K o m b in a tio n e n , d ie in d e r je w e ilig e n S p a lte m in d e ste n s 2 / 3 d e r F ä lle re p rä se n tie re n (b e g in n e n d m it d e r Z e lle m it d e r je w e ils h ö ch ste n Z e lle n b e se tz u n g )

Abb. 8: Verteilung der vorläufigen RMKs auf Kliniken

2.5.2 Datenbestand der kooperierenden Kliniken Zunächst wurden mittels Two-Step Clusteranalysen differente Behandlungsprofile abgebildet, anschließend mit multinomial logistischen Regressionsanalysen deren Rückführbarkeit auf zugrundeliegende Behandlungsbedarfe geprüft. Mit diesem Verfahren ließen sich für den Datenbestand der vier kooperierenden Kliniken drei Gruppen ableiten. Durch die Patientenmerkmale (Soziodemografie, Behandlungsdauer, Erst-/Wiederholungsbehandlung, Abhängigkeitsdauer, sozialmedizinische Parameter wie Arbeitsunfähigkeitsdauer etc., Arbeitslosigkeit, psychische und somatische Komorbiditäten konnte eine Reklassifikationsquote der Gruppen von 52 Prozent (Lambda) erreicht werden. Die multinomial logistische Regression ergab ein Pseudo-R² von knapp 60 Prozent. Als problematisch bei dieser Gruppierung erwies sich jedoch die Tatsache, dass die sich die Kliniken sehr stark konzentriert in den einzelnen Clustern wiederfanden. Mit dem Ansatz der unter Punkt 1.4.2 vorgestellten CART-Analyse konnten für den Datenbestand der kooperierenden Kliniken insgesamt acht Fallgruppen differenziert werden. Hier wurde bezüglich der Zielgröße der KTL-Leistungsdauer in Minuten pro Woche ein Regressionsbaum entwickelt. Vor dem Hintergrund 63 Prozent erklärter Varianz der Therapie-Leistungszeit durch die zur Verfügung stehenden Bedarfsmerkmale erschien dieser Ansatz zunächst tragfähig. Als trennende Merkmale wurde nach dem CART-Algorithmus die folgenden Merkmale (hierarchisch sortiert) ausgewiesen: (1) Arbeitslosigkeit, (2), muskuloskelettale Erkrankungen, (3) hohe vs. niedrige Bildung (Schulabschluss), (4) komorbide Stoffwechselstö-

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Abschlussbericht zum Forschungsprojekt RMK-Sucht (Laufzeit: 10/04-09/06)

rung, (5) Dauer der Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Rehabilitation mehr vs. weniger als drei Monate sowie die Anzahl stationärer Entgiftungen im Vorfeld der Entwöhnungsbehandlung (weniger als zwei vs. zwei oder mehr). Auch hier wurden starke Zusammenhänge zwischen der Gruppierung und den vier Kliniken deutlich, wenn auch nicht ganz so stark wie im ersten beschriebenen Ansatz. Ein Mehrebenenansatz, der die Klinikebene explizit in den Modelle berücksichtigt, konnte für den Datenbestand der kooperierenden Kliniken nicht gewählt werden, da hierzu auf der Klinikebene mindestens 10-15 Einrichtungen nötig gewesen wären. Erst über den Einsatz von latenten Klassenanalysen gelang es, stärker klinikübergreifende Konfigurationen aufzudecken. Im Folgenden soll auf diese Ergebnisse aus den Latenten Klassenanalysen näher eingegangen werden. Auf der Bedarfsebene konnten mittels latenter Klassenanalyse von soziodemografischen Parametern (Alter, Geschlecht, Familienstand), sozialmedizinischen Merkmalen (Erwerbssituation, Arbeitsunfähigkeitszeiten vor der Rehabilitation), suchtspezifischen Parametern im weiteren Sinne (Therapiewiederholung, Abhängigkeitsdauer, Anzahl stationärer Entgiftungen vor der Rehabilitation, substanzbezogene Komorbidität) sowie von Merkmalen zur somatischen (aus Gründen der Datenverfügbarkeit begrenzt auf Diagnosen nach ICD-10) und psychischen Beeinträchtigung (ICD-10 Diagnosen und Skalen der SCL-90-R) drei Bedarfsklassen ermittelt werden. Die mit diesem Modell erklärte Unterschiedlichkeit der Bedarfslagen entspricht als Pseudo-R2 ausgedrückt 26 Prozent (BIC=157700,57, StandardR2=0,93). Für die Bedarfsdifferenzierung erwiesen sich vor allem die T-Werte auf den Subskalen der SCL-90-R, aber auch die als Diagnose verschlüsselte psychische Komorbidität, die Therapiewiederholung, die Arbeitslosigkeit und die Abhängigkeitsdauer als bedeutsam. Die Bedarfsgruppe B1 war die größte der drei Gruppen und machte knapp 50 Prozent der Gesamtstichprobe aus und sie war durch eine durchschnittliche Beeinträchtigung (im Vergleich mit den beiden anderen Gruppen) charakterisiert. Die zweite Bedarfsgruppe B2 stellte die im Vergleich zu den beiden anderen Gruppen am geringsten beeinträchtige Gruppe dar (Abb. 9). Lediglich was die somatische Komorbidität betrifft, zeigte sich hier ein höherer Anteil als in den anderen beiden Gruppen. Die Bedarfsgruppe B3 (29 Prozent der Stichprobe) war durch die stärkste Beeinträchtigung charakterisiert. Das wird unter anderem an den suchtspezifischen Parametern deutlich: im höheren Wiederholeranteil, in einer längeren Abhängigkeitsdauer, einem höheren Anteil an Patienten mit mindestens zwei Entgiftungen im Vorfeld der Entwöhnung und in einem höheren Anteil von Patienten mit substanzbezogener Komorbidität. Auch der Arbeitslosenanteil ist in dieser Gruppe am höchsten. Vor allem aber zeigte sich ein signifi-

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Abschlussbericht zum Forschungsprojekt RMK-Sucht (Laufzeit: 10/04-09/06)

kanter Unterschied zwischen den Bedarfsgruppen in der psychischen Komorbidität. Diese Beeinträchtigung zeigten sich auch auf allen Skalen der SCL-90-R (Abb. 10). B e d a rfsg ru p p e B1

M e rk m a le G e sch le ch t* m ä n n lich

B e d a rfsg ru p p e B2

B e d a rfsg ru p p e B3

72%

76%

80%

4 6 Ja h re

4 7 Ja h re

4 5 Ja h re

F a m ilie n sta n d * v e rh e ira te t

45%

47%

39%

A rb e itslo sig k e it*

49%

44%

55%

A U -Z e ite n in d e n 1 2 M o n a te n v o r R e h a M e h r a ls 3 M o n a te

23%

24%

27%

A lte r*

T h e ra p ie w ie d e rh o lu n g *

30%

27%

38%

1 2 Ja h re

1 3 Ja h re

1 4 Ja h re

M e h r a ls e in e E n tg iftu n g im V o rfe ld *

47%

40%

54%

S u b sta n zb e zo g e n e K o m o rb id itä t*

10%

6%

15%

S o m a tisc h e K o m o rb id itä t*

89%

92%

86%

P sy ch is ch e K o m o rb id itä t*

29%

16%

51%

K o ste n trä g e r LVAen B fA

49% 35%

47% 37%

55% 30%

88 Tage

87 Tage

90 Tage

A b h ä n g ig k e itsd a u e r*

T h e ra p ie d a u e r

* p < .0 5

Abb. 9: Charakterisierung der Bedarfsgruppen I

B3

B2

B1

GSI*

Som atisierung*

Zw anghaftigkeit*

D epressivität*

Ängstlichkeit*

Unsicherheit* 0

10

20

30

40

50

60

70

80

T-W erte

* p < .05

Abb. 10: Charakterisierung der Bedarfsgruppen II Nachträglich, das heißt im Anschluss an die Bedarfsmodellierung wurden für die drei resultierenden Fallgruppen ergänzend Unterschiede hinsichtlich des Kostenträgers und der Therapiedauer geprüft. In beiden Merkmalen waren die Unterschiede nicht signifikant. In der Therapie-

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dauer ließ sich jedoch tendenziell eine therapeutische Antwort auf die unterschiedlichen Bedarfe zeigen. Hier waren für die Patienten der Bedarfsgruppe B3 durchschnittlich 2-3 Tage mehr zu verzeichnen. Auch für die therapeutischen Leistungen konnten unter Rückgriff auf die RMK-Therapie-Systematik drei latente Klassen ermittelt werden. Diese umfassten jeweils etwa ein Drittel der Patienten, waren also nahezu gleich groß. Die Therapieklasse T1 zeichnete sich speziell durch einen größeren Umfang aktiver Verfahren bzw. insgesamt körperbezogener Therapie aus. Bei den ergotherapeutischen Leistungen fand speziell eine Betonung der gestalterischen bzw. kreativtherapeutischen Maßnahmen statt. Psychoedukative Leistungen wurden sowohl indikationsübergreifend als auch suchtspezifisch erbracht. Die Therapiegruppe T2 bekam die meisten psychotherapeutischen Leistungen sowie Maßnahmen der gestalterischen Ergotherapie/Kreativtherapie. Diese Gruppe wurde insgesamt signifikant länger behandelt als die beiden anderen Gruppen. Die kürzeste Behandlungsdauer wurde für die dritte Therapiegruppe ermittelt. Patienten dieser Gruppe erhielten im Therapieprozess speziell berufsbezogene ergotherapeutische Leistungen sowie Maßnahmen zur suchtspezifischen Psychoedukation (Abb. 11). Therapiegruppe T1

Therapiegruppe T2

Therapiegruppe T3

Aktive Verfahren (in Std.)*

10

5

9

Aktive Verf. mit psychotherap. Zielsetzung (in Std.)*

40

19

15

Therapeutische Leistungen Körperbezogene Therapie

Ergo-/Kreativ-/Sozialtherapie Berufsbezogen (in Std.)*

6

1

27

16

26

9

‚allgemein‘ (inkl. Ernährungsberatung) (in Std.)*

9

6

2

Suchtspezifisch (in Std.)*

7

14

16

102

120

44

16

7

5

9

21

2

90

97

80

Gestalterisch (in Std.)*

Psychoedukation

Psychotherapie ‚allgemein‘ (in Std.)* Indikative Gruppen (in Std.)* Indikative Gruppen Sucht (in Std.)* Therapiedauer (in Tagen)*

* p < .05

Abb. 11: Charakterisierung der Therapiegruppen Im nächsten Schritt wurde geprüft, wie stark sich die Bedarfs- und Therapieklassen auf die einzelnen Kliniken verteilen. Hier ergab sich für die Bedarfsklassen eine weitgehende Unabhängigkeit von den vier Kliniken (Pseudo-R2 = 6 Prozent). Was die Therapieklassen betrifft, so spiegelten diese sehr stark klinikspezifische Ansätze wider, das heißt die latenten Klassen bildeten weitgehend die einzelnen Kliniken ab (Pseudo-R2 = 91

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Prozent). Aus diesem Grund konnte im Anschluss nicht einfach eine Gegenüberstellung der Bedarfs- und Therapieklassen erfolgen, sondern es war stattdessen erforderlich, die Bedarfsgruppen innerhalb der einzelnen Kliniken nach spezifischen Therapiemerkmalen zu vergleichen. Hier resultierten nur tendenziell Unterschiede für die körperbezogenen Therapien. Die Kliniken reagierten in unterschiedlichem Ausmaß mit der Vergabe körperbezogener therapeutischer Leistungen, zwischen den einzelnen Bedarfsgruppen zeigten sich jedoch über die Kliniken hinweg nur geringfügige, nicht signifikante therapeutische Modifikationen. Anders gestaltet sich dies bei psychotherapeutischen Leistungen (Abb. 12). Hier erhielten in allen Kliniken die psychisch am stärksten beeinträchtigten Patienten der Bedarfsgruppe B3 die meisten psychotherapeutischen Leistungen, wenngleich diese Unterschiede nur in zwei der vier Kliniken signifikant waren.

Beispiel: Psychotherapie Bedarfsgruppe B1

Bedarfsgruppe B2

Bedarfsgruppe B3

1*

133 h

139 h

156 h

2*

165 h

140 h

172 h

3

124 h

123 h

128 h

4

52 h

49 h

53 h

Klinik

Beispiel: Körperbezogene Therapie Bedarfsgruppe B1

Bedarfsgruppe B2

Bedarfsgruppe B3

1

31 h

32 h

34 h

2

17 h

14 h

16 h

3

61 h

61 h

60 h

4

28 h

24 h

28 h

Klinik

* p < .05

Abb. 12: Klinikspezifik in der Bedarfs-Leistungs-Konfiguration – 2 Beispiele

2.6 Prognostische Bedeutung der RMKs 2.6.1 Reha-Ergebnisse – Entlassungszeitpunkt und 12-Monats-Katamnese Für den Datenbestand der kooperierenden Kliniken konnten zur Bedarfsgruppierung, wie in Kapitel 2.5.2 erläutert, routinemäßig in diesen Kliniken eingesetzte Assessmentskalen, nämlich die Skalen der SCL-90-R, einbezogen werden. Zur Bewertung der prognostischen Relevanz der RMKs wurden zum Therapieende Unterschiede auf diesen Skalen zwischen den drei Bedarfsgruppen auf Signifikanz geprüft. Exemplarisch ist in der Abbildung 13 das Ergebnis für die Skala Depressivität veranschaulicht. Die drei Bedarfsgruppen unterschieden sich zum Zeit-

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punkt der Entlassung unter Kontrolle der Ausgangswerte signifikant im Ausmaß der Depressivität. Ähnliche Verläufe für alle drei Gruppen und die erkennbaren Niveauunterschiede über die Messzeitpunkte hinweg wurden auch für alle anderen Skalen deutlich. Man findet zwar die stärksten Verbesserungen über die Zeit für die Bedarfsgruppe B3, dennoch bleibt der Niveauunterschied bestehen. Anders ausgedrückt, es werden Bedingungen in den Personen quasi über den Zeitverlauf mitgenommen – Bedingungen, die anfangs, also zur Aufnahme aber auch im gesamten Therapieprozess wirksam waren. Dass sich solche Bedingungen auch über den Katamnesezeitraum fortsetzen, wird anhand der Erfolgsquoten zwölf Monate nach der Rehabilitation deutlich. Die Bedarfsgruppe B3 wies hier die höchste Rückfallquote auf (56 Prozent). Kein statistisch bedeutsamer Unterschied in den Erfolgsquoten (abstinent und abstinent nach Rückfall) bestand zwischen den beiden anderen Bedarfsgruppen. Hier differierten die Anteile der nach Rückfall Abstinenten und der durchgängig Abstinenten (Abb. 14). B1

B2

B3

25

Depressivitä

20

15

10

5

0 t1

t2

Abb. 13: Depressivität nach der SCL-90-R (p < .05) vor und nach der Therapie

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a b s tin e n t

B1

a b s tin e n t n a c h R ü c k fa ll

45%

B2

10%

45%

5%

36%

0%

47%

8%

50%

B3

rü c k fä llig

56%

8%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100% * p < .0 5

Abb. 14: Abstinenz- und Rückfallquoten 12 Monate nach der Rehabilitation in Anlehnung an DGSS 2 für die drei Bedarfsgruppen Ein ähnliches Bild zu Ungunsten der Bedarfsgruppe B3 zeigte sich auch hinsichtlich des subjektiven Maßes der Lebenszufriedenheit. In allen erfragten Lebensbereichen gaben die Patienten dieser dritten Bedarfsgruppe eine signifikant geringere Zufriedenheit an (Abb. 15).

B3

B2

B1

Arbeitssituation*

Gesundheitszustand*

Partnerschaftssituation*

0

10

20

30

40

50

60

70

Anteil 'zufrieden' in Prozent

80

90

100

* p < .05

Abb. 15: Zufriedenheit der drei Bedarfsgruppen in verschiedenen Lebensbereichen 12 Monate nach der Rehabilitation 49

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Die vorgestellten Ergebnisse machen deutlich, dass die RMKs einen geeigneten methodischen Zugang für die Differenzierung der bisherigen katamnestischen Effektivitätsbetrachtungen ermöglichen. So können unterschiedliche katamnestische Ergebnisse über das Modell der RMKs auf unterschiedliche Bedarfs- resp. Therapie-Bedingungen zurückgeführt werden. Mit anderen Worten wird es damit möglich, (1) Effektivitätsuntersuchungen der Suchtrehabilitation von der globalen Ebene des generellen Behandlungserfolgs „herunter zu brechen“ auf die Ebene einer differenzierten Wirksamkeitsanalyse für Patientengruppen mit unterschiedlichem Behandlungsbedarf und (2) beobachtete Unterschiede in der Wirksamkeit der Alkoholentwöhnung im Zusammenhang mit komplexen unterschiedlichen Bedarfs- und Therapiebedingungen, und nicht nur in Bezug auf isolierte Einzelfaktoren, zu untersuchen und zu erklären. Umgekehrt unterstützen die katamnestischen Befunde zu den RMKs aber auch den Prozess ihrer klinischen Validierung. Für die statistisch modellierten Fallgruppen muss im Diskurs mit Experten geklärt werden, in welchem Umfang diese empirisch abgeleiteten Gruppen tatsächlich klinisch relevant sind bzw. theoretisch begründeten und evidenzbasierten Erkenntnissen zu den Anforderungen an die Behandlung von Alkoholabhängigen entsprechen. Die Bewertung der vorläufigen RMK kann dabei durch katamnestische Ergebnisse unterstützt werden. Sie geben Hinweise auf die zurzeit erwartbare Prognose für differenzielle Patientengruppen. Finden sich prognostische Unterschiede, so belegen diese zum einen die Relevanz der statistisch modellierten Unterschiede im Ausgangsbedarf, zum anderen sind sie als Hinweis auf mögliche Optimierungspotenziale der zurzeit realisierten Behandlung zu interpretieren. Vor diesem Hintergrund eröffnen die RMKs einen neuen methodischen Zugang, um die bisher üblichen Untersuchungen von Einzelzusammenhängen zwischen bestimmten Patientenmerkmalen und deren prognostischer Bewertung auf eine komplexere Betrachtungsebene zu heben. Bisher beschränken sich Untersuchungen zu Erklärungsansätzen für Katamnese-Unterschiede in der Regel auf die isolierte Betrachtung einzelner oder einiger weniger Patientenmerkmale. So wurde bspw. die prognostisch ungünstige Wirkung von Arbeitslosigkeit oder einer langen Suchtkarriere untersucht. Es finden sich jedoch bisher kaum Studien, die die Wirkung von bedarfs- oder leistungsbezogenen Merkmalskombinationen auf die Prognose untersuchen. Dieser Zugang wird erstmals mit dem RMK-Konzept erschlossen. Die Modellierung der RMKs fasst die Wirkung aller Patientenmerkmale auf den resultierenden Behandlungsbedarf zusammen. Diese Klassifizierung kann dann ihrerseits wieder für Untersuchungen oder Erklärungen von Katamnese-Unterschieden herangezogen werden.

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2.6.2 Expertenkonsentierung Ein grundlegendes Konstruktionsmerkmal der RMKs besteht darin, dass die empirischen Ergebnisse einer klinischen Validierung und Expertenkonsentierung mit abschließender Beurteilung relevanter RMKs unterzogen werden. Dabei wird auch die prognostische Relevanz der RMKs in Form von kurz- und mittelfristigen (1-Jahres-Katamnesen) Reha-Ergebnissen berücksichtigt. Grundlage der Konsentierung und Validierung sind theoretische/evidenzbasierte Erkenntnisse zu den Anforderungen an eine gute Behandlung, wie sie sich bspw. in Leitlinien, Reha-Konzepten etc. finden. Im Ergebnis sollen fachlich konsentierte indikationsspezifische Leistungsanforderungen für Patientenfallgruppen mit unterscheidbarem Reha-Bedarf vorgelegt werden. Die im Vorangegangenen berichteten empirischen Ergebnisse zur Fallgruppenbildung für stationär entwöhnte Alkoholabhängige, hier sowohl die Ergebnisse aus der Analyse der DRVProzessdaten als auch die RMK-Ergebnisse aus der Analyse der Datenbestände aus den 4 kooperierenden Kliniken, wurden einer entsprechenden klinischen und theoretischen Diskussion mit Klinikern/Experten/Reha-Trägern unterzogen. Insbesondere wurde dazu ein RMK-Workshop mit Rehabilitationswissenschaftlern, Vertretern aus Suchtfachkliniken, Repräsentanten von Verbänden (FVS, buss, DHS) sowie Kostenträgern durchgeführt. Die Diskussion hat gezeigt, dass es gelungen ist, mit den Fallgruppen unterschiedliche Bedarfslagen von stationär entwöhnten Alkoholabhängigen auf den drei Dimensionen - somatisch/psychisch/sozialmedizinisch - klinisch nachvollziehbar abzubilden. Die Experten bestätigten , dass die Patientenmerkmale, in denen sich die statistisch modellierten Fallgruppen unterscheiden, auch aus versorgungspraktischer Sicht insofern plausibel sind, als sie sowohl praktischen Erfahrungen als auch Erkenntnissen aus anderen Studien zu relevanten Faktoren für die Entstehung und den Verlauf der Alkoholabhängigkeit entsprechen. Aus klinischer Sicht wurde in Bezug auf die methodischen Ansätze besonders hervorgehoben, dass die RMK-Therapie-Systematik (als Input für die Modellierung) sowohl in der Zusammenfassung als auch in der Zuordnung der KTL-Einzelleistungen versorgungsorganisatorisch zutreffend und klinisch plausibel ist. In Bezug auf die Ergebnisse zur RMK-Fallgruppierung wurden von den klinischen Experten insbesondere die Ergebnisse zur bedarfs- und therapiebezogenen Relevanz von Ko- und Multimorbidität sowie von Indikationskriterien, welche die Erwerbstätigkeit, die Vorbehandlungen und weitere suchtspezifische und sozialmedizinische Parameter betreffen, als plausibel bewertet. Weiter hoben sie in Bezug auf den perspektivischen Nutzen der RMKs deren Potenzial für die Reduktion von Daten und die Vereinfachung der Indikationsentscheidungen sowie deren Legitimierung gegenüber Leistungsträgern hervor. Des

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Weiteren könnten RMKs als Hilfsmittel zur Verdeutlichung von Indikationsentscheidungen gegenüber den Patienten selbst, damit als Werkzeug zur Motivationsförderung verwendet werden. In Bezug auf die für die Bedarfsgruppierung unter Zugrundelegung des bio-psychosozialen Modells der ICF vorgenommenen Dimensionierung wurde ein geeigneter Zugang gesehen, um die Schweregradausprägung der Alkoholabhängigkeit unter versorgungspraktischen Aspekten in der klinischen Rehabilitation zu beurteilen und daraus Schlussfolgerungen für die Gestaltung des therapeutischen Regimes abzuleiten. In der Expertenkonsentierung wurde jedoch auch deutlich, dass es erforderlich ist, die bisher vorgelegten empirischen Ergebnisse aus der Analyse von vorhandenen Daten aus der Dokumentation des Behandlungsprozesses beim Reha-Träger bzw. aus der Basisdokumentation in den Kliniken durch Daten aus dem Einsatz von bedarfsdifferenzierenden und therapiestrukturierenden Assessments zu ergänzen.

3

Diskussion

Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass es möglich ist, empirisch unter Rückgriff auf Patienten- und Therapiemerkmale relevante Fallgruppen von stationär entwöhnten Alkoholabhängigen zu ermitteln. Von besonderer Bedeutung ist dabei die Tatsache, dass die Ergebnisse zur Bedarfsgruppenbildung, hier in der Unterscheidung von 3 Fallgruppen mit geringem, durchschnittlichem und hohem Grad der Beeinträchtigung, sowohl in der Klinikstichprobe als auch im Prozessdatenbestand der DRV-Bund reproduziert werden konnten. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass es sich bei den Bedarfsgruppen um klinisch relevante Größen handelt, die trotz der Begrenzung des verfügbaren Datensatzes auf eine relativ kleine Zahl von basalen Patientenmerkmalen - empirisch abgebildet werden konnten. Auch die klinische und theoretische Diskussion der empirischen Ergebnisse mit Klinikern/Experten/Reha-Trägern (u. a. RMKWorkshop mit Rehabilitationswissenschaftlern, Vertretern aus Suchtfachkliniken, Repräsentanten von Verbänden (FVS, buss, DHS) sowie Kostenträgern) hat gezeigt, dass es gelungen ist, mit den Fallgruppen unterschiedliche Bedarfslagen von stationär entwöhnten Alkoholabhängigen auf den drei Dimensionen - somatisch/psychisch/sozialmedizinisch - klinisch nachvollziehbar abzubilden. Die Patientenmerkmale, in denen sich die statistisch modellierten Fallgruppen unterscheiden, sind auch aus theoretischer Sicht zunächst plausibel, entsprechen sie doch Erkenntnissen aus anderen Studien zu relevanten Faktoren für die Entstehung und den Verlauf der Alkoholabhängigkeit. In der Literatur finden sich u. a. Untersuchungen zu folgenden Therapieeingangs-

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merkmalen, denen auch als Prädiktoren für den Verlauf nach Alkoholentwöhnungsbehandlung Bedeutung zugemessen wird: Soziodemografische Merkmale (Moos et al. 1982, Klink et al. 1984, Waldow/Klink 1986), Schweregrad der Suchtsymptomatik, dazu gehören unter anderem Alkoholkonsum, Suchtsymptome, Folgeprobleme (Moos et al. 1982), Suchtgeschichte inkl. Abhängigkeitsdauer (Klink et al. 1984, Waldow/Klink 1986), Psychiatrische Symptome (Fichter/Frick 1992), Therapiemotivation (Fichter/Frick 1992), Arbeitslosigkeit (Kluger et al. 2003, Henkel et al. 2003, 2004, 2005, Lindenmeyer 2005), Wiederholungsbehandlung (Zemlin et al. 2000). Die RMKs eröffnen einen neuen methodischen Zugang zu kombinierten bedarfsrelevanten Faktoren sowie zu deren therapeutischer und prognostischer Relevanz. Mit den RMKs wird erstmals das Zusammenwirken der analysierten Patientenmerkmale auf die Bedarfsbildung unter Zugrundelegung des bio-psycho-sozialen Modells der ICF Modell untersucht und statistisch überprüft. Dieser Ansatz trägt der Erkenntnis Rechnung, dass einzelne Patientenmerkmale i.d.R. nicht isoliert, sondern auch als Ganzes auf den Therapiebedarf wirken. Die vorgelegten empirischen Ergebnisse zur Modellierung von Fallgruppen für stationär entwöhnte Alkoholabhängige sind im Umkehrschluss als Beleg dafür anzusehen, dass es mit dem gewählten RMKMethodenzugang gelungen ist, eine erste Abbildung von Bedarfsgruppen zu erzielen, die den intendierten Zielen und methodischen Grundlagen der Versorgungspraxis zugeordnet werden können. Einschränkend ist allerdings zu bemerken, dass die Datengrundlagen, auf denen die Ergebnisse erzielt worden sind, hier der Prozessdatenbestand der DRV und der kooperierenden Kliniken, verbessert werden müssen, dergestalt, dass es für die weiterführende statistische und klinische Absicherung der Ergebnisse erforderlich ist, die Prozessdatenanalysen durch Daten aus dem gezielten Einsatz von bedarfsbezogenen und therapiestrukturierenden Assessments zu ergänzen. In einer entsprechenden Untersuchung ist es zwischenzeitlich gelungen, diese Hypothese auch empirisch für die MSK-Rehabilitation zu belegen. Hier wurde erstmals ein Inventar von gezielt für die RMK-Bildung in Kliniken eingesetzten bedarfsbezogenen und therapiestrukturierenden Assessments entwickelt, getestet und erfolgreich für die RMK-Bildung eingesetzt. Auch für die Sucht-Rehabilitation ist davon auszugehen, dass es perspektivisch unter Einsatz eines indikationsspezifischen RMK-Assessment-Inventars möglich wird, (1) die Bedarfsgruppen durch differenzielle und messbare Bedarfsmerkmale statistisch abzusichern und ebenso die klinische und Praxisrelevanz zu erreichen; (2) weiter wird es möglich, auf Basis der entsprechenden Ergebnisse aus klinikbezogenen Untersuchungen einen erweiterten Zugang für die Analyse der DRV-Prozessdatenbestände im Hinblick auf die Reproduzierbarkeit der Assessment-basierten RMK-Ergebnisse, bspw. über die Ermittlung von Reklassifikationsfunktionen, zu eröffnen.

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4

Schlussfolgerungen und Ausblick

In dem hier berichteten Projekt „Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) – ein neuer Ansatz zur Leistungs- und Qualitätsbeurteilung in der medizinischen Rehabilitation – Adaptation auf die Suchtrehabilitation“ ist es insgesamt gelungen, einen tragfähigen methodischen Ansatz zu entwickeln, der aussagekräftige empirische Ergebnisse und technologisches Know-how für die Fallgruppenbildung in der stationären Entwöhnungsbehandlung Alkoholabhängiger liefert. Hervorzuheben sind insbesondere die Erkenntnisse zur notwendigen Ergänzung der Analyse von vorhandenen Routinedaten aus der Dokumentation des Behandlungsprozesses beim Reha-Träger bzw. in den Kliniken als ausschließliche Datenquelle für die empirische RMK-Modellierung durch den gezielten Einsatz von bedarfsbezogenen und therapiestrukturierenden Assessments, die methodischen Ergebnisse zur Reichweite verschiedener statistischer Verfahren für die empirische Identifizierung von Fallgruppen und die Erfahrungen mit der strukturierten Gestaltung von Konsensusprozessen zur klinischen Validierung der empirischen Befunde, weiter die Ergebnisse zu einer geeigneten evidenzbasierten RMK-bezogenen Systematik der KTL verschlüsselten Einzelleistungen sowie zu einem ICF begründeten Modell für die Bedarfsdimensionierung und nicht zuletzt die bereits vorgelegten Belege für die prognostische Relevanz der RMKs. Damit wurden die empirischen Vorraussetzungen und das technologische Know-how für die notwendigen weiterführenden Arbeiten zur Fallgruppenbildung in der medizinischen Rehabilitation geschaffen. Die zuletzt erarbeiteten Ergebnisse wurden auf dem Heidelberger Suchtkongress präsentiert und werden in Kürze in der Schriftenreihe des Fachverbandes Sucht e.V. veröffentlicht (vgl. Anlage VIII 3 ). Besonders hervorzuheben ist in Bezug auf das methodische Konzept der RMKs , dass mit diesem erstmals ein tragfähiger Ansatz vorgelegt wird, um das Zusammenwirken von Patientenmerkmalen auf die Bedarfsbildung in einem - analog zu dem bio-psycho-sozialen Modell der ICF dimensionierten – komplexen Modell für empirische Analysen zugänglich zu machen. Dieser Ansatz konnte mit den vorgelegten Ergebnissen für die stationäre Entwöhnungsbehandlung Alkoholabhängiger erstmals statistisch reproduziert werden. Dabei zeigte sich auch, dass die Bedarfsgruppen eine Therapie strukturierende Bedeutung haben und damit das primäre Klassifikationskriterium der RMKs erfüllen. Weiter belegen die vorgelegten empirischen Ergebnisse zur prognostischen Funktion der Fallgruppen deren versorgungswirksame Bedeutsamkeit.

3 In sämtlichen RMK-bezogenen Veröffentlichungen werden ab August 2007 die numerischen Indizes der RMK-/Bedarfsgruppen (z.B. B1 bis B3 oder CR1 bis CR4) entsprechend ihrem bio-psycho-sozialen Schweregrad vergeben. Die Nummerierung erfolgt so, dass niedrige numerische Indizes einen geringen Schweregrad und hohe numerische Indizes einen hohen Schweregrad beinhalten.

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Gleichzeitig hat sich allerdings auch gezeigt, dass die Datengrundlagen, auf denen die Ergebnisse erzielt worden sind, hier der Prozessdatenbestand der DRV und der kooperierenden Kliniken, verbessert werden müssen, dergestalt, dass es für die weiterführende statistische und klinische Absicherung der Ergebnisse erforderlich ist, die Prozessdatenanalysen durch Daten aus dem gezielten Einsatz von bedarfsbezogenen und therapiestrukturierenden Assessments zu ergänzen. Es ist davon auszugehen, dass es für die Sucht-Rehabilitation perspektivisch unter Einsatz eines indikationsspezifischen RMK-Assessment-Inventars möglich wird, (1) die Bedarfsgruppen durch differenzielle und messbare Bedarfsmerkmale statistisch abzusichern und ebenso die klinische und Praxisrelevanz zu erreichen; (2) weiter wird es möglich, auf Basis der entsprechenden Ergebnisse aus klinikbezogenen Untersuchungen einen erweiterten Zugang für die Analyse der DRV-Prozessdatenbestände im Hinblick auf die Reproduzierbarkeit der Assessment-basierten RMK-Ergebnisse, bspw. über die Ermittlung von Reklassifikationsfunktionen, zu eröffnen. In einem weiterführenden Projekt wird zurzeit in Kooperation mit rund 10 Einrichtungen für die Rehabilitation von Abhängigkeitskranken, excl. Drogenabhängigkeit, ein entsprechendes RMK-Assessment Sucht entwickelt, erprobt und für die RMK-Fallgruppenbildung eingesetzt. In die Entwicklung des Assessments werden die Ergebnisse aus dem hier berichteten Projekt wesentlich eingehen, so u.a. zum gegenwärtigen Stand des Assessment-Einsatzes in Rehabilitationseinrichtungen für Entwöhnungsbehandlungen, zum aktuellen theoretischen Erkenntnisstand bzw. zu den Erkenntnissen aus dem Projekt zu relevanten Faktoren für die Entstehung und den Verlauf sowie Behandlungsanforderungen (bspw. aus Leitlinien etc.) für Abhängigkeitserkrankungen und deren Konsequenzen für die Dimensionierung des Assessments bzw. für die hierfür erforderlichen Entwicklungsschritte. So haben die Ergebnisse aus dem hier berichteten Projekt u.a. auch gezeigt, dass zurzeit in der Praxis zwar eine Vielzahl von Assessments, zumeist psychometrischer Ausrichtung, eingesetzt wird, dies aber in einer nicht konsentierten, einheitlichen und vor allem wenig therapiestrukturiend ausgerichteten Form. Dieses praktische Know-how in der Sucht-Rehabilitation soll einerseits genutzt werden, andererseits soll eine gezielte Instrumentenentwicklung für die RMK-Bildung erreicht werden. Konkret wird für die RMK-Assessment-Entwicklung in der Suchtrehabilitation ein gestuftes Entwicklungsverfahren realisiert, das garantiert, dass sowohl theoretische Erkenntnisse zu den relevanten Faktoren für die Entstehung und den Verlauf der Abhängigkeit – als Bedarfs- und Therapie-relevante Größen – als auch die Erfahrungen in der Versorgungspraxis aus dem Einsatz von Assessments berücksichtigt werden. Dazu wird eine Vorauswahl von Assessments

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vorgenommen, die in späteren Entwicklungsschritten nach reproduzierbaren Regeln bewertet werden, um im Anschluss ein Assessment-Inventar zu erhalten, das in Suchteinrichtungen getestet und entsprechend ggfs. für den Praxiseinsatz modifiziert werden kann. Für die Auswahl der nachfolgend näher zu bewertenden Assessments werden folgende primäre Kriterien zugrunde gelegt: a) Etablierung der Assessments/Verbreitung im dt. bzw. internationalen Raum ¾

in wissenschaftlichen Projekten der letzten fünf Jahre (Ergebnisse der Bestandsaufnahme im Förderschwerpunkt und der resultierenden Empfehlungen)

¾

in Projekten zur Bewertung der Versorgungsqualität

¾

in multimodalen Programmen

¾

in der Versorgungspraxis

b) Erwiesene relevante versorgungswirksame Einsatzmöglichkeit in der Reha, d.h. auch ¾

keine Assessments zu speziellen Aspekten, die therapeutisch nicht oder nur sehr eingeschränkt in die Praxis umsetzbar sind

¾

keine generischen Assessments, wenn diese in bewährten störungsspezifischen Instrumenten bereits enthalten sind

Die ausgewählten Assessments sollten in der Lage sein, Bedarfs- und Therapie relevante Größen für die Entwöhnungsbehandlung von Abhängigkeitskranken zu erfassen und zudem für den praktischen Einsatz in Reha-Kliniken geeignet sein. Um die ausgewählten Assessments entsprechend zu bewerten, ist im Einzelnen zu prüfen, ob sie in der Lage sind, die folgenden funktionalen Anforderungen zu erfüllen: (1) Eignung zur Messung von Beeinträchtigungen der Körperfunktionen und Aktivitäten auf den drei Dimensionen somatisch/psychisch/sozialmedizinisch ¾ Störungsspezifisch, d.h. mit Bezug auf die Hauptdiagnose bzw. Nebendiagnosen ¾ Generisch, d.h. mit Bezug auf allgemeine Beeinträchtigungen der Aktivitäten (2) Eignung zur Differenzialdiagnostik und Bedarfsidentifizierung in der Reha (3) Eignung für die Definition von Zielwerten für die Behandlung (4) Eignung für die leistungssteuernde Funktionen auf der Prozessebene (Reha-Durchführung in den Kliniken, hierzu sind Grenzwerte/Normwerte von Bedeutung) (5) Beinhalten nachvollziehbarer Kriterien für den Einsatz durch Ärzte- und Patienten, (6) Ökonomische Anwendbarkeit

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¾ Aufwandsarme Durchführung und Umsetzbarkeit der diagnostischen Befunde in therapeutische Entscheidungen ¾ Instrument muss in spätestens 3 Tagen nach Aufnahme des Patienten in die Reha zu therapeutisch umsetzbaren Entscheidungen führen (7) Änderungssensitivität/Eignung für Therapieverlaufskontrolle und Outcome-Evaluation (8) Erfüllen testtheoretische Gütekriterien (Reliabilität, Validität) (9) Vorhandensein definierter, nachvollziehbarer Bewertungskriterien und -modalitäten (Manuale, Algorithmen, etc.) In der primären Auswahl werden nach den vorliegenden Erfahrungen u.a. aus dem berichteten Projekt so beispielsweise die Symptom-Checkliste (SCL-90-R, Derogatis 1997, dt. Version von Franke 1995, 2002), das Beck Depressions Inventar (BDI, Beck/Steer 1987), der Unsicherheitsfragebogen (UFB, Ullrich/Ullrich de Muynck 1977), der Stressverarbeitungsfragebogen (SVF, Janke/Erdmann/Kallus 1997), das Inventar zur Erfassung interpersonaler Beziehungen (IIP-D, Horowitz/Strauß/Kordy 1994, 2000), das Life Stressors and Social Ressources Inventory (LISRES, Moos 1994), der Fragebogen zur Lebenszufriedenheit (FLZ, Fahrenberg et al. 2000) oder der Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-sozU, Sommer/Fydrich 1994) etc. in Betracht gezogen. Störungsspezifisch könnten weiterhin der Münchner Alkoholismustest (MALT, Feuerlein et al., 1977), die deutsche Version der Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES-G, Wetterling/Veltrup 1997), das Inventory of Drug Taking Situations (IDTSA, Annis/Martin/ Graham 1992, dt. Version von Lindenmeyer/Florin 1998) und der Fragebogen zum Funktionalen Trinken (FFT, Belitz-Weihmann/Metzler 1997) berücksichtigt werden. In einem weiterführenden Projekt bei der DRV-Bund/Westfalen ist geplant, ein ScreeningAssessment Sucht für Abhängigkeitskranke, excl. Drogenabhängige zu entwickeln, das im Vergleich zu der Klinikversion kürzer ist und sich für den Einsatz im Reha-Antragsverfahren der DRV eignet. Das RMK-Screening-Assessment soll in dem Projekt getestet und ggfs. modifiziert werden. Gleichzeitig sind vergleichende Untersuchungen von RMK-Ergebnissen aus dem Einsatz des RMK-Assessments Sucht in den klinikbezogenen Untersuchungen mit den DRVProzessdaten geplant. Es wird erwartet, dass sich aus diesen Ansätzen Ergebnisse für die weitere statistische Absicherung und die klinische Relevanz der modellierten Fallgruppen ableiten lassen. Die Ergebnisse aus dem hier berichteten Projekt haben das empirische und methodische Know-how für diese weitergehenden Schritte auf dem Weg zur Entwicklung einer bedarfs- und leistungsbezogenen Patientenklassifikation in der Rehabilitation geliefert.

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Publikationsliste zum Thema RMK

MÜLLER-FAHRNOW W Bedarfsorientierte Reha-Leistungen durch die Bildung von Fallgruppen – Eine neue Qualität in der Suchtbehandlung? In: Tagungsband des 20. Kongresses des Fachverbandes Sucht e.V. in Heidelberg vom 11. bis 13. Juni 2007. SPYRA K, MÖLLMANN C, MÜLLER-FAHRNOW W Bedarfs- und leistungsbezogene Fallgruppenbildung in der stationären Suchtrehabilitation – das Konzept der Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs). In: Sucht aktuell 1/2007, S. 35-40. SPYRA K, MÜLLER-FAHRNOW W Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) – ein bedarfs- und leistungsorientierter Klassifikationsansatz für die Medizinische Rehabilitation In: DRV-Schriften Band 72, 16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium – Gesund älter werden – mit Prävention und Rehabilitation – vom 26. bis 28. März 2007 in Berlin, Tagungsband, Sonderausgabe der DRV, S. 155-157. MÖLLMANN C, SPYRA K, MÜLLER-FAHRNOW W Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) für die stationäre Entwöhnungsbehandlung Alkoholabhängiger und ihre prognostische Bedeutung In: DRV-Schriften Band 72, 16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium – Gesund älter werden – mit Prävention und Rehabilitation – vom 26. bis 28. März 2007 in Berlin, Tagungsband, Sonderausgabe der DRV, S. 148-150. ERHART M, SPYRA K, MUSCHKET P, MÖLLMANN C, MÜLLER-FAHRNOW W Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) für die MSK-Rehabilitation und ihre prognostische Bedeutung In: DRV-Schriften Band 72, 16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium – Gesund älter werden – mit Prävention und Rehabilitation – vom 26. bis 28. März 2007 in Berlin, Tagungsband, Sonderausgabe der DRV, S. 150-152. SCHIMPF S, PETERS A, MÜLLER-FAHRNOW W Entwicklung von Patientenkategorien anhand von Rehabilitanden mit degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen In: DRV-Schriften Band 72, 16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium – Gesund älter werden – mit Prävention und Rehabilitation – vom 26. bis 28. März 2007 in Berlin, Tagungsband, Sonderausgabe der DRV, S. 158-160. MÜLLER-FAHRNOW W Effizienz und Effektivität der Rehabilitation von Alkoholabhängigen In: Effektivität und Effizienz der Rehabilitation, Tagungsband, DRV-Bund (2006), S. 175-215. SPYRA K, MÜLLER-FAHRNOW W Rehabilitation als Gegenstand der Versorgungssystemforschung. In: Bundesgesundheitsblatt 49 (2006) 2, S.188-197.

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MÖLLMANN C, MÜLLER-FAHRNOW W Psychiatrische Komorbidität und Geschlecht bei Alkoholabhängigkeit: Differenzielle therapeutische Leistungen und Ergebnisse einer stationären Entwöhnungsbehandlung 2. Berliner Symposium Geschlechterforschung in der Medizin am 21. Oktober 2005; Tagungsband S. 4647. MÜLLER-FAHRNOW W, SPYRA K Epidemiologie und Therapiebedarf für chronisch psychische Erkrankungen. In: Linden M, Müller W. E. (Hrsg.): Rehabilitations-Psychopharmakotherapie. Arzneimittelbehandlung chronifizierender und chronifizierter psychischer Syndrome. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln. S. 11-35. SPYRA K, WEGSCHNEIDER K, MÜLLER-FAHRNOW W Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) – ein neuer Ansatz zur Leistungs- und Qualitätsbeurteilung in der medizinischen Rehabilitation – am Beispiel der kardiologischen Rehabilitation In: Gesundheitsforschung 2005/1, Sozialwissenschaftlicher Fachinformationsdienst, S.194. MÖLLMANN C, DOHNKE B, MÜLLER-FAHRNOW W Differentielle Therapieeffekte bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen – Vergleichende Evaluation einer herkömmlichen und einer medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation In: DRV-Schriften Band 59, 14. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium – Rehabilitationsforschung in Deutschland – Stand und Perspektiven – vom 28. Februar bis 02. März 2005 in Hannover, S.282-283. MÜLLER-FAHRNOW W Fallgruppen, Patientenklassifikation In: Bestandsaufnahme und Zukunft der Rehabilitationsforschung in Deutschland, Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften e.V., 2004, S.18. MÜLLER-FAHRNOW W, SPYRA K Die rehabilitative Behandlung von Alkoholabhängigen: Versorgungsepidemiologische Eckdaten. In: Tretter F, Erbas B, Sonntag B (Hrsg.): Ökonomie der Sucht und Suchttherapie. Lengerich: Pabst Science Publishers. 2004. MÜLLER-FAHRNOW W, SPYRA K Die rehabilitative Behandlung von Alkoholabhängigen: Versorgungsepidemiologische Eckdaten Ökonomie der Sucht und Suchttherapie, F. Tretter, B. Erbas, G. Sonntag (Hrsg.), Pabst Verlag, Lengerich, 2004.

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II FORMALER BERICHT A

Übersicht zum Projekt

Das Projekt wurde nach Abschluss der ersten Förderphase (Zeitraum vom 1.10.01 bis 30.09.02) in einer zweiten Phase (Zeitraum vom 1. Oktober 2004 bis 30. September 2006) für 2 Jahre gefördert. Die bewilligte Fördersumme für die 2. Phase betrug insgesamt 150.776,- Euro. Die Projektleitung hatten Herr Prof. Dr. Müller-Fahrnow und Frau Dr. Spyra. Die Personalausstattung umfasste über den gesamten Förderzeitraum eine 2/3-wissenschaftliche Mitarbeiterstelle, Honorartätigkeiten durch externe Informatiker/Statistiker sowie studentische Hilfskräfte. Zusätzlich zu den bewilligten Personalmitteln wurden durch die Antragsteller anteilige Ressourcen von 2% (Prof. Müller-Fahrnow) und 10% (Dr. Spyra) der Arbeitszeit aus der Grundausstattung des Lehrstuhls ”Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung” der Charité - Universitätsmedizin Berlin eingebracht.

B

Liste der Dissertationen und Diplomarbeiten im Projekt

Möllmann, C. (laufende Dissertation) „Das bio-psycho-soziale Modell der ICF als Grundlage für eine empirische Bewertung des Therapieerfolgs bei alkoholabhängigen Patienten in der stationären medizinischen Rehabilitation“.

C

Liste laufender Drittmittelprojekte während des Förderzeitraums

Das Projekt schließt inhaltlich an das Projekt ‚Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs) – Neue Finanzierungskonzepte für das Rehabilitationssystem auf der Basis von definierten Leistungskorridoren und Qualitätsanforderungen’ (A3), das bereits in der ersten Förderphase im BBS durchgeführt wurde, an. In Bezug auf die weitere Forschung zum Thema Patientenklassifikationen kommt diesen beiden Projekten eine Grundlagenfunktion zu: Sie haben die empirischen Grundlagen und das methodische Know-how für weiterführende Forschungs- und Entwicklungsarbeiten zu einem System der Patientenklassifikation in der medizinischen Rehabilitation geliefert. Der Forschungsansatz zur Bildung von Rehabilitanden-Management-Kategorien wird im Rahmen eines weiterführenden Projektes (RMK „MSK“ 2006) seit Januar 2006 auch im Bereich der orthopädischen Rehabilitation angewandt und weiter ausgearbeitet. Dieses Nachfolgeprojekt wird von drei Reha-Unternehmen gefördert und von der Deutschen Rentenversicherung Bund sowie der Deutschen Rentenversicherung Westfalen unterstützt. Im Bereich der Rehabilitation von Abhängigkeitskranken, excl. Drogenabhängigen wird seit 1.08.07 ein weiteres RMK-Projekt (RMK „Sucht“ 2007/08) in Kooperation mit zehn Suchteinrichtungen

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durchgeführt. Der Schwerpunkt der beiden zuletzt genannten Projekte liegt auf der Entwicklung von indikationsspezifischen Assessments, die für die RMK-Bildung eingesetzt werden. Der überwiegende Teil der BBS-Projekte war bis zum Jahr 2004 bereits abgeschlossen. Im Förderzeitraum des Projektes A5 (01.10.2004 bis 20.09.2006) wurden folgende Projekte im Rahmen des BBS, dem BBS assoziiert und/oder am Lehrstuhl für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation durchgeführt. Insbesondere mit den Projekten, die eine Zielstellung im Rahmen der Identifizierung differenzieller Bedarfslagen bearbeiten, erfolgte ein intensiver Informationsaustausch. Beispiele dafür sind die Projekte MBO und PORTAL, in denen speziell Fragen differenzieller Bedarfslagen im Hinblick auf berufliche Probleme vertieft bearbeitet wurden. Tab. 1: Liste der Drittmittelprojekte Projekt

Titel/Thema/Mitarbeiter

Z

Geschäftsstelle des Reha-Forschungsverbundes Berlin-Brandenburg-Sachsen

Q

Querschnittsprojekt: Datenmanagement und Methodenberatung

B7

Die Integration von Angehörigen in die Behandlung und Rehabilitation von Schlaganfallpatienten: Konzeption und Evaluation geeigneter Interventionsmaßnahmen Prof. Dr. G. Wilz, Prof. Dr. D. Y. von Cramon

B8

Belastungsbezogene Interventionen für Partner psychisch kranker Menschen, Optimierung der Kontextfaktoren in der Rehabilitation Prof. Dr. M. C. Angermeyer Dr. phil. H.-U. Wilms, Dipl.-Psych. Bull, N., Dr. med. Wittmund, B.

B10

Psychosoziale Rehabilitation laryngektomierter Karzinompatienten unter besonderer Berücksichtigung der Stimme Prof. Dr. med. Dipl. Soz. Reinhold Schwarz, Dipl. Psych. Susanne Singer Dipl.-Psych. Alexandra Meyer

C1

Fit für den Beruf - Entwicklung und Evaluation eines Patientenschulungsprogramms zur Unterstützung gesundheitsförderlichen Verhaltens und Erlebens gegenüber den beruflichen Anforderungen Prof. Dr. rer. nat. habil. Uwe Schaarschmidt Dipl.-Psych. Berit Heitzmann, Dipl.-Psych. Susanne Rudolf

EVA-IFP Evaluation des Individuellen Förder- und Integrationsplanes (EVA-IFP-Studie) Prof. Dr. W. Müller-Fahrnow Dr. Thomas Hansmeier, Dipl. Soz. Waltraud Lay, Prof. Dr. F. M. Radoschewski PORTAL PartizipationsOrientierte Rehabilitation zur Teilhabe am ArbeitsLeben (PORTAL) Prof. Dr. F.M. Radoschewski Prof. Dr. F.M. Radoschewski, Dipl.-Soz. Nicole Thode, Inka Tesmer

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Rehabilitandenzufriedenheit und Ergebnisse im Bereich der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben- Entwicklung eines katamnestischen Erhebungsbogen zur Patientenzufriedenheit und zu den Ergebnissen im Bereich der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (ZUF- LTA)

ZUFLTA

Prof. Dr. W. Müller-Fahrnow Prof. Dr. W. Müller-Fahrnow, Dr. Thomas Hansmeier, Prof. Dr. F. M. Radoschewski Rehabilitation im Medizinstudium (RiMS)

RiMS

Prof. Dr. W. Müller-Fahrnow, Prof. Dr. W. Müller-Fahrnow, Dipl.-Pol. Birgit Lampe Gerechtigkeit und Effizienz im System der Rehabilitation. Das Verhältnis von ökonomischer Evaluation, ethischen Prinzipien und Ressourcenallokation

RehaEthik

Sozialwissenschaftlicher Projektteil: Prof. Dr. W. Müller-Fahrnow Dr. Thomas Hansmeier, Dipl. Soz. Waltraud Lay "Qualitätsentwicklung in der medizinisch beruflich orientierten Rehabilitation – Empirische Bestimmung des MBO-Bedarfs und seiner spezifischen Behandlungsmodule bei MSK-Rehabilitanden der LVA Westfalen“

MBO

Prof. Dr. W. Müller-Fahrnow Dipl. Ök. Marco Streibelt Evaluation der Integrierten Versorgung bei Knie- und Hüftgelenkersatz

IV

Prof. Dr. W. Müller-Fahrnow; Marco Streibelt IQMG

Institut für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen Prof. Dr. W. Müller-Fahrnow; Dr. Karla Spyra; Dipl.-Psych. Sabine Schimpf; Dipl.-Pflegewirtin Franziska Klepka; Dipl.-Psych. Therese Walther

RMK „MSK“ 2006 bis 2008

Rehabilitanden- Management – Kategorien „MSK“

RMK „Sucht“ 2007/08

Rehabilitanden- Management – Kategorien „Sucht“

D

Prof. Dr. W. Müller-Fahrnow; Dr. Karla Spyra; Prof. Dr. B. Kolleck; Dipl.-Psych. Michael Erhard; Dipl.-Psych. Kathrin Paesold; Dipl. Ing. Peggy Muschket; Dipl.Päd.(Rehab.) Carsten Blume Prof. Dr. W. Müller-Fahrnow; Dr. Karla Spyra; Dipl.-Psych. Cathleen Möllmann; Dipl.-Päd.(Rehab.) Carsten Blume

Liste der Kongressbesuche mit Präsentationen

2007 MÜLLER-FAHRNOW W Bedarfsorientierte Reha-Leistungen durch die Bildung von Fallgruppen – Eine neue Qualität in der Suchtbehandlung? Vortrag auf dem 20. Kongress des Fachverbandes Sucht e.V. in Heidelberg vom 11. bis 13. Juni 2007

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MÜLLER-FAHRNOW W Entwicklung und Definition von Patientenfallgruppen in der medizinischen Rehabilitation Das Konzept der „Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs)“ Vortrag auf der Kooperationsveranstaltung des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.V. (VKD) und des Deutschen Krankenhausinstitutes am 23. April 2007 in Düsseldorf MÜLLER-FAHRNOW W Wann kommen die Reha-DRGs? Eine Antwort aus Sicht des Konzepts der RehabilitandenManagement-Kategorien (RMKs) eines bedarfs- und leistungsorientierten Klassifikationsansatzes für die medizinische Rehabilitation Vortrag auf dem 6. Nationalen DRG-Forum am 19. und 20. April 2007 in Berlin SPYRA K, MÜLLER-FAHRNOW W Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) – ein bedarfs- und leistungsorientierter Klassifikationsansatz für die Medizinische Rehabilitation Vortrag auf dem 16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium – Gesund älter werden – mit Prävention und Rehabilitation – vom 26. bis 28. März 2007 in Berlin MÖLLMANN C, SPYRA K, MÜLLER-FAHRNOW W Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) für die stationäre Entwöhnungsbehandlung Alkoholabhängiger und ihre prognostische Bedeutung Vortrag auf dem 16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium – Gesund älter werden – mit Prävention und Rehabilitation – vom 26. bis 28. März 2007 in Berlin 2006 MÜLLER-FAHRNOW W DRGs in der Rehabilitation - Das RMK-Projekt Rehabilitanden-Management-Kategorien Vortrag auf der Sitzung des Ausschusses Betriebswirtschaft der Bundesarbeitsgemeinschaft Geriatrie am 21. November 2006 in Arnsberg MÜLLER-FAHRNOW W Effizienz und Effektivität der Rehabilitation von Alkoholabhängigen Vortrag beim Reha-Forum der Deutschen Rentenversicherung Bund „Effektivität und Effizienz der Rehabilitation“ vom 02. und 03.11.2006 in Berlin MÜLLER-FAHRNOW W Reha Klassifizierung: Modell für Europa? – Erste Ergebnisse zum RMK-Projekt: Rehabilitanden-Management-Kategorien Vortrag auf dem 5. Europäischen Gesundheitskongress am 16. und 17.10.2006 in München

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MÜLLER-FAHRNOW W, MÖLLMANN C, SPYRA K Daten und Fakten zur Suchtrehabilitation in Deutschland Vortrag auf der Tagung „Rehabilitation in der Psychiatrie“ am 23.06.2006 in der Charité – Universitätsmedizin Berlin MÜLLER-FAHRNOW W, MÖLLMANN C, SPYRA K Daten zur empirischen Versorgungsforschung der Suchthilfe Vortrag auf der BAS-Tagung zur Versorgungsforschung „Effektivität und Effizienz des Suchthilfesystems – die Perspektive der Versorgungsforschung“ am 05. April 2006 in München SPYRA K Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) – ein neuer Ansatz zur Leistungs- und Qualitätsbeurteilung in der Rehabilitation von Alkoholabhängigen – Konzepte und empirische Basis der RMKs Vortrag auf dem Symposium Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) – ein neuer Ansatz zur Leistungs- und Qualitätsbeurteilung in der Rehabilitation von Alkoholabhängigen der 16. Tagung der DG-Sucht in Regensburg vom 29.03. bis 31.03.2006 MÖLLMANN C Empirische Ableitung von Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs) Vortrag auf dem Symposium Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) – ein neuer Ansatz zur Leistungs- und Qualitätsbeurteilung in der Rehabilitation von Alkoholabhängigen der 16. Tagung der DG-Sucht in Regensburg vom 29.03. bis 31.03.2006 KOLLECK B „Latente Klassen und Mehrebenen“ – Datenanalysen zur empirischen Auffindung von Management-Kategorien in der Rehabilitation von Alkoholabhängigkeit (RMK) Vortrag auf dem Symposium Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) – ein neuer Ansatz zur Leistungs- und Qualitätsbeurteilung in der Rehabilitation von Alkoholabhängigen der 16. Tagung der DG-Sucht in Regensburg vom 29.03. bis 31.03.2006 LINDENMEYER J, MISSEL P, ZEMLIN U RMK - Bedarfskorrelate und Angebotsdifferenzierung aus klinischer Sicht Vortrag auf dem Symposium Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) – ein neuer Ansatz zur Leistungs- und Qualitätsbeurteilung in der Rehabilitation von Alkoholabhängigen der 16. Tagung der DG-Sucht in Regensburg vom 29.03. bis 31.03.2006 MÜLLER-FAHRNOW W Fallgruppenbildung in der Suchtrehabilitation – Ergebnisse aus der RMK-Studie Vortrag auf dem 15. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium – Rehabilitation und Arbeitswelt – Herausforderung und Strategien, vom 13. bis 15. März 2006 in Bayreuth

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Abschlussbericht zum Forschungsprojekt RMK-Sucht (Laufzeit: 10/04-09/06)

MÖLLMANN C, MÜLLER-FAHRNOW W, SPYRA K, ZEMLIN U Alkoholabhängige Rehabilitanden mit komorbiden affektiven, neurotischen und Persönlichkeitsstörungen – Gibt es Unterschiede in den Behandlungsprozessen und -ergebnissen? Vortrag auf dem 15. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium – Rehabilitation und Arbeitswelt – Herausforderung und Strategien, vom 13. bis 15. März 2006 in Bayreuth SPYRA K, KOLLECK B, MÖLLMANN C, MÜLLER-FAHRNOW W Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) – neue Ergebnisse aus einem Projekt zur Bildung von Patientenfallgruppen in der Suchtrehabilitation Vortrag auf dem 15. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium – Rehabilitation und Arbeitswelt – Herausforderung und Strategien, vom 13. bis 15. März 2006 in Bayreuth 2005 MÜLLER-FAHRNOW W, MÖLLMANN C AWMF-Leitlinie Postakutbehandlung alkoholbezogener Störungen – Hintergrund und aktuelle Entwicklungen Vortrag auf dem 14. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium – Rehabilitationsforschung in Deutschland – Stand und Perspektiven – vom 28.02. bis 02.03.2005 in Hannover MÖLLMANN C, MÜLLER-FAHRNOW W Psychiatrische Komorbidität und Geschlecht bei Alkoholabhängigkeit: Differenzielle therapeutische Leistungen und Ergebnisse einer stationären Entwöhnungsbehandlung Posterpräsentation auf dem 2. Berliner Symposium Geschlechterforschung in der Medizin am 21. Oktober 2005 MÜLLER-FAHRNOW W, SPYRA K, MÖLLMANN C ICF und KTL – Zuordnungskriterien in der Suchttherapie – Die Operationalisierung der Therapieziele in der Suchtkrankenbehandlung Vortrag auf der 91. Wissenschaftliche Jahrestagung des Bundesverbandes für stationäre Suchtkrankenhilfe e.V. am 16. und 17. März 2005 in Berlin

E

Zusammenarbeit im Verbund

Obwohl die anderen Projekte des Themenschwerpunktes A zum Zeitpunkt des RMK-SuchtProjektbeginns bereits abgeschlossen waren, erfolgte eine enge inhaltliche und methodische Kooperation zu gemeinsam interessierenden Fragen der Systemsteuerung und Organisation mit den Mitarbeitern aus diesen Projekten, die in dem abgelaufenen Förderzeitraum bereits beträchtliches Know-how erworben hatten.

70

Abschlussbericht zum Forschungsprojekt RMK-Sucht (Laufzeit: 10/04-09/06)

Die Projektmitarbeiter haben an den Verbundtreffen wie z.B. die Mitgliederversammlung des BBS regelmäßig teilgenommen. Zudem wurde das methodische Beratungsangebot des Querschnittsprojektes „Datenmanagement und Methodenberatung“ sowohl bei der Konzeption der statistischen Analyse wie auch bei deren technischer Realisierung genutzt. Aus der methodischen Diskussion innerhalb des Projektes sowie mit anderen Verbundteilnehmern hat sich gezeigt, dass die Anwendung von Mehrebenenmodellen, latenten Klassenanalysen, Konfigurationsfrequenzanalysen u.a. neueren statistischen Verfahren für die Rehabilitationsforschung eine wichtige Rolle spielen. Im Projekt erfolge eine Umstellung der Software von SPSS auf STATA. Von Seiten der Methodenberatung des BBS wurden entsprechende Fortbildungsangebote konzipiert, die dann verbundintern wie auch verbundübergreifend für Rehabilitationsforscher angeboten werden konnten.

F

Nationale und internationale Kooperationen

Kooperation mit der Deutschen Rentenversicherung Bund: Die Deutsche Rentenversicherung Bund unterstützte das Projekt einerseits durch die Bereitstellung von Prozessdatenbeständen für die Analyse und gleichzeitig die Analysen selbst durch die Bereitstellung von Erfahrungen aus eigenen Untersuchungen und Kenntnissen zum Prozessdatenbestand und seinen Besonderheiten. Die Ergebnisse des Projektes wurden mit den Fachebenen der Deutschen Rentenversicherung Bund schritthaltend mit dem Projektfortschritt diskutiert. Es fanden regelmäßige Treffen des Projekt-Beirates statt (Mitglieder: Dr. Irle, Dr. Karstädt, Dr. Klosterhuis, Dr. Köhler, Dr. Korsukéwitz, B. Lubenow, Dr. Nischan, R. Retzlaff). Kooperation mit vier Kliniken: Das Projekt wurde in Kooperation mit den Rehabilitationskliniken Salus-Klinik Lindow (Dr. J. Lindenmeyer), Kliniken Daun - Am Rosenberg (P. Missel), Kliniken Daun - Thommener Höhe (C. Quinten), und Fachklinik Wilhelmsheim (Dr. U. Zemlin) durchgeführt. Die Ergebnisse wurden mit den Beteiligten im Rahmen von Arbeitstreffen und Telefonkonferenzen in regelmäßigen Abständen diskutiert. Kooperation mit verschiedenen Fachgesellschaften: Im Juni 2006 wurde ein Workshop mit Rehabilitationswissenschaftlern, Vertretern aus Suchtfachkliniken, Repräsentanten von Verbänden (FVS, buss, DHS) sowie Kostenträgern durchgeführt. Kooperation mit der Fachgesellschaft DG-Sucht: RMK-Workshop in Regensburg und Beratungen zum RMK-Konzept im DG-Sucht-Vorstand. Kooperation mit Projekten aus anderen Verbünden: Es erfolgte ein Informationsaustausch mit Mitarbeitern des Projektes der Arbeitsgruppe von Prof. Dr. Neubauer zu Rehabilitanden-Be-

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Abschlussbericht zum Forschungsprojekt RMK-Sucht (Laufzeit: 10/04-09/06)

handlungsgruppen (RBGs) sowie des Projektes der Arbeitsgruppe von Prof. Dr. Koch zur Fallgruppenbildung in der Psychosomatik.

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ANLAGEN Anlage I:

Spyra, K., Möllmann, C., Müller-Fahrnow, W. (2007). Bedarfs- und leistungsbezogene Fallgruppenbildung in der stationären Suchtrehabilitation – das Konzept der Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs). Sucht aktuell 1, S. 35-40

Anlage II:

Möllmann, C., Spyra, K., Müller-Fahrnow, W. (2007). Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs) für die stationäre Entwöhnungsbehandlung Alkoholabhängiger und ihre prognostische Bedeutung. Vortrag auf dem 16. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquium vom 26.-28.03.2007 in Berlin

Anlage III:

Deskription der Grundgesamtheit der Deutschen Rentenversicherung Bund und der Stichprobe aus den vier kooperierenden Kliniken für Patienten mit regulärem Behandlungsabschluss

Anlage IV:

Basisauswertungen beider Datenbestände

Anlage V:

Spyra, K., Kolleck, B., Möllmann, C., Müller-Fahrnow, W. (2006). Konzept und Empirie der RMKs – ein Patientenklassifikationssystem für die Rehabilitation von Alkoholabhängigen. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 74, S. 318-336

Anlage VI:

RMK-Therapie-Systematik

Anlage VII:

Müller-Fahrnow, W. (2006). Effizienz und Effektivität der Rehabilitation von Alkoholabhängigen. Effektivität und Effizienz der Rehabilitation, Tagungsband, DRV-Bund, S. 175-215, Druckvorlage

Anlage VIII:

Müller-Fahrnow, W., Spyra, K., Möllmann, C.; Bedarfsorientierte Reha-Leistungen durch die Bildung von Fallgruppen – Eine neue Qualität in der Suchtbehandlung? Artikel zum Vortrag auf dem 20. Kongress des Fachverbandes Sucht e.V. „Die Qualitäten der Suchtbehandlung“, eingereicht für die Schriftenreihe des Fachverbandes Sucht e.V.

Anlage I Spyra, K., Möllmann, C., Müller-Fahrnow, W. (2007). Bedarfs- und leistungsbezogene Fallgruppenbildung in der stationären Suchtrehabilitation – das Konzept der Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs). Sucht aktuell 1, 35-40

Fachbeiträge

Bedarfs- und leistungsbezogene Fallgruppenbildung in der stationären Suchtrehabilitation – das Konzept der Rehabilitanden-ManagementKategorien (RMKs) Karla Spyra, Cathleen Möllmann, Werner Müller-Fahrnow

1 Einleitung In der Gesundheitsversorgung zeichnet sich weltweit seit mehr als zwei Jahrzehnten eine Tendenz zur Einführung pauschalierter Vergütungssysteme ab. In der letzten Dekade wurden entsprechende Möglichkeiten auch für die medizinische Rehabilitation diskutiert. Dabei besteht ungeachtet der kontroversen Ansichten zur Notwendigkeit einer Vergütungsreform in der Rehabilitation weitgehende Einigkeit darüber, dass die Entwicklung einer bedarfsund leistungsbezogenen Patientenklassifikation in der medizinischen Rehabilitation notwendig ist. Sie kann unabhängig von dem Einsatz für Vergütungszwecke dazu beitragen, Wirtschaftlichkeits-, Leistungsund Qualitätsreserven zu erschließen (Haaf 2002, Rapp 2006). In Deutschland wird zurzeit im Rahmen verschiedener Projekte daran gearbeitet, eine Patientenklassifikation für die medizinische Rehabilitation zu entwickeln (Neubauer 2002, Neubauer et al. 1995, 2000, Andreas et al. 2003, 2004, Garms-Homolová et al. 2001). Der Begriff der Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs) steht für ein methodisches Konzept, das von einer Arbeitsgruppe an der Charité – Universitätsmedizin Berlin, entwickelt wurde (Müller-Fahrnow et al. 2000, Spyra et al. 1998). Empirische Ergebnisse zu RMKs liegen bisher aus der Kardiologie, der Orthopädie und der Suchtrehabilitation vor. Im Folgenden wird über das Konzept der RMKs berichtet sowie über empirische Ergebnisse aus einem Forschungsprojekt 1 zur Bildung von RMKs für die stationäre Alkoholentwöhnungsbehandlung.

2 Methodisches Konzept der RMKs 2.1 Begriffsbestimmung und Entwicklungsdesign Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMKs) sind typische Rehabilitandengruppen mit definiertem, intern homogenem und extern unterscheidbarem Behandlungsbedarf. Sie werden durch rehabilitationsspezifische bedarfsbegründende Patientenmerkmale sowie qualitative und quantitative Leistungsmerkmale beschrieben. Im Unterschied zu den meisten anderen Fallpauschalenkonstrukten werden die RMKs damit nicht auf Basis der Kosten definiert, sondern auf der Grundlage von Anforderungen an die bedarfsbezogene Leistungserbringung. Darüber hinaus haben RMKs die Funktion, als Instrument für das Qualitätsmanagement zu dienen. Da für die Definition der RMKs zurzeit nicht in ausreichendem Maße auf vorhandene SOLL-Behandlungsstandards zurückgegriffen werden kann, stellt ihre Entwicklung eine eigenständige Aufgabe bei der RMK-Ableitung dar. Für die Entwicklung dieser SOLL-Behandlungsstandards werden prinzipiell zwei methodische Zugangswege diskutiert: Zum einen die direkte Ableitung aus der klinischen Expertise (eingesetzt u. a. für die Behandlungspfade bei den Patient-Management-Categories [PMCs]), zum anderen die empirisch begründete Definition, bei der die Gruppen zunächst „klinisch“ definiert wer-

SUCHT AKTUELL 1 · 2007

Für die RMK-Konstruktion wird der empirisch begründete Ansatz durch drei methodische Bausteine ausgestaltet (Abb. 1). Die Gruppenbildung erfolgt zum einen auf der Basis vorhandener Daten aus der Prozessdokumentation der Rehabilitation in den Kliniken und beim Kostenträger. Die ersten Projektierungen waren auf diese Datenquelle beschränkt. Spätere Projektierungen bezogen zum anderen bundesweit gezielt für die RMK-Ableitung gewonnene Assessmentdaten ein. Die Ergebnisse der empirischen Analysen werden in mehreren Zyklen einer klinischen Validierung und Expertenkonsentierung mit abschließender Beurteilung relevanter RMKs unterzogen. Alle Phasen werden abgesichert durch theoretische/evidenzbasierte Erkenntnisse zu den Anforderungen an eine gute Behandlung, wie sie sich bspw. in Leitlinien, Reha-Konzepten etc. finden. Der Rückgriff auf Daten aus der Prozessdokumentation zeichnet sich vor allem durch die Realitätsnähe der Ergebnisse aus. Er

R M K - E n t w ic k lu n g s d e s ig n P ro ze ssd a te n ( g e n e r e lle D o k u m e n t e )

1 Das Projekt wurde im Rahmen des gemeinsamen Förderschwerpunktes „Rehabilitationswissenschaften“ vom BMBF und der Deutschen Rentenversicherung Bund im Zeitraum Oktober 2004 bis September 2006 gefördert. Es wurde vom Lehrstuhl für „Versorgungssystemforschung und Qualitätssicherung in der Rehabilitation“ an der Charité – Universitätsmedizin Berlin (Prof. Dr. W. Müller-Fahrnow) in Kooperation mit den Rehabilitationskliniken Salus-Klinik Lindow (Dr. J. Lindenmeyer), Kliniken Daun – Am Rosenberg (P. Missel), Kliniken Daun – Thommener Höhe (C. Quinten), und Fachklinik Wilhelmsheim (Dr. U. Zemlin) durchgeführt.

den (z.B. durch die Diagnose oder die Indikation), dann jedoch unter Rückgriff auf geeignete Daten schrittweise statistisch verfeinert werden. Dieses Verfahren wurde auch bei den DRGs eingesetzt. Es zeichnet sich im Vergleich zu der ausschließlich klinisch begründeten Vorgehensweise durch eine höhere Repräsentanz und Praxisnähe der Ergebnisse aus. Die endgültige Entscheidung über die medizinische Relevanz unterliegt bei diesem Verfahren Expertengruppen.

A sse s sm e n td a te n (R M K -D o k u m e n te )

s t a t is t is c h e M o d e llie r u n g v o n R M K s T h e o r e t is c h e F u n d ie r u n g / E v id e n z b a s ie r u n g / L e it lin ie n ( A W M F , D R V u .a .)

( k lin is c h e ) V a lid ie r u n g d e r R M K s

K a t a lo g v o n R M K s

Abb. 1: RMK-Entwicklungsdesign

35

Fachbeiträge

unterstützt darüber hinaus bundesweite Analysen, da auf Dokumente zurückgegriffen wird, für die eine grundsätzliche Übereinstimmung von Leistungsanbietern und Kostenträgern hinsichtlich der Datendefinition und der Erhebungsbedingungen besteht. Es handelt sich dabei um Daten, die bereits heute im Zuge der Behandlungsdokumentation sowohl zur Patientencharakteristik (Diagnose(n), sozialmedizinische Merkmale etc.) wie auch zur Leistungsbeschreibung (Therapien verschlüsselt nach KTL – Klassifikation Therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation [KTL 2000 resp. 2006]) in den Kliniken erhoben werden. Über den bundesweiten empirischen Ansatz soll sichergestellt werden, dass das in der Praxis bereits heute vorhandene Wissen zu den Anforderungen an eine gute Behandlung (implizite Behandlungsstandards) abgebildet und für alle Beteiligten in Form einer Fallgruppenbeschreibung (vorläufige RMKs) explizit und nachvollziehbar verfügbar gemacht wird. Im historischen Entwicklungsgang waren die ersten Analysen so angelegt, dass ausschließlich Prozessdaten analysiert wurden. Dies trifft auch auf die Datengrundlagen für die weiter unten berichteten Ergebnisse zur Suchtrehabilitation zu. Auf der bisher letzten Stufe der Projektierungen wurde die Analyse der Prozessdatenbestände dann durch klinikübergreifende Assessmentdaten ergänzt. Sie werden aus dem gezielten Einsatz von bedarfsbezognen und leistungsstrukturierenden Assessments gewonnen, die speziell für die RMKAbleitung zusammengestellt und entsprechend dem Erkenntnisfortschritt angepasst werden. Mit den Assessments soll zu Beginn der Rehabilitation der Rehabilitationsbedarf erfasst und abgebildet werden. Zum Einsatz kommen Assessments, die reha-spezifisch (v. a. auf die Körperfunktionen/-strukturen und auf die Aktivitäten in einem bio-psycho-sozialen Kontext bezogen) generisch oder störungsspezifisch bzw. diagnosebezogen ausgerichtet sind. Die Auswahl der Assessments erfolgt nach definierten testtheoretischen und reha-klinischen Kriterien. Der Einsatz der Assessments erwies sich als notwendig, um diagnostisch unterscheidbare und therapeutisch relevante Bedarfe innerhalb eines Indikationsbereiches, wie in diesem Fall der orthopädischen Rehabilitation, zu operationalisieren, zu messen und in Algorithmen für therapeutische Leistungsanforderungen (Standards) für Patientenfallgruppen (RMKs) zu überführen. Darüber hinaus sollen sie auch veränderungssensitive Merkmale enthalten, mit denen es möglich ist, Reha-Ziele zu konkretisieren und eine Ergebnisbewertung vorzunehmen. Die empirisch ermittelten RMKs werden in einem zyklischen Prozess durch fachwissenschaftliche und klinische Expertisen evaluiert. Darüber hinaus werden sie durch Daten zum Reha-Outcome und der

36

Patientenzufriedenheit validiert. Die abschließende Definition der RMKs basiert damit sowohl auf empirischen Ergebnissen wie auch auf klinisch-fachwissenschaftlicher Expertise. 2.2 Nutzen der RMKs in der Praxis Der Nutzen der RMKs wird in der augenblicklichen Entwicklungsphase primär darin gesehen, dass definierte Leistungsanforderungen für Patientenfallgruppen, die sich auch innerhalb der Indikationsgruppen durch einen unterschiedlichen Behandlungsbedarf auszeichnen, dazu beitragen können, die therapeutischen Prozesse stärker bedarfsabhängig zu steuern und auf diesem Wege zu optimieren. Das betrifft sowohl die fachliche Angemessenheit der Leistungen als auch den Ressourceneinsatz. Definierte Leistungsanforderungen für Patientenfallgruppen sind damit auch ein Instrument für das klinikinterne Qualitätsmanagement und die klinik–übergreifende Qualitätssicherung. Prioritäres Ziel der RMKs ist es also, die Strukturierung und Durchführung der therapeutischen Leistungen in den Kliniken zu optimieren. Die explizite Beschreibung bedarfsbezogener therapeutischer Anforderungen stellt eine wesentliche Voraussetzung für die klinikinterne Therapiesteuerung dar. Optimierungspotenziale werden aus dem zukünftigen klinikübergreifenden Einsatz von Assessments erwartet. Sie werden dazu beitragen, reha-relevante Bedarfslagen differenzierter, bundesweit vergleichbar und in operationalisierter Form zu erfassen. Ein Vorteil der RMKs wird auch in der Schnittstellenoptimierung zu anderen Sektoren gesehen. Das spielt u. a. im Suchtbereich insofern eine Rolle, als definierte Reha-Leistungspakete an der Schnittstelle zur Akutversorgung (bspw. bei Entzugsbehandlungen) bzw. zu anderen angrenzenden Bereichen (wie u.a. zu niedrigschwelligen Unterstützungsangeboten) eine nahtlose und bedarfsbezogene Versorgung Abhängigkeitskranker unterstützen. Weiter stellen die RMKs die Grundlage für eine bedarfsorientierte und wirtschaftliche Leistungssteuerung in den Einrichtungen dar. So ermöglicht das Vorliegen von bedarfsbegründeten Standards für die Leistungserbringung in den Kliniken nicht nur deren optimale klinikinterne Steuerung, sondern erleichtert auch entsprechende Leistungsvereinbarungen mit den Kostenträgern. Die Einrichtungen werden mit den RMKs – entgegen häufig geäußerter Befürchtungen – keine „Einheitsbehandlung“ durchführen, sondern ein Instrument nutzen können, das es ermöglicht, flexibler therapeutisch auf unterschiedliche Bedarfe einzugehen. Damit werden die bisher verfügbaren Reha-Konzepte, Leitlinien, die bisher auf die Struktur- und Prozessqualität innerhalb einer Indikation oder Einrichtung beschränkt sind, durch Spezifikationen für unterschiedliche Bedarfslagen typischer Fallgruppen ergänzt. Speziell in

der Suchtrehabilitation konnte bereits frühzeitig ein besonderes Interesse an ähnlichen Fragen unter dem Begriff der differenziellen Indikationsstellung (u.a. Zemlin 1994) konstatiert werden. Nicht zuletzt unterstützen die RMKs die bedarfsbezogene Erfassung und Dokumentation von Leistungen in den Kliniken. Das führt zu mehr Transparenz nach innen und außen, unterstützt die Berichterstattung – bspw. im Rahmen von Qualitätsberichten – und trägt dazu bei, den Leistungsnachweis noch differenzierter auszugestalten. Letzteres betrifft im Suchtbereich u.a. die Katamnesen, welche seit Jahren eine beispielhafte Form der OutcomeMessung darstellen. Mit den RMKs wird es möglich, die katamnestischen Befunde den unterschiedlichen Ausgangsbedarfen zuzuordnen. Damit wird nicht nur die Berichterstattung verfeinert, sondern auch eine verbesserte Grundlage für die Ableitung therapeutischer Entwicklungspotenziale in den Kliniken geschaffen.

3 RMK-Modellierung für die stationäre Entwöhnungsbehandlung Alkoholabhängiger 3.1 Beschreibung der Datengrundlagen Im Folgenden werden empirische Ergebnisse aus einem Projekt zur Modellierung von RMKs für die stationäre Entwöhnungsbehandlung Alkoholabhängiger berichtet. Analysiert wurde eine bundesweit repräsentative Stichprobe der Deutschen Rentenversicherung Bund (rund 10.000 Fälle, 315 Einrichtungen). Zur Verfügung standen neben Prozessdaten aus dem ärztlichen Entlassungsbericht zu Patientenmerkmalen (u. a. Diagnosen, soziodemografische und erwerbsbezogene Daten, Vorbehandlungen) nach der KTL 2000 verschlüsselte Leistungsangaben. Im vorliegenden Beitrag werden ausgewählte Ergebnisse aus der Analyse der Daten der Deutschen Rentenversicherung Bund vorgestellt. Die Darstellung beschränkt sich auf die Untersuchung regulär entlassener Patienten, die in einem Zeitraum von 4–26 Wochen stationär in Einrichtungen mit mindestens 12 Patienten der Deutschen Rentenversicherung Bund pro Jahr (N = 5.137/75 Einrichtungen) behandelt wurden. Das Durchschnittsalter der Rehabilitanden betrug M(SD) = 45 (8) Jahre, der Anteil an Frauen 48% (N = 1.805). Die mittlere allgemeine Maßnahmedauer entsprach mit M(SD) = 13(4) Wochen in etwa der mittleren Bewilligungsdauer. Pro Behandlungswoche wurden durchschnittlich M(SD) = 21(12) KTL-Einheiten (KTL-Leistungshäufigkeit) bzw. M(SD) = 20,5(9,55) KTL-Stunden (KTLLeistungszeit [hier berechnet als minimale nach KTL geforderte Zeit]) erbracht. Zu den häufigsten komorbiden Erkrankungen der Patienten gehörten in der Untersuchungs-

SUCHT AKTUELL 1 · 2007

Fachbeiträge

stichprobe psychische Störungen, Verdauungskrankheiten und Stoffwechselerkrankungen.

tungen pro Maßnahme“ auch bei diesem Modell nur eindimensional in die Analyse ein.

Die deskriptiven Ergebnisse der untersuchten Stichprobe zeigen, dass es sich um eine typische Angestelltenklientel handelt. Im Vergleich zu Rehabilitanden anderer Kostenträger mit gleicher Indikation fallen dabei der überdurchschnittlich hohe Frauenanteil sowie die kürzere Bewilligungsdauer auf.

Die Mehrebenenmodelle führten u.a. zu dem Ergebnis, dass die psychische Komorbidität sowohl auf der Patienten- wie auch auf der Klinikebene von bedeutsamem Einfluss für die Summe der erhaltenen therapeutischen Leistungen ist. Die von den Kliniken dokumentierte psychische Komorbidität und die Anzahl der KTL-codierten Leistungen unterscheiden sich erheblich. Dabei prägt die Größe der Klinik (operationalisiert über die Anzahl von Rehabilitanden der Deutschen Rentenversicherung Bund) den Umgang mit psychischer Komorbidität: größere Kliniken dokumentieren dabei konsistenter als Kliniken mit geringerer Patientenzahl. Nachfolgende Analysen konzentrierten sich auf die 16 größten Kliniken (n=3.586). Für diese Auswahl ergab sich auf der Klinikebene eine Varianz von 36% und auf der Personenebene von 64%. Dabei konnten mit Mehrebenenanalysen durch die Patientenmerkmale (psychische und muskuloskeletale Komorbidität, andere Substanzabhängigkeiten, Anzahl der Bewilligungswochen) auf der Patientenebene 44% der Varianz (=28% der Gesamtvarianz) erklärt werden. Im Vergleich zu den linearen Ausgangsmodellen (6%) hatte sich der patientenbezogen erklärte Varianzanteil damit deutlich verbessert (vgl. Spyra et al. 2006).

3.2 Empirische Ergebnisse der RMKModellierung für die stationäre Alkoholentwöhnungsbehandlung

3.2.1 Grundlagen der statistischen Modellierung, Ergebnisse aus linearen Regressionsmodellen und Mehrebenenmodellen Im folgenden wird eine kurze Zusammenfassung zu den bisherigen Entwicklungsstufen der RMK-Modellierung gegeben. Jede Stufe hat zu einem Erkenntniszuwachs geführt, der die Folgeschritte grundlegend mitbegründete. Über die Ergebnisse wurde ausführlich bereits an anderer Stelle (Spyra et al. 2006) berichtet. Die ersten statistischen Analysen zur empirischen Identifizierung von RMKs zielten darauf ab, Patientengruppen nach der Summe der erhaltenen therapeutischen Leistungen zu klassifizieren. Diese Klassen sollten sich möglichst gut aus den verfügbaren patientenbezogenen Merkmalen vorhersagen lassen. Es wurde davon ausgegangen, dass der Anteil der Gesamtvarianz der nach KTL verschlüsselten Leistungen, der klinikunabhängig durch patientenbezogene Merkmale erklärt werden kann, ein Indikator für bereits bestehende implizite Standards zu bedarfsbegründeten Leistungsangeboten bzw. für den realisierten Leistungsbedarf ist. Statistisch wurde dafür zunächst auf das Verfahren der multiplen linearen Regressionsanalyse mit der Zielgröße „Summe der Häufigkeit von Einzelleisungen pro Fall/Maßnahme bzw. pro Woche“ oder „Summe der KTL-Leistungszeit pro Fall/Maßnahme bzw. pro Woche“ zurückgegriffen. Es zeigte sich, dass klinikübergreifend nur rund 6% der KTL-Varianz durch die verfügbaren Patientenmerkmale erklärt werden konnten. Es ergaben sich jedoch bedeutsame Zusammenhänge zwischen patientenbezogenen Merkmalen und behandelnden Kliniken. Um diese Interaktionen angemessen statistisch abzubilden, wurden im Folgenden Mehrebenenmodelle eingesetzt. Durch Verwendung der Mehrebenenmodelle konnte die Varianzaufklärung auf der Individualebene von der Varianzaufklärung auf der Einrichtungsebene getrennt und unabhängige Schätzungen für beide Komponenten durchgeführt werden. Als Zielvariable gingen die therapeutischen Leistungen mit der „Anzahl der KTL-Leis-

SUCHT AKTUELL 1 · 2007

3.2.2 Ergebnisse aus Latenten Klassenanalysen Das Ziel weiterer Modellbildungen war es nun, die therapeutischen Leistungen nicht mehr nur eindimensional als summierte Zielvariable zu berücksichtigen. Als geeigneter statistischer Zugang hierfür wurden latente Klassenmodelle eingesetzt. Sie gestatteten es erstmals, sowohl die Patientenmerkmale als auch die therapeutischen Leistungen mehrdimensional und in ihrem Zusammenhang zu analysieren. Die Latente Klassenanalyse geht von der Modellannahme aus, dass die Ausprägung der beobachteten Variablen durch die Zugehörigkeit der untersuchten Fälle (Patienten) zu latenten Klassen erklärt werden kann. Für die ersten latenten Klassenanalysen wurde eine komplexe Modellbildung unter Einschluss von Patientenmerkmalen und therapeutischen Leistungskomplexen gewählt (vgl. Spyra et al. 2006). Obwohl das Modell statistisch ein hohes Ausmaß an Zuordnung von Bedarfs- und Therapieeigenschaften belegen konnte und damit für die Fragestellung des Zusammenhangs von Bedarf und Therapie ein wesentliches statistisches Ergebnis darstellt, bot es für die klinische Validierung keine ausreichende Grundlage. Um die statistische Grundlage für die klinische Validierung zu verbessern, wurde die Anwendung latenter Klassenanalysen variiert: In der Annahme, dass auch in der Be-

darfserkennung und der Therapiekonzeption auf Seiten der Behandler eine implizite Fallgruppierung stattfindet, wurden latente Klassenanalysen in einem stufenweisen Prozess, zunächst separat für die Bedarfsmerkmale und für die Therapiemerkmale, durchgeführt, um sie dann im letzten Schritt wieder statistisch miteinander zu verbinden. Die Bedarfsklassen wurden unter Einschluss von Patientenmerkmalen, die der Beschreibung der somatischen, psychischen und sozialmedizinischen Beeinträchtigung zugeordnet werden können, gebildet. Die Therapieklassen wurden unabhängig davon – ebenfalls mittels latenter Klassenanalyse – unter Rückgriff auf Gruppen von KTL-Leistungen (s.u.) gebildet. Die separate Betrachtung von Bedarfsund Therapiemerkmalen ging von der Überlegung aus, dass die Einzelmerkmale beider Konstrukte nicht ohne weiteres in einander überführt werden können. So wird die Beziehung zwischen dokumentierten therapeutischen Leistungen und Bedarfslagen, wie sie über Patienten- und Klinikmerkmale rekonstruiert werden können, durch das Behandlungskonzept einer Klinik, deren personelle Ausstattung, den Patientenmix etc. moderiert. Da der Einfluss solcher Faktoren bisher zu wenig aufgeklärt ist, wurde als primärer Zugang die getrennte Modellierung von Bedarfs- und Therapieklassen gewählt und erst in einem abschließenden Schritt ihr statistischer Zusammenhang durch eine Konfigurations-Frequenz-Analyse getestet. Sie gestattet es insbesondere, Zusammenhänge zwischen Bedarfs- und Leistungsklassen nach ihrem Auftreten im Vergleich zu dem Erwartungswert in überzufällig häufige, normal häufige und signifikant seltene zu unterscheiden. Die latenten Klassenmodelle ermöglichten es in dem zuletzt gewählten heuristischen Ansatz, (a) Bedarfsund Leistungsmerkmale analytisch unabhängig zu untersuchen und (b) über die eindimensionale Zielbetrachtung von KTLSummen und unabhängigen Patientenmerkmalen hinaus auch KTL-Leistungskonfigurationen und Bedarfskomplexe zu berücksichtigen. Für die Analyse der therapeutischen Leistungen wurde auf eine speziell für die RMK-Analyse erarbeitete Systematik der KTL-Leistungen zurückgegriffen. Sie wurde entwickelt, weil zum Untersuchungszeitpunkt keine entsprechende konsentierte bedarfsbezogene Systematik verfügbar war. Auf der Ebene der Einzelleistungen folgt die RMK-Therapie-Systematik der gebräuchlichen Begriffsbildung der KTL 2000 (Zeitpunkt der Datenerhebung 2002). Die übergeordnete Gruppierung wurde an national wie international gebräuchlichen Bezeichnungen für Interventionen bei Abhängigkeitserkrankungen ausgerichtet. Sie berücksichtigt insbesondere die Vorgaben aus der AWMF-Leitlinie „Postakutbehandlung alkoholbezogener Störungen“ (Geyer et al. 2006), speziell die Unterscheidung zwischen allgemeinen und suchtspezifischen Behandlungsmethoden.

37

Fachbeiträge

Ebene 1 1 Körpertherapie

Ebene 2 1.1 Aktive Verfahren allgemein 1.2 Aktive Verfahren mit psychotherapeutischer Zielsetzung 1.3 Passive Verfahren 1.4 Entspannung

2 Ergo-/Kreativ-/Sozialtherapie

2.1 Berufsbezogene Ergotherapie/Sozialtherapie 2.2 Gestalterische Ergotherapie/Kreativtherapie

3 Paar- und familienbezogene Therapie

3.1 Paar- und familienbezogene Therapie

4 Psychoedukation

4.1 Allgemein (inkl. Ernährungsberatung) 4.2 Suchtspezifisch 4.3 Ärztliche Beratung

5 Psychotherapie

5.1 Allgemein 5.2 Indikative Gruppen allgemein (jenseits des Alkohols) 5.3 Spezielle indikative Gruppen bei Abhängigkeitserkrankungen

6 Nachsorge(-organisation)

6.1 Nachsorge(-organisation)

(Gruppe 2.1) zeigten differenzierenden Charakter. Die Therapieklasse T1 wies in allen Bereichen einen vergleichsweise durchschnittlichen Leistungsumfang auf. Therapieklasse T2 war durch einen überdurchschnittlichen Leistungsumfang in der Körpertherapie, Ergotherapie, Psychoedukation sowie Psychotherapie im Rahmen allgemeiner indikativer Gruppen gekennzeichnet. Die Therapieklasse T3 liess sich speziell durch überdurchschnittliche Leistungen der allgemeinen (d.h. nicht-suchtspezifischen) Psychoedukation, Nachsorge(-organisation) sowie suchtspezifischer indikativer Gruppen charakterisieren. Von den insgesamt theoretisch möglichen neun Bedarfs-Leistungs-Konfigurationen wurden mit einer Konfigurations-Frequenz-Analyse vier als ‚überzufällig häufig’ und eine als ‚normal häufig’ identifiziert. In dem Modell mit den 4 überzufällig häufigen Gruppen finden sich 2.287 Fälle (64% der Ausgangstichprobe der 16 größten Kliniken), unter Einschluss der normal häufigen Gruppe werden 3.074 Fälle (86% der Ausgangsstichprobe) mit dem Modell erfasst. Die Abb. 3 gibt eine Übersicht zu den aus der kombinierten Analyse der Bedarfs- und Therapieklassen resultierenden RMKs. Die Gruppe RMK B1.T1 bildet mit 1.590 Patienten die weitaus größte Gruppe, RMK B2.T2 mit 203 Fällen die kleinste.

Abb. 2: RMK-Therapie-Systematik

Die RMK-Therapie-Systematik umfasst 14 Leistungsklassen der Ebene 2, die sechs übergeordneten Gruppen der Ebene 1 zuzuordnen sind (Abb. 2). Sie findet sich vergleichbar auch in der zwischenzeitlich von der Deutschen Rentenversicherung vorgelegten Leitlinie für die Rehabilitation von Alkoholabhängigen wider. Auf der Bedarfsebene konnten mittels latenter Klassenanalyse von sozialmedizinischen Parametern (Alter, Geschlecht, Erwerbssituation, Arbeitsunfähigkeitszeiten bei Antragstellung, positives/negatives Leistungsbild zum Reha-Ende etc.) sowie von Merkmalen zur psychischen und somatischen Beeinträchtigung (hier aus Gründen der Datenverfügbarkeit begrenzt auf Diagnosen nach ICD-10) für den Datenbestand der 16 größten Kliniken drei Bedarfsklassen ermittelt werden. Die mit diesem Modell erklärte Unterschiedlichkeit der Bedarfslagen entspricht als Pseudo-R2 ausgedrückt 94%. Für die Bedarfsdifferenzierung erwiesen sich vor allem das positive und negative Leistungsbild sowie die Diagnose einer muskuloskeletalen Erkrankung als bedeutsam. Im einzelnen war die Bedarfsgruppe B1 durch eine vergleichsweise geringe sozialmedizinische und somatische Beeinträchtigung charakterisiert. Die Bedarfsgruppe B2 zeigte sozialmedizinisch die stärksten Beeinträchtigungen (u.a. längere AU-Zeiten, häufigere Therapiewiederholung). Hinsichtlich muskuloskeletaler Komorbidität wies sie mittlere Beeinträchtigungen auf, bzgl. weiterer somatischer Komorbidität die stärksten. Patienten der Bedarfsgruppe B3 waren am stärksten somatisch, hier durch muskuloskeletale Erkrankungen, beeinträchtigt.

38

Auch für die therapeutischen Leistungen konnten unter Rückgriff auf die RMK-Therapie-Systematik drei latente Klassen ermittelt werden. Die mit diesem Modell erklärte Varianz der therapeutischen Leistungen entspricht als Pseudo-R2 ausgedrückt 96%. Speziell körpertherapeutische Leistungen (vor allem 1.1 bis 1.3 nach der RMKSystematik) und psychoedukative Maßnahmen (4.1 bis 4.3), aber auch psychotherapeutische Maßnahmen im Rahmen indikativer Gruppen (5.2 und 5.3) sowie berufsbezogene Ergotherapie/Sozialtherapie

Im folgenden werden die überzufällig häufigen vorläufigen RMKs aus den Bedarfs- Leistungskonfigurationen beschrieben. Dazu wird auf ausgewählte Patienten- und Therapiemerkmale zurückgegriffen (vgl. Abb. 4 [zur größeren Vollständigkeit sind in der Abbildung zusätzlich zu den überzufällig häufigen Kombinationen auch die normal häufigen aufgeführt]).

Bedarf 1 (B1)

Bedarf 2 (B2)

Bedarf 3 (B3)

Psychische Beeinträchtigung mittel

mittel

hoch

Somatische Beeinträchtigung gering

hoch (insgesamt)

hoch (MSK)

Sozialmedizinische Belastung gering

Therapie 1 (T1) Insgesamt eher durchschnittliche Leistungsmengen

RMK B1.T1

(N=1.590)*

hoch

mittel

RMK B3.T1

N=2.654

RMK B2.T2

RMK B3.T2

N=596

(N=0)***

(N=48)***

N=336

(N=277)***

(N=787)**

Therapie 2 (T2) Überdurchschnittlich -Körpertherapie (A-D), -Ergotherapie (E-F), -Psychotherapie: allg., IG allg. (L-M), -Psychoedukation (H-K)

Therapie 3 (T3) Überdurchschnittlich: -Psychotherapie: IG allg., IG Sucht (M-N) -Psychoedukation (H-K), -Nachsorge(-organisation (O)

(N=187)***

RMK B1.T3 (N=288)*

N=2.065

(N=206)*

N=1.038

(N=203)*

N=483

Konfigurations-Frequenz-Analyse:

* Überzufällig häufig/Typ (p.05) *** Überzufällig selten/Antityp (p12 Wo.

56%

0%

66%

69%

57%

Muskuloskeletale Komorbidität

18%

8%

32%

55%

52%

Verdauungskrankheiten

37%

53%

57%

49%

38%

AU bei Antragstellung >=6 Mo.

10%

1%

24%

14%

20%

PLB keine Einschränkungen

100%

100%

0%

0%

0%

0%

0%

90%

16%

11%

NLB geistige/psychische Belastb. NLB Bew.-/ Haltungsapparat

0%

0%

48%

72%

79%

Arbeitslos bei Antragstellung

19%

12%

24%

25%

23%

THERAPIEMERKMALE (Mittelwerte und Standardabweichungen der Stunden pro Maßnahme, M (SD)) Körpertherapie: Aktive Verf. mit psychotherap. Zielsetzung

21 (17) h

Berufsbez. Ergotherapie/Sozialther.

20 (2) h

38 (38) h

75 (65) h

19 (15) h

28 (35) h

4 (1) h

50 (44) h

50 (49) h

24 (38) h

6 (9) h

33 (1) h

3 (3) h

3 (4) h

5 (8) h

Psychotherapie: allgemein

100 (42) h

89 (2) h

68 (52) h

123 (69) h

102 (43) h

Psychotherapie: IG Sucht

12 (12) h

42 (1) h

4 (9) h

14 (12) h

14 (12) h

N=1.590

N=288

N=206

N=203

N=787

Psychoedukation: allgemein

bis auf RMK B3.T1 sind alle RMK-Gruppierungen überzufällig häufig

N=3.074 = 86% der Gesamtstichprobe

Abb. 4: Ausgewählte Patienten- und Therapiemerkmale der vorläufigen RMKs Innerhalb der am wenigsten beeinträchtigten Bedarfsgruppe B1 konnten anhand der therapeutischen Modifikation zusätzlich zwei Bedarfs-Teilgruppen unterschieden werden. Die Teilgruppe B1.T3 ist dabei insgesamt durch die geringste Beeinträchtigung (Ausnahme komorbide Stoffwechselstörungen und Verdauungserkrankungen) charakterisiert. Weiter fallen ein höherer Anteil Erstbehandelter und eine geringere psychische Komorbidität als in der – therapeutisch anders behandelten – BedarfsSubgruppe B1.T1 auf. Aus therapeutischer Sicht erhält die am geringsten beeinträchtigte Gruppe B1.T3 dabei im Vergleich zu allen anderen Gruppen überdurchschnittlich viele allgemeine (d.h. nicht-suchtspezifische) psychoedukative Leistungen, Nachsorge(-organisation) sowie suchtspezifische indikative Gruppen (IG Sucht). Patienten der Bedarfsklassen B2 und B3 wurden mittels Konfigurations-FrequenzAnalyse überzufällig häufig der Therapieklasse T2 zugeordnet. Die Patienten der Klassen B2.T2 und B3.T2 unterscheiden sich hinsichtlich der somatischen und psychischen Komorbidität sowie der sozialmedizinischen Belastungen: Patienten der RMK B2.T2 waren bis zur Antragstellung länger arbeitsunfähig, sind im negativen Leistungsbild (geistig/psychische Belastbarkeit)

SUCHT AKTUELL 1 · 2007

zum Reha-Ende auffälliger und weisen häufiger somatische Begleiterkrankungen auf. Patienten der RMK B3.T2 haben im Vergleich zu B2.T2 häufiger komorbide muskuloskeletale und psychische Erkrankungen. Der Leistungsumfang der Therapieklasse T2 unterscheidet sich zwischen den beiden Bedarfsgruppen speziell hinsichtlich des Umfanges aktiver Verfahren der Körpertherapie (allgemein und mit psychotherapeutischer Zielsetzung) sowie allgemeiner (d.h. nicht-suchtspezifischer) psychotherapeutischer Leistungen. Patienten der RMK B3.T2, die häufiger eine psychische und/oder muskuloskeletale Komorbidität haben, bekommen dabei insgesamt mehr psychound körpertherapeutische Leistungen. In der Verteilung der statistisch identifizierten überzufällig und normal häufigen vorläufigen RMKs auf die 16 analysierten Kliniken (vgl. Abb.5) wird deutlich, (1) dass es eine unterschiedliche Zuordnung von Bedarfsgruppen zu Kliniken gibt, (2) die Kliniken sich auch auf der Ebene der Therapiegruppierung unterscheiden und (3) dass die Kombination von Bedarfs- und Therapiegruppen in den Kliniken teilweise übereinstimmt und teilweise differiert. Die Ursachen dieser Ungleichverteilungen müssen im einzelnen näher untersucht werden. Die gewonnenen Ergebnisse bilden

die derzeitige Versorgungsrealität auf den Ebenen Klinik, Bedarf und Therapie sowie deren Beziehung zueinander ab und ermöglichen in einem nächsten Schritt den weitergehenden klinisch-theoretischen Diskurs zu Bildung konsentierter und validierter RMKs. In diesem Prozess ist die fachliche Auseinandersetzung zu den Übereinstimmungen zwischen den Rehabilitationseinrichtungen von ebenso großer Bedeutung wie zu deren Abweichungen.

4 Zusammenfassung und Ausblick Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass es möglich ist, empirisch unter Rückgriff auf KTL-verschlüsselte Leistungen für eine bundesweit rekrutierte Angestelltenklientel statistisch relevante Fallgruppen von stationär entwöhnten Alkoholabhängigen zu ermitteln. Die abschließende klinischtheoretische Validierung der resultierenden Fallgruppen wird der nächst Entwicklungsschritt sein. Sie wird sich vor allem auf die Versorgungsrelevanz im Rahmen der klinischen Expertendiskussion der statistisch modellierten Fallgruppen beziehen. Dabei sollen auch Outcome-Daten und andere Katamneseergebnisse eingeschlossen werden.

39

Fachbeiträge

klinik Behandlungsstätte

Klinik

6,00 6. Klinik 6

Anzahl

14,00 14. Klinik 14

Anzahl

15,00 15. Klinik 15

Anzahl

19,00 19. Klinik 19

Anzahl

Klinik 1% von typ3_3 Klinik 2% von typ3_3

Klinik 3

Klinik 3% von typ3_3 Klinik 4% von typ3_3

72,00 72. Klinik 72

Anzahl % von typ3_3 Anzahl 6% von typ3_3 Anzahl 7% von typ3_3 Anzahl 8% von typ3_3 Anzahl 9% von typ3_3 Anzahl 10 % von typ3_3 Anzahl 11 % von typ3_3 Anzahl 12 % von typ3_3 Anzahl 13 % von typ3_3 Anzahl 14 % von typ3_3 Anzahl 15 % von typ3_3 Anzahl 16 % von typ3_3 Anzahl % von typ3_3

Klinik 5

143,00 143. Klinik 143

Klinik

144,00 144. Klinik 144

Klinik

184,00 184. Klinik 184

Klinik

186,00 186. Klinik 186

Klinik

190,00 190. Klinik 190

Klinik

191,00 191. Klinik 191

Klinik

225,00 225. Klinik 225

Klinik

229,00 229. Klinik 229

Klinik

257,00 257. Klinik 257

Klinik

263,00 263. Klinik 263

Klinik

314,00 314. Klinik 314

Klinik

Gesamt

RMK B1.T1 1,00 B1T1

RMK B1.T3 2,00 B1T3

RMK B2.T2 3,00 B2T2

RMK B3.T2 4,00 B3T2

RMK B3.T1 5,00 B3T1

0 ,0% 51 3,2% 91 5,7% 87 5,5% 35 2,2% 203 12,8% 146 9,2% 0 ,0% 184 11,6% 13 ,8% 142 8,9% 245 15,4% 135 8,5% 127 8,0% 26 1,6% 105 6,6% 1590 100,0%

0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 288 100,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 288 100,0%

11 5,3% 0 ,0% 2 1,0% 0 ,0% 9 4,4% 2 1,0% 3 1,5% 156 75,7% 3 1,5% 0 ,0% 3 1,5% 10 4,9% 1 ,5% 3 1,5% 3 1,5% 0 ,0% 206 100,0%

50 24,6% 3 1,5% 1 ,5% 4 2,0% 1 ,5% 2 1,0% 1 ,5% 36 17,7% 9 4,4% 0 ,0% 3 1,5% 35 17,2% 13 6,4% 32 15,8% 13 6,4% 0 ,0% 203 100,0%

0 ,0% 51 6,5% 39 5,0% 49 6,2% 4 ,5% 21 2,7% 15 1,9% 0 ,0% 64 8,1% 5 ,6% 114 14,5% 57 7,2% 140 17,8% 140 17,8% 33 4,2% 55 7,0% 787 100,0%

Gesamt 61 2,0% 105 3,4% 133 4,3% 140 4,6% 49 1,6% 228 7,4% 165 5,4% 192 6,2% 260 8,5% 306 10,0% 262 8,5% 347 11,3% 289 9,4% 302 9,8% 75 2,4% 160 5,2% 3074 100,0%

Markiert sind die Kombinationen, die in der jeweiligen Spalte mindestens 2/3 der Fälle repräsentieren (beginnend mit der Zelle mit der jeweils höchsten Zellenbesetzung)

Abb. 5: Verteilung der vorläufigen RMKs auf Kliniken Die statistischen Ergebnisse zeigen, dass sowohl die bedarfs- wie auch die therapiebezogenen Merkmale im Ergebnis der latenten Klassenanalyse hohe erklärte Varianzanteile aufweisen. Auch die Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen Bedarfs- und Therapie-Gruppierungen aus der Konfigurations-Frequenz-Analyse ergeben 4 überzufällig häufige Kombinationen (entspricht einem Stichprobenumfang von 64% der Ausgangsstichprobe der 16 größten Kliniken), eine normal häufige Kombination (unter ihrem Einschluss erhöht sich der Stichprobenumfang auf 86% der Ausgangsstichprobe) und 4 signifikant seltene Kombinationen. In der Deskription und Analyse wird primär Bezug genommen auf die 4 überzufällig häufigen Kombinationen. Die zuletzt angewandten statistischen Modelle eröffnen einen interpretativen Zugang zur Analyse der Zugangsspezifik sowie der therapeutischen Konfigurationen, da sie sowohl die zwischen den Einrichtungen differierenden Bedarfslagen der Patienten auf der Ebene der somatischen, psychischen und sozialmedizinischen Beeinträchtigung, wie auch die damit verbundenen therapeutischen Gruppierungen abbilden. Dieser neue statistische Zugang erlaubt Einschätzungen sowohl der klinikübergreifenden wie auch der klinikbezogenen Aspekte der bedarfsbezogenen Therapiegruppierung. Er ermöglicht damit den nunmehr anstehenden nächsten Schritt der theoretischen Absicherung und fachlichen Konsentierung bedarfsbezogener therapeutischer Leistungen.

40

Im weiteren Verlauf ist vorgesehen, eine klinikübergreifend bedeutsame Auswahl von therapie-strukturierenden Assessments einzusetzen und die Reichweite der Stichprobe auf die Versicherten der bisherigen Arbeiterrentenversicherung und anderer relevanter Reha-Träger auszudehnen. Diese weiterführenden Ansätze unterstützen die bereits begonnene Diskussion der klinischen Relevanz der statistisch modellierten Fallgruppen. So wurden die empirischen Ergebnisse bereits im Rahmen eines Workshops mit Vertretern aus Suchtfachkliniken, Repräsentanten von Verbänden (FVS, Buss, DHS) sowie Kostenträgern diskutiert. Hier bestätigte sich, dass die bisher vorliegenden empirische Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen bedarfsbezogenen Patientenmerkmalen und realisierten therapeutischen Leistungen insofern plausibel sind, als sie Erkenntnissen aus anderen Studien zur Therapieevaluation entsprechen. Als bedeutsame Prädiktoren der Abstinenz, resp. des Alkoholkonsums, im kurz- bzw. mittelfristigen Verlauf nach Alkoholentwöhnungsbehandlung werden so u. a. beschrieben: Soziodemografische Merkmale (Waldow/Klink 1986), Psychiatrische Symptome (Fichter/Frick 1992), Arbeitslosigkeit (Henkel et al. 2005) und Wiederholungsbehandlung (Zemlin et al. 2000). Daneben sind der Schweregrad der Suchtsymptomatik inkl. Folgeprobleme, die Suchtgeschichte inkl. Abhängigkeitsdauer und die Therapiemotivation zur berücksichtigen. Für die adäquate Beschreibung dieser und andere Aspekte von Bedarfslagen ist es sinnvoll, die bisherigen Prozessdaten gezielt durch den Einsatz von Assessments zu ergänzen.

Dieser Weg wird in einer weiterführenden Projektierung in Kooperation mit großen Unternehmensgruppen – zunächst mit dem Schwerpunkt auf ‚orthopädische Rehabilitation’ – unterstützt von der Deutschen Rentenversicherung Bund und der Deutschen Rentenversicherung Westfalen zurzeit von den Autoren beschritten (www.reha-vqs.charite.de/material/RMK/ erklaerung_rmk_300406.pdf). Entsprechende Projektierungen für den Bereich der Suchtrehabilitation würden die statistischen Grundlagen der RMK-Modellierung erweitern und damit auch für die klinische Validierung weitergehende wissenschaftliche Erkenntnisse erwarten lassen.

Ausgewählte Literatur: Andreas, S. et al. (2004). Lassen sich Zusammenhänge zwischen Patientenmerkmalen und dem fachspezifischen Ressourcenverbrauch in der stationären Behandlung von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Störungen bestimmen? PPmP, 54: 1-9. Garms-Homolova, V. et al. (2001). Positionspapier zur Entwicklung von Patientenklassifikationssystemen für die medizinische Rehabilitation, unveröffentlichtes Manuskript. Geyer, D. et al. (2006). AWMF Leitlinie: Postakutbehandlung alkoholbezogener Störungen. Sucht 52, 1: 8-34. Neubauer, G., Ranneberg, J. (2002). Entwicklung der Grundlagen für eine fallbezogene Vergütung von Rehabilitationsleistungen. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 58: 128-131. Rapp, B. (2006). Eine Frage der Zeit – Die RehaDRGs kommen. Aktuelle Konzepte für ein Rehabilitations-Klassifikationssystem im Überblick. Das Krankenhaus, 8: 663-668. Spyra, K. et al. (2006). Konzept und Empirie der RMKs – ein Patientenklassifikationssystem für die Rehabilitation von Alkoholabhängigen. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 74: 318-336. Spyra, K., Müller-Fahrnow, W. (1998). Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK’s) – Ein neuer Ansatz zur Fallgruppenbildung in der medizinischen Rehabilitation In: Die Rehabilitation. 37. Jhg., Suppl. 1, Juni 1998, S. 47-56, Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. W. Müller-Fahrnow Lehrstuhl für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation Geschäftsführender Sprecher des Rehabilitationswissenschaftlichen Verbundes Berlin, Brandenburg und Sachsen (BBS) Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Charité Mitte Luisenstraße 13 A 10098 Berlin Tel.: 030-450517092 Fax: 030-450517932 E-Mail: [email protected]

SUCHT AKTUELL 1 · 2007

Anlage II Möllmann, C., Spyra, K., Müller-Fahrnow, W. (2007). Rehabilitanden-ManagementKategorien (RMKs) für die stationäre Entwöhnungsbehandlung Alkoholabhängiger und ihre prognostische Bedeutung. Vortrag auf dem 16. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquium vom 26.-28.03.2007 in Berlin

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

RehabilitandenRehabilitanden-ManagementManagement-Kategorien (RMKs (RMKs)) für die stationä ä re Entwö ö hnungsbehandlung Alkoholabhä station Entw Alkoholabhängiger und ihre prognostische Bedeutung Möllmann, llmann, C.; Spyra, Spyra, K.; Mü Müllerller-Fahrnow, W. Charité Charité – Universitä Universitätsmedizin Berlin Abt. fü für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitä Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Das Projekt RMK-Sucht wurde im Rahmen des gemeinsamen Förderschwerpunktes „Rehabilitationswissenschaften“ vom BMBF und der Deutschen Rentenversicherung gefördert.

16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 26.03.-28.03.07 in Berlin

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

RMKRMK-Entwicklungsdesign Prozessdaten (einheitliche Dokumente)

Assessmentdaten (RMK(RMKDokumente)

statistische Modellierung von RMKs Theoretische Fundierung / Evidenzbasierung/Leitlinien (AWMF, DRV u. a.)

(klinische) Validierung der RMKs

Katalog von RMKs Folie 2

16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 26.03.-28.03.07 in Berlin

1

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Statistische Modellierung von RMKs

• Methode: •

Latente Klassenanalyse zur Bildung von Bedarfsklassen

•

Latente Klassenanalyse zur Bildung von Therapieklassen

•

Konfigurations-Frequenz-Analyse zur Identifizierung überzufällig häufiger Kombinationen von Bedarfs- und Therapieklassen

• Resultat: RMKs mit unterscheidbarem Behandlungsbedarf und therapeutischem Profil Folie 3

16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 26.03.-28.03.07 in Berlin

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Stichprobe aus den vier Kliniken Gesamt-N = 2.217 regulär in 2002 Entlassene Salus-Klinik Lindow N=684

Kliniken Daun – Thommener Höhe N=486

31%

•

22%

•s a l u• s • •klinik Lindow

34%

Fachklinik Wilhelmsheim N=754 Folie 4

13%

Kliniken Daun – Am Rosenberg N=293

16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 26.03.-28.03.07 in Berlin

2

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Bedarfsgruppierung anhand von Patientenmerkmalen Merkmale im Modell: •

Geschlecht, Alter, Familienstand

• •

Arbeitslosigkeit AU vor der Reha

• • • •

Therapiewiederholung Abhängigkeitsdauer Anzahl stationärer Entgiftungen Substanzbezogene Komorbidität

• • •

Somatische Komorbidität Psychische Komorbidität Subskalen der SCL-90-R (Somatisierung, Depressivität, Ängstlichkeit, Unsicherheit,

Folie 5

Zwanghaftigkeit, Aggressivität, Phobische Angst, Paranoides Denken, Psychotizismus) 16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 26.03.-28.03.07 in Berlin

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Modellierung der Bedarfsgruppen Modell mit drei Latenten Klassen (BIC: 157700.57; StandardStandard-R2=0.93)

Bedarfsgruppe B3 23%

Bedarfsgruppe B1

48%

Bedarfsgruppe B2 29% n=1.819 = 82% der Stichprobe Folie 6

16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 26.03.-28.03.07 in Berlin

3

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Charakterisierung der Bedarfsgruppen I Merkmale

Bedarfsgruppe B1

Bedarfsgruppe B2

Bedarfsgruppe B3

72%

76%

80%

46 Jahre

47 Jahre

45 Jahre

Familienstand* verheiratet

45%

47%

39%

Arbeitslosigkeit*

49%

44%

55%

AU-Zeiten in den 12 Monaten vor Reha Mehr als 3 Monate

23%

24%

27%

Geschlecht* männlich Alter*

30%

27%

38%

12 Jahre

13 Jahre

14 Jahre

Mehr als eine Entgiftung im Vorfeld*

47%

40%

54%

Substanzbezogene Komorbidität*

10%

6%

15%

Somatische Komorbidität*

89%

92%

86%

Psychische Komorbidität*

29%

16%

51%

Kostenträger LVAen BfA

49% 35%

47% 37%

55% 30%

88 Tage

87 Tage

90 Tage

Therapiewiederholung* Abhängigkeitsdauer*

Therapiedauer

Folie 7

16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 26.03.-28.03.07 in Berlin

* p < .05

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Charakterisierung der Bedarfsgruppen I Bedarfsgruppe B1

Bedarfsgruppe B2

72%

76%

80%

46 Jahre

47 Jahre

45 Jahre

Familienstand* verheiratet

45%

47%

39%

Arbeitslosigkeit*

49%

44%

55%

AU-Zeiten in den 12 Monaten vor Reha Mehr als 3 Monate

23%

24%

27%

Merkmale Geschlecht* männlich Alter*

Bedarfsgruppe B3

30%

27%

38%

12 Jahre

13 Jahre

14 Jahre

Mehr als eine Entgiftung im Vorfeld*

47%

40%

54%

Substanzbezogene Komorbidität*

10%

6%

15%

Somatische Komorbidität*

89%

92%

86%

Psychische Komorbidität*

29%

16%

51%

Kostenträger LVAen BfA

49% 35%

47% 37%

55% 30%

88 Tage

87 Tage

90 Tage

Therapiewiederholung* Abhängigkeitsdauer*

Therapiedauer

Folie 8

16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 26.03.-28.03.07 in Berlin

* p < .05

4

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Charakterisierung der Bedarfsgruppen I Merkmale

Bedarfsgruppe B1

Bedarfsgruppe B2

Bedarfsgruppe B3

72%

76%

80%

46 Jahre

47 Jahre

45 Jahre

Familienstand* verheiratet

45%

47%

39%

Arbeitslosigkeit*

49%

44%

55%

AU-Zeiten in den 12 Monaten vor Reha Mehr als 3 Monate

23%

24%

27%

Geschlecht* männlich Alter*

30%

27%

38%

12 Jahre

13 Jahre

14 Jahre

Mehr als eine Entgiftung im Vorfeld*

47%

40%

54%

Substanzbezogene Komorbidität*

10%

6%

15%

Somatische Komorbidität*

89%

92%

86%

Psychische Komorbidität*

29%

16%

51%

Kostenträger LVAen BfA

49% 35%

47% 37%

55% 30%

88 Tage

87 Tage

90 Tage

Therapiewiederholung* Abhängigkeitsdauer*

Therapiedauer

Folie 9

16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 26.03.-28.03.07 in Berlin

* p < .05

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Charakterisierung der Bedarfsgruppen I Bedarfsgruppe B1

Bedarfsgruppe B2

72%

76%

80%

46 Jahre

47 Jahre

45 Jahre

Familienstand* verheiratet

45%

47%

39%

Arbeitslosigkeit*

49%

44%

55%

AU-Zeiten in den 12 Monaten vor Reha Mehr als 3 Monate

23%

24%

27%

Merkmale Geschlecht* männlich Alter*

Bedarfsgruppe B3

30%

27%

38%

12 Jahre

13 Jahre

14 Jahre

Mehr als eine Entgiftung im Vorfeld*

47%

40%

54%

Substanzbezogene Komorbidität*

10%

6%

15%

Somatische Komorbidität*

89%

92%

86%

Psychische Komorbidität*

29%

16%

51%

Kostenträger LVAen BfA

49% 35%

47% 37%

55% 30%

88 Tage

87 Tage

90 Tage

Therapiewiederholung* Abhängigkeitsdauer*

Therapiedauer

Folie 10

16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 26.03.-28.03.07 in Berlin

* p < .05

5

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Charakterisierung der Bedarfsgruppen I Bedarfsgruppe B1

Merkmale

Bedarfsgruppe B2

Bedarfsgruppe B3

72%

76%

80%

46 Jahre

47 Jahre

45 Jahre

Familienstand* verheiratet

45%

47%

39%

Arbeitslosigkeit*

49%

44%

55%

AU-Zeiten in den 12 Monaten vor Reha Mehr als 3 Monate

23%

24%

27%

Geschlecht* männlich Alter*

30%

27%

38%

12 Jahre

13 Jahre

14 Jahre

Mehr als eine Entgiftung im Vorfeld*

47%

40%

54%

Substanzbezogene Komorbidität*

10%

6%

15%

Somatische Komorbidität*

89%

92%

86%

Psychische Komorbidität*

29%

16%

51%

Kostenträger LVAen BfA

49% 35%

47% 37%

55% 30%

88 Tage

87 Tage

90 Tage

Therapiewiederholung* Abhängigkeitsdauer*

Therapiedauer

* p < .05

16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 26.03.-28.03.07 in Berlin

Folie 11

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Charakterisierung der Bedarfsgruppen II B3

B2

B1

GSI*

Somatisierung*

Zwanghaftigkeit*

Depressivität*

Ängstlichkeit*

Unsicherheit* 0

10

20

30

40

50

60

70

80

T-Werte

Folie 12

16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 26.03.-28.03.07 in Berlin

* p < .05

6

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Abstinenzquoten (DGSS 2*) fü für die Bedarfsgruppen abstinent

B1

abstinent nach Rückfall

8%

45%

B2

36%

0%

10%

20%

47%

5%

50%

B3

rückfällig

45%

8%

30%

40%

56%

50%

60%

70%

80%

90%

16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 26.03.-28.03.07 in Berlin

Folie 13

100% * p < .05

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Verteilung der Bedarfsgruppen auf die vier Kliniken

Klinik

Bedarfsgruppe B1

Bedarfsgruppe B2

Bedarfsgruppe B3

1

50%

27%

23%

2

50%

24%

27%

3

47%

38%

14%

4

46%

20%

34%

gesamt

48%

29%

23%

PseudoPseudo-R2

Folie 14

Klinikfaktor: 0.06 = 6 Prozent

16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 26.03.-28.03.07 in Berlin

7

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Modellierung der Therapiegruppen Modell mit drei Latenten Klassen (BIC: 448968.13 ; StandardStandard-R2=0.96)

Therapiegruppe T3 32%

34%

Therapiegruppe T1

Therapiegruppe T2 34% n=2.217 = 100% der Stichprobe Folie 15

16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 26.03.-28.03.07 in Berlin

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Therapiegruppierung anhand der RMKRMK-TherapieTherapie-Systematik

Folie 16

Ebene 1 1 Körperbezogene Therapie

Ebene 2 1.1 Aktive Verfahren allgemein 1.2 Aktive Verfahren mit psychotherapeutischer Zielsetzung 1.3 Passive Verfahren 1.4 Entspannung

2 Ergo-/Kreativ-/Sozialtherapie

2.1 Berufsbezogene Ergotherapie/Sozialtherapie 2.2 Gestalterische Ergotherapie/Kreativtherapie

3 Paar- und familienbezogene Therapie

3.1 Paar- und familienbezogene Therapie

4 Psychoedukation

4.1 Allgemein (inkl. Ernährungsberatung) 4.2 Suchtspezifisch 4.3 Ärztliche Beratung

5 Psychotherapie

5.1 Allgemein 5.2 Indikative Gruppen allgemein (jenseits des Alkohols) 5.3 Spezielle indikative Gruppen bei Abhängigkeitserkrankungen

6 Nachsorge(-organisation)

6.1 Nachsorge(-organisation)

16. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium vom 26.03.-28.03.07 in Berlin

8

Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Charakterisierung der Therapiegruppen Therapeutische Leistungen

Therapiegruppe T1

Therapiegruppe T2

Therapiegruppe T3

Körperbezogene Therapie Aktive Verfahren (in Std.)*

10

5

9

Aktive Verf. mit psychotherap. Zielsetzung (in Std.)*

40

19

15

6

1

27

16

26

9

Ergo-/Kreativ-/Sozialtherapie Berufsbezogen (in Std.)* Gestalterisch (in Std.)*

Psychoedukation ‚allgemein‘ (inkl. Ernährungsberatung) (in Std.)*

9

6

2

Suchtspezifisch (in Std.)*

7

14

16

102

120

44

16

7

5

9

21

2

90

97

80

Psychotherapie ‚allgemein‘ (in Std.)* Indikative Gruppen (in Std.)* Indikative Gruppen Sucht (in Std.)* Therapiedauer (in Tagen)*

* p < .05

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Folie 17

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Klinikspezifik in der BedarfsBedarfs-LeistungsLeistungs-Konfiguration Beispiel: Psychotherapie Bedarfsgruppe B1

Bedarfsgruppe B2

Bedarfsgruppe B3

1*

133 h

139 h

156 h

2*

165 h

140 h

172 h

3

124 h

123 h

128 h

4

52 h

49 h

53 h

Klinik

Beispiel: Körperbezogene Therapie Bedarfsgruppe B1

Bedarfsgruppe B2

Bedarfsgruppe B3

1

31 h

32 h

34 h

Klinik

Folie 18

2

17 h

14 h

16 h

3

61 h

61 h

60 h

4

28 h

24 h

28 h

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* p < .05

9

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Abstinenzquoten (DGSS 2*) fü für die Bedarfsgruppen abstinent

B1

abstinent nach Rückfall

45%

B2

0%

10%

45%

5%

36%

Folie 19

47%

8%

50%

B3

8%

20%

rückfällig

30%

40%

56%

50%

60%

70%

80%

90%

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100% * p < .05

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Somatisierung (SCL(SCL-90) vor und nach der Therapie B1

B2

B3

Somatisierung

15

10

5

0 t1 Folie 20

t2

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10

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Depressivitä Depressivität (SCL(SCL-90) vor und nach der Therapie B1

B2

B3

25

Depressivität

20

15

10

5

0 t1

Folie 21

t2

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Zufriedenheit in verschiedenen Lebensbereichen B3

B2

B1

Arbeitssituation*

Gesundheitszustand*

Partnerschaftssituation*

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Anteil 'zufrieden' in Prozent

Folie 22

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* p < .05

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Fazit

¾ Ziel der RMK-Patientenklassifikation ist die Beschreibung der therapeutischen Leistungsanforderungen für Rehabilitandengruppen mit unterscheidbarem Behandlungsbedarf. ¾ Zurzeit existieren noch keine expliziten, hinreichend differenzierten und bedarfsbezogenen Behandlungsstandards. ¾ RMKs können auf empirischer Basis abgleitet werden. Speziell latente Klassenanalysen sind geeignet, RMKs statistisch abzuleiten.

Folie 23

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Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation

Perspektive ¾ RMKs stellen eine exzellente Möglichkeit dar, die bio-psycho-sozialen Bedingungen von Patientengruppen im strukturellen Kontext zu identifizieren. ¾ Dadurch stellen sie auch eine wichtige Bedingung in der rehabilitativen Praxis dar, wobei derzeit die therapeutischen Antworten auf die Bedingungen der Gruppen noch sehr stark durch klinikspezifische Ansätze geprägt sind. ¾ Die bedarfsbezogenen Erkenntnisse stellen eine wichtige wissenschaftliche Basis für die weitergehende theoretische Diskussion und im Hinblick auf versorgungsorganisatorische Konsequenzen dar. Folie 24

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Danke für Ihre Aufmerksamkeit! [email protected] www.rehawww.reha-vqs.charite.de

Folie 25

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Anlage III Deskription der Grundgesamtheit der Deutschen Rentenversicherung Bund und der Stichprobe aus den vier Kliniken für Patienten mit regulärem Behandlungsabschluss

Anlage III: Deskription der Grundgesamtheit der Deutschen Rentenversicherung Bund und der Stichprobe aus den vier Kliniken für Patienten mit regulärem Behandlungsabschluss

Grundgesamtheit der Deutschen Rentenversicherung Bund Wie in Kapitel 2.2.1 des vorliegenden Berichtes erläutert, wurde die von der DRV-Bund zur Verfügung gestellte Grundgesamtheit von rund 10.000 Sucht-Reha-Entlassungsfällen des Jahres 2002 zunächst nach verschiedenen Selektionskriterien eingeschränkt. Neben Filterkriterien, die sich auf Merkmale der Rehabilitanden beziehen, wurden Filterkriterien eingesetzt, die Merkmale der Behandlungsstätten betreffen. Insbesondere wurden Patienten ausgeschlossen, deren Entwöhnung sich nicht auf die Alkoholabhängigkeit bezog, ebenso wie ambulante Fälle und Patienten, die die Behandlung nicht regulär beendeten. Ebenfalls ausgeschlossen wurden im ersten Analyseschritt auch Fälle mit einer regulären Behandlungsdauer von weniger als vier oder von mehr als 26 Wochen. Mit Bezug auf die Behandlungsstätten beschränkte sich die Analyse auf Kliniken, die mindestens zwölf Patienten im Jahr behandelt hatten. Im Ergebnis wurde zunächst eine Untersuchungsstichprobe von 5.224 im Jahre 2002 regulär aus stationärer Entwöhnungsbehandlung entlassener Alkoholabhängiger mit einer Behandlungsdauer von 4 bis 26 Wochen in die RMK-Modellierung einbezogen (vgl. Abb. III-1). Das Durchschnittsalter der Rehabilitanden betrug M(SD) = 45,5(7,9) Jahre (Minimum: 19, Maximum: 64 Jahre), der Anteil an Frauen 45% (n=2.370). Abbildung III-2 gibt zusätzlichen einen Überblick über die Verteilung der Grundgesamtheit über verschiedene Altersgruppen. Weit mehr als ein Drittel der Patienten (43%) war verheiratet, ein Viertel war ledig (25%) und nahezu ein weiteres Viertel (22%) geschieden. Etwas mehr als die Hälfte (53%) der Patienten war vor der Antragstellung erwerbstätig (vgl. Abb. III-3), von diesen fast 50% ganztägig (vgl. Abb. III-4). Etwas mehr als ein Fünftel der Stichprobe (22%) war zum Zeitpunkt der Antragstellung bzw. im Zeitraum davor arbeitslos. Die mittlere allgemeine Maßnahmedauer entsprach mit M(SD) = 13,4 (3,9) Wochen in etwa der mittleren Bewilligungsdauer von M(SD) = 13,2(3,8) Wochen. In 45% der Fälle (n=2.368) handelte es sich bei dem stationären Aufenthalt um eine Wiederholungsbehandlung. Erwartungskonform erhielt der größte Teil wiederholt behandelter Rehabilitanden eine Kurzzeittherapie von vier bis zehn Wochen, aber auch unter den erstbehandelten Patienten gab es eine Rehabilitandengruppe mit kürzerer Behandlungsdauer. Im Mittel erhielten die Patienten pro Behandlungswoche M(SD) = 1.227(545) KTL-Minuten. Das entspricht rund M(SD)=20,5(9,1) Stunden Was die Arbeitsunfähigkeitszeiten vor der Antragstellung - ein wichtiges sozialmedizinisches Kriterium - betrifft, ergibt sich folgendes Bild: Über 50% (n=2.668) der Rehabilitanden waren weniger als 3 Monate, knapp 16% (n=815) gar nicht arbeitsunfähig. Bei etwa einem Drittel aller im Vorfeld arbeitsunfähigen Rehabilitanden (n=1.409) betrug die Arbeitsunfähigkeitsdauer drei Monate und mehr, fast 13% (n=675) der Untersuchungsstichprobe waren vor Antragstellung länger als ein halbes Jahr arbeitsunfähig (vgl. Abb. III-5).

Kliniken

Patienten

315

10.532

Entlassene 2002 mit Entwöhnungsbehandlung

283

10.117

Fälle mit gültiger KTL

127

9.040

98

8.155

75

8.028

Stationäre Fälle Diagnose Alkohol ≥ 12 Behandlungsstätte muss Behandlungsfälle pro Jahr aufweisen

5.281 regulär Entlassene

5.224 Bhdlg .dauer 4 - 26 Wo.

Abb. III-1: Datenselektion und Stichprobencharakteristika

23,56%

25% 21,63%

19,47%

20% 14,09%

15%

10,20% 10% 5,69% 5% 0,90%

2,68%

1,74% 0,04%

0% 20-24 Jahre

25-29 J.

30-34 J.

35-39 J.

40-44 J.

45-49 J.

50-54 J.

55-59 J.

60-64 J.

über 65 Jahre

Abb. III-2: Verteilung nach Altersgruppen Zu den häufigsten Begleiterkrankungen gehören in der Untersuchungsstichprobe psychische Störungen (hierbei vor allem Spezifische Persönlichkeitsstörungen (ICD 10: F60), Rezidivierende Depressive Episoden (F33) sowie Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43)), Verdauungskrankheiten (insbesondere die Alkoholische Leberkrankheit (K70) sowie sonstige Krankheiten des Pankreas (K86) und Stoffwechselerkrankungen (u. a. Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämien (E78) sowie Adipositas (E66)). Die prozentualen Anteile des Auftretens weiterer komorbider Störungen sind der Abbildung III-6 zu entnehmen.

60%

52,93%

50% 40% 30%

25,25%

21,82%

20% 10% 0% erwerbstätig

arbeitslos

Rest/k.A.

Abb. III-3: Arbeitslosigkeit vor Antragstellung

50%

45,71%

45% 40% 35% 30%

21,82%

25% 20% 15%

14,05% 7,22%

10%

1,45%

5% 0% NichtErwerbsperson

ganztags erwerbstätig

Teilzeit > 20h