Abteilung für Medizinische Psychologie und Psychotherapie, Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaften Vorstand: Prof. Dr. Dr. Hermann Faller

- Abschlussbericht „Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Würzburg, 12.01.2015

Zuwendungsempfänger: Universität Würzburg, Abteilung für Medizinische Psychologie und Psychotherapie, Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaften Projektleitung: Karin Meng, Hermann Faller Mitarbeiter: Anja Schultze, Stefan Peters, Karin Meng Kooperationspartner: Universität Erlangen-Nürnberg, Institut für Sportwissenschaft und Sport (Prof. Dr. Klaus Pfeifer) Universität Duisburg-Essen, Lehrstuhl für Medizinmanagement (Dr. Dr. Anja Neumann; Prof. Dr. Jürgen Wasem) Förderkennzeichen (Förderer): 01GX1021 (BMBF und Deutsche Rentenversicherung) Laufzeit: 01.01.2011 – 31.12.2013/verlängert bis 30.06.2014

Danksagung

Die erfolgreiche Umsetzung des im Abschlussbericht dargelegten Projektes „Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms" ist durch die engagierte Beteiligung vieler Personen und Institutionen gelungen. Diesen möchten wir an dieser Stelle danken. Dank gilt insbesondere den Kooperationskliniken und deren Mitarbeitern für die Studienteilnahme bzw. ihr Mitwirken an den organisatorischen Abläufen: Argentalklinik Isny-Neutrauchburg; Asklepios Klinik Bad Abbach Hescuro - Klinik Regina, Rehabilitations- und Präventionszentrum Bad Kissingen Klinik Bad Wörishofen, Deutsche Rentenversicherung Schwaben MediClin Reha-Zentrum Spreewald Rehabilitations- & Präventionszentrum Bad Bocklet Rehaklinik Höhenblick, RehaZentren der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg gGmbH Reha-Zentrum Schömberg der Deutschen Rentenversicherung Bund, Klinik Schwarzwald Sana Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG/ACURA Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG Simssee Klinik GmbH. Besonderer Dank gilt auch den Rehabilitanden für die Teilnahme an der Studie und ihren Aufwand für die Bearbeitung der Fragebögen. Außerdem gilt unser Dank den Kooperationspartnern für die gute Zusammenarbeit bei der Bearbeitung der Projektaufgaben. Abschließend Frau Dr. Worringen von der Deutsche Rentenversicherung Bund als Ansprechpartner für die Weiterentwicklung und Dissemination des Gesundheitstrainingsprogramms.

Vorbemerkung

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde im vorliegenden Projektbericht darauf verzichtet, jeweils die männliche und die weibliche Bezeichnung aufzuführen. Selbstverständlich sind aber stets beide Geschlechter ausdrücklich gemeint.

Der Bericht kann wie folgt zitiert werden: Meng, K., Peters, S., Schultze, A. & Faller, H. unter Mitarbeit von Pfeifer, K., Neumann, A., Wasem, J. (2015). „Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“. Universität Würzburg: Projektbericht.

INHALTSVERZEICHNIS ZUSAMMENFASSUNG ........................................................................................................................ 7 1.

EINFÜHRUNG ZUR STUDIE..................................................................................................... 9

2.

STUDIENTEIL A – DISSEMINATIONSSTUDIE ................................................................... 14

2.1

Zielsetzung und Fragestellung .................................................................................................... 14

2.2

Methodik ..................................................................................................................................... 16

2.2.1

Studiendesign ........................................................................................................................... 16

2.2.2

Zielparameter und Erhebungsverfahren ................................................................................... 18 2.2.2.1

Implementierungsdeterminanten ............................................................................... 18

2.2.2.2

Implementierungsprozesse - Prozessparameter ........................................................ 21

2.2.2.3

Implementierungsergebnis - Ergebnisparameter....................................................... 22

2.2.3

Implementierungsinterventionen .............................................................................................. 24

2.2.4

Stichproben ............................................................................................................................... 26

2.2.5

Auswertungsmethoden ............................................................................................................. 27

2.3 2.3.1

2.3.2

2.3.3

2.3.4

Ergebnisse ................................................................................................................................... 30 Implementierungsergebnis – Vergleich der Implementierungsinterventionen (HF, NF3) ...... 30 2.3.1.1

Stichprobe ................................................................................................................. 30

2.3.1.2

Strukturelle Implementierung ................................................................................... 31

2.3.1.3

Manual-basierte Schulungspraxis (HF)..................................................................... 31

2.3.1.4

Patientenzufriedenheit (NF3) .................................................................................... 33

Implementierungsdeterminanten (NF1) ................................................................................... 36 2.3.2.1

Strukturelle Determinanten ....................................................................................... 36

2.3.2.2

Verhaltensdeterminanten der Schulungsleiter vor Schulungseinführung ................. 38

2.3.2.3

Akzeptanz der Schulungsleiter.................................................................................. 41

Implementierungsprozesse (NF1)............................................................................................. 43 2.3.3.1

Bewertung der Implementierungsinterventionen durch das Schulungsteam ............ 43

2.3.3.2

Verhaltensdeterminanten der Schulungsleiter im Implementierungsverlauf ............ 47

2.3.3.3

Organisatorische Implementierungsprozesse ............................................................ 48

2.3.3.4

Zentrale Barrieren und Förderfaktoren bzgl. der Implementierungsgüte.................. 51

Zusammenhänge zwischen den Verhaltensdeterminanten der Schulungsleiter (NF1)............. 59 2.3.4.1

Zusammenhänge der Schulungsleiterdeterminanten vor der Schulungseinführung . 59

2.3.4.2

Zusammenhänge der Schulungsleiterdeterminanten nach der Schulungseinführung 63

2.3.5 Zusammenhänge zwischen Implementierungsdeterminanten und –prozessen und der Implementierungsstrategie bzw. dem Implementierungsergebnis (NF2).............................................. 64 2.3.5.1 Vergleich der Teilnehmer der beiden Implementierungsinterventionen hinsichtlich der Interventionsbewertung/-zufriedenheit und der Motivation zur Schulungseinführung...... 64

2.3.5.2 Vergleich der Teilnehmer der beiden Implementierungsinterventionen hinsichtlich der subjektiven Bewertung des Implementierungsergebnisses sowie der Motivation zur Weiterführung der Schulung .................................................................................................... 66 2.3.5.3 Zusammenhänge der Schulungsleiterdeterminanten mit dem subjektiven Implementierungsergebnis ....................................................................................................... 68 2.3.6

Patientenzufriedenheit (NF3) ................................................................................................... 70

2.3.7

Implementierungskosten (NF4) ................................................................................................ 71 2.3.7.1

Datenbasis und Methoden ......................................................................................... 71

2.3.7.2

Ergebnisse ................................................................................................................. 73

2.4

Diskussion ................................................................................................................................... 80

3.

STUDIENTEIL B – EFFECTIVENESS-STUDIE ..................................................................... 95

3.1

Zielsetzung und Fragestellung .................................................................................................... 95

3.2

Methodik ..................................................................................................................................... 96

3.2.1

Studiendesign ........................................................................................................................... 96

3.2.2

Zielparameter und Erhebungsverfahren ................................................................................... 97

3.2.3

Kontroll- und Interventionsbedingung ................................................................................... 100

3.2.4

Stichprobe ............................................................................................................................... 101 3.2.4.1

Rekrutierung............................................................................................................ 102

3.2.4.2

Stichprobenbeschreibung ........................................................................................ 103

3.2.4.3

Analysen zur Repräsentativität ............................................................................... 105

3.2.5

Auswertungsmethoden ........................................................................................................... 108

3.2.6

Methodenkritische Diskussion ............................................................................................... 109

3.3

Ergebnisse ................................................................................................................................. 110

3.3.1

Kurzfristige Effekte ................................................................................................................ 110

3.3.2

Mittelfristige Effekte .............................................................................................................. 113

3.3.3

Langfristige Effekte ................................................................................................................ 116

3.3.4

Geschlechtsspezifische Effekte .............................................................................................. 120

3.3.5

Zusammenhang mit Implementierungsstrategie und -güte..................................................... 123

3.3.6

Gesundheitsökonomische Evaluation ..................................................................................... 124 3.3.6.1

Datenbasis und Methoden ....................................................................................... 124

3.3.6.2

Ergebnisse ............................................................................................................... 126

3.4

Diskussion ................................................................................................................................. 127

4.

LITERATUR ............................................................................................................................ 129

TABELLEN- UND ABBILDUNGSVERZEICHNIS ........................................................................ 141 ANHANG A: TABELLEN UND ABBILDUNGEN .......................................................................... 145 ANHANG B: FORMALE ANGABEN ZUM PROJEKT .................................................................. 176 ANLAGEN.......................................................................................................................................... 179

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Zusammenfassung Ein Ansatz zur Förderung einer patientenorientierten Schulungspraxis in der medizinischen Rehabilitation stellt die Dissemination evaluierter Schulungen dar. Studien zeigen, dass deren Implementierung eine Herausforderung für die Klinikroutine ist und häufig auch nicht vollständig gelingt. Schulungsprogramme werden nur zum Teil implementiert bzw. modifiziert, was deren Effektivität in der Routine in Frage stellt. Studien zum Vergleich von Implementierungsstrategien und zum Nachweis der Wirksamkeit in der Routineanwendung stehen für Patientenschulungen in der medizinischen Rehabilitation weitgehend aus. Ziel des Projektes ist (A) die Prüfung der Wirksamkeit und Kosten von Implementierungsstrategien zur Dissemination eines Schulungsprogramms „Curriculum Rückenschule“ (implementation effectiveness) sowie (B) die Evaluation der Schulungswirksamkeit in der Routineanwendung (effectiveness) in Bezug auf eine patientenorientierte Schulungspraxis, den Patientenoutcome sowie die Kosteneffektivität (efficiency). Folgende Hauptfragestellungen werden mittels Effectiveness-Studie (B) mit integrierter Disseminationsstudie (A) bearbeitet: (A) Mit welcher Implementierungsintervention - Train-the-Trainer-Seminar (TTT) oder Implementierungsleitfaden (LF) zum Manual - kann eine bessere Umsetzung der Rückenschulung in Bezug auf Manualinhalte und patientenorientierte Didaktik erreicht werden? (B) Können nach Dissemination einer standardisierten Schulung in die Routineanwendung bessere Schulungseffekte kurz-, mittel- und langfristig nach der Rehabilitation erzielt werden? Studienteil A Die Disseminationsstudie mit quantitativer und qualitativer Struktur- und Bedarfsanalyse, Prozess- und Ergebnisforschung wurde in 10 Rehabilitationskliniken durchgeführt. Die Studie umfasst eine Prä-Implementierungsphase von 6 Monaten sowie eine Implementierungsphase und eine Phase der Routineanwendung von jeweils 3 Monaten. In der Prä-Implementierungsphase wurden Implementierungsdeterminanten mittels Struktur- und Bedarfsanalyse (T0) erfasst. Prozessdaten wurden in der Implementierungsphase unmittelbar nach den Implementierungsinterventionen (T1) sowie 4 und 12 Wochen nach den Interventionen (T2, T3) erhoben. Im Anschluss wurde das Implementierungsergebnis in der Routinephase ermittelt (T4). Die beiden Interventionen (TTT, LF) wurden jeweils 5 Kliniken randomisiert zugewiesen. Das TTT ist eine interaktive, interdisziplinäre in-house-Schulung an zwei halben Tagen. Der LF beinhaltet Informationen zu organisatorischen Rahmenbedingungen und zur Schulungsdurchführung und wird durch ein Implementierungsgespräch begleitet. Der Hauptzielparameter ist das Implementierungsergebnis/die Implementierungsgüte, d. h. das Ausmaß, indem das Programm wie im Manual geplant umgesetzt wird. Schulungsleiter und Patienten bewerteten die Schulungsdurchführung jeweils im Anschluss an die Schulungsmodule mittels Fragebögen. Einige Schulungsmodule wurden durch Beobachter mit strukturierten Beobachtungsbögen bewertet (T4). Zusätzlich wurde mit einem halbstrukturierten Interview die strukturelle Einführung der Rückenschule in jeder Klinik erfasst (T3). 9 der 10 Kliniken haben die Rückenschulung eingeführt. Die strukturelle Implementierung von Kernelementen erfolgte zu 60% nach Manual, 27% mit geringen Anpassungen und 13% mit größeren Anpassungen. 7

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Die Schulungsleiter in den TTT-Kliniken bewerten die patientenorientierte Schulungsumsetzung und die Lernzielerreichung in den Schulungsmodulen signifikant besser als die Schulungsleiter in den LF-Kliniken. In den drei Beobachtungsindices zeigen sich keine Unterschiede zwischen TTT- und LF-Kliniken in der Schulungsumsetzung. Die Patienten in den TTT-Kliniken bewerten die patientenorientierte Schulung signifikant besser als die Patienten in den LF-Kliniken; auch bei den offenen Rückmeldungen besteht ein vergleichsweise höherer Anteil von positiven in Relation zu negativen Nennungen zur patientenorientierten Schulungspraxis. Insgesamt konnte gezeigt werden, dass einige Vorteile für ein interaktives Train-the-Trainer Seminar im Vergleich zu einem schriftlichen Leitfaden bestehen. Die strukturelle Schulungseinführung konnte insgesamt als erfolgreich bewertet werden, auch wenn Anpassungsmöglichkeiten genutzt wurden, um strukturelle Barrieren zu überwinden und die Akzeptanz zu erhöhen. Aus den qualitativen und quantitativen Prozessdaten konnten Förderfaktoren und Barrieren einer Programmimplementierung abgeleitet werden. Studienteil B Die Wirksamkeit in der Routineanwendung wurde in einer prospektiven, quasi-experimentellen Kontrollgruppenstudie mit 4 Messzeitpunkten (Reha-Beginn, -Ende, 6- und 12-Monats-Katamnese) in 4 der 10 Kliniken geprüft. Rehabilitanden mit chronischen Rückenschmerzen (n = 535; ICD-10: M51, M53, M54; Heilverfahren) wurden rekrutiert und konsekutiv zunächst der Kontrollbedingung (KG; bisherige Rückenschulung der Klinik, usual care) zugewiesen. Im Anschluss erfolgte die begleitete Programmimplementierung (vgl. Studienteil A). Nach deren Abschluss wurde als Interventionsbedingung (IG) das neu implementierte Curriculum Rückenschule in der Routineanwendung durchgeführt. Primäre Zielkriterien sind das Krankheits-/Behandlungswissen sowie die Durchführung von Rückenübungen. Sekundäre Zielkriterien sind Motivation und Volition zu körperlicher Aktivität, schmerzbezogene Kognitionen, körperliche Aktivität, rückenbezogenes Verhalten, Schmerzbewältigung, Schmerz, Funktionsfähigkeit, subjektive Gesundheit sowie Schulungszufriedenheit. Mittel- und langfristig bestehen signifikante, kleine Gruppenunterschiede (IG, KG) in einem der beiden primären Zielkriterien. Patienten der IG weisen ein höheres Krankheits-/Behandlungswissen auf als Patienten der KG. Für die Durchführung von Rückenübungen zeigen sich keine bedeutsamen Gruppenunterschiede. Tendenziell zeichnet sich allerdings eine Interaktion mit dem Geschlecht ab; bei Männern liegt mittel- bis langfristig eine höhere Durchführung von Rückenübungen in der IG vor. Des Weiteren bestehen signifikante, kleine Gruppenunterschiede zugunsten der IG in einigen sekundären Zielparametern. Bei der Bewertung der Ergebnisse ist die Heterogenität der 4 Kliniken bzgl. der Umsetzung des standardisierten Curriculums und der bisherigen Rückenschulung zu berücksichtigen. Dennoch konnten Interventionseffekte der neu eingeführten Rückenschulung im kurz-, mittel- und langfristigen Patientenergebnis hinsichtlich einiger primärer und sekundärer Zielparameter nachgewiesen werden. Insgesamt kann daher eine weitere Dissemination des Programms empfohlen werden. Ähnliche Ergebnisse sind für andere Schulungsprogramme anzunehmen, müssten aber im Einzelfall geprüft werden.

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„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

1.

Einführung zur Studie

In der medizinischen Rehabilitation spielen Patientenschulungen über viele Indikationen hinweg eine große Rolle. Deren Effektivität und Effizienz konnte nachgewiesen werden (im Überblick: Faller, Reusch & Meng, 2011b), aber es liegen Unterschiede in der Wirksamkeit in Abhängigkeit von Indikationen und Programmen vor und es bestehen Optimierungspotentiale hinsichtlich der Stärke und Nachhaltigkeit der Effekte (Faller, Reusch, Vogel, EhlebrachtKönig & Petermann, 2005; Faller et al., 2011b). Für moderne Schulungen wird gefordert, dass diese das Selbstmanagement und Empowerment der Patienten fördern und bestimmte Qualitätsanforderungen wie Manualisierung, patientenorientierte, interaktive Vermittlungsmethoden, Evaluation und Trainer-Fortbildung aufweisen (Deutsche Rentenversicherung Bund, 2007; Faller, Reusch & Meng, 2011a; Ströbl, Friedl-Huber, Küffner, Reusch, Vogel & Faller, 2007; Ströbl et al., 2009). Bestandsaufnahmen in Rehabilitationskliniken zeigen diesbezüglich Entwicklungsbedarfe (Friedl-Huber et al., 2007; Reusch, Schug, Küffner, Vogel & Faller, 2013). In der Praxis werden Schulungen nur zu einem geringen Teil mittels standardisierter, evaluierter Programme umgesetzt. Häufig werden diese eher auf der Basis der individuellen Kenntnisse und Vorlieben der Schulungsleiter angeboten als z. B. auf der Basis von wissenschaftlicher Evidenz (Mühlig, 2007). Auch gegenüber den Prinzipien der Patientenorientierung und des Empowerments könnte es bei Gesundheitsfachleuten bestimmte Hürden (z. B. traditionelle Rollenverteilung, Schulungsleiterfertigkeiten) geben (vgl. Anderson, 2005; Mikkonen & Hynynen, 2012; Reusch et al., 2013). Insgesamt ist eine stärkere Standardisierung, Qualitätssicherung und Förderung einer patientenorientierten Didaktik erforderlich. Die Implementierung standardisierter und evaluierter Schulungen stellt einen Ansatz zur Förderung einer patientenorientierten Schulungspraxis dar und könnte zur Qualitätssicherung und Verbesserung der Schulungswirksamkeit beitragen. Die Voraussetzungen zur Dissemination (vgl. Flay, Biglan, Boruch, Castro, Gottfredson, Kellam, Moscicki, et al., 2005) standardisierter Schulungsprogramme sind häufig gegeben. Für viele Programme liegen ein Manual, inkl. Material für die Umsetzung sowie eine Effektivitätsprüfung vor; teilweise sind auch Train-the-Trainer-Angebote, Material für die Begleitung und Evaluation sowie Informationen zu den Kosten verfügbar. Aber der Praxistransfer evidenzbasierter Maßnahmen ist ein komplexer Vorgang mit vielen Einflussfaktoren (Grimshaw, Eccles, Lavis, Hill & Squires, 2012). Jahed und Kollegen (2012) identifizierten in einem Review Determinanten, die die Implementierungsmaßnahme, die Individuen (z. B. Praktiker, Patient), die Organisation (z. B. Organisationsstruktur), sowie Politik und Gesellschaft betreffen. Auch im deutschen Reha-System hat sich der genannte Praxistransfer als aufwändig herausgestellt. Allerdings liegen bislang nur wenige Disseminationsstudien für Patientenschulungsprogramme vor (Bönisch & Ehlebracht-König, 2008; Brandes et al., 2008; de Vries, Brandes, Krauth & Petermann, 2008; Fröhlich, Niemeyer & Greitemann, 2008; Höner, Sudeck, Keck & Kosmützky, 2011). Diese zeigen, dass die Implementierung standardisierter Schulungen eine Herausforderung für die Klinikroutine darstellt und häufig auch nicht vollständig gelingt. Programme werden nur zum Teil implementiert bzw. modifiziert, was deren Effektivität in Frage stellt. Zwischen den Rehabilitationskliniken bestehen diesbezüglich große Unterschiede. Bedeutsame Barrieren waren eine ungünstige Personalsituation (Mangel, Fluktuation), Probleme mit der Raum- und Zeitplanung, sowie externe Rahmenbedingungen wie eine geringe bzw. 9

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

unstete Patientenzuweisung oder der fehlende Anreiz durch Kostenträger. Förderfaktoren waren hingegen die Vorerfahrung mit Schulungen bzw. geschlossenen Gruppen, klare Zuständigkeiten, die Einbeziehung der Verwaltung bei der Einführung, eine hohe Trainermotivation und ein positives Patientenfeedback (Brandes et al., 2008; de Vries, Brandes, et al., 2008). Für Patientenschulungen in der medizinischen Rehabilitation gibt es primär zwei Disseminationsstrategien: die Verbreitung mittels Manual oder mittels Manual und allgemeinen oder spezifischen Train-the-Trainer-Seminaren (TTT) (vgl. auch Jones, Roop, Pohar, Albrecht & Scott, 2014). Allgemein stehen programmübergreifende Leitfäden zur Qualitätssicherung zur Verfügung (Bönisch & Ehlebracht-König, 2008; Ströbl, Friedl-Huber, Küffner, Reusch, Vogel & Faller, 2007; Ströbl et al., 2009). TTT-Seminare wurden als Qualitätskriterium für Patientenschulungen definiert (Deutsche Rentenversicherung Bund, 2007; Ströbl, Friedl-Huber, Küffner, Reusch, Vogel & Faller, 2007; Ströbl et al., 2009). Deren Nutzen ist im deutschen Reha-Setting aber bisher nur durch formative Evaluationen zur Zufriedenheit oder subjektiven Kompetenzentwicklung belegt (z. B. Ströbl, Friedl-Huber, Küffner, Reusch, Vogel, Bönisch, et al., 2007). Die Effektivität von TTT-Seminaren hinsichtlich der Programmimplementierung sowie der Vergleich mit einer Kontrollbedingung bzw. anderen Interventionen wurde bisher nicht geprüft. Für die Leitfäden sind keine Evaluationsdaten verfügbar. Internationale Reviews zeigen, dass aktive Implementierungsstrategien wie multiple Interventionen, interaktive Edukation, Aufklärungs-/Ausbildungsangebote und Erinnerungssysteme effektiv sind, während Vorträge und passive Strategien ineffektiv oder auf Prozessoutcomes beschränkt sind (z. B. Boaz, Baeza & Fraser, 2011; Grimshaw et al., 2004; Menon, KornerBitensky, Kastner, McKibbon & Straus, 2009; Prior, Guerin & Grimmer-Somers, 2008). Ein aktueller Review belegt meist kleine Effekte von edukativen Seminaren (educational meetings) allein oder in Kombination mit anderen Interventionen hinsichtlich der professionellen Praxis und Patientenoutcomes. Aber edukative Seminare allein sind nicht effektiv in Bezug auf die Veränderung von komplexen Verhaltensweisen (Forsetlund et al., 2009). Zudem dürfte ihre Effektivität von der Vermittlungsmethodik mitbestimmt werden. Seminare mit einem hohen Grad an Interaktivität, bei denen z. B. das Erproben von Praxissituationen ermöglicht wird, könnten im Vorteil sein gegenüber vermehrtem Frontalvortrag (vgl. Beidas & Kendall, 2010). Ein Review zur Wirksamkeit von schriftlichem Schulungsmaterialien zeigt, dass diese Prozessoutcomes verbessern, aber keine Effekte auf den Patientenoutcome haben und unklar im Vergleich zu anderen Interventionen sind (Farmer et al., 2008). Insgesamt ist die Evidenzlage aber aufgrund der Komplexität der erforderlichen Veränderungen nicht ausreichend, um auf verschiedene Inhalte/Programme und Settings übertragbare Effektivitätsaussagen vorzunehmen (Grimshaw et al., 2004; Grimshaw et al., 2012). Zudem werden Implementierungsinterventionen oft unzureichend beschrieben, was Rückschlüsse auf die Wirkfaktoren beeinträchtigt (Scott, Albrecht, O'Leary, Ball, Hartling, Hofmeyer, Jones, Klassen, Kovacs Burns, et al., 2012). Multiple Interventionen (Menon et al., 2009) und ein theoriebasiertes Vorgehen (Eccles, Grimshaw, Walker, Johnston & Pitts, 2005) werden meist empfohlen. Ein aktuelles Review of Reviews zieht allerdings in Zweifel, dass multiple Interventionen einzelnen Implementierungsverfahren überlegen ist (Squires, Sullivan, Eccles, Worswick & Grimshaw, 2014). Der Berücksichtigung bestehender Barrieren kommt außerdem eine wichtige Rolle zu (Grimshaw et al., 2012; Grol & Wensing, 2004). 10

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Insgesamt stehen für Patientenschulungsprogramme in der medizinischen Rehabilitation systematische Studien zum Nutzen bzw. zum Vergleich von Implementierungsstrategien und zum Nachweis der Routinewirksamkeit von Patientenschulungsprogrammen weitgehend aus. Beispiel einer standardisierten Rückenschule Bei chronischen Rückenschmerzen, einer der häufigsten Rehabilitationsindikationen (Deutsche Rentenversicherung Bund, 2012), sollen nach den Reha-Therapiestandards 90% der Rehabilitanden eine Rückenschulung erhalten (Deutsche Rentenversicherung, 2009), die eine biopsychosoziale Ausrichtung aufweist (BÄK, KBV & AWMF, 2010; Deutsche Rentenversicherung, 2009). Metaanalysen zur Wirksamkeit bei chronischen Rückenschmerzen berichten kleine bis mittlere Effekte bzw. moderate Evidenz für eine kurz- und mittelfristige Wirksamkeit (Heymans, van Tulder, Esmail, Bombardier & Koes, 2004). Generell kann bezüglich der Effektivität von Rückenschulen aber keine klare Aussage getroffen werden, was mitunter an der großen Heterogenität der Interventionen liegt (Heymans et al., 2004; van Middelkoop et al., 2011). Dabei erscheint zudem fraglich, ob alle eingeschlossenen Rückenschulen biopsychosozial ausgerichtet sind. Die aktuelle Evidenz legte daher bisher eine systematische Evaluation einzelner Programme nahe. Ein biopsychosoziales, standardisiertes und evaluiertes Schulungsprogramm für die medizinische Rehabilitation existiert in Form des Curriculum Rückenschule aus dem Gesundheitstrainingsprogramm der Deutschen Rentenversicherung Bund (Meng, Seekatz, Roßband, et al., 2009; Meng, Seekatz, Vogel & Faller, 2009; Meng et al., 2011). Das Curriculum umfasst 7 Einheiten und wird interdisziplinär umgesetzt. Gegenüber traditionellen Rückenschulungskonzepten (vgl. Forssell, 1981; Keijsers, Steenbakkers, Gerards & Meertens, 1990), besteht eine stärkere Gewichtung auf die theoriegeleitete Hinführung und Bindung zu eigenständiger körperlicher Aktivität im Alltag sowie ein positives Funktionsbild des Rückens und keine richtig/falsch Dichotomie für Haltungen und Bewegungsabläufe. Durch die interdisziplinäre Ausführung werden für den Patienten abgestimmte Informationen mit biopsychosozialer Ausrichtung vermittelt. Eine Dissemination in orthopädische Rehabilitationskliniken kann deshalb empfohlen werden. Die Implementierung des Curriculums Rückenschule könnte aufwendig sein, da diese sowohl organisatorische Änderungen als auch Verhaltensänderungen des Schulungsteams erfordert. Beim Curriculum Rückenschule handelt es sich um eine komplexe Intervention, die aus mehreren Modulen besteht und in einer geschlossenen Gruppe auf Basis eines Manuals umgesetzt werden soll und zum Teil neue Schulungsinhalte und -methoden beinhaltet. Die Interdisziplinarität des Curriculums stellt zudem eine besondere Herausforderung dar, da unterschiedliche Professionen möglicherweise spezielle Voraussetzungen bzgl. der Implementierung mit sich bringen (Scott et al., 2012). Studien zeigen, dass bei der Behandlung von chronischen Rückenschmerzen die Implementierung evidenzbasierter Maßnahmen generell (Pransky, Borkan, Young & Cherkin, 2011) und psychosozialer Prinzipien im Speziellen (Foster & Delitto, 2011) eine Herausforderung ist. Psychosoziale Risikofaktoren haben eine geringe Aufmerksamkeit bei den Therapeuten (Simmonds, Derghazarian & Vlaeyen, 2012) und der Einbezug psychosozialer Prinzipien fällt Gesundheitsfachleuten teils schwer (Foster & Delitto, 2011). Auch Methoden zur Förderung 11

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

einer nachhaltigen körperlichen Aktivität nach Behandlungsende werden nicht ausreichend angewandt (Liddle, Baxter & Gracey, 2009). In Deutschland ist die evidenzbasierte Praxis in der Physiotherapie (Bauer, Lechner, van der Walt & Wojciech, 2007) und die Adhärenz von Ärzten mit Behandlungleitlinien für Rückenschmerz (Chenot et al., 2008) noch unzureichend. Zu Rückenschmerzleitlinien erscheint in der medizinischen Rehabilitation die prinzipielle Akzeptanz bei Chefärzten gegeben, wenngleich die entsprechende Untersuchung auffallend geringen Rücklauf hatte (Gülich, Brüggemann, Grünbeck & Jäckel, 2008). Zu anderen Berufsgruppen bzw. der Einführung eines patientenorientierten, evaluierten Rückenschulungsprogramms in der Rehabilitation chronischer Rückenschmerzen in Deutschland gibt es bislang keine ausreichenden Kenntnisse. Fazit und Ableitung der Studienzielsetzung Insgesamt besteht ein Bedarf an systematischer Implementierungsevaluation für Patientenschulungen in der medizinischen Rehabilitation. Des Weiteren auch für die Behandlung von chronischem Rückenschmerz generell, wo noch unklar ist, welche Strategie am erfolgreichsten ist (Ostelo, Croft, van der Weijden & van Tulder, 2010). Es ist sowohl eine Evaluation der Implementierungsinterventionen erforderlich, als auch eine weitere Untersuchung von strukturellen und individuumsbezogenen Implementierungsdeterminanten sowie die Prüfung der Routinewirksamkeit. Daher war die Zielsetzung unseres Projekts Implementierungs- und Wirksamkeitsfragestellungen zu untersuchen (Curran, Bauer, Mittman, Pyne & Stetler, 2012; Flay, 1986; Flay, Biglan, Boruch, Castro, Gottfredson, Kellam, Mościcki, et al., 2005). Die Studie umfasst eine Implementation-Effectiveness-Studie (Studienteil B) mit integrierter multi-methodaler Implementierungsforschung (Studienteil A). Die Wirksamkeit in der Routineanwendung (B) wird in einer prospektiven, quasi-experimentellen Kontrollgruppenstudie mit 4 Messzeitpunkten in der medizinischen Rehabilitation geprüft. Effekte der Implementierung (A) werden in einer formativen Evaluation mit mehreren Messzeitpunkten und –methoden untersucht. Das gesamte Studiendesign ist Abbildung 1 zu entnehmen. Die Fragestellungen, Methoden und Ergebnisse werden in der Folge getrennt für die beiden Studienteile dargestellt.

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„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Abbildung 1. Studiendesign – Teil A und B. KG = Kontrollgruppe. IG = Interventionsgruppe; R = Randomisierung/randomisierte Zuweisung der 10 Kliniken zu den Implementierungsinterventionen. TTT = Train-the-Trainer-Seminar. LF = Leitfaden.

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„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

2.

Studienteil A – Disseminationsstudie

2.1 Zielsetzung und Fragestellung Ziel des ersten Studienteils A ist die Prüfung der Wirksamkeit und Kosten von Implementierungsstrategien/-interventionen zur Dissemination eines standardisierten Rückenschulungsprogramms (implementation effectiveness). Hauptfragestellung: Mit welcher Implementierungsintervention - Train-the-Trainer-Seminar (TTT) oder Implementierungsleitfaden (LF) zum Manual - kann eine bessere Umsetzung der Rückenschulung in Bezug auf Manualinhalte und patientenorientierte Didaktik erreicht werden? Primäre Hypothese: Bei der Dissemination eines standardisierten Rückenschulungsprogramms ist eine Implementierung mittels TTT-Seminar zum Manual derjenigen mittels LF zum Manual hinsichtlich der manualisierten Umsetzung sowie der patientenorientierten Schulungspraxis 3 6 Monate nach Implementierungsbeginn überlegen. Die Einführung neuer Programme erfordert die Veränderung von Kenntnis, Einstellungen/Akzeptanz, Kompetenz und Verhalten des Behandlungsteams (Donner-Banzhoff & Bösner, 2013). Unterstützung erhöht die Chance der Umsetzung. TTT-Seminare haben die Zielsetzung, Wissen, Motivation und Kompetenz für spezifische Schulungsinhalte oder für eine patientenorientierte Umsetzung zu fördern, und ermöglichen eine interaktive, handlungsorientierte Beteiligung der Trainer. Sie zielen auf alle vermittelnden Komponenten (nicht nur Wissen, sondern auch Motivation und Handlungskompetenz), weshalb eine bessere Implementierung mittels TTT-Seminar erwartet wird. Reviews zeigen meist kleine Effekte von Schulungsseminaren, wobei diese durch die Komplexität der Verhaltensweisen moderiert werden (Forsetlund et al., 2009), während die Wirksamkeit von schriftlichen Materialien im Vergleich zu anderen Interventionen unklar ist (Farmer et al., 2008). Weitere explorative Nebenfragestellungen (N1 - N4) beziehen sich auf die Exploration von Implementierungsdeterminanten (Struktur- und Bedarfsparameter) einer Programmimplementierung und der zugrundeliegenden Implementierungsprozesse sowie deren Nutzen zur Ergebnisinterpretation (vgl. Lewin, Glenton & Oxman, 2009). Zu potentiellen Implementierungsfaktoren von standardisierten Schulungen im deutschen Reha-Setting liegen bisher nur wenige Daten vor (vgl. Kap. 1). Systematische multi-methodale Untersuchungen stehen bisher aus. NF1: Welche Struktur-, Bedarfs- und Prozessparameter liegen für die Einführung eines standardisierten Rückenschulungsprogramms vor? -

NF1.1: Welche strukturellen Implementierungsdeterminanten liegen vor?

-

NF1.2: Wie sind die Verhaltensdeterminanten der Schulungsleiter vor Implementierungsbeginn ausgeprägt?

-

NF1.3: Wie stellt sich der subjektive Fortbildungsbedarf des interdisziplinären Schulungsteams dar? Bestehen Zusammenhänge mit der Berufsgruppe?

-

NF1.4: Wie ist die Akzeptanz der Schulungsleiter hinsichtlich der Schulungseinführung vor Implementierungsbeginn? 14

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

-

NF1.5: Wie werden die Implementierungsinterventionen (TTT, LF) von den Schulungsleitern hinsichtlich der Zufriedenheit und Kompetenzentwicklung bewertet?

-

NF1.6: Wie sind die Determinanten der Schulungsleiter während des Implementierungsprozesses ausgeprägt?

-

NF1.7: Welche organisatorischen Prozessmerkmale liegen vor?

-

NF1.8: Welche zentralen Barrieren und Förderfaktoren bzgl. der Implementierungsgüte zeigen sich in den Erfahrungen und Einstellungen der Schulungsleiter nach der Implementierung?

-

NF1.9: Welche Zusammenhänge bestehen zwischen den Verhaltensdeterminanten der Schulungsleiter im Querschnitt? Durch welche Schulungsleiterdeterminanten lassen sich die Intention zur Schulungsumsetzung sowie das Interesse an der Einführung des CR vor Implementierungsbeginn vorhersagen? Durch welche Schulungsleiterdeterminanten lassen sich das Interesse zur Fortführung des CR am Ende der Implementierungsphase vorhersagen?

NF2: Welche Zusammenhänge bestehen zwischen Struktur-, Bedarfs- und Prozessparametern und der Implementierungsintervention bzw. dem subjektiven Implementierungsergebnis? -

NF2.1: Liegen bei Teilnehmern der beiden Implementierungsinterventionen Unterschiede in der Interventionsbewertung/-zufriedenheit sowie in der Motivation zur Schulungseinführung vor? Bestehen Zusammenhänge mit der Berufsgruppe? Werden potentielle Effekte der Intervention auf die Implementierungsmotivation der Schulungsleiter über die Interventionszufriedenheit vermittelt?

-

NF2.2: Liegen bei Teilnehmern der beiden Implementierungsinterventionen Unterschiede in der subjektiven Bewertung des Implementierungsergebnisses sowie der Motivation zur Weiterführung der Schulung am Ende der Implementierungsphase vor?

-

NF2.3: Welche Verhaltensdeterminanten der Schulungsleiter sind Prädiktoren des subjektiven Implementierungsergebnisses am Ende der Implementierungsphase?

NF3: Welche Patientenzufriedenheit besteht für das neue Programm? Mit welcher Implementierungsintervention kann eine höhere Schulungszufriedenheit der Patienten erzielt werden? NF4: Welche Kosten bestehen für eine Programmimplementierung? Welche Zusammenhänge bestehen zwischen den Implementierungskosten und der Implementierungsintervention bzw. dem Implementierungsergebnis?

15

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

2.2 Methodik 2.2.1 Studiendesign Implementierungsstrategien werden in einer formativen Evaluation in 10 Rehabilitationskliniken untersucht. Es erfolgt eine Struktur- und Bedarfsanalyse sowie multi-methodale Prozessund Ergebnisforschung (Abbildung 2). Die Studie umfasst 3 Phasen, eine Prä-Implementierungsphase von 6 Monaten sowie eine Implementierungsphase und eine Phase der Routineanwendung von jeweils 3 Monaten. In der PräImplementierungsphase wurden Implementierungsdeterminanten etwa 4 Monate vor der Einführung mittels Struktur- und Bedarfsanalyse (T0) erfasst. Prozessdaten wurden in der Implementierungsphase unmittelbar nach den Implementierungsinterventionen (T1) sowie 4 und 12 Wochen nach den Interventionen (T2, T3) erhoben. Im Anschluss wurde das Implementierungsergebnis in der Routinephase ermittelt (T4). Am Ende der Prä-Implementierungsphase wurden die beiden Interventionen (TTT, LF) jeweils 5 Kliniken randomisiert zugewiesen. Bei der Randomisierung erfolgte eine Stratifizierung nach Klinik- und Studienfaktoren, d. h. der Rückenschmerzpopulation (wöchentliche Patientenzahl im Heilverfahren in Relation zu AHB-Patienten), Vorerfahrungen mit TTT-Schulungen (Teilnahme von mehreren Personen des Schulungsteams an TTTs für Patientenschulungen Ja/Nein) und Teilnahme an den Studienteilen (Teil A oder Teil A/B). Das TTT ist eine interaktive, interdisziplinäre in-house-Schulung an zwei halben Tagen. Der LF beinhaltet Informationen zu organisatorischen Rahmenbedingungen und zur Schulungsdurchführung und wird durch ein Implementierungsgespräch begleitet. Der Hauptzielparameter ist das Implementierungsergebnis/die Implementierungsgüte (Genauigkeit, Wiedergabetreue), d. h. das Ausmaß, in dem das Programm wie im Manual geplant umgesetzt wird. Schulungsleiter und Patienten bewerteten die Schulungsdurchführung jeweils im Anschluss an die sieben Schulungsmodule mittels standardisierter Fragebögen. Einige Schulungsmodule wurden durch Beobachter mit strukturierten Beobachtungsbögen bewertet (T4). Zusätzlich wurde mit einem halbstrukturierten Interview die strukturelle Einführung der Rückenschule in jeder Klinik erfasst (T3). Die Stichprobe für die Ergebnisanalyse zur Schulungspraxis (HF, NF3) wurde auf zumindest 30 Schulungsgruppen, d. h. zumindest 3 Gruppen pro Klinik festgelegt. Es wurden daher 30 Schulungsleiterratings (210 Ratings für die Einzelmodule) und etwa 300 Patientenratings für die Gesamtschulung mit den 7 Modulen (2100 Ratings der Einzelmodule) erwartet. Eine Sensitivitätsanalyse für Gruppeneffekte der Implementierungsinterventionen (2-seitig, α = 0.05, 1β = 0.8) zeigt, dass diese Stichprobe adäquat ist, um große Gruppeneffekte für die Schulungsleiterratings (d = 1.1) und kleine Gruppeneffekte für die Patientenratings (d = 0.3) nachzuweisen. Die Stichprobe von 10 Kliniken kann große Gruppeneffekte hinsichtlich der globalen Implementierung nachweisen (d = 2.1). Aufgrund der eingeschränkten Power im Nachweis kleiner Gruppeneffekte auf einzelnen Zielparametern erfolgt die Darstellung und Interpretation der Ergebnisse nach Effektgrößen.

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„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Prä-Implementierung Rückenschulung (usual care)

Implementierung Standardisierte Rückenschule

Routineanwendung neue Rückenschulung

Implementierungsdeterminanten

Implementierungsprozesse

Implementierungsergebnis

T0

T2

LF/ T1 Manual

T3

T4

R Ist-Analyse (multi-methodal) Zielparameter - Aktuelle (Rücken-)Schulungspraxis (personell, organisatorisch, strukturell) - Determinanten der Schulungsleiter

Stichprobe - 10 Rehabilitationskliniken - Interdisziplinäres Schulungsteam

Methode - Strukturerhebungsbogen - Schulungsleiterfragebogen, - Qualitatives leitfadengestütztes Interview - Dokumentationsbogen/Beobachtungen

TTT/ Manual

Prozessanalyse (multi-methodal) Zielparameter

- Bewertung der Implementierungsinterventionen - Implementierungsdeterminanten/-prozesse - Implementierungskosten

Stichprobe - 10 Rehabilitationskliniken - Interdisziplinäres Schulungsteam

Methode - Schulungsleiterfragebögen (T1-T3), - Dokumentationsbogen Interventionskosten (T1) - Dokumentationsbogen (halbstandardisiertes Telefoninterview) (T2) - Qualitatives leitfadengestütztes Interview (T3)

Abbildung 2. Design Studienteil A – multi-methodale Prozess- und Ergebnisforschung

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Ergebnisanalyse (multi-methodal) Zielparameter - Schulungsumsetzung - Patientenzufriedenheit

Stichprobe - 10 Rehabilitationskliniken - Trainer und Patienten von zumindest 30 Schulungsgruppen

Methode - Schulungsleiterfragebogen - Patientenfragebogen - Strukturierte Beobachtungen - Dokumentationsbogen (halbstandardisiertes Telefoninterview) (T3)

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

2.2.2 Zielparameter und Erhebungsverfahren Eine Gesamtübersicht zu den Zielparametern und Erhebungsverfahren des Studienteils A ist Tabelle A-1 zu entnehmen. Alle Instrumente sind der Anlage 1 beigefügt. Im Folgenden werden die Zielparameter und Erhebungsverfahren der 3 Studienphasen - Prä-Implementierung (T0), Implementierung (T1 - T3) und Routineanwendung (T4) - dargestellt. 2.2.2.1

Implementierungsdeterminanten

Als mögliche Einflussfaktoren der Schulungseinführung (Implementierungsdeterminanten) sollten strukturelle und individuumsbezogene Determinanten erfasst werden. Als strukturelle Implementierungsdeterminanten wurden schulungsrelevante Klinikparameter, d. h. Merkmale der Strukturqualität und strukturnahe Prozessmerkmale der Schulungsumsetzung/-praxis (Ströbl et al., 2009), definiert. Die erfassten Parameter sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Der auf dieser Basis entwickelte Strukturerhebungsbogen umfasst insgesamt 218 Items und wurde in einem halbstandardisierten Interview mit der ärztlichen Leitung und zum Teil weiterer Mitarbeiter (z. B. Therapieleitung) bearbeitet. Soweit möglich wurden auch Teile der Rückenschule beobachtet sowie die räumliche und materielle Ausstattung der Schulungsräume in den Kliniken gesichtet. Die Auswertung erfolgt deskriptiv. Tabelle 1. Strukturelle Determinanten - Merkmale der Strukturqualität und strukturnahe Prozessmerkmale der Schulungsumsetzung Bereich

Determinanten

Merkmale der Strukturqualität

Patientenzahl (Klinik, Orthopädie, AHB/Heilverfahren), räumliche, materielle, mediale und personelle Ausstattung, Qualifikation der Trainer, Schulungsangebote

Strukturnahe Prozessmerkmale

Mediennutzung in Schulungen, internes Qualitätsmanagement (Qualitätszirkel, Konzeptüberarbeitung, systematische Erfolgskontrolle), interne Kommunikation und Personalentwicklung

Strukturnahe Prozessmerkmale/ konzeptionelle Grundlagen Rückenschule

Beteiligte Berufsgruppen (Anzahl/Dauer der Einheiten, durchschnittliche Teilnehmerzahl pro Einheit), konzeptionelle Grundlagen (curricularer Aufbau, geschlossene Gruppe, definierte Teilnehmerzahl), Manualisierung (Inhalte, Ziele, Methoden, Zeitangaben, Schulungsmaterialien), Nachsorge/Transfer, Termin-/Zeitplanung, Schulungszugang, Schulungseinbindung (inhaltliche Abstimmung) und Qualitätsmanagement (Konzeptüberarbeitung)

Strukturnahe Prozessmerkmale/ konzeptionelle Grundlagen Schmerzgruppe

Konzeptionelle Grundlagen (curricularer Aufbau, geschlossene Gruppe, definierte Teilnehmerzahl), Manualisierung (Inhalte, Ziele, Methoden, Zeitangaben, Schulungsmaterialien), Termin-/Zeitplanung, personelle Ausstattung, Schulungszugang

Determinanten der Schulungsleiter (indivuumsbezogene Implementierungsdeterminanten) wurden auf der theoretischen Grundlage zur Implementierung evidenzbasierter Behandlungen von Michie et al. (2005) definiert (s. Abbildung 3). Die 12 Domänen und zugeordneten Kategorien wurden auf die Zielsetzung „Einführung einer standardisierten Patientenschulung“ angepasst. Da für die Kategorien, d. h. die möglichen Determinanten, meist keine standardisierten Fragebögen zur Verfügung standen, wurden entsprechende Items (z. T. in Anlehnung an bestehende Instrumente) für einen schriftlichen Fragebogen für Schulungsleiter mit 107 Items entwickelt. Die Items weisen meist ein 5- bzw. 6-stufiges Antwortformat auf. Die Skalen wurden jeweils mittels exploratorischer Faktorenanalyse gebildet und auf interne Konsistenz geprüft. 18

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Der Skalenwert wird jeweils über die Mittelwerte der Items berechnet; höhere Werte entsprechen einer höheren Ausprägung im Skalensinn. Die folgenden Skalen wurden mit Bezug zu den Domänen/Kategorien und meist zumindest zufriedenstellender interner Konsistenz ermittelt (s. Tabelle 2): 2 Skalen zum Schulungswissen, 4 Skalen zu Schulungsleiterfertigkeiten, 1 Skala zur Passung des Curriculums mit dem Berufsbild, 3 Skalen zu Annahmen zu eigenen Fähigkeiten sowie zur berufsbezogenen Selbstwirksamkeit allgemein (Kurzversion; Schyns & von Collani, 2002), 5 Skalen (oder alternativ 2 Skalen) für Annahmen zu positiven und negativen Konsequenzen der Einführung, 3 motivationale Skalen bzw. Einzelitems zur Schulungseinführung, 1 Skala zur Teamhaltung zur Einführung, 2 Skalen zum positiven und negativen Affekt in Bezug auf die Einführung (mod. nach PANAS; Krohne, Egloff, Kohlmann & Tausch, 1996), und 2 Skalen zur Zufriedenheit mit der bestehenden Schulung der Klinik.

Zugrundeliegende Merkmale

Wissen Fähigkeiten

Soziale, berufliche Identität

Verhaltensregulation 12 Domänen

Annahme zu Fähigkeiten (Selbstwirksamkeit)

Implementierung evidenzbasierter Behandlung (Michie et al., 2005)

Emotion

Soziale Einflüsse (Normen)

Konsequenzannahmen Umweltfaktoren/ -ressourcen

Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Entscheidung

Motivation/ Ziele (Intention)

Abbildung 3. Domänen zur Implementierung evidenzbasierter Behandlungen

Als Grundlage für die Entwicklung des TTTs wurden zusätzlich der subjektive Fortbildungsbedarf und Präferenzen im Hinblick auf ein TTT-Seminar mit 19 Items ermittelt. Diese umfassen mögliche Inhalte eines TTT-Seminars (15 Items; Antwortskala 1 - 6: 1 = sehr wichtig, 6 = überhaupt nicht wichtig), den Zeitumfang (1; Antwortkategorien: Kurzseminar, Halbtagesseminar, Tagesseminar, zweitägiges Blockseminar) und Aufbau (1; Antwortkategorien: nur berufsgruppenübergreifende Einheiten, nur berufsgruppenspezifische Einheiten, beides) sowie die Präferenz einer Intervention (1; TTT oder LF) und das globale Interesse zur Teilnahme (1; Ratingskala: 1 - 10; positive Polung). Aus den Items zu den Inhalten wurden 2 Skalen - spezifische Curriculumsinhalte (4 Items; α = .66) und allgemeine Lehrmethoden/Kommunikationskompetenzen (10 Items; α = .93) - abgeleitet. 19

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Tabelle 2. Zielparameter der Schulungsleiterfragebögen in Anlehnung an Michie et al. (2005) Domänen

Kategorie/Implementierungsfaktor

Skalen b

Wissen

- CR, neue Rückenschule - Grundlagen (z. B. Modelle)

- Schulungswissen CR - Schulungswissen Grundlagenb

Fähigkeiten

- Schulungsleiterfähigkeiten/-fertigkeiten

-

Soziale, berufliche Rolle

- Passung des CR mit eigenem Berufsbild

- Passung CRb

Schulungsmethodenb Gruppenmotivation/-moderationb Schulungsumsetzungb Informationsvermittlungb

b

Itemzahl (Cronbach α)a

Messzeitpunkt

- 5 (.91, .86, .82) - 6 (.87, .90)

- T0, T2, T3 - T0, T2

-

-

5 (.86) 3 (.81) 3 (.82) 2 (.71)

T0 T0 T0 T0

- 3 (.73, .83)

- T0, T2

Annahme zu Fähigkeiten (Selbstwirksamkeit)

- Umsetzungsmöglichkeiten, die von Person abhängen - Überzeugung Schwierigkeiten bewältigen zu können

-

Schulungsumsetzung Berufsbezogene Selbstwirksamkeitc Widerständeb Aufrechterhaltungb

-

3 (.77, .77) 6 (.79) 2 (.71, .83) 1

-

T0, T2 T0 T0, T2 T3

Annahme zu Konsequenzen

- Erwartungen für die Klinik, für sich selbst, für Patienten

-

Positiv Patientenergebnisb* Positiv Persönlicher Nutzenb* Positiv Teamaustauschb* Negativ Organisationb* Negativ Patient/Trainerb*

-

5 (.86, .90) 4 (.81, .85) 3 (.81, .81) 4 (.85, .77) 3 (.71, .68)

-

T0, T3 T0, T3 T0, T3 T0, T3 T0, T3

Motivation/Ziele (Intention)

- Stufe der Verhaltensänderung - Verhaltensintention Schulungsumsetzung/Intentionsstärke

- Veränderungsstufed - Intention zur Schulungsumsetzungb - Interesse an Einführung/Fortführen CRe

Gedächtnis/Aufmerksamkeit, Entscheidungsprozesse

- Persönlicher Aufwand für Curriculum in regelmäßiger Durchführung

-

Umweltfaktoren/-ressourcen

- Äußere, strukturelle förderliche und hinderliche Faktoren

- ---

Soziale Einflüsse (Normen)

- Teamhaltung

- Teamhaltungb

Aufwand Durchführung nach Manualb Aufmerksamkeit Umsetzung Manualb Methodenumsetzung einfachb Positive Patientenerfahrungb

d

Emotion

- Emotionale Reaktion

- Positiver Affekt - Negativer Affektd

Verhaltensregulation

- Planungsprozesse, Vorbereitungen, Projektmanagemention - - -

Zugrundeliegende Merkmale der Verhaltensweisen

- Aktuelles Programm/Handeln/Routinen

-

- Direkte Erfahrungen

Zufriedenheit Rückenschulungb Zufriedenheit Rahmenbedingungenb Zufriedenheit Einführungsorganisationb Zufriedenheit Projektunterstützungb Gelingen der Einführung d

- 1 - 4 (.83, .81) - 1

- T0 - T0, T2 - T0, T1/T3

-

-

1 2 (.50, .79) 5 (.87, .88) 2 (.77, .53)

T2, T3 T2, T3 T2, T3 T2, T3

- 4 (.78)

- T0

- 5 (.83, .86) - 4 (.60, .76)

- T0, T2

-

-

6 (.84, .83) 3 (.60, .81) 5 (.87, .73) 2 (.80, .84) 1

T0, T3 T0, T3 T2, T3 T2, T3 T3

Anmerkungen. CR = Curriculum Rückenschule. a Reliabilitätswerte werden jeweils für die genannten Messzeitpunkte berichtet. b Antwortskala 1 - 6, Polung: geringe Werte sind eine hohe Ausprägung. c Antwortskala 1 - 6, Polung: hohe Werte sind eine hohe Ausprägung. d Antwortskala 1 - 5, Polung: hohe Werte sind eine hohe Ausprägung. e Antwortskala 1 - 10, Polung: hohe Werte sind eine hohe Ausprägung. * Alternativ können 2 Skalen positive Erwartungen (13 Items; α = .90, .91) bzw. negative Erwartungen (7 Items; α = .82, .78) gebildet werden.

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„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Zur Erfassung der Akzeptanz der Schulungsleiter (individuumsbezogene Determinanten) wurden zusätzlich qualitative teilstrukturierte Einzelinterviews anhand eines Leitfadens durchgeführt (Helfferich, 2005). Für Patientenschulungen kann angenommen werden, dass die Akzeptanz der Schulungsleiter u. a. bestimmt wird durch deren Meinungen zur Schulung bzw. der Quelle, der Passung der Schulung mit deren beruflicher Identität und Rolle, Erwartungen von Vorteilen bzw. potentielle Schwierigkeiten bei der Einführung auf Individuums- und Organisationsebene sowie der Annahmen zu eigenen Fertigkeiten und Selbstwirksamkeit für die Umsetzung (vgl. Grol & Wensing, 2004). Der Interviewleitfaden (s. Anlage 1) wurde in einem theoriegeleiteten (Donner-Banzhoff, 2005; Michie et al., 2005) Brainstorming (Helfferich, 2005) erarbeitet und enthält u. a. Fragen zu den zu explorierenden Akzeptanzindikatoren (a) „Was sind für Sie die zentralen Inhalte einer Rückenschule?“, (b) „Welchen Eindruck/welche Meinung haben Sie vom CR nach einer ersten Sichtung?“, (c) „Was erwarten Sie sich von der Umsetzung des CR?“, (d) „Welche möglichen Schwierigkeiten erwarten Sie bei der Einführung des CR?“, sowie (e) „Was wünschen Sie sich von uns (vom Projektteam) bei der Einführung des CR?“. Es sind jeweils Nachfragen vorgesehen (z. B. „Erwartungen für die Patienten?“), für den Fall, dass Bestimmtes nicht bereits vom Interviewten selbst angesprochen wurde. 2.2.2.2

Implementierungsprozesse - Prozessparameter

Es wurden Schulungsleiterfragebögen zur Bewertung der Implementierungsinterventionen (T1) sowie zur Erfassung von Implementierungsdeterminanten und –prozessen im Verlauf entwickelt (T2, T3). Der Implementierungsstand nach 5 und 12 Wochen (T2, T3) wurde des Weiteren mit zwei halbstandardisierten Telefoninterviews mittels Dokumentationsbogen erfasst. Die Fragebögen zur Interventionsbewertung (T1) beinhalten 33 Items für das TTT bzw. 31 Items für den LF zur Interventionszufriedenheit und zur direkten Veränderungsmessung der Schulungsleiterkompetenzen (Eigenkonstruktion; mod. nach Ströbl, Friedl-Huber, Küffner, Reusch, Vogel, Bönisch, et al., 2007). Es können insgesamt 6 Skalenwerte (Skalen: 1 - 6; positive Polung) durch den Mittelwert der zugehörigen Items gebildet werden; dabei bestehen teilweise Unterschiede zwischen den beiden Interventionen (TTT/LF). Die Zufriedenheitsskalen umfassen formale Aspekte (4/3 Items; α = .86/79), Praxistransfer (jeweils 3 Items; α = .78/87), Interaktionsaspekte (nur TTT 2 Items; α = .51) bzw. Implementierungsgespräch (nur LF 4 Items: α = .84) sowie globale Zufriedenheit (3 Items; α = .92/95), die Skalen zur Kompetenzentwicklung, Sicherheit in Schulungsumsetzung (7/8 Items; α = .92/91) und Patientenorientierung (nur TTT 3 Items; α = .85). Die Skala Sicherheit in der Schulungsumsetzung wurde für den Vergleich der beiden Interventionen nochmals hinsichtlich der Items homogenisiert (Skala mit 7 Items, die in beiden Fragebogenversionen enthalten sind). In 3 offenen Fragen können positive bzw. negative Aspekte bzw. generelle Anmerkungen vorgenommen werden. Die Motivation zur Schulungseinführung wird über ein globales Item zum Interesse (Ratingskala: 1 10; positive Polung) erfasst. Mit zwei weiteren Fragebögen (T2, T3) wurden wiederholt einzelne Implementierungsdeterminanten im Verlauf und ergänzend 4 Skalen zu direkten Erfahrungen mit der Durchführung, 2 Skalen zur Zufriedenheit mit den organisatorischen Abläufen sowie 1 Skala zur Motivation zur Weiterführung des Curriculum Rückenschule erfasst. Die genaue Zuordnung der Skalen zu den Domänen/Kategorien und Messzeitpunkten sowie Reliabilitätswerte sind in Tabelle 2 gelistet. 21

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Der Dokumentationsbogen des halbstandardisierten Telefoninterviews zum Implementierungsprozess (T2) umfasst 53 Hauptfragen zum aktuellen Stand der praktischen Schulungsdurchführung (z. B. Probeläufe, Probleme, Rückmeldungen), der Organisation/Abstimmung im Team (Koordination, Entscheidungsfindung im Team) und zur Festlegung von konzeptionellen Grundlagen der Schulungsumsetzung (vgl. Kap. 2.2.2.1). Die Auswertung erfolgt deskriptiv. Der Dokumentationsbogen zum Implementierungsprozess und -ergebnis (T3) hat 50 Hauptfragen. Diese erfassen die konzeptionelle Umsetzung des Curriculums Rückenschule (u. a. Grad der Implementierung, Umsetzung von Kernelementen), die organisatorischen Rahmenbedingungen (z. B. Vertretungsregelung, Anschaffungen), die Schulungseinbindung in das Klinikgesamtkonzept (z. B. Abstimmung und Ersatz von Therapien, QM-Maßnahmen), den Schulungszugang (z. B. Patienteneinbestellung und -zuweisung, Ein- und Ausschlusskriterien) sowie die Organisationsprozesse bei der Einführung (z. B. Probeläufe, Einsatz von Fragebögen, Durchführung von Arbeitstreffen). Die Auswertung ist primär deskriptiv. Für die Umsetzung von Kernelementen wird ein Implementierungsindex als Indikator für die strukturelle Adhärenz gegenüber dem Curriculum Rückenschule gebildet (s. Kap. 2.2.2.3; Dokumentation des Transfers von strukturellen Kernelementen). Zur Erfassung der Implementierungsprozesse (T3) wurden ergänzend weitere qualitative teilstrukturierte Einzelinterviews anhand eines Leitfadens durchgeführt (Helfferich, 2005) um fördernde und hemmende Faktoren bzgl. der Implementierungsgüte abzuleiten. Der Interviewleitfaden (s. Anlage 1) enthält primär Fragen zu direkten Erfahrungen bei der Einführung und der Meinung der Interviewten zum Curriculum nach der Implementierung: (a) „Welche Meinung haben Sie jetzt vom CR, nachdem es an Ihrer Klinik eingeführt wurde?“, (b) „Welche Erfahrungen haben Sie bei der organisatorischen Einführung des CR an Ihrer Klinik gemacht?“, (c) „Welche Erfahrungen haben Sie bei der praktischen Durchführung des CR gemacht?“, (d) „Welche Auswirkungen hatte/hat die Einführung des CR?“, sowie (e) „Wie glauben Sie, wird es mit dem CR in Ihrer Klinik weitergehen?“. Es sind jeweils Nachfragen vorgesehen (z. B. „Was hat die Einführung erschwert/erleichtert?“), für den Fall, dass Bestimmtes nicht bereits vom Interviewten selbst angesprochen wurde. Bei der Implementierung kann angenommen werden, dass sich Einflussfaktoren auf den bei Grol und Wensing (2004) dargestellten Ebenen abbilden lassen: „Innovation“, „Individual professional“, „Patient“, „Social context“, „Organisational context“, „Economic and political context“ (s. auch Hofstede et al., 2013). 2.2.2.3

Implementierungsergebnis - Ergebnisparameter

Die Ergebnisanalyse (T4) umfasst mehrere Elemente der Implementierungsgüte, wie es für Implementierungsstudien generell empfohlen wird (u. a. Carroll et al., 2007; Dusenbury, Brannigan, Falco & Hansen, 2003). Die Zielparameter können vier der fünf von Dusenbury et al. (2003) definierten Elemente zugeordnet werden (s. Abbildung 4). Die Daten wurden mit Fragebögen für Schulungsleiter und Patienten, Beobachtungsbögen und einem halbstrukturierten Telefoninterview erfasst. Die Frage- und Beobachtungsbögen wurden bereits im Rahmen eines Projekts zur Entwicklung und Evaluation des Curriculum Rückenschule entwickelt und erprobt (Meng, Seekatz, Vogel, et al., 2009). Der Dokumentationsbogen für das Telefoninterview wurde neu entwickelt.

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„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

„Adherence“

Transfer Kernelemente

Halbstandardisiertes Interview

„Quality of delivery“

patientenorientierte Schulungspraxis

Schulungsbewertungsbogen für Schulungsleiter

Lernzielumsetzung

Schulungsbewertungsbogen für Schulungsleiter

manual-basierte Schulungsumsetzung

Beobachtungsbogen

Zufriedenheit mit Rückenschule

Schulungsbewertungsbogen für Patienten

„Implementation fidelity“ Manual-basierte Schulungspraxis, Patientenzufriedenheit

„Dose“

„Participant responsiveness“

Abbildung 4. Operationalisierung der Zielparameter (nach Dusenbury et al., 2003)

Fragebogen zur Bewertung der patientenorientierten Schulungspraxis und der Lernzielumsetzung durch die Schulungsleiter (quality of delivery; dose). Der Schulungsbewertungsbogen für Schulungsleiter beinhaltet acht Items zum Teilnehmerinteresse und -verständnis der Inhalte, zur Teilnehmerbeteiligung und Gruppenatmosphäre sowie zur Umsetzung der Ziele und zur eigenen Informationsvermittlung (Vortragsweise, Moderation der Diskussion, Einsatz von Materialien); die Items wurden in Anlehnung an bestehende Qualitätskriterien (Ströbl et al., 2009) konzipiert. Die Bewertung erfolgt auf einer 6-stufigen Ratingskala (1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend). Es wird ein Skalenwert pro Modul über die Mittelwerte der Items und entsprechend ein Gesamtwert über den Mittelwert aller Modulbewertungen gebildet; dabei entsprechen geringere Werte einer besseren patientenorientierten Schulungspraxis. Die Skalenwerte weisen eine gute interne Konsistenz auf (Cronbachs α: 0.80 - 0.91). Des Weiteren wird die Umsetzung der einzelnen Lernziele innerhalb jedes Moduls eingeschätzt. Jedes Lernziel (Einleitung: Konnten alle Lerninhalte aus dem Manual umgesetzt werden? Itembeispiel: Lernziel 1.3. Risikofaktoren) wird mit einem kategorialen Antwortformat bewertet (ja/teilweise/nein). Ergänzend können offene Anmerkungen vorgenommen werden. Strukturierte Beobachtung der Manual-basierten Schulungspraxis mittels Beobachtungsbögen (dose). Mit den Beobachtungsbögen können für jedes Modul die Manual-bezogene Durchführung in Bezug auf die Lernziele, d. h. deren definierte Inhalte, Vermittlungsmethoden (Vortrag, Diskussion, Übung, Kleingruppenarbeit, Einzelarbeit), Material (z. B. Folien, Flipchart) sowie die Durchführungszeit dokumentiert werden. Meist erfolgt ein dichotomes Rating (Ja/Nein); bei Diskussionen und Flipchart-Nutzung werden die Anzahl der Patientenbeiträge erfasst. Zur Bewertung der Manual-basierten Umsetzung werden drei Indexwerte (I1 Inhalte, I2 Patientenorientierte Methoden, I3 Theoriebasierte Techniken zur Förderung der körperlichen Aktivität) auf einer Prozentskala (0 - 100%); höhere Werte entsprechen jeweils einer höheren Durchführung nach Manual.

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„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Fragebogen zur Patientenbewertung der Schulungspraxis (participant responsiveness). Im Schulungsbewertungsbogen für Patienten werden mit acht Items Auswahl, Verständlichkeit und subjektiver Nutzen der Inhalte, die Vortragsweise des Dozenten, die Foliengestaltung und die Möglichkeit zur aktiven Teilnahme sowie die Gruppenatmosphäre bewertet. Die Beurteilung erfolgt wiederum auf einer sechsstufigen Schulnotenskala (1 = sehr gut; 6 = ungenügend). Ein Skalenwert pro Modul sowie ein Gesamtwert über alle Module sind die Mittelwerte über die Items; geringere Werte entsprechen einer höheren Zufriedenheit, d. h. einer besseren Bewertung der patientenorientierten Schulungspraxis. Alle Skalenwerte haben eine gute interne Konsistenz (Cronbachs α: 0.86 - 0.93). Des Weiteren sind Rückmeldungen über zwei offene Fragen möglich („Was hat Ihnen besonders gut gefallen?“; „Was hat Ihnen überhaupt nicht gefallen?“). Zur Auswertung werden diese primär nach den Bewertungskomponenten in Bezug auf eine patientenorientierte Schulung - Inhalte, Informationsvermittlung, patientenorientierte Methodik, Praxisbezug, Gruppenaspekte und Arbeitsmaterialien - kategorisiert. Nennungen, die nicht zu diesen Kategorien passen werden in sonstigen Kategorien zusammengefasst. Dokumentation des Transfers von strukturellen Kernelementen des Curriculum Rückenschule (structural adherence). Der Dokumentationsbogen für ein halbstandardisiertes Telefoninterview erfasst die Implementierung von 12 Kernelementen des Curriculum Rückenschule. Als Kernelemente wurden das modulare Konzept (Anzahl, Dauer, Häufigkeit und Abfolge der Module, geschlossenes Gruppenformat, begrenzte Teilnehmerzahl), die eingeschlossenen Schulungsleiter (Berufsgruppen, Therapeutenkonstanz), die Patientenzuweisung (Indikation der Patienten), die Raumgestaltung (dialogorientierte Bestuhlung) sowie die Materialen (Patientenheft, ppt-Folien) festgelegt. Der Transfer jedes Kernelements wurde mittels dreier Kategorien bewertet (2 = nach Manual, 1 = geringe Anpassungen, die den Empfehlungen zur Bewältigung von Barrieren entsprechen, 0 = Anpassungen, die nicht den Empfehlungen entsprechen). Die Items wurden zu einem globalen Implementierungsindex summiert (theoretischer WerteRange: 0 - 24), dabei entsprechen höhere Werte einer höheren strukturellen Implementierungsgüte. 2.2.3 Implementierungsinterventionen In der Studie wird ein TTT mit einem schriftlichen Implementierungsleitfaden verglichen. Die Interventionsentwicklung erfolgte auf Grundlage der Bedarfsanalyse in den 10 Kliniken (vgl. Kap. 2.2.2.1 und 2.3.2.2) sowie bestehender Konzepte (Bönisch & Ehlebracht-König, 2008; Brandes et al., 2008; Ströbl et al., 2009) und nehmen Bezug auf relevante Implementierungsdeterminanten (Michie et al., 2005). Der Fokus beider Interventionen richtet sich auf das interdisziplinäre Schulungsteam und zielt somit primär auf Determinanten der Schulungsleiter (Flottorp et al., 2013). Ein Vergleich der Intventionen nach Umfang, Inhalt, Methoden und Implementierungsdeterminanten ist Tabelle 3 zu entnehmen. Der Hauptunterschied zwischen den Interventionen ist die Vermittlungsmethode. Das TTT-Seminar ist eine interaktive, interdisziplinäre in-house-Schulung. Gemäß der Bedarfsanalyse umfasst das TTT einen Zeitraum von zwei halben Tagen und die Inhalte werden teils berufsgruppenübergreifend, teils berufsgruppenspezifisch vermittelt. Übergreifend ist das TTT

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„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

darauf ausgerichtet, Wissen zu vermitteln, Fertigkeiten einzuüben und die Motivation zur Schulungsumsetzung zu fördern. Schwerpunkte wurden entsprechend der Bedarfsanalyse bei der Wissensvermittlung zu theoretischen Grundlagen sowie Übungen zu spezifischen Curriculumsinhalten gesetzt. Des Weiteren erfolgte ein Gruppengespräch zum Umgang mit schwierigen Patienten sowie zu organisatorischen Aspekten der Implementierung. Tabelle A-2 gibt einen Überblick über die inhaltliche und formale Gestaltung des Seminars. Der Implementierungsleitfaden beinhaltet auf 16 Seiten Informationen zu organisatorischen Rahmenbedingungen und zur Schulungsdurchführung. Der Leitfaden ist explizit darauf ausgelegt, die inhaltlichen Komponenten abzudecken, welche auch das Seminar beinhaltet. Bestimmte Inhalte/Methoden entfallen gemäß der Vermittlungsform (z. B. praktische Übung); Anleitungen zur Durchführung werden entsprechend in schriftlicher und graphischer Form dargestellt (z. B. praktische Hinweise zur Arbeit mit Flipchart). Auf die theoretischen Grundlagen wird nur kurz verwiesen, da diese in schriftlicher Form bereits im Schulungsmanual dargelegt sind. Tabelle A-3 liefert einen Überblick über den inhaltlichen Aufbau des Leitfadens mit den entsprechenden Kernaussagen. Bei der formalen Aufbereitung des Leitfadens wurde auf Einfachheit, Klarheit und Übersichtlichkeit geachtet. Über die Sprachgestaltung hinaus dienen hierzu farbliche Hervorhebungen von prägnanten Aussagen und Aufzählungen, zusammenfassende Kernaussagen, sowie farblich hervorgehobene Tabellen und erläuternde Abbildungen. Um den persönlichen Kontakt als möglichen Wirkfaktor des TTT-Seminars zu kontrollieren, wurde der Leitfaden von einem Projektmitarbeiter persönlich an die Kliniken übergeben und von einem einstündigen Leitfadengespräch flankiert. Letzteres besteht aus einer Präsentation der Leitfadeninhalte zu den Rahmenbedingungen der Schulungseinführung und gibt darüber hinaus Tipps zum weiteren Vorgehen. Tabelle 3. Vergleich der Implementierungsinterventionen Intervention

TTT

LF

Basis (Prä-Phase)

- Manual “Curriculum Rückenschule”

- Manual “Curriculum Rückenschule”

- Einführungsvortrag zur Curriculum

- Einführungsvortrag zur Curriculum

Umfang

8 Stunden (2 halbe Tage)

LF: 16 Seiten; Implementierungsgespräch: 1 Stunde

Inhalt

- Theoretischer Hintergrund

- Kernelemente des Curriculum Rückenschule

- Aspekte der Schulungsumsetzung: Inhalte und Methoden der Module, Umgang mit schwierigen Schulungsteilnehmern

- Eckpunkte der Einführung (Eingliederung in den Therapieplan, Patientenzuweisung, Trainer, Abstimmung, Räume, Schulungsmaterial)

- Aspekte der Schulungsumsetzung: Änderungsop- Eckpunkte der Einführung (Eingliederung in den Therapieplan, Patientenzuweisung, Trainer, Abstim- tionen, Arbeiten mit Flipchart, Einsatz der FlipchartPoster, patientenorientierte Methoden, Umgang mit mung, Räume, Schulungsmaterial) schwierigen Schulungsteilnehmern Methoden

Interaktiver Vortrag, Gruppendiskussion, Kleingruppenarbeit, Übung Handout zu den TTT-Inhalten

Determinanten (Flottorp)

Schriftliche Informationsvermittlung Vortrag zu organisatorischen Aspekten der Schulungseinführung, Möglichkeit Fragen zu stellen.

Broschüre: „Das Rücken-Buch“ (Burton, Waddell, Tillotson & Summerton, 1999)

Broschüre: „Das Rücken-Buch“ (Burton et al., 1999)

- Individuelle Faktoren der Gesundheitsprofessionen: Domäne Wissen, Bewusstheit und Vertrautheit mit Empfehlungen, Fertigkeiten für die Umsetzung, Zustimmung zu den Empfehlungen, Intention und Motivation, Selbstwirksamkeit

- Individuelle Faktoren der Gesundheitsprofessionen: Domäne Wissen, Bewusstheit und Vertrautheit mit Empfehlungen, Fertigkeiten für die Umsetzung

- Professionelle Interaktion; Teamprozesse - Kompetenz für organisatorische Veränderungen: Unterstützung für organisatorische Änderungen

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- Kompetenz für organisatorische Veränderungen: Unterstützung für organisatorische Änderungen

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

2.2.4 Stichproben Die Stichprobe ist auf institutioneller Ebene, Mitarbeiter-, Schulungs- und Patientenebene (vgl. Abbildung 2) definiert. Sie umfasst 10 Rehabilitationseinrichtungen (5 pro Strategie), die für die Schulungsumsetzung erforderlichen Berufsgruppen/Schulungsleiter (Bewegungstherapeuten, Ärzte, Psychologen), zumindest 30 Schulungsgruppen sowie deren Teilnehmer. An der Schulungsleiterbefragung (T0 - T3) nahmen insgesamt 120 Personen - 20 Ärzte, 21 Psychologen, 59 Physiotherapeuten, 14 Sportlehrer und 6 Ergotherapeuten - teil. Dabei schwanken die Responderraten zwischen den Messzeitpunkten: 34 Personen haben zu allen, 23 zu 3, 27 zu 2 und 36 nur zu einem Messzeitpunkt geantwortet. Die unterschiedlichen Teilstichproben sind neben den erwarteten intentionalen Nonrespondern auch durch Wechsel in der Definition des Schulungsteams (z. B. Ergotherapeuten wurden teilweise erst im Verlauf ins Team aufgenommen) generelle personelle Veränderungen (z. B. Ausscheiden von Personen aus den Kliniken) sowie das Ausscheiden einer Studienklinik (nach T1-Erhebung) über den Erhebungszeitraum bedingt. Eine genaue Übersicht über die Datengrundlage ist Tabelle 4 zu entnehmen. Tabelle 4. Fragebogenrücklauf der Schulungsleiter zu den 4 Befragungszeitpunkten (n) Rücklauf T0/T1/T2/T3

Arzt

Psychologe

Physiotherapeut

Sportlehrer

Ergotherapeut

Gesamt

1/1/1/1 1/0/1/1 1/1/0/1 1/1/1/0 1/1/0/0 1/0/1/0 1/0/0/1 1/0/0/0 0/1/1/1 0/0/1/1 0/1/0/0 0/1/1/0 0/1/0/1 0/0/1/0 0/0/0/1

6 2 2 0 3 0 0 4 1 0 0 0 0 2 0

7 0 0 2 0 0 1 3 2 2 3 0 1 0 0

14 2 1 3 7 1 0 5 2 1 12 3 6 1 1

6 2 0 1 1 1 0 1 0 0 2 0 0 0 0

1 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 1

34 6 3 7 11 2 1 13 7 3 17 3 7 4 2

20

21

59

14

6

120

Für die qualitativen Interviews (T0, T3) wird jeweils eine Teilstichprobe gewählt; es wurden mit der Umsetzung beauftragte Personen (Schulungsleiter) aus verschiedenen Berufsgruppen sowie einzelne Teamleiter befragt. Die Beschreibung der einzelnen Stichproben erfolgt jeweils zu Beginn der Ergebnisdarstellung der einzelnen Teilerhebungen/-fragestellungen.

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„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

2.2.5 Auswertungsmethoden Alle deskriptiven, inferenzstatistischen und multivariaten statistischen Analysen wurden mit SPSS Version 21 für Windows und MPlus Version 7.2 durchgeführt. Die qualitativen Analysen erfolgten mit der Software Atlas.ti Version 6.2.25. Das methodische Vorgehen bei der Kostenanalyse (NF4) wird in Kapitel 2.3.7 erläutert. Für die Prüfung der Hauptfragestellung (HF) wurde ein Vergleich der Ergebnisparameter (T4) nach den beiden Interventionsbedingungen vorgenommen. Interventionseffekte (TTT versus LF) wurden für jeden Ergebnisparameter mittels t-Tests für die kontinuierlichen Variablen oder Chi2-Test für kategoriale Variablen geprüft. Berichtet werden die Signifikanz (p < 0.05, 2sided) der Gruppenvergleiche sowie deren Effektgröße (d [klein: d = 0.20, mittel: d = 0.50, groß: d = 0.80], W [klein: W = 0.10, mittel: W = 0.30, groß: W = 0.50]) und Konfidenzintervalle (d KI) (Bortz & Döring, 2006; Cohen, 1988). Positive Effektgrößen entsprechen dabei einer besseren Bewertung der TTT-Gruppe, negative einer besseren Bewertung der LF-Gruppe. Für die multiplen Vergleiche der Subskalen für die 7 Einzelmodule innerhalb der einzelnen Outcomedomänen wurde aufgrund der explorativen Fragestellung keine Alpha-Adjustierung des Signifikanzniveaus vorgenommen. Da die Randomisierung auf Klinikebene erfolgte, wurden ergänzend hierarchische Analysen (gemischte Modelle) für die Gesamtwerte vorgenommen, um Clustereffekte zu prüfen. Im Modell wurde die Intervention (TTT, LF) als fester Effekt (fixed), die Klinik als zufälliger Effekt (random) festgelegt. Die Schätzung der Parameter erfolgte über die maximum likelihood-Methode (ML), da diese Modellvergleiche erlaubt und eine bessere Schätzung der festen Parameter bedingt (Field, 2005), die für die vorliegende Fragestellung im Vordergrund stehen. In einem gestuften Vorgehen wurde dem Modell mit ausschließlich festem Effekt, das Modell mit random intercept und anschließend das Modell mit random intercept und random slope gegenübergestellt. Modellunterschiede wurden über Veränderungen in der -2 log-likelihood Schätzung bestimmt. Berichtet werden die festen Effekte (Intergruppeneffekte) und ICC-Werte für das letzte Modell mit einer signifikanten Verbesserung der Modellgüte. Bei der Interpretation der Ergebnisse ist die geringe Clusteranzahl zu berücksichtigen, die eine Unterschätzung der Varianzen bedingen kann (vgl. Ukoumunne, Gulliford, Chinn, Sterne & Burney, 1999). Zur Bearbeitung der Nebenfragestellung (NF1) erfolgte für die Struktur- und Bedarfsanalyse (T0) eine deskriptive Analyse zur Beschreibung der strukturellen und individuumsbezogenen Implementierungsdeterminanten. Zusätzlich wurden explorative inferenzstatistische Vergleiche nach der Berufsgruppe mittels ANOVA, t-Test und Chi2-Test vorgenommen (NF1.1 - 1.3). Die qualitativen teilstrukturierten Einzelinterviews zur Erfassung der Akzeptanz der Schulungsleiter vor der Implementierung (NF1.4) wurden wörtlich transkribiert und auf Basis der Transkripte mittels mehrstufiger qualitativer Inhaltsanalyse mit induktiver Kategorienbildung (Zusammenfassung; vgl. Mayring, 2008) analysiert. Die Setzung der Oberkategorien erfolgte deduktiv, den gestellten Fragen folgend, wobei die Zugehörigkeit von Aussagen zu diesen Kategorien als Selektionskriterium festgelegt wurde (andere Aussagen wurden nicht berücksichtigt). Unter dieser Prämisse wurde ein Kategoriensystem durch zwei Kodierer unterschiedlicher Professionsbereiche induktiv erstellt und in ein Kodiermanual überführt. Hierzu wurde in einem ersten Materialdurchgang das gesamte Interviewmaterial kodiert, weil eine Sättigung aufgrund der Heterogenität der Stichprobe (mehrere Kliniken bzw. Professionen mit jeweils spezifischen 27

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Situationen) nicht zu erwarten war. Nach der Diskussion von Abweichungen und der Konsensfindung durch die zwei Kodierer wurde das Kodiermanual finalisiert. Es diente beim finalen Materialdurchgang als Auswertungsgrundlage. Pro Interview konnte jede Subkategorie nur einmal vergeben werden und weitere Ausführungen des Interviewten hierzu wurden als Wiederholungen, intensivere Explikationen oder Erweiterungen kodiert. Zur Bestimmung der Intercoderreliabilität wurde ein dritter, im vorausgehenden Prozess unbeteiligter Kodierer einbezogen, welcher fünf Interviews (ca. 10%; vgl. Eccleston, Werneke, Armon, Stephenson & MacFaul, 2001) kodierte. Als statistisches Maß hierfür wurde Mezzich’s Kappa-Koeffizient (κ) (Mezzich, Kraemer, Worthington & Coffman, 1981) festgelegt, weil die Zuordnung einer Aussage zu mehreren Kategorien möglich war, sofern mehrere Aspekte enthalten waren. Der Interviewleitfaden ist der Anlage 1 zu entnehmen, das umfassende Kodiermanual ist auf Anfrage bei den Autoren erhältlich. Bei der Prozessanalyse (T1 - T3) erfolgte ebenfalls eine deskriptive Analyse zur Beschreibung der Bewertung der Implementierungsinterventionen (NF1.5), der Implementierungsdeterminanten im Verlauf (NF1.6) sowie der organisatorischen Implementierungsprozesse (NF1.7). Die qualitativen teilstrukturierten Einzelinterviews nach der Implementierung zur Ableitung von zentralen Barrieren und Förderfaktoren hinsichtlich der Implementierungsgüte (NF1.8) wurden wörtlich transkribiert und auf Basis der Transkripte mittels thematischer Analyse (Braun & Clarke, 2006) analysiert. Bei der Kodierung wurden als Oberkategorien deduktiv die angepassten Ebenen von Grol und Wensing (2004) verwendet: „Schulungsleiter“, „Patient“ „Sozialer Kontext“, „Organisationskontext“, „Curriculum Rückenschule“ und „Ökonomischer und politischer Kontext“. Die Zugehörigkeit von Aussagen zu diesen Kategorien wurde als Selektionskriterium festgelegt (andere Aussagen wurden nicht berücksichtigt). In einem ersten Analyseschritt haben zwei Personen unterschiedlicher Professionen einen großen Teil des Textcorpus gelesen, um sich mit den Daten vertraut zu machen. Im zweiten Materialdurchgang wurden dann alle „meaning units“ (Textsegmente die jeweils eigenständig verständlich sind und eine Idee, Episode oder Information enthalten) (Tesch, 1990) in den Transkripten induktiv von beiden Personen kodiert („Codes“). In einem dritten Schritt wurden von einem Kodierer vorläufige zentrale Themen identifiziert. Hierfür wurde nach Ähnlichkeiten und Überschneidungen zwischen Codes, bzw. nach Mustern im Datensatz gesucht (Braun & Clarke, 2013). Als musterartig, bzw. zentral wurden Themen angesehen, die sich sowohl innerhalb der einzelnen Interviews, als auch über die Interviews in verschiedenen Kliniken und Berufsgruppen hinweg wiederholten. Zusätzlicher Indikator war, dass die Themen vielfältige Aspekte enthalten, jedoch einem zentralen Konzept folgen (Braun & Clarke, 2006; Braun & Clarke, 2013; Ryan & Bernard, 2003). In einem iterativen Vorgehen wurden die vorläufigen Themen nochmal mit den einzelen Codes abgeglichen und daraufhin die endgültigen zentralen Themen benannt und definiert. Braun und Clarke (2006) legen nahe, dass man das theoretische Pardigma qualitativen Forschens aufzeigt, vor dessen Hintergrund man analysiert. In diesem Fall wurden die Daten mit einer vornehmlich essentialistisch-realistischen Betrachtungsweise 1 ausgewertet. Die Codes und Themen wurden zu diesem Zweck auf „semantischen“, Ebene 2 zugewiesen, bzw. 1 Vereinfacht bedeutet dies, dass das Gesagte der Interviewten als Wiedergabe der Realität angesehen wurde, gegenüber einer konstruktivistischen Betrachtungsweise, bei der Realiät als sozial konstruiert angesehen wird. Eine eingehendere Diskussion bzw. weiterführende Literatur ist z. B. bei Mitterer (1999), Potter und Wetherell (1987) und Burr (2003) zu finden. 2 Semantisches Kodieren meint das Kodieren der „offensichtlichen (…) Bedeutungen in den Daten“, was zu unterscheiden ist von einem „latenten“ Kodieren, welches Annahmen und Ideen zutage fördern will, die sich hinter dem verbergen, was eplizit gesagt wird (Braun & Clarke, 2012).

28

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

benannt (Braun & Clarke, 2006). In Einzelfällen wurden auch Textpassagen mit latenten Codes versehen.2 Zusammenhänge zwischen den Determinanten der Schulungsleiter im Querschnitt (NF1.9), d. h. vor Schulungseinführung (T0) und am Ende der Implementierungsphase (T3) wurden mittels Korrelationsanalysen berechnet. Zusätzlich wurden Prädiktoren der Intention zur Schulungsumsetzung und dem Interesse zur Schulungseinführung bzw. dem Interesse der Fortführung der Schulung mittels multipler Regressionsanalysen unter blockweisem Einschluss ermittelt. Ein a priori formuliertes Mediationsmodell wurde mit einzelnen und multiplen Mediatoranalysen in MPlus geprüft. Die folgenden Analysen wurden zur Prüfung von Zusammenhängen zwischen Implementierungsdeterminanten und Implementierungsinterventionen (NF2) durchgeführt: Für die zentrale Nebenfragestellung zum Vergleich der Bewertung der Implementierungsinterventionen durch das Schulungsteam (NF2.1) wurden Gruppenvergleiche mittels t-Tests (TTT versus LF) durchgeführt. Für explorative Subgruppenvergleiche nach den Berufsgruppen erfolgten 2-faktorielle ANOVAs (TTT versus LF, A/P versus BT). Aufgrund der Stichprobenumfänge wurden die Berufsgruppen der Ärzte/Psychologen (A/P) bzw. Physiotherapeuten/Sportlehrer (Bewegungstherapeuten BT) jeweils in eine Gruppe zusammengefasst; die Ergotherapeuten werden aufgrund der geringen Anzahl und der ausschließlichen Teilnahme an der LFIntervention von dieser Analyse ausgeschlossen. Für die Fragestellung zur Mediation von potentiellen Einflüssen der Intervention auf die Motivation über verschiedene Implementierungsdeterminanten wurden jeweils multiple Mediatoranalysen mittels Regressionsanalysen mit nonparametrischem Bootstrapping berechnet. Berichtet werden indirekte, direkte und totale Effekte. Die Berechnungen erfolgen mittels PROCESS in SPSS (Hayes, 2012). Für den Vergleich der Bewertung des subjektiven Implementierungsergebnisses bzw. der Motivation zur Fortführung der neu implementierten Rückenschule (NF2.2) wurden Gruppenvergleiche (TTT versus LF) mittels ANCOVA unter Kontrolle der Ausgangsmotivation vorgenommen. Da es dadurch zu einer deutlichen Stichprobenreduktion kommt, wurden zusätzlich Gruppenvergleiche mittels t-Test berechnet. Die Effektgrößen (d) beider Berechnungen werden gegenübergestellt. Zur Prüfung der Fragestellung, welche Verhaltensdeterminanten der Schulungsleiter Prädiktoren des subjektiven Implementierungsergebnisses am Ende der Implementierungsphase sind (NF2.3), werden wiederum Korrelations- und multiple Regressionsanalysen berechnet. Als abhängige Variable wurde das Interesse zur Fortführung der Rückenschulung definiert, unabhängige Variablen sind die Verhaltensdeterminanten der Schulungsleiter vor Einführung (T0) sowie deren Veränderung im Implementierungsverlauf (residualisierte Veränderungswerte T0T2, T0, T3). Mediatoranalyen wurden wiederum mittels PROCESS berechnet (s. o.). Zur Beantwortung der Nebenfragestellung zur Patientenzufriedenheit mit dem neu eingeführten Curriculum Rückenschule in der Routineanwendung (NF3) werden die deskriptiven Ergebnisse des Schulungsbewertungsbogens für Patienten berichtet. Die Ergebnisse werden den Werten aus der formativen Evaluation der Entwicklung des CR (Meng, Seekatz, Vogel, et al., 2009) gegenübergestellt. 29

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

2.3 Ergebnisse Im Folgenden werden die Ergebnisse für die Hauptfragestellung (Kap. 2.3.1) und für die Nebenfragestellungen zu Implementierungsdeterminanten und –prozessen (NF1, Kap. 2.3.2 und 2.3.3), deren Zusammenhänge mit den Implementierungsinterventionen bzw. dem Implementierungsergebnis (NF2, Kap. 2.3.5) sowie zur Patientenzufriedenheit mit dem implementierten Programm (NF3, Kap. 2.3.6) und die Ergebnisse zu den Implementierungskosten (NF4, Kap. 2.3.7) berichtet. 2.3.1 Implementierungsergebnis – Vergleich der Implementierungsinterventionen (HF, NF3) 2.3.1.1

Stichprobe

Die Stichprobe der Ergebnisevaluation ist auf Klinik-, Schulungs- und Patientenebene definiert (Tabelle 5). Insgesamt wurden 38 Schulungsgruppen (3 - 6 pro Klinik) eingeschlossen; diese entsprechen 261 Modulen (unter Berücksichtigung der klinikspezifischen Anpassungen des Curriculums). Die 261 Schulungsmodule wurden durch 59 Schulungsleiter und 405 Patienten bewertet. Schulungsleiterbewertungen liegen für 233 (89%), Patientenbewertungen für 251 (96%) Module vor. 47 Module (18%) wurden durch Projektmitarbeiter und 87 Module (33%) durch Klinikmitarbeiter beobachtet. Schulungsleiter- und Patientenstichprobe: Die Stichprobe der Schulungsleiter (n = 59) umfasst 11 Ärzte, 13 Psychologen, 29 Bewegungstherapeuten und 6 Ergotherapeuten mit einem Durchschnittsalter von 40.2 Jahren (SD = 9.5); etwa zwei Drittel waren Frauen. Der Anteil liegt zwischen 3 und 10 Schulungsleitern pro Klinik. Das Durchschnittsalter der Patientenstichprobe (n = 405) betrug durchschnittlich 51.6 Jahre (SD = 9.9) und der Frauenanteil war 55%. Es bestanden keine signifikanten Unterschiede zwischen den TTT-Kliniken und den LF-Kliniken in Bezug auf die Schulungsleiter- bzw. Patientenmerkmale (Daten nicht dargestellt). Tabelle 5. Stichproben der Ergebnisevaluation (HF und NF3) Total n (%)

TTT n (%)

LF n (%)

261 38

113 16

148 22

Schulungsleiterbewertungen Module Schulungsleiter

233 (89) 59

99 (88) 22

134 (91) 37

Beobachtungen Module Projektteam Kliniker

134 (51) 47 (18) 87 (33)

44 (39) 21 (19) 23 (20)

90 (61) 26 (18) 64 (43)

Patientenbewertungen Module Patienten

2283 251 (96) 405

905 113 (100) 146

1378 138 (93) 259

Module Gruppen

30

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

2.3.1.2

Strukturelle Implementierung

Am Ende der Implementierungsphase haben 9 der 10 Kliniken die neue Rückenschulung eingeführt. Der Umfang der strukturellen Adhärenz ist Tabelle 6 zu entnehmen. Die Implementierung von Kernelementen erfolgte zu 60% nach Manual, 27% mit geringen Anpassungen entsprechend den Vorschlägen im TTT-Seminar oder Leitfaden und 13% mit größeren Anpassungen. Kernelemente des modularen Konzepts und der Schulungsleiter wurden von den meisten Kliniken wie geplant umgesetzt. Anpassungen wurden häufig bei den Schulungsmaterialien, der Raumgestaltung und der Patientenzuweisung vorgenommen. Das Ausmaß an Anpassungen variierte deutlich zwischen den Kliniken mit einer Spanne von 3 bis 11 Kernelementen nach Manual, 1 bis 6 mit geringen Anpassungen und 0 bis 3 mit größeren Anpassungen. Dennoch erreichten alle Kliniken zumindest 50% des globalen Implementierungsindex (M = 17.8, SD = 3.1, Median = 18; Range: 12 - 23). Im Vergleich der TTT-Kliniken (69% nach Manual, 23% geringe Anpassung) mit den LF-Kliniken (53% nach Manual, 30% geringe Anpassung) kann kein signifikanter Unterschied nachgewiesen werden (Tabelle 6). Dies gilt auch für den Vergleich nach dem Implementierungsindex (TTTM (SD) = 19.5 (2.9), GLM (SD) = 16.4 (2.7), t (7) = -1.66, p = 0.14, d = 1.11, 95% KI = 0.30 - 2.52). Tabelle 6. Implementierung von Kernelementen der Rückenschulung in 9 Kliniken Gesamt n Kernelemente Anzahl Module

TTT n

LF n

Anpassung

geringe Anpassung

nach Manual

Anpassung

geringe Anpassung

nach Manual

Anpassung

geringe Anpassung

nach Manual

1

0

8

0

0

4

1

0

4

Dauer Module

0

1

8

0

0

4

0

1

4

Häufigkeit Module

0

3

6

0

1

3

0

2

3

Abfolge Module

1

2

6

0

1

3

1

1

3

Geschlossen

1

2

6

0

2

2

1

0

4

Anzahl Patienten

1

1

7

0

1

3

1

0

4

Schulungsleiter

2

1

6

0

0

4

2

1

2

Therapeutenkonstanz

3

1

5

1

0

3

2

1

2

Indikation Patienten

3

2

4

1

1

2

2

1

2

Bestuhlung

0

6

3

0

2

2

0

4

1

Patientenheft

1

4

4

1

1

2

0

3

2

ppt-Folien

0

7

2

0

3

1

0

4

1

Gesamt n (%)

14 (13.0) 29 (26.8) 65 (60.2)

4 (8.3)

11 (22.9) 33 (68.8) 10 (16.7) 18 (30.0) 32 (53.3)

Anmerkungen. Statistischer Vergleich: Häufigkeiten Kernelemente gesamt: χ2 (2) = 1.94, p = 0.38, W = 0.13.

2.3.1.3

Manual-basierte Schulungspraxis (HF)

Die deskriptiven Werte der Schulungsleiterbewertungen der Gesamtstichprobe sind in den Tabellen A-5 bzw. A-6 dargestellt. Die Schulungsleiter in den TTT-Kliniken bewerten die patientenorientierte Schulungsumsetzung signifikant besser als die Schulungsleiter in den LF-Kliniken (Gesamtbewertung: p < 0.001, d = 1.37; Tabelle 7). Die hierarchische Analyse ergibt vergleichbare Ergebnisse (Modell mit random intercept/fester Gruppeneffekt: t (9.1) = 3.208, p = .011, d = 1.05; ICC = 0.259).

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„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Die Gruppenvergleiche für die Einzelmodule ergeben überwiegend signifikante, mittlere bis große Unterschiede zugunsten der TTT-Kliniken mit Ausnahme des psychologischen Moduls 4 und von Modul 6 der Bewegungstherapeuten. Ein explorativer Vergleich für die einzelnen Bewertungskriterien über alle Module zeigt durchgängig signifikante mittlere bis große Effekte zugunsten der TTT-Kliniken (vgl. Tabelle A-4). Tabelle 7. Vergleich der Schulungsleiterbewertung zwischen den Implementierungsinterventionen TTT

LF

Statistischer Vergleich

Skalen

n

M (SD)

n

M (SD)

df/t

p

d (95% KI)

Modul 1

8

1.53 (0.24)

16

2.53 (0.72)

20.2/5.00

keine Hilfe für die Umsetzung. Schwierige Patienten gibt es selbstverständlich sobald ein Reha-Ziel angestrebt werden "muss". Die Umsetzung patientenorientierter Methoden sollte in jedem Fall geübt werden. Ich fände es immer noch gut, wenn wir 1. zuschauen könnten, wie andere "meine" zukünftige Stunde halten 2. wir auch bei den anderen Einheiten zuschauen könnten Praxisorientierte Vorschläge. Keiner der Therapeuten liest sich nach der Arbeit das Curriculum durch, weshalb dieses nochmal praktisch besprochen werden muss!!! Die Ausführlichkeit dieser Überschneidungen? Kann man es etwas übersichtlicher gestalten, indem man es kürzt? Ich finde diese Rückenschule sehr stark theoretisch ausgerichtet, wenig logischer Aufbau, was das rückengerechte Verhalten mit Stand, Gehen, Sitzen, Bücken, Heben, Tragen, Schieben, Liegen betrifft, zu wenig Hintergrundwissen, zu wenig Wahrnehmungsmöglichkeiten von Bewegung. Nicht jeder Patient möchte detailliert über seine Krankheitsgeschichte in einer Gruppentherapie Auskunft geben. Praktische Übungen/Eigenübungen kommen zu kurz. die Inhalte der Module sollten präziser & kürzer erklärt werden & vielleicht in einer Probestunde veranschaulicht werden

Curriculum positiv (1)

−

Sehr gut ausgearbeitetes wissenschaftliches Konzept.

Einführung Curriculum: Organisation (4)

−

Die Implementierung eines curricular aufgebauten Programms erfordert mehr gemeinsame Zeit des Trainingsteams, um die dargestellten Vorgehensweisen zu erörtern, ggf. zu üben. Die Umsetzbarkeit v.a. des zeitlichen Ablaufs ist ein großer Eingriff in den Ablauf unserer Klinik. Es wird leider nicht möglich sein diesen umzusetzen, bzw. der Zugewinn steht in keinerlei Verhältnis zum Aufwand. Es fehlt an der Zeit sich mit dem Leitfaden und der Organisation zu befassen. Keine Vorbereitungszeit innerhalb beruflichen Alltags.

− − −

Einführung Curriculum positiv (1)

−

Halte die Einführung der Rückenschule mit aufeinander aufbauenden Modulen für dringend erforderlich, erhoffe für den Patienten eine Qualitätssteigerung und bessere Umsetzung im Alltag.

Sonstiges: nicht LF (3)

−

"Schuster bleib bei deinen Leisten" Ärzte/ Psychologen und Sportwissenschaftler sollten sich auf ihren Tätigkeitsbereich konzentrieren und PT's deren Arbeit machen lassen. Benötige keine Anleitung zur Verwendung eines Flipchart/ Positionierung eines Referenten etc. Eigene Praxis? Physiologie? -> 12 Semester Studium ersetzen keinen qualifizierten PT. Für den Start eines solchen Projektes sollte wenigstens das Material für 3-4 Durchgänge bereitgestellt werden Generell sollte man hinter dem was man vertritt stehen, somit denke ich ist es unvermeidlich dass auch konträre Aussagen nebeneinanderstehen.

− −

162

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Tabelle A-14. Patientenangaben (n = 903) zu den offenen Fragen zur Schulungsbewertung Frage: „besonders gut gefallen“ Modul 1-7

n 723

Frage: „überhaupt nicht gefallen“

Kategorie (n)

n

Inhalte (120) Informationsvermittlung Dozent (274) Patientenorientierte Methodik (89) Praxisbezug (3), Praktische Übungen (63), Kombination Theorie/Praxis (1) Gruppenatmosphäre (25) Gruppengröße/Kleingruppe (4) Arbeitsmaterialien (11)

180

Sonstiges: Global gut (92), Zeit (3), Referent (25), Einzelaspekte (5) Organisation: Raum/Geräte (1), Stuhlhalbkreis (1), Sitzgelegenheiten (1) Nicht zum Curriculum (4) Nicht zuordenbar (1)

1

141

Inhalte (25) Informationsvermittlung Dozent (72) Patientenorientierte Methodik (17) Praxisbezug (1) Gruppenatmosphäre (4) Arbeitsmaterialien (3)

144

42

Inhalte (17) Informationsvermittlung Dozent (75) Patientenorientierte Methodik (17) Praktische Übungen (13) Gruppenatmosphäre (3) Arbeitsmaterialien (2)

105

19

Inhalte (11) Informationsvermittlung Dozent (36) Patientenorientierte Methodik (6) Praktische Übungen (25) Gruppenatmosphäre (3) Gruppengröße/Kleingruppe (2)

Inhalte (5) Informationsvermittlung Dozent (4) Praktische Übungen (1) Gruppenatmosphäre (1) Gruppengröße/zu groß (1) Gruppensetting (1) Arbeitsmaterialien (2) Sonstiges: Zeit (bis nächste Therapie, geringes/langes Zeitkontingent) (10), langes Sitzen (2), fehlende Transparenz (3) Organisation: Technik (3), Raum (1), Sicht (2), Sitzgelegenheiten (4) Nicht zum Curriculum: Störung (1) Nicht zuordenbar (1)

Sonstiges: Global gut (14), Referent (1), Wiedererkennungswert (1) Nicht zum Curriculum: Kennenlernen neuer Leute (1) 3

Inhalte (11) Inhaltliche Wiederholungen (10) Informationsvermittlung Dozent (13) Patientenorientierte Methode (1) Praktische Übungen (10), zu viel Theorie/zu wenig Praxis (30) Gruppenatmosphäre (8) Gruppengröße/zu groß (4) Gruppensetting (2) Arbeitsmaterialien (2) Sonstiges: Global negativ (1), Zeit (37), langes Sitzen (14), fehlende Transparenz (3), Schmerzen bei Übungen (2), Interdisziplinarität (1), ungünstige Modulreihung (1) Organisation: Technik (3), Raum (3), Sitzgelegenheiten (5), Sicht, (3), Raumklima (1), keine Stehtische (1) Nicht zum Curriculum (11) Nicht zuordenbar (3)

Sonstiges: Global gut (11), Referent (5), Zeitumfang (1) Organisation: Raum/Geräte (1), Stuhlhalbkreis (1)

2

Kategorie (n)

Inhalte (1) Inhaltliche Wiederholungen (2) Informationsvermittlung Dozent (2) Praktische Übungen (1), Zu viel Theorie/zu wenig Praxis (2) Gruppenatmosphäre (1) Gruppengröße/zu groß (1) Sonstiges: Zeiteinteilung (2), langes Sitzen (4) Organisation: Raum (1), Sitzgelegenheiten (1) Nicht zum Curriculum: Fragebögen (1)

22

Inhalte (3) Informationsvermittlung Dozent (1) Praktische Übungen (6) Gruppenatmosphäre (2) Sonstiges: Zeit (langes Zeitkontingent; Häufigkeit Module) (4), Schmerzen bei Übungen (2), Interdisziplinarität (1) Organisation: Sicht (1) Nicht zum Curriculum: Schmerzen (1), andere Therapien sinnvoller (1)

Sonstiges: Global gut (18), Referent (4)

163

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

4

83

31

Inhalte (12) Informationsvermittlung Dozent (30) Patientenorientierte Methodik (11) Praxisbezug (2) Gruppenatmosphäre (9) Arbeitsmaterialien (2)

Sonstiges: Zeit (geringes/langes Zeitkontingent, Zeitbegrenzung Inhalte) (9), langes Sitzen (7), ungünstige Modulreihung (1) Organisation: Raum (1), keine Stehtische (1) Nicht zum Curriculum: Störung (1), andere Therapien sinnvoller (1) Nicht zuordenbar (1)

Sonstiges: Global gut (13), Referent (1), Zeitumfang (2) Nicht zuordenbar (1)

5

90

Inhalte (22) Informationsvermittlung Dozent (16) Patientenorientierte Methodik (14) Praktische Übungen (17) Kombination Theorie/Praxis (1) Gruppenatmosphäre (1) Gruppengröße/Kleingruppe (1)

Inhalte (1) Inhaltliche Wiederholungen (1) Zu viel Theorie/zu wenig Praxis (3) Gruppenatmosphäre (2) Gruppengröße/zu groß (1) Gruppensetting (1)

20

Inhaltliche Wiederholungen (1) Informationsvermittlung Dozent (4) Praktische Übungen (2) Sonstiges: Zeit (geringes/langes Zeitkontingent, später Beginn, Häufigkeit Module) (10) Nicht zum Curriculum: andere Therapien sinnvoller (1), Klinikmatratze (1), Fragebögen (1)

Sonstiges: Global gut (11), Referent (4), Nachhaltigkeit (1), Selbsterkennung (1) Organisation: Sitzgelegenheiten (1) 6

85

Inhalte (17) Informationsvermittlung Dozent (29) Patientenorientierte Methodik (12) Praktische Übungen (3) Gruppenatmosphäre (4) Gruppengröße/Kleingruppe (1) Arbeitsmaterialien (2)

15

Sonstiges: Zeit (Zeitkontingent, Häufigkeit Module) (2), langes Sitzen (1) Organisation: Raumklima (1) Nicht zum Curriculum: andere Therapien sinnvoller (1)

Sonstiges: Global gut (10), Referent (4), Motivation (1) Nicht zum Curriculum: Nachsorge (1), andere Therapien, Aufnahme vom Arzt (1) 7

75

Inhalte (16) Informationsvermittlung Dozent (16) Patientenorientierte Methodik (12) Praktische Übungen (5) Gruppenatmosphäre (1) Arbeitsmaterialien (2)

31

Sonstiges: Global gut (15), Referent (6), Körperbewusstsein (1) Nicht zum Curriculum: eigener Vorsatz (1)

Inhalte (3) Informationsvermittlung Dozent (1) Zu viel Theorie/zu wenig Praxis (4) Gruppenatmosphäre (2)

Inhalte (1) Inhaltliche Wiederholungen (3) Informationsvermittlung Dozent (1) Patientenorientierte Methode (1) Zu viel Theorie/zu wenig Praxis (21) Gruppengröße/zu groß (1) Sonstiges: Global negativ (1) Nicht zum Curriculum: andere Therapien sinnvoller (1) Nicht zuordenbar (1)

Anmerkungen. Modul 1: n = 301, Modul 2: n = 356, Modul 3: n = 343.Modul 4: n = 341, Modul 5: n = 330, Modul 6: n = 330, Modul 7: n = 268.

164

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Tabelle A-15. Korrelation der Schulungsleiterdeterminanten vor der Schulungseinführung (1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(1)

---

(2)

-.482**

---

(3)

-.104

.010

---

(4)

-.119

.099

.537**

---

(5)

-.082

.431**

.250*

.358**

---

(6)

.117

.095

.270*

.383**

.534**

**

**

**

(7)

(8)

.007

.124

.409

.346

.632

.516**

---

(8)

.152

.070

.055

-.200

.100

.270*

.231

---

(9)

-.565

(10) -.423**

(10)

**

.392

*

.278

.195

.101

-.047

-.084

-.234

---

.428**

.040

.054

.043

-.051

.081

.066

.349**

---

*

*

(11)

(12)

(13)

(14)

(11)

.066

.032

-.257

-.190

-.239

-.051

-.221

.031

-.027

.340**

---

(12)

.249*

-.234*

-.478**

-.223

-.309** -.445**

-.409**

-.176

-.313*

-.006

.191

---

**

**

(13) -.507

.225

-.026

.120

-.088

-.070

-.099

-.312

.502

.184

-.055

-.104

---

(14) -.347**

.161

-.212

-.193

-.221

-.232

-.385**

-.188

.310*

.022

.358**

.129

.490**

-.053

**

**

**

(15) -.445

.183

-.070

-.096

-.180

(15)

(16)

(17)

(18)

-.200

-.191

**

.340

.170

-.017

**

.384

.470

.528**

.329

-.095

-.136

-.184

-.088

.061

-.166

.089

-.355

-.420

.216

-.031

-.182

.094

-.116

---

.414**

-.284*

-.052

-.034

-.204

.042

-.230

.027

-.389**

-.278*

.144

.162

-.330**

-.068

-.239*

.425**

(18)

**

-.187

.078

**

**

.043

*

-.185

**

.925

.734**

---

**

*

.259

-.120

-.069

-.262*

-.153

(19) -.529

-.055

-.153

(21)

(22)

(23)

---

(17)

-.154

(20)

---

(16)

-.121

**

**

**

.426

(19)

---

(7)

**

(9)

-.415

.067

-.216

-.186

-.193

*

-.274

-.248

*

**

.482

-.426

.222

.226 .200

-.009

-.270

**

.820

(20)

-.126

.006

.078

.179

.011

.093

-.038

.020

.185

.024

.003

-.094

.182

(21)

.678**

-.501**

.026

-.018

-.015

.201

.133

.122

-.510**

-.500**

-.039

.137

-.474**

*

*

**

**

*

.051 **

**

.849

.754

.109

.070

-.408** -.383**

---

---

-.133

.074

-.073

.145

---

.382**

.398**

.451**

-.541**

-.111

---

**

(22)

-.034

.045

.300

.230

.414

.134

.382

.024

.118

-.134

-.285

-.228

-.158

-.155

-.128

-.072

-.332

-.190

-.190

-.041

.077

---

(23)

.081

-.098

.158

.241*

.261*

.428**

.344**

.067

-.108

-.084

-.034

.015

-.047

-.158

-.192

-.156

.089

-.095

-.149

.043

.044

-.118

---

*

-.030

.163

.059

.003

-.107

.159

-.042

.115

-.121

-.111

-.138

.103

.022

-.090

.057

.426**

(24)

-.150

-.030

.173

.113

.165

.155

.249

Anmerkungen. 64 ≤ n ≤ 75. * p < .05. ** p < .01. (1) Interesse Einführung. (2) Intention. (3) Schulungswissen CR. (4) Schulungswissen Grundlagen. (5) Fähigkeit: Schulungsmethoden. (6) Fähigkeit: Gruppenmotivation/-moderation. (7) Fähigkeit: Schulungsumsetzung. (8) Fähigkeit: Informationsvermittlung. (9) Passung berufliche Rolle. (10) Selbstwirksamkeit Widerstände. (11) Selbstwirksamkeit Schulungsumsetzung. (12) Berufsbezogene Selbstwirksamkeit. (13) Erwartung pos. Patientenergebnis. (14) Erwartung pos. persönlicher Nutzen. (15) Erwartung pos. Teamaustausch. (16) Erwartung neg. Organisation. (17) Erwartung neg. Patient/Trainer. (18) Erwartung neg. (19) Erwartung pos. (20) Teamhaltung. (21) Pos. Affekt. (22) Neg. Affekt. (23) Zufriedenheit Rückenschulung. (24) Zufriedenheit Rahmenbedingungen.

165

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Tabelle A-16. Korrelation der Schulungsleiterdeterminanten nach der Schulungseinführung (1) (1) Interesse Fortführen CR (2) Gelingen Einführung

(2)

(3)

(4)

(5)

(7)

(8)

(9)

-.338

-.456**

---

(4) Kons.: pos. Patientenergebnis

-.766**

-.290*

.227

---

**

*

-.238

-.439** **

.452

**

.271

(12)

(13)

(14)

(15)

-.476

-.173

.094

.515

-.029

---

(7) Kons. pos. Teamaustausch

-.574** -.332**

.253*

.570**

-.476**

.501**

---

-.094

**

**

-.106

-.277*

---

**

**

.810**

-.354**

**

**

**

**

.516

**

-.710

**

*

.265

*

-.294

**

-.538

**

.815

.220 *

-.372

.850

.382

-.297

-.635

.866

-.124

-.507

.755

-.489**

---

(11) Aufrechterhaltungs-Selbstwirksamkeit

-.337*

-.225

.234

.290*

-.276*

.279*

.333*

-.294*

.373**

-.404**

**

**

**

*

**

**

**

.502

.430

-.401

-.364

.553

.041

-.293

.546

-.213

.671

-.247

---

(13) Aufmerksamkeit Umsetzung nach Manual

-.018

.019

.224

-.048

-.191

-.088

.184

-.028

-.003

-.121

.137

-.039

*

(14) Methodenumsetzung einfach

-.362

-.234

.591

.102

-.185

-.127

.075

-.219

-.015

-.290

.257

-.484

.327*

---

(15) Positive Patientenerfahrung

-.333*

-.268

.236

.470**

-.086

.134

.170

-.259

.293*

-.250

.028

-.238

.027

.408**

---

*

*

-.241

**

.195

(19) Zufriedenheit Rahmenbedingungen

**

-.382

**

-.589

**

-.487

.098

**

-.451

-.215 -.235 -.218

**

**

.390

*

.323

.170 .157

.310

-.292

**

-.094

**

*

.431 .423

-.050

-.269

-.207

.148

**

.477

.183

.228

.099

*

-.024

.259

.147

Anmerkungen. 49 ≤ n ≤ 61. * p < .05. ** p < .01.

166

**

-.525

**

-.374

.115

.351

*

.318

*

.281

.041

**

-.351

**

-.367

**

-.392

-.109

*

.280

*

.310

.092 .182

**

---

**

(18) Zufriedenheit Rückenschulung

(18)

---

(12) Aufwand Durchführung nach Manual

(17) Zufriedenheit Projektunterstützung

(17)

---

.652

**

**

.403

(10) Negative Konsequenzen

(16) Zufriedenheit Einführungsorganisation

(16)

---

(6) Kons.: pos. persönlicher Nutzen

(9) Positive Konsequenzen

(11)

---

(3) Schulungswissen CR

(8) Kons. neg. Patient/Trainer

(10)

--.426** **

(5)_Kons.: neg. Organisation

(6)

**

-.383

*

-.356

*

-.283

-.201

*

.321

.047 .236 .021

.114

---

**

.231

.469**

---

*

.221

.430**

.365**

---

.003

*

-.099

.054

.393

.297

.078

.267

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Tabelle A-17. Regressionsanalyse zur Vorhersage der Variable „Interesse Fortführen CR“ Variable 1. Schritt Geschlecht Alter 2. Schritt Geschlecht Alter Schulungswissen CR 3. Schritt Geschlecht Alter Schulungswissen CR Aufwand Durchführung nach Manual Methodenumsetzung einfach Positive Patientenerfahrung 4. Schritt Geschlecht Alter Schulungswissen CR Aufwand Durchführung nach Manual Methodenumsetzung einfach Positive Patientenerfahrung Aufrechterhaltungs-Selbstwirksamkeit 5. Schritt Geschlecht Alter Schulungswissen CR Aufwand Durchführung nach Manual Methodenumsetzung einfach Positive Patientenerfahrung Aufrechterhaltungs-Selbstwirksamkeit Zufriedenheit Einführungsorganisation Zufriedenheit Projektunterstützung Zufriedenheit Rückenschulung 6. Schritt Geschlecht Alter Schulungswissen CR Aufwand Durchführung nach Manual Methodenumsetzung einfach Positive Patientenerfahrung Aufrechterhaltungs-Selbstwirksamkeit Zufriedenheit Einführungsorganisation Zufriedenheit Projektunterstützung Zufriedenheit Rückenschulung Positive Konsequenzen Negative Konsequenzen

B

SE B

ß

-1.856 .104

.775 .040

-.303* .333*

-1.745 .092 -.639

.776 .041 .521

-.285* .295* -.157

-1.014 .066 .155 .622 -.353 -.827

.765 .039 .592 .271 .585 .605

-.166 .213† .038 .320* -.097 -.173

-1.136 .067 .222 .553 -.203 -.918 -.646

.747 .038 .577 .266 .575 .591 .332

-.186 .214† .055 .285* -.056 -.192 -.230†

-.974 .036 -.051 .377 .335 -.651 -.524 -.113 -.855 -1.483

.682 .034 .520 .243 .524 .516 .296 .466 .307 .575

-.159 .115 -.013 .194 .092 -.136 -.186† -.028 -.319** -.293*

-.546 .005 .068 .073 -.578 .201 .136 .148 -.778 -.845 -1.602 .736

.530 .027 .399 .225 .430 .422 .254 .361 .235 .457 .350 .383

-.089 .015 .017 .038 -.159 .042 .048 .037 -.291** -.167† -.459*** .237†

Anmerkungen: n = 57 (Missings: Mittelwertersetzung). R² =.166 für Schritt 1 (p = .008);. ΔR²=.023 für Schritt 2 (p = .226); ΔR² = .146 für Schritt 3 (p = .018). ΔR² = .048 für Schritt 4 (p = .058). ΔR² = .183 für Schritt 5 (p = .001). ΔR² = .192 für Schritt 6 (p < .001). † p < .10.* p < .05. ** p < .01. *** p < .001.

167

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Tabelle A-18. TTT Pseudoklinik - Mittelwerte der Stundenanzahl je Berufsgruppe nach Messzeitpunkt Bearbeitung Manual T1 Arzt Dipl.-Psychologe Physiotherapeut Dipl.-Sportlehrer/-wiss. Ergotherapeut/Andere Seminar T2 Arzt Dipl.-Psychologe Physiotherapeut/Sportwiss./Ergo. Nachbereitung 6 Wochen T3 Arzt Dipl.-Psychologe Physiotherapeut Dipl.-Sportlehrer/-wissenschaftler Ergotherapeut/Andere Nachbereitung 12 Wochen T4 Arzt Dipl.-Psychologe Physiotherapeut Dipl.-Sportlehrer/-wissenschaftler Ergotherapeut/Andere

Anzahl

Stunden

Mittelwert

5 5 12 3

12,50 9,00 58,0 5,00

2,50 1,80 4,83 1,67

2 2 2

17,13 17,13 17,13

8,56 8,56 8,56

5 5 12 3

18,50 23,25 133,50 28,00

3,70 4,65 11,13 9,33

5 5 12 3

19,00 21,00 45,50 14,00

3,80 4,20 3,79 4,67

Tabelle A-19. TTT Pseudoklinik - Kostenkalkulation Schulungsteilnehmer nach tatsächlichen Mittelwerten zur Traineranzahl Bearbeitung Manual T1 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth. Seminar T2 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth. Nachbereitung 6 Wochen T3 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth. Nachbereitung 12 Wochen T4 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth.

Anzahl

Stunden

je Trainer

1,25 1,25 3,75

3,13 2,25 15,75

102,75 53,33 69,27

128,44 € 66,66 € 259,76 €

1,25 1,25 3,75

10,70 10,70 32,11

351,91 253,68 141,22

439,89 € 317,10 € 529,57 €

1,25 1,25 3,75

4,63 5,81 40,38

152,07 137,77 177,57

190,08 € 172,21 € 665,89 €

1,25 1,25 3,75

4,75 5,25 14,88

156,18 124,43 65,42

195,22 € 155,54 € 245,33 €

Gesamt T1 bis T4

150,33

168

Pseudoklinik

3.365,68 €

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Tabelle A-20. TTT Pseudoklinik - Kostenkalkulation Schulungsteilnehmer nach Referenzmodell Bearbeitung Manual T1 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth. Seminar T2 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth. Nachbereitung 6 Wochen T3 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth. Nachbereitung 12 Wochen T4 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth. Gesamt T1 bis T4

Anzahl

Stunden

je Trainer

Pseudoklinik

2 2 2

5,00 3,60 8,40

102,75 € 53,33 € 69,27 €

205,50 € 106,66 € 138,54 €

2 2 2

17,13 17,13 17,13

351,91 € 253,68 € 141,22 €

703,83 € 507,36 € 282,43 €

2 2 2

7,40 9,30 21,53

152,07 € 137,77 € 177,57 €

304,14 € 275,53 € 355,14 €

2 2 2

7,60 8,40 7,93 130,54

156,18 € 124,43 € 65,42 €

312,36 € 248,87 € 130,84 € 3.571,19 €

Tabelle A-21. TTT Pseudoklinik - Anpassung des Referenzmodells Berufsgruppen im Referenzmodell

Referenzmodell

Realer Mittelwert

Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth.

2 2 2

1,25 1,25 3,75

Angepasstes Refernzmodell 1,00 1,00 4,00

Tabelle A-22. TTT Pseudoklinik - Durchschnittliche Personalkosten nach Berufsgruppe über alle Messzeitpunkte Durchschnittskosten je Trainer Gesamt

Arbeitskosten

Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth.

762,91 € 569,21 € 453,48 €

Gesamt

3.146,02 €

169

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Tabelle A-23. LF Pseudoklinik - Mittelwerte Stundenanzahl je Berufsgruppe nach Messzeitpunkt Bearbeitung Manual T1 Arzt Dipl.-Psychologe Physiotherapeut Dipl.-Sportlehrer/-wissenschaftler Ergotherapeut Physioth./Sportwiss./Ergoth. Implementierungsgespräch T2 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth. Nachbereitung 6 Wochen T3 Arzt Dipl.-Psychologe Physiotherapeut Dipl.-Sportlehrer/-wissenschaftler Ergotherapeut Physioth./Sportwiss./Ergoth. Nachbereitung 12 Wochen T4 Arzt Dipl.-Psychologe Physiotherapeut Dipl.-Sportlehrer/-wissenschaftler Ergotherapeut Physioth./Sportwiss./Ergoth.

Anzahl

Stunden

Mittelwert

4 6 17 3 3 23

27,50 17,00 14,00 3,00 8,00 25,00

6,88 2,83 0,82 1,00 2,67 1,09

2 2 2

2,00 2,00 2,00

1,00 1,00 1,00

4 6 17 3 3 23

34,00 44,50 98,00 64,00 27,50 189,50

8,50 7,42 5,76 21,33 9,17 8,24

4 6 17 3 3 23

29,50 35,00 101,75 37,00 10,50 149,25

7,38 5,83 5,99 12,33 3,50 6,49

Tabelle A-24. LF Pseudoklinik - Kostenkalkulation Schulungsteilnehmer nach tatsächlichen Mittelwerten zur Traineranzahl Bearbeitung Manual T1 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth. Seminar T2 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth. Nachbereitung 6 Wochen T3 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth. Nachbereitung 12 Wochen T4 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth.

Anzahl

Stunden

je Trainer

0,80 1,20 4,60

5,50 3,40 5,00

282,56 € 83,94 € 17,93 €

226,05 € 100,73 € 82,46 €

0,80 1,20 4,60

0,80 1,20 4,60

41,10 € 29,63 € 16,49 €

32,88 € 35,55 € 75,87 €

0,80 1,20 4,60

6,80 8,90 37,90

349,35 € 219,73 € 135,88 €

279,48 € 263,68 € 625,07 €

1,00 1,00 4,00

3,80 4,20 15,87

156,18 € 124,43 € 65,42 €

156,18 € 124,43 € 261,68 €

Gesamt T1 bis T4

116,85

170

Pseudoklinik

2.663,94 €

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Tabelle A-25. LF Pseudoklinik - Kostenkalkulation Schulungsteilnehmer nach Referenzmodell Bearbeitung Manual T1 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth. Seminar T2 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth. Nachbereitung 6 Wochen T3 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth. Nachbereitung 12 Wochen T4 Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth. Gesamt T1 bis T4

Anzahl

Stunden

je Trainer

Pseudoklinik

2 2 2

13,75 5,67 2,17

282,56 € 83,94 € 17,93 €

565,12 € 167,89 € 35,85 €

2 2 2

2,00 2,00 2,00

41,10 € 29,63 € 16,49 €

82,20 € 59,25 € 32,99 €

2 2 2

17,00 14,83 16,48

349,35 € 219,73 € 135,88 €

698,69 € 439,47 € 271,77 €

2 2 2

14,75 11,67 12,98 115,30

303,11 € 172,82 € 107,02 €

606,22 € 345,65 € 214,04 € 3.519,13 €

Tabelle A-26. LF Pseudoklinik - Anpassung des Referenzmodells Berufsgruppen im Referenzmodell

Referenzmodell

Realer Mittelwert

Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth.

2 2 2

0,80 1,20 4,60

Angepasstes Refernzmodell 1,00 1,00 4,00

Tabelle A-27. LF Pseudoklinik - Durchschnittliche Personalkosten nach Berufsgruppen über alle Messzeitpunkte Durchschnittskosten je Trainer Gesamt

Arbeitskosten

Arzt Dipl.-Psychologe Physioth./Sportwiss./Ergoth.

976,11 € 506,13 € 277,33 €

Gesamt

2.591,54 €

171

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Tabelle A-28. Ausgangswerte und interne Konsistenzen der Fragebogeninstrumente Cronbachs α t2 t3 .90 .90 .95 .94

Items

Skalenwert t1

Instrumente/Skalen FABQ Arbeit Ursache FABQ Prognose Beruf/Arbeit FABQ Angstvermeidung körperliche Aktivität

n 5 5

M (SD) 17.19 (8.20) 10.57 (9.22)

t1 .87 .91

5

17.81 (6.75)

.72

.73

.72

.77

HAPA Intention

7/4

3.30 (0.54)/ 3.26 (0.65)

.76/ .75

.75/ .70

.81/ .79

.81/ .79

2 3 3 3 3 5 5 4 4 6 7 3 5 4 4 4 4 4 4 3 12 12 12 2 2 4 5

3.22 (0.67) 2.80 (0.72) 2.78 (0.82) 3.15 (0.76)a 3.05 (0.88) 3.24 (0.51) 1.89 (0.55) 2.97 (0.86) 2.87 (0.76) 2.98 (0.72)a 2.74 (0.99) 2.26 (1.08) 10.25 (4.93) 14.38 (5.08) 13.67 (4.72) 15.52 (4.64) 9.78 (4.64) 11.84 (4.52) 11.75 (5.17) 5.79 (2.03) 62.29 (21.27) 36.87 (8.61) 42.08 (11.50) 2.12 (1.60) 2.03 (1.72) 4.15 (3.09) 2.03 (0.65)b

.68 .68 .81 --.86 .67 .62 .92 .86 --.85 .85 .70 .84 .70 .78 .71 .72 .78 .88 .89 ----.79 .81 .87 ---

.72 .71 .81 --.87 .71 .73 .90 .84 ------.70 .87 .76 .82 .77 .78 .84 .90 .90 ----.78 .82 .89 .85

.78 --.79 .90 --.74 .70 .96 .92 .88 .85 .85 .70 .89 .79 .86 .78 .74 .83 .94 .91 ----.84 .84 .91 ---

.75 --.84 .92 --.73 .77 .96 .90 .89 .83 .87 .75 .90 .79 .87 .82 .77 .81 .95 .93 ----.85 .86 .92 ---

4

2.14 (0.69)b

---

.79

---

---

2

2.31 (0.88)b

---

.79

---

---

HAPA Selbstwirksamkeit Task Aufnahme Aufrechterhaltung Wiederaufnahme HAPA Risikowahrnehmung HAPA Pos. Handlungsergebniserwartung HAPA Neg. Handlungsergebniserwartung HAPA Handlungsplanung HAPA Bewältigungsplanung HAPA Handlungskontrolle Rückenbezogenes Verhalten Rückenübungen PASS Vermeidungsverhalten FESV Handlungsplanungskompetenzen FESV Kognitive Umstrukturierung FESV Kompetenzerleben FESV Mentale Ablenkung FESV Gegensteuernde Aktivitäten FESV Ruhe-/Entspannungstechniken NRS Durchschnittliche Schmerzstärke FFbH-R Funktionsfähigkeit SF-12 Körperliche Summenskala SF-12 Psychische Summenskala PHQ-2 Depressivität GAD-2 Ängstlichkeit PHQ-4 Schulungszufriedenheit Vermittelte Inhalte Schulungszufriedenheit Gruppen- und Interaktionsaspekte Schulungszufriedenheit Schulungsmaterial

Anmerkungen. a Werte zum dritten Messzeitpunkt (t3). b Werte zum zweiten Messzeitpunkt (t2).

172

t4 .90 .94

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Tabelle A-29. Dokumentation der Reha-Diagnosen 1. Diagnose n (%)

ICD-10

Beschreibung

B15-B19

Virushepatitis Bösartige Neubildungen der Lippe, der Mundhöhle und des Pharynx Krankheiten der Schilddrüse Diabetes mellithus Adipositas und sonstige Überernährung Stoffwechselstörungen Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Affektive Störungen Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen Demyelinisierende Krankheiten des Zentralnervensystems Episodische und paroxysmale Krankheiten des Nervensystems Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus Zerebrale Lähmung und sonstige Lähmungssyndrome Sehstörungen und Blindheit Sonstige Krankheiten des Ohres Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Ischämische Herzkrankheiten Sonstige Formen der Herzkrankheit Zerebrovaskuläre Krankheiten Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Chronische Krankheiten der unteren Atemwege Krankheiten des Ösophagus, des Magens und des Duodenums Nichtinfektiöse Enteritis und Kolitis Sonstige Krankheiten des Darmes Infektionen und sonstige Krankheiten der Haut und der Unterhaut Entzündliche Polyarthropathien Arthrose Sonstige Gelenkkrankheiten Systemkrankheiten des Bindegewebes Deformitäten Wirbelsäule/Rücken, Spondylopathien Zervikale Bandscheibenschäden

C00-C14 E00-E07 E10-E14 E65-E68 E70-E90 F10-F19 F30-F39 F40-F48 F50-F59 G20-G26 G35-G37 G40-G47 G50-G59 G80-G83 H53-H54 H90-H95 I10-I15 I20-I25 I30-I52 I60-I69 I70-I79 J40-J47 K20-K31 K50-K52 K55-K64 L00-L99 M05-M14 M15-M19 M20-M25 M30-M36 M40-M49 M50

173

2. Diagnose n (%)

3. Diagnose n (%)

4. Diagnose n (%)

1 (0.2) 1 (0.6)

9 (1.7)

3 (0.7)

3 (1.1) 8 (3.0)

1 (0.6) 4 (2.5)

9 (2.1)

31 (11.5)

22 (14.0)

2 (0.5)

4 (1.5)

20 (12.7)

2 (0.5)

7 (2.6)

2 (1.3)

4 (0.9)

14 (5.2)

7 (4.5)

18 (4.2)

22 (8.2)

23 (14.6)

1 (0.2) 1 (0.6) 1 (0.2)

1 (0.6)

1 (0.2)

4 (1.5)

3 (1.9)

15 (3.5)

6 (2.2)

2 (1.3)

1 (0.2)

1 (0.4) 1 (0.6)

12 (2.8) 1 (0.2)

2 (0.7) 24 (8.9) 2 (0.7) 1 (0.4)

14 (8.9) 3 (1.9)

1 (0.2) 1 (0.4) 4 (1.5)

2 (1.3) 2 (1.3) 1 (0.6)

1 (0.2) 2 (0.7) 1 (0.2) 3 (0.6) 1 (0.2)

1 (0.2) 26 (6.1) 3 (0.7) 1 (0.2)

2 (0.7) 20 (7.4) 8 (3.0) 2 (0.7)

1 (0.6) 14 (8.9) 2 (1.3) 1 (0.6)

35 (6.7)

69 (16.3)

13 (4.8)

5 (3.2)

12 (2.3)

11 (2.6)

1 (0.6)

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

M51-M54 M60-M79 M80-M94 M95-M99 Q65-Q79 R00-R99 S00-S99

Z70-Z76/ Z80-Z99

Sonstige Bandscheibenschäden, sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, Rückenschmerzen Krankheiten des Weichteilgewebes Osteopathien und Chondropathien Sonstige Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Angeborene Fehlbildungen und Deformitäten des Muskel-Skelett-Systems Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind Verletzungen Personen, die das Gesundheitswesen aus sonstigen Gründen in Anspruch nehmen/ Personen mit potentiellen Gesundheitsrisiken aufgrund der Familien- oder Eigenanamnese und bestimmte Zustände, die den Gesundheitszustand beeinflussen

Gesamt

174

447 (86.0)

193 (45.5)

44 (16.4)

4 (2.5)

3 (0.6) 1 (0.2)

19 (4.5) 4 (0.9)

23 (8.6) 3 (1.1)

11 (7.0) 1 (0.6)

3 (0.6)

4 (0.9)

2 (0.7)

1 (0.2) 1 (0.2)

2 (0.5)

2 (0.7)

3 (1.9)

3 (0.4)

7 (1.7)

1 (0.2)

10 (2.4)

14 (5.2)

3 (1.9)

520 (100)

424 (100)

269 (100)

157 (100)

1 (0.6)

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Tabelle A-30. Vergleich von Abbrechern und Teilnehmern hinsichtlich der Ausgangswerte in relevanten Zielparametern Parameter Wissen M

(SD)c

Rückenübungen M (SD) Körperliche Aktivität (Gesamtaktivität h) M (SD) Mittlere Schmerzstärke (NRS) M (SD)

SF-12 Körperliche Summenskala M (SD)

SF-12 Psychische Summenskala M (SD) Allgemeine Reha-Zufriedenheit M (SD)d

Zeitpunkt

Abbrechera

Teilnehmerb

Kennwert

p

t2

23.7 (5.3)

24.9 (5.4)

t (519) = -1.32

.189

t3

23.8 (5.7)

25.2 (5.3)

t (519) = -2.60

.009

t4

23.9 (5.5)

25.4 (5.4)

t (519) = -2.93

.004

t2

2.6 (1.1)

2.2 (1.1)

t (533) = 1.75

.081

t3

2.3 (1.1)

2.3 (1.1)

t (533) = 0.16

.875

t4

2.3 (1.1)

2.3 (1.1)

t (533) = 0.24

.813

t2

7.4 (6.4)

7.9 (5.4)

t (533) = -0.58

.564

t3

7.7 (5.5)

7.9 (5.5)

t (533) = -0.38

.705

t4

7.4 (5.4)

8.1 (5.5)

t (533) = -1.24

.215

t2

6.3 (1.7)

5.7 (2.1)

t (358) = 1.64

.102

t3

6.2 (2.0)

5.7 (2.0)

t (533) = 2.45

.015

t4

6.1 (2.0)

5.6 (2.0)

t (533) = 2.89

.004

t2

35.8 (8.2)

37.0 (8.6)

.416

t3

35.9 (8.7)

37.2 (8.6)

t (533) = -0.82 t (533) = -1.60

t4

36.2 (8.5)

37.2 (8.6)

t (533) = -1.32

.189

t2

40.1 (11.7)

42.3 (11.5)

t (358) = -1.12

.262

t3

41.8 (11.5)

42.2 (11.5)

t (533) = -0.38

.704

t4

40.7 (11.7)

42.9 (11.3)

t (533) = -2.14

.033

t3

2.2 (0.9)

2.2 (0.9)

t (494) = 0.13

.896

t4

2.2 (0.9)

2.2 (0.9)

t (494) = 0.39

.696

a

b

.111

Anmerkungen. N = 535. Abbrecher t2: n = 39; t3: n = 137; t4: n = 187. Teilnehmer t2: n = 496; t3: n = 398; t4: n = 348. c Ausreißer von Analyse ausgeschlossen. d Werte zu t2.

175

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Anhang B: Formale Angaben zum Projekt B1. Datenschutz und Studienregistrierung Die Studie wurde durch die Ethik-Kommission der Universität Würzburg beurteilt; es liegt ein positives Votum vom 25. März 2011 vor. Datenschutzaspekte wurden des Weiteren durch den Datenschutzbeauftragten der Deutschen Rentenversicherung Bund geprüft und positiv bewertet. Das Studienprotokoll wurde im Deutschen Register Klinischer Studien eingetragen: DRKS00004835. WHO International Clinical Trials: http://apps.who.int/trialsearch/Trial.aspx?TrialID=DRKS00004835 Ein Eintrag erfolgt auch in die Projektdatenbank Versorgungsforschung Deutschland: http://www.versorgungsforschung-deutschland.de/show.php?kennung=VfD_11_003423

B2. Publikationen Zeitschriftenbeiträge Meng, K., Peters, S., Schultze, A., Pfeifer, K. & Faller, H. (2014). Bedarfsorientierte Entwicklung und Teilnehmerbewertung von zwei Implementierungsinterventionen für eine standardisierte Rückenschulung in der stationären medizinischen Rehabilitation. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 94, 218-231. Peters, S., Schultze, A., Pfeifer, K., Faller, H. & Meng, K. (2014). Akzeptanz der Einführung standardisierter Patientenschulungen durch das multi-disziplinäre Reha-Team am Beispiel einer Rückenschule – Eine qualitative Studie. Das Gesundheitswesen. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1390445 Meng, K., Peters, S., Schultze, A., Pfeifer, K. & Faller, H. (under review). The impact of two interventions on implementation fidelity of a standardized back school program in inpatient orthopedic rehabilitation facilities. Publizierte Abstracts Meng, K., Schultze, A., Peters, S., Worringen, U., Pfeifer, K., Faller, H. (2012). Wie ist die Struktur- und Bedarfssituation von orthopädischen Rehabilitationskliniken zur Einführung eines standardisierten Schulungsprogramms? 21. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium in Hamburg. DRV-Schriften, 98, 164-166. Peters, S., Pfeifer, K., Schultze, A., Faller, H. & Meng, K. (2012). Dissemination of a standardized back school: structure and needs in inpatient rehabilitation facilities prior to implementation. In R. Meeusen, J. Duchateau, B. Roelands, M. Klass, B. De Geus, S. Baudry & E. Tsolakidis (Eds.), 17th annual Congress of the European College of Sport Science. 47th July ECSS Bruges 2012 – Belgium, p. 431. Brüssel: Bloso. http://www.ed.ac.uk/polopoly_fs/1.94449!/fileManager/Book%20of%20Abstracts%20ECSS%20Bruges%202012.pdf 176

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Peters, S., Schultze, A., Pfeifer, K., Faller, H. & Meng, K. (2012). Voraussetzungen und Erwartungen von Bewegungstherapeuten bzgl. der Einführung einer standardisierten Rückenschule. In K. Eckert & P. Wagner (Hrsg.), Ressource Bewegung - Herausforderung für Gesundheits- und Sportsystem sowie Wissenschaft. 15. Jahrestagung der dvs-Kommission Gesundheit in Leipzig, S. 77. Hamburg: Czawlina. Der Tagungsbeitrag wurde mit dem 1. Posterpreis ausgezeichnet! Meng, K., Schultze, A., Peters, S., Pfeifer, K. & Faller, H. (2013). Bewertung von zwei Implementierungsinterventionen für Patientenschulungen durch das interdisziplinäre Schulungsteam. 22. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium in Mainz. DRV-Schriften, 101, 235-237. Meng, K., Schultze, A., Peters, S., Pfeifer, K. & Faller, H. (2013). The impact of two implementation strategies for patient education programs on patient-oriented education practice in orthopedic rehabilitation. 12th Congress of European Federation for Research in Rehabilitation. Turk J Phys Med Rehab, 59, 67. Peters, S., Schultze, A., Pfeifer, K., Faller, H. & Meng, K. (2013). Meinungen und Erwartungen des multidisziplinären Reha-Teams hinsichtlich der Einführung einer standardisierten Rückenschule. 22. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium in Mainz. DRV-Schriften, 101, 231-232. Ivancevic, S., Biermann, J., Meng, K., Faller, H., Wasem, J. & Neumann, A. (2014). Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms bei chronischem Rückenschmerz - Kostenanalyse der Programmimplementierung. 23. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium in Karlsruhe. DRV-Schriften, 103, 296-297. Meng, K., Schultze, A., Peters, S., Pfeifer, K. & Faller, H. (2014). Effekte von zwei Implementierungsinterventionen auf die Umsetzung einer standardisierten Patientenschulung. 23. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium in Karlsruhe. DRV-Schriften, 103, 285287. Meng, K., Opeskin, J., Peters, S., Faller, H. (2015, im Druck). Die Bedeutung von Schulungsleiterdeterminanten für die Einführung standardisierter Patientenschulungen in die Routineumsetzung. 24. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium in Augsburg. DRVSchriften. Peters, S., Faller, H., Pfeifer, K., Meng, K. (2015, im Druck). „Dann haben die untereinander teilweise die Probleme gelöst“ - Schulungsleitererfahrungen mit der Implementierung einer Rückenschule. 24. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium in Augsburg. DRVSchriften. Weitere Tagungsbeiträge Meng, K. Evaluiert - und nun? Das Disseminationsprojekt Curriculum Rückenschule. Vortrag am 6. Reha-Symposium des Netzwerk Rehabilitations-Forschung in Bayern e.V. 10.-11 November, 2011, Klinik Höhenried, Bernried. Meng, K. Patientenorientierte Schulungspraxis - Welchen Beitrag kann die Einführung standardisierter Schulungsprogramme leisten? 59. Hannoversches Werkstattgespräch Rehabilitation, 24. Januar, 2012, Hannover. 177

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

Meng, K. Dissemination einer evaluierten Schulung in der orthopädischen Rehabilitation. Vortrag bei der Satellitenveranstaltung Patientenschulung am 21. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquium, 5.-7. März, 2012, Hamburg. Meng, K. & Peters, S. Implementierung einer standardisierten Rückenschulung – Strategien, Prozesse, Nutzen. Vortrag im Rahmen des Rehabilitationswissenschaftlichen Seminars an der Universität Würzburg, 10. Juli, 2013, Würzburg. Ivancevic, S., Biermann, J., Meng, K., Faller, H., Wasem, J., Neumann, A. Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms bei chronischem Rückenschmerz - Kostenanalyse der Programmimplementierung. Vortrag bei der Konferenz der Deutschen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie (DGGÖ), 17.-18. März, 2014, München. Meng, K., Opeskin, J., Peters, S. & Faller, H. Welche Verhaltensdeterminanten der Schulungsleiter sind für die Implementierung standardisierter Patientenschulungen von Bedeutung? Posterpräsentation am 9. Reha-Symposium des Netzwerk Rehabilitations-Forschung in Bayern e.V. 13.-14. November, 2014, Rehabilitations- und Präventionszentrum Bad Bocklet, Bad Bocklet. Meng, K. Handlungsempfehlungen zur Implementierung von Schulungen. Vortrag im Rahmen des Diskussionsforums Patientenschulung am 24. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquium, 16.-18. März, 2015, Augsburg. Posterpräsentationen auf den Treffen des Förderschwerpunkts 2011, 2013 und 2015 in Erkner.

178

„Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms“

ANLAGEN

Anlage 1.

Erhebungsinstrumente Studienteil A

Implementierungsdeterminanten (Struktur-/Bedarfserhebung) Strukturerhebungsbogen Beobachtungsbogen Rückenschule Schulungsleiterfragebogen Interviewleitfaden

Implementierungsprozesse Schulungsleiterfragebögen Dokumentationsbögen Interventionskosten Interviewleitfaden Dokumentationsbögen (Telefoninterview)

Implementierungsergebnis Schulungsbewertungsbogen für Patienten Schulungsbewertungsbogen für Schulungsleiter Strukturierter Beobachtungsbogen

Anlage 2.

Erhebungsinstrumente Studienteil B

Fragebogen Reha-Beginn Fragebogen Reha-Ende Fragebogen 6-Monats-Katamnese Fragebogen 12-Monats-Katamnese

Anlage 3.

Kurzbeschreibung und Erfolgskontrollbericht

179